Krisepsykologien til eksamen

BESTÅET AF ASK ELKLIT Mange frygter mødet med det grønne bord men det behøver krisepsykologien ikke. Ask Elklit har dog adskillige anvisninger på, hvordan produktet kan blive endnu bedre. Krisepsykologien til eksamen Krisepsykologien har ca. 15 år på bagen herhjemme. I 1992 indførtes sygesikringsordningen, hvor man efter bestemte hændelser (ulykker, dødsfald, voldtægt m.m.) efter lægehenvisning kunne få tilskud til 12 psykologsamtaler. I dag benytter 42.000 danskere sig af denne mulighed (med et offentligt tilskud på 2.400 kr. pr. person). Sygesikringen var ikke de første; bankerne var først ude, fordi de opdagede, at de ansatte efter et røveri fik et forhøjet sygefravær. Derfor indførte de muligheden for krisehjælp et tilbud, der i dag findes på mange arbejdspladser. Når vi i avisen læser om ulykker, står der ofte, at de overlevende fik tilbudt krisehjælp og når det ikke gives, bliver vi nogle gange forargede, som da moderen til den dræbte pige på Hasseris Gymnasium måtte vente 17 timer på at modtage krisehjælp; amtsdirektøren måtte ud og beklage at systemet havde svigtet. Paradoksalt forarges vi også nogle gange, når nogen bliver tilbudt krisehjælp er det Nr. 12. 2007 PSYKOLOG NYT 3

virkelig nødvendigt at hjælpe en kvinde, som ser en mand blive skudt foran Café Rust, eller de stakler, som ikke kunne komme ned fra Himmelskibet i Tivoli? Hører lidt modgang ikke med, for at vi kan modnes og vokse som mennesker. Hvis krisepsykologerne blot fjerner smerten, er lidelsen så ikke forgæves? Er behandlersamfundet ikke gået for langt i sin omklamring? Nogle af angrebene støtter sig på Cochrane, et engelsk institut, der har specialiseret sig i at vurdere medicinske procedurer baseret på kontrolleret, randomiserede dobbeltblindforsøg (hvor hverken patient eller behandler ved, hvilken medicin der er blevet givet). Denne metode er nummer ét til eksperimenter, men den er helt forfejlet og ukritisk brugt i forbindelse med krisehjælp. For den medicin, der gives, skal helst være manualiserede samtaler, dvs. de foregår efter et skema (med ni punkter), og uden at den overlevende brandsårspatient eller trafikramte ser den pågældende sundhedsmedarbejder igen, og uden nogen form for behandlingsmæssig opfølgning. Med den arbejdsform krænker man de grundlæggende etiske principper for psykologer. Enhver klinisk psykolog vil naturligt tage udgangspunkt i, hvad klienten ser som sine problemer, og afpasse sine interventioner til klientens problemer og sin vurdering af, hvad klienten har brug for. Den kliniske praksis interesserer ikke Cochrane, som arbejder ud fra en streng naturvidenskabelig tankemåde. Der er mange andre metodemæssige problemer i Cochrane (1), men det forhindrer ikke medierne et par gange om året at bringe nyheden om at kriseterapi ikke virker eller endog er skadelig. Budskabet gør mange usikre og afholder måske nogle fra at søge hjælp i tide. Krisehjælpens grund former Krisehjælp kan inddeles i fire typer: den akutte, som gives på stedet i mi- 4 PSYKOLOG NYT Nr. 12. 2007

nutterne efter en ulykke, et overfald eller et dødsfald her er der brug for fysisk og psykisk omsorg og nænsom kontakt. Effekten af denne form for indsats er aldrig undersøgt, men betvivles vel sjældent. Mange husker måske den psykolog, som i tre dage sad på trappen til Møns Klint sammen MODELFOTO: BAM/SCANPIX med franskmand, hvis kone lå begravet under et stort skred, mens han ventede, at de skulle finde liget af hende. Den anden form er psykologisk debriefing, en metode, som er udviklet til at bearbejde voldsomme hændelser i en arbejdsgruppe. Metoden består i, at man segmentvist og i rundeform gennemgår deltagernes handlinger, tanker, sanseindtryk og følelser, dvs. man her arbejder efter en nøje plan for på kort tid at få de stærke indtryk udtrykt. Det er ofte en meget intens proces, som rummer to store fordele: Deltagerne bliver opmærksomme på nogle af deres egne reaktioner, fordi andre udtrykker noget tilsvarende ( vikariende bearbejdning ), og de lærer noget om de andres tanker og følelser, som de ikke selv har haft, men som de ofte bliver meget berørt af, og som giver en god forståelse og indsigt. Denne indlevelse betyder meget for sammenholdet og fællesskabet så meget at det nogle gange bliver til et problem for dem, der ikke var til stede den dag, som føler sig udenfor. Styringen af processen og opsamlingen kræver en del psykologisk ekspertise. Følges de grundlæggende regler for debriefing, er effekten positiv men overtrædes de, er effekten minimal eller negativ (2). Den tredje for krisehjælp er den, der foregår i en klinik: hos sygesikringspsykologen, hos Falck-psykologen eller på et hospital. Et eksempel på det sidste er kønssygdomsklinikken på Bispebjerg Hospital. Når den hivpositive kommer for at få resultatet af prøverne, meddeles dette af en læge og en sygeplejerske. Den typiske reaktion er, at i samme øjeblik den smittede får beskeden, går han i sort og hører ikke mere, hvad der bliver sagt. Når han vakler ud på gangen efter sin dødsdom, står en socialrådgiver parat, som griber fat i ham og får ham ind på sit kontor og begynder at tale med ham om, hvordan han har det. Det er muligt at begynde en bearbejdning af et traume, minutter efter at det er påført, hvis det foregår med en ny person og i nye omgivelser trods udbredte myter om, at det ikke kan lade sig gøre (3). Et andet eksempel på en klinik er Center for Voldtægtsofre, der også bygger på et gate -princip, dvs. hjælpen samles og gives det sted, hvor folk først kommer i kontakt med en myndighed. Hvor voldtægtsofre tidligere skulle løbe fra Herodes fra Pilatus for at få hjælp, kommer sygeplejerske, politi og retsmediciner i tur og orden og offeret får en sammenhængende, afstemt behandling, som følges op med psykologsamtaler på et center, hvor alle faggrupper arbejder tæt sammen (4). Den fjerde form er de tidsbegrænsede systemer, som etableres ved katastrofer. Ved eksplosionen på Lindøværftet bestod indsatsen af ti forskellige indsatser spændende fra stormøde med alle ansatte til opsøgende samtaler på sygehuset (5). Ved en katastrofe i et lokalsamfund som Seest skete be- Nr. 12. 2007 PSYKOLOG NYT 5

arbejdningen på den lokale skole, på skolepsykologisk kontor (PPR), på sygehusets psykiatriske afdeling, i selvhjælpsgrupper, hos de lokale psykologer, der var tilknyttet sygesikringen eller Falck og hos en særlig ansat psykolog, som gennem 2½ år har hjulpet områdets beboere. Indsatspersonalet fik hjælp af i form af psykologisk debriefing af psykologer, som arbejder i politiet, i Falck mv. Udvikling af PTSD Hvordan finder man så ud af, om krisehjælpen virker? Ja, først må man se på, hvad et traume er. Her støder vi på problemer, fordi det danske diagnosesystem ICD-10 definerer traumer som eksceptionelle begivenheder af katastrofekarakter, som vil være medføre kraftig påvirkning for praktisk taget enhver. Der indgår således en stærk normativ faktor i vurderingen af, om begivenheden er så speciel, at den kan berettige til at vedkommende til diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion. Amerikanerne (og 99 % af al forskning) bruger DSM-diagnosesystemet, hvor vægten lægges på den subjektive oplevelse af noget livstruende sammen med en følelse af afmagt eller rædsel. Det subjektive kriterium er i overensstemmelse med forskningen, idet den spontane reaktion under traumatisering er en god prædiktor for udviklingen af en posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). Alt for få kriseramte undersøges rutinemæssigt for PTSD. Det danske diagnosesystem rammer sandsynligvis mange af dem, der søger en arbejdsskadeerstatning; kun ganske få har indtil nu fået en sådan erstatning. På Psykologisk Institut i Århus er der siden 1990 undersøgt mere end 40 forskellige grupper af traumatiserede, og traumets art har stor betydning for graden af traumatisering. Indsatspersonalet ved fyrværkerikatastrofen i Seest havde således en PTSD-forekomst på 1,6 %; hos beboerne i Seest var tallet 13 %; hos eleverne på Hasseris Gymnasium 10 %; blandt mennesker, der opsøger hjælp, er tallene naturligvis højere: Falck-klienter 38 %, incestofre 86 %, mens tallet for efterladte til kræftpatienter var 50 %. Her spiller tidsfaktoren en stor rolle. Også uden behandlingen falder antallet af PTSD jævnt i de første 3-6 måneder for at derefter at stabiliseres og blive til en kronisk tilstand hos en tredjedel. En anden tredjedel lever med et antal symptomer, medens den sidste tredjedel bliver symptomfri. De overlevende og efterladte fra Scandinavian Star havde således et uforandret højt symptomniveau, da de blev undersøgt 1½ og 3½ år efter katastrofen (6). Over en længere årrække integreres symptomerne i personligheden, som kan blive vagtsom, aggressiv, tilbagetrukket eller udsætte sig for store risici et fænomen, som ses hos tidligere udsendte soldater, der har en betydelig overdødelighed. Af den grund er det godt, at Forsvaret nu tager hånd om de mange tidligere udsendte ved at tilbyde dem al den behandling, de har brug for. Brystkræftramte er en særlig gruppe på den måde, at antallet af PTSD stiger fra 6 % efter en ca. måned til det dobbelte i løbet af et år dette kunne være prototypen på det, man kalder forsinket PTSD, og forklaringen kunne være, at så meget opmærksomhed i starten er rettet mod kroppens funktionsmåde, at der ikke opstår såkaldt undgåelsesadfærd før efter længere tid. Kronisk PTSD er forbundet med to ting: 1) en komorbiditet på 80 %, dvs. at der optræder andre samtidige lidelser (angst, depression, misbrug m.m.) hos 4 ud af 5 personer, og 2) en stærk stigning i brugen af sundhedsydelser (lægebesøg, undersøgelser, indlæggelser). En stor fare i forbindelse med komorbiditet er, at klienterne behandles for de sekundære lidelser, som sjældent vil have en virkning, idet hovedårsagen er ubehandlet. Kvinder er dobbelt så udsatte for at udvikle PTSD som mænd, men når en vis belastningstærskel overskrides, forsvinder kønsforskellene. Der foregår en intens forskning om årsagerne til kvinders udsathed, uden at man har nogle definitive svar. Biologi, sociale roller og forskelle i sensitivitet er nogle af de forklaringer, der undersøges. Baseline-data Et stort problem i undersøgelser af behandlingseffekt er, at man stort aldrig har oplysninger om personernes oprindelige psykiske tilstand (såkaldte baseline -data). En kommende undersøgelse fra Forsvaret kan måske kaste lys dette problem, idet man planlægger at indsamle oplysninger om soldater, før de udsendes, og følge dem i en længere periode, så man får en viden om betydningen af de foreliggende psykiske faktorer for udviklingen af PTSD efter voldsomme begivenheder. Samtidig kan man også bedre vurdere effekten af den modtagne behandling. Det gennemgående fund i mange 6 PSYKOLOG NYT Nr. 12. 2007

Efter høringen Ask Elklit var en central aktør på den store høring på Christiansborg om psykologisk krisehjælp 21. maj 2007. Artiklen er ikke identisk med forfatterens indlæg på høringen, men en oversigtsmæssig gennemgang af krisepsykologiens historie og metodik og de udfordringer, den møder af fx politisk art. Kommende numre af Psykolog Nyt vil afspejle flere af de temaer, krisepsykologien udfordres af. undersøgelser er, at de, der har modtaget hjælp, også efterfølgende har mange problemer. Det skyldes sandsynligvis en selektions- bias, dvs. at netop denne gruppe oprindelig havde flest problemer og af den grund netop valgte at søge hjælp, mens de, der havde det bedre, fravalgte denne mulighed. Nyere forskning er enig i, at behandling af PTSD i de fleste tilfælde gøres bedst ved at arbejde systematisk med konfrontation (eksponering) med det traumatiske i situationen. Det er svært og sårbart for mange, idet de må dele deres oplevede svaghed med en terapeut; men lige præcis dette forhold er også det, der bringer dem igennem traumet. Nogle personer magter det ikke og må støttes på andre måder, men deres prognose er også tilsvarende dårligere. Nr. 12. 2007 PSYKOLOG NYT 7

Otte veje frem Hvad kan krisepsykologien gøre for at bestå sin eksamen med en topkarakter? Mit bud er, at 1) flaskehalse må fjernes: Kriseramte skal ikke rende fra Herodes til Pilatus, når de er allermest sårbare: sygesikringspsykologer må gå sammen om på nettet at vise, hvem der har ledig kapacitet her og nu; lægernes henvisningsmonopol må afskaffes som et byrokratisk levn fra tidligere tiders kontrolsamfund; Arbejdsskadestyrelsen, Erstatningsnævn for Voldsofre og andre organer må trimmes, så de ikke udsætter traumatiserede for sekundær viktimisering (dvs. at man gennem sine procedurer og holdninger udsætter ofre for mistro til, at de selv er skyld i deres ulykke). En sådan selvransagelsesproces er forsikringsselskaberne p.t. i gang med efter Seestkatastrofen. 2) Det danske diagnosesystem må ændres inden for kriseområdet, og et system, der bygger på den subjektive oplevelse (svarende til stort set al tilgængelig forskning) må anvendes fremover. 3) Systematisk vurdering af traumatiseringsgrad må blive et rutinespørgsmål i vurdering og behandling. 4) Der er mange grupper i det danske samfund, der er traumatiserede, men som ikke opdages, og som ikke modtager nogen adækvat behandling. Lad mig nævne et eksempel: På et behandlingshjem for børn fandt vi, at halvdelen havde PTSD. Forældrene har store problemer med at varetage deres forældrerolle: de er misbrugere, de er voldelige eller fraværende. Alligevel foregår der ingen behandling af disse børns traumer. Et andet eksempel (om end norsk) er en psykiatrisk modtageafdeling: Trods massive traumer og selvmordsforsøg hos mere end 2/3 blev PTSDdia gnosen kun givet til 7 % af patienterne (7). Andre udsatte grupper er fanger, misbrugere, prostituerede, voldsramte kvinder, selvmordsforsøgere. Hertil børn, der har mistet deres forældre eller har forældre, der er psykisk syge, pårørende til hjerneskadede, efterladte til kræftramte, personer, som lider af livstruende sygdomme på somatiske afdelinger, og flygtninge, der er svært traumatiserede. Vi er et rigt samfund, men vi lukker øjnene for, hvad det vil koste at gøre en effektiv indsats, som kunne spare os for penge brugt på fejlbehandling, anbringelse, aktivering og sygehusregninger. 5) Der er brug for en styrkelse af gate-princippet i det offentlige, der frem for at lade stå til og overlade udviklingen til markedskræfterne, de private udbydere og forsikringstagere tager ansvaret for sammenhængende forløb, således som vi nu ser det inden for kræftbehandlingen. 6) Endelig behøves et nationalt videnscenter ligesom i vore nabolande som iværksætter og koordinerer forsøg og forskning, bakker op ved store indsatser, gennemfører epidemiologiske undersøgelser, udarbejder retningslinjer for best practice (også for grupper med særlige behov), har en konsultativ funktion over for myndighederne, formidler og rådgiver bredt og udvikler screenings- og vurderingsredskaber. Til det sidste punkt findes en god nyhed: I dag kan PTSD forudsiges med stor nøjagtighed umiddelbart efter traumet, således at den rigtige behandling kan i værksættes til dem, der har brug for det (8). Sundhedsstyrelsen indstillede for ikke så længe siden, at den offentligt ydede krisehjælp ikke blev optrappet baseret på Cochrane. Krisepsykologien ønsker derimod at udfordre de forskellige systemer og invitere dem til at forstærke indsatsen i en psykologfaglig retning. It is good enough, but it can be better. Ask Elklit, professor i klinisk psykologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Referencer: (1) Elklit, A.: Akut kriseterapi bluff, samaritanertjeneste eller professionalisme? Psykolog Nyt, 59, (10), 3-9, 2005. (2) Arendt, M. & Elklit, A.: Effectiveness of Psychological Debriefing. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 2001, 423-437. (3) Sørensen, H. & Elklit, A.: Tidlig intervention over for HIV-positive: En psykosocial model for kriseintervention efter overbringelse af fatale diagnoser. Månedsskrift for praktisk lægegerning, 83, (3), 2005, 365-379. (4) Elklit, A. & Knudsen, M.: Psykiske følger af voldtægt. I Brink, O. (Red.) Håndbog for fagpersoner i kontakt med voldtægtsofre. Århus: Center for Voldtægtsofre, 2000, 63-90. (5) Elklit, A.: The Aftermath of an Industrial Disaster. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 1997, (Suppl., no. 392), 1-25. (6) Elklit, A., Andersen, L.B., Arctander, T.: Scandinavian Star. Anden del. De fysiske, psykologiske og sociale eftervirkninger 3½ år efter katastrofen. Psykologisk Skriftserie, 20, (2), 1995. 1-90. (7) Floen, S. & Elklit, A.: Psychiatric diagnoses, trauma, and suicidiality. Annals of General Psychiatry, 6:12, 2007. (8) Elklit, A. & Brink, O.: Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder in physical assault victims. Journal of Interpersonal Violence, 19, (6), 2004, 709-726. 8 PSYKOLOG NYT Nr. 12. 2007