KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1. Arvelige sygdomme hos dig selv eller dine forældre, søskende og evt. børn m.m. Sukkersyge? Hvis ja, hvilken type? Medfødt hjertesygdom? Hvis ja, hvilken? Andre sygdomme, f.eks. tidl. blodprop? Hvis ja, hvilke? Andet? Hvis ja, hvilke? Er du og din mand beslægtede Hvis ja, hvordan? Oprindelsesland? Sprog? 2. Rygning - alkoholforbrug - medicinindtagelse - overfølsomhed Ryger du? Hvis ja, hvor meget per dag? Ryger du hash eller anvender du andre Hvis ja, hvor meget per dag/uge? former for rusmidler? Alkohol? Hvis ja, hvor mange genstande per uge? Anvender du medicin? Hvis ja, hvilken og for hvad? Tåler du penicillin? Hvis nej, hvilken reaktion har du haft? Overfølsomhed? Hvis ja, for hvad? 3. Behandling på hospital for andet end underlivssygdomme Årstal Hospital Sygdommens art Spørgeskema par 2016 1
4. Behandling for underlivssygdom Har du haft underlivsbetændelse? Klamydia? Tidligere anvendt spiral? Er du blevet opereret i underlivet? Har du fået foretaget keglesnit? Har du fået fjernet en eller begge æggeledere? Andet? Hvis ja, hvornår Hvis ja, hvornår Hvis ja, i hvilken periode? Hvis ja, hvorfor? Hvad blev der gjort? Hvis ja, på hvilken side Hvis ja, hvad? 5. Graviditeter (graviditet med nuværende partner markeres med *) Har du haft graviditet uden for Hvis ja, på hvilken side? Blev æggelederen fjernet? livmoderen? Provokeret abort? Spontan abort? Fødsel? Har I fælles børn? 6. Menstruationsforhold Alder ved første menstruation? Hvor mange dage fra start af en menstruation til næste begynder? Kommer menstruationerne regelmæssigt? Hvor mange dage varer menstruationen? Dato for sidste menstruation 7. Seksualliv Hvor længe har I forsøgt at få børn? 8. Behandling for barnløshed Hormonstimulation? Insemination med partnerens sæd? Insemination med donorsæd? Reagensglasbehandling? Har du tidligere anvendt P-piller? Hvis ja, hvornår holdt du op? Er der forhold i seksuallivet, som gør det vanskeligere at opnå graviditet? Spørgeskema par 2016 2
9. Har du fået foretaget nogle af nedenstående undersøgelser? Røntgenundersøgelse af æggelederne (HSG) eller Andet? kikkertundersøgelse? 10. Vægt og højde? Vægt (kg) Motion, hvilken Højde (cm) Antal timer om ugen 11. Fortæl med dine egne ord om eventuelle omstændigheder, som du mener, har betydning. 12. Disse prøver bør være foretaget hos egen læge, inden du begynder behandling: Celleprøve fra livmoderhalsen (smear), hvis det ikke er foretaget inden for 3 år. Podning for Klamydia Blodprøve med henblik på, om du har haft 1. Røde hunde (rubella) 2. HbsAg, anti-hbc IgM, HCV, HIV (1 + 2). (Undersøgelse for smitsom leverbetændelse og HIV-test) Er de udført? Obs! Se næste side Spørgeskema par 2016 3
Fertilitetsklinikken Region Sjælland, Sjællands Universitetshospital, Roskilde Til begge parter: Vedr. MRSA. MRSA står for Multiresistente Stafylokokkus Aureus bakterier. Det er nogle bakterier, som er meget svære at behandle med antibiotika. Du har risiko for at være smittet og bringe smitten videre til Fertilitetsklinikken, hvis du inden for de sidste 6 måneder har været på et hospital eller en klinik uden for Norden og opfylder en eller flere af nedenstående: Har du været indlagt der i mere end 24 timer? Har du modtaget behandling, hvor der er foretaget invasivt indgreb, fx væskebehandling via blodåre (drop), kateter i urinrøret, drænage, syning af sår, ægudtagning eller ægoplægning? Dette gælder også, hvis du har været mindre end 24 timer på hospitalet. I denne forbindelse anses injektioner og blodprøvetagning ikke for invasive indgreb. Har du tidligere fået påvist MRSA og er du ikke erklæret MRSA-fri? Har du eller et husstandsmedlem (haft) dagligt arbejde i en svinestald, eller på anden måde arbejder med levende svin? Hvis ja, skal din læge for en sikkerheds skyld pode dig for MRSA i næse og svælg, og du skal medbringe negativt podningssvar, inden du møder i klinikken. Spørgeskema par 2016
Mandens navn Fertilitetsklinikken Region Sjælland, Sjællands Universitetshospital, Roskilde MANDENS JOURNAL 2016 Mandens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Kvindens navn Mandens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Kvindens CPR 1. Arvelige sygdomme hos forældre, søskende og evt. børn m.m. Medfødte sygdomme? Hvis ja, hvilke? 2. Rygning - spiritusforbrug - medicinindtagelse Ryger du? Hvis ja, hvor meget per dag? Ryger du hash eller anvender du andre former for rusmidler? Anvender du medicin? Overfølsomhed? 3. Sygdomme i kønsorganerne? Klamydia? Operation for brok? Hvis ja, hvilken side? Misdannelse af penis? Hvis ja, hvilken type? Har testiklerne været udsat for slag eller anden beskadigelse? Har du fået radioaktiv bestråling af testiklerne? 4. Andre og tidligere sygdomme? Sukkersyge? Hvis ja, hvilken type? Har du fået udført HbsAg, HCV, HIV (1 + 2). (Undersøgelse for smitsom leverbetændelse og HIV-test) hos egen læge? Alkohol? Hvis ja, hvor mange genstande pr uge? Hvis ja, hvor meget per dag/uge? Hvis ja, hvilken og for hvad? Hvis ja, overfor hvad? Fåresyge? Hvis ja, hvor gammel var du? Operation på penis og testikler? Hvis ja, for hvad og hvornår? Har du eller har du haft manglende nedstigning af en eller begge testikler? Har du arbejdet med organiske opløsningsmidler? Kræftsygdom? Hvis ja, hvornår og hvilken type? Højde: Vægt: 5. Graviditeter Graviditet med anden partner? 6. Undersøgelse af sædkvalitet Hvis ja, hvornår og resultat? Underskrift: Spørgeskema par 2016