N O T A T Produktivitet og sygehusbyggeri I dette notat gennemgås produktivitetsforudsætninger i forbindelse med nyt sygehusbyggeri. Der opstilles en skabelon for regionernes ansøgninger til kvalitetsfonden, vedr. dette punkt, og det indstilles at denne skabelon følges samt at udviklingen koordineres tæt. 14-01-2010 Sag nr. 07/3524 Dokumentnr. 2377/10 Jan Arnoldi Tel. 35298316 E-mail: jar@regioner.dk Produktiviteten på sygehusene har de seneste år ligget mellem 1,4 og 2,4 fra 2004 til 2007. De seneste tre år har den været aftagende. Det skyldes ikke mindst, at bygningsmassen er af ældre dato. Bygningerne er derfor bygget ud fra en anden behandlingstilgang end den, som eksisterer i dag og som vi vil se fremover. Et vigtigt element i forsat at have en positiv produktivitetsudvikling er derfor, at der bygges nyt og tidssvarende. Regionernes oprindelige udkast til ny sygehusstruktur var lavet ud fra det sigte, at der skulle sikres de optimale betingelser for kvalitetsudvikling i behandlingen samt de optimale betingelser for effektiv ressourceudnyttelse samt produktivitetsudvikling. Siden de oprindelige planer var på tegnebrættet har der dog været betydelige ændringer i byggeplanerne, hvilket har betydning for produktiviteten. Ved ekspertpanelets første screening af regionernes projekter blev de udmeldte totalrammer fastlagt ved tilpasning af projekternes økonomi. Tilpasningen blev foretaget i tre trin. Først er der for hvert projekt foretaget en tilpasning (reduktion) i projekternes dimensionering ved anvendelse af ensartede standarder for areal (brutto/netto faktor og arealnorm for enestuer) og behovsfremskrivning (reduktion af senge på 20 %, stigning i ambulant aktivitet på 50 % i perioden 2007-2020). Dernæst er der foretaget en generel tilpasning af byggearealet med 20 % baseret på dels usikkerheden i forhold til fremtidige behov, der efter panelets vurdering gør, at der bør udvises tilbageholdenhed i dimensioneringen (at bygge fleksibelt frem for at bygge stort), dels forudsætning om en væsentlig bedre kapacitetsudnyttelse end
forudsat, med henvisning til, at man alene med en udvidelse af den daglige drifttid fra 6/220 til 7/245) kan skære 8 % af arealerne. Sidst er der sket en tilpasning efter ekspertpanelets prisstandarder for hhv. nybyggeri af universitetshospital på barmark, øvrige nybyggeri og tilbygning og byggeri i psykiatrien, mens ombygningsudgifter er reduceret med 20 % Side 2 Det ovenstående har været med til at presse byggeprojekterne således, at der skal laves mest muligt på mindst muligt plads. Samtidig har det sat en begrænsning i fleksibiliteten af byggeriet således, at det på længere sigt kan være vanskeligt at høste de samme produktivitetsgevinster der forventelig vil vise sig umiddelbart efter byggeriets ibrugtagning. Ydermere afhænger et byggeprojekts evne til at fremme produktiviteten af, hvor omfangsgribende projektet er, og dermed naturligvis ud fra hvilket niveau sygehusets produktivitet befinder sig på. Betyder byggeriprojektet, at det er muligt at ændre hele arbejdsgangen på hospitalet eller er der blot tale om en del som bliver mere optimalt? En betydelig reduktion i det tilsigtede design har en naturlig negativ indflydelse på den forventede produktivitetsudvikling. Hvis man ydermere sammenholder den forventelige produktivitetsforbedring igennem nyt sygehusbyggeri med den nuværende forventelige stagnering (eller fald) i produktivitetsudviklingen vil et realistisk bud på en produktivitetsforbedring over nyt sygehus (alt efter radikaliseringen i designet af sygehuset) være 3,5 8 pct. Der findes dog hverken dansk eller international dokumentation af sygehus projekter, hvor man har kunnet koble gevinster direkte til investeringer (return on investment). Derimod er der i litteraturen oplistet en række fordele og ulemper ved nyt sygehusbyggeri, som er kapitaliseret ved at finde allerede erfarede effekter ved nyt sygehusbyggeri på en række områder og skalere dem til et generelt niveau. For at opnå en produktivitetsforbedring på 3,5 8 pct. skal der i byggeriet indtænkes alle 9 nedenstående delementer. 1. bedre logistik og bedre arbejdsgange, 2. optimal energieffektivisering, 3. optimal kapacitets- og produktionsplanlægning, 4. reducering af støj (for patienten og medarbejdere),
5. bedre lysforhold, Side 3 6. reducering af andre stresselementer, 7. bedre patientforløb, 8. bedre hygiejne, 9. fleksibilitet i opgaveløsning og indretning. (Jf. uddybning i nedenstående bilag A: elementer til produktivitetsforbedringer) Et vigtigt aspekt i høstningen af produktivitetsgevinsterne er, at gevinsterne forventeligt forekommer på forskellige tidspunkter i driften af det færdige byggeri. Eksempler har vist, at der i byggeriets første år vil være en høj produktivitetsudvikling og at den efterfølgende vil aftage. De forskellige byggerier kan på hver deres måde efterleve de 9 ovenstående elementer. Igennem etablering af standardrum kan f.eks. arbejdsgange standardiseres. Ens indretning kan medføre større patientsikkerhed, færre fejl, færre transporter mm. Resultatet vil ud fra de 9 ovenstående delelementer være bedre logistik og bedre arbejdsgange, bedre patientforløb samt bedre hygiejne. Spørgsmålet er blot, hvornår effekten indtræffer og om effekten er stigende, konstant eller aftagende? Første år efter byggeriets ibrugtagning kan der sandsynligvis ses en reduktion af fejl, en reduktion i transporttid mm. Men at samme effekt vil have tilsvarende udvikling de følgende år er mere usikkert. På et tidspunkt vil det ikke længere være muligt at reducere i eksempelvis transporttiden. Det samme gør sig gældende for fejlmedicinering, reducering af organisatoriske flaskehalse, telemedicin osv. I forhold til regionernes ansøgninger til kvalitetsfonden indstilles det at effektiviseringsspørgsmålet behandles med udgangspunkt i følgende: Nyt sygehusbyggeri vil gøre det mere sandsynligt at det pågældende sygehus kan bidrage til, at de senere års gunstige produktivitetsudvikling i sygehusvæsnet på 1,5-2,0 pct. årligt kan fortsætte. Nye rammer vil således gøre det nemmere løbende at implementere ny teknologi og nye arbejdsgange, end i dag hvor produktivitetsapparatet er nedslidt og meget belastet, hvilket også afspejler sig i de generelt faldende produktivitetsforbedringer på landsplan i de seneste år. Denne løbende gevinst som følge af mere fleksibelt og moderne byggeri er
imidlertid vanskelig at opgøre på forhånd og afhænger endvidere af den tidsperiode man anlægger. Side 4 Hertil kommer imidlertid en umiddelbar effekt af nyt sygehusbyggeri, som kan implementeres i de første år efter byggeriet er færdigt. Internationale studier har opgjort denne effekt til ca. [3-5] pct. af driftsudgifterne alt andet lige. [alternativt, hvis ikke der er et nogenlunde solidt grundlag for at sige det, kunne man måske nøjes med at skrive Region X anslår denne effekt til ca. [3,5-8]. af driftsudgifterne alt andet lige.] Årsagerne hertil er blandt andet reduktion af støj og stress, bedre lysforhold, bedre logistik og arbejdsgange, bedre energiudnyttelse, bedre hygiejne, mindre sygefravær hos personalet mv. Besparelsespotentialet skal ses i relation til ekspertudvalgets generelle forudsætninger om udviklingen i ambulant behandling og udnyttelse af kvadratmeterne på nye sygehuse. Såfremt forudsætningen om udvikling i ambulant behandling kan realiseres, og det nødvendige antal senge kan lukkes, kan den samlede effektiviseringseffekt af nyt sygehusbyggeri være endnu større. I forhold til udnyttelse af antallet af kvadratmeter (åbningstider mv.) kan en realisering imidlertid virke begge veje. Hvis den ekstra udnyttelse kan ske til lavere gennemsnitsomkostninger vil produktiviteten på sygehuset blive forbedret. Hvis det derimod sker til højere gennemsnitsomkostninger (pga. behov for betaling af overarbejde mv.), vil der i stedet være en negativ effekt. Disse forhold kan ikke kvantificeres nærmere på det foreliggende grundlag. [Herefter redegørelse for hvordan regionen vil arbejde for at realisere denne umiddelbare effekt i forhold til det konkrete byggeri] Området bør endvidere følges tæt i regi af byggecheferne. Det vil være hensigtsmæssigt at alle afsnit om effektiviseringsgevinster rundsendes og drøftes inden afsendelse til ekspertudvalget.
Side 5 BILAG A Elementer til produktivitetsforbedringer Nye fysiske rammer giver mulighed for at overveje den måde arbejdet organiseres på i sin helhed, så investeringen giver det mest optimale udbytte. Det fulde potentiale ved et nybyggeri eller renoverede fysiske rammer kan først opnås, hvis der samtidig overvejes, hvordan der kan gennemføres ændringer af organisation og arbejdstilrettelæggelse samt teknologi. Det er en betingelse for iværksættelse af projekterne, at hospitalerne forud for og løbende i forbindelse med afklaring af projektets nærmere design sikrer sig, at alternative muligheder i udformning og samspil mellem de forskellige elementer inddrages Nedenstående procenttal skal ikke betragtes som faktuel sandhed, der automatisk kan overføres til alle projekter men derimod en vurdering i det enkelte tilfælde - samt yderligere en vurdering af et spænd i forhold til øvrige internationale erfaringer. Jf. indstillingsnotat vurderes det på tværs af alle elementer, at der samlet kan opnås produktivitetsforbedringer på imellem 3-5 % pr. år ved nyt sygehusbyggeri. I hvilken ende af spændet ens projekt ligger, afhænger naturligvis af graden hvorpå projektets design eksempelvis understøtter 10. bedre logistik og bedre arbejdsgange, 11. optimal energieffektivisering, 12. optimal kapacitets- og produktionsplanlægning, 13. reducering af støj (for patienten og medarbejdere), 14. bedre lysforhold, 15. reducering af andre stresselementer, 16. bedre patientforløb, 17. bedre hygiejne, 18. fleksibilitet i opgaveløsning og indretning. Ovenstående 9 elementer bør derfor individuelt vurderes og adresseres i ansøgningen til endelig indstilling til regeringen for projekter for foreløbigt
tilsagn. Det er vigtigt, at vurderingerne sker på et realistisk grundlag og i overensstemmelse med de overordnede strategier i forbindelse med de årlige økonomiforhandlinger med regeringen. Regionerne har i den forbindelse ingen interesse i at overvurdere effektiviserings- og produktivitetsgevinsterne ved nyt sygehusbygger. Side 6 Ovenstående 9 punkter har relation til områderne Sygefravær Personaleomsætning Hospitalserhvervede infektioner Interne transporter og bedre logistik Arbejdsgange & ny IT Liggetid Fald på sygehuse Bygningsvedligeholdelse, energi og miljø, Hvor der kan forventes at indhøstes effektiviseringsgenvinder Sygefravær Sygefravær, arbejdsophør og tilbagevenden til arbejde påvirkes af mange faktorer inden for arbejdsmiljø, helbred, livsstil og sociodemografi (køn, alder, uddannelse og økonomi). I forhold til det fysiske arbejdsmiljø er det særligt faktorer såsom støj, støv, temperaturudsving, lysforhold, uhensigtmæssige løft og kemisk påvirkning, der har indflydelse på sygefraværet på hospitalerne. Ved byggeri af nye sygehuse, vil man i designet af bygningerne kunne tage højde for ovenstående faktorer. Det har man eksempelvis gjort i byggeriet af Medicinerhuset i Aalborg. Her er sygefraværet blandt plejepersonalet blevet reduceret fra 6,6 pct til 4,3 pct. (hvilket svarer til 33 pct. Internationale erfaringer (undersøgelse af Tricare Management Activity, Millitary Health System, 2007, The Center for Health Design samt Geogia Tech College of Architecture, 2008) viser et spænd i reduktionen af sygefraværet på mellem 8-14%.
Personaleomsætning Side 7 Forbedringer i arbejdsmiljøet igennem nybyggeri er ifølge flere amerikanske undersøgelser en af de sikreste måder at fastholde medarbejdere på. En undersøgelse på bl.a. Bronson Methodist hospital viser, at personaleomsætningen blandt plejepersonalet er faldet fra 14 10 pct. Yderligere internationale undersøgelser (Mrocztek, Mikiarian, Vieira & Rotarius, 2005) viser en reduktion fra 20 pct. til 5 pct. Et gennemsnitligt spænd i reduktion af personale omsætning ligger på ca. 6-8 pct. Hospitalserhvervede infektioner Cirka hver tiende patient erhverver en infektion under indlæggelsen på et sygehus. En hospitalserhvervet infektion er en infektion, som ikke er i udbrud eller under inkubation på indlæggelsestidspunktet, men som patienten pådrager sig under indlæggelsen. Studier fra bl.a. Georgia Institute of Technology, 2008 og Center for Health Design, 2008 understreger, at der er en signifikant sammenhæng mellem strategisk placering af alkohol dispensers og reduktion i hospitalserhvervede infektioner. Hospitalserhvervede sygehusinfektioner er faldet med 18 pct. (Medicinerhuset i Aalborg). Et gennemsnitligt spænd i reduktion af infektioner ligger på ca. 5-7 pct.
Interne transporter og bedre logistik Side 8 Ved planlægningen af byggeriet på Medicinerhuset i Aalborg er undersøgelses- og behandlings-faciliteter nøje blevet overvejet, herunder deres indbyrdes placeringer i huset samt deres interne opbygning. Pga. bedre logistik har Medicinerhuset i Aalborg oplevet at transporterne er blevet færre. En undersøgelse på Clarion Health Partneres Methodist Hospital (2006) viser, at antallet af interne transporter er faldet med op til 90 pct Internationale studier af bl.a. The Center for Health Design, 2006 & 2008 har vist, at der kan opnås 70 pct. - 80 pct. reduktion i patient transport. I Region Syddanmark forventer man, at der spares 10 pct. i udgifter til portører, hvilket i regionen vil svare til en besparelse på 25 mio.kr. (Region Syddanmarks screeningsmateriale) På landsplan svarer det til en besparelse på mellem 100 150 mio. kr. Arbejdsgange & ny IT I forbindelse med flytningen fra den gamle bygningsmasse til Medicinerhuset har det også været muligt at ændre nogle af arbejdsgangene i afdelingerne. Driften af AMA og de øvrige sengeafsnit er blevet rationaliseret, hvilket har medført, at det samlede plejepersonale er blevet reduceret, og der er opnået en besparelse på 3,0 mio. kr. Ved indførelse af ny IT på det nye Universitetshospital i Trondheim forventes der en samlet effekt på 124 mio. norske kr. Vurderingerne af effekterne er baseret på en vurdering af procesændringer og en tidsbesparelse på antal handlinger i hver proces. Andre internationale studier af bl.a. The Center for Health Design samt Geogia Tech College of Architecture, 2008 opgør et spænd i besparelsespotentiale på mellem 3-5 pct. Liggetid Udsigten fra sengestuer og opholdsrum har også indvirkning på patientens og personalets velbefindende. Udsigt til natur virker beroligende for patien-
ten, ligesom studier viser, at udsigt til natur kan forkorte indlæggelsestiden og virke nedsættende på forbruget af smertestillende medicin. Udsigt til naturen er således en positiv distraktion for patienten. Man bør derfor i byggeog indretningsfasen være bevidst om udsigten fra sengerum og opholdsrum, lysindfald, og lyssætning, så denne understøtter rummenes funktioner (operationsstue, opholdsrum, sengestuer m.v.). Side 9 Den gennemsnitlige liggetid er faldet med 8 pct. fra 5,9 til 5,4 dage. (Medicinerhuset i Aalborg). Den landsgennemsnitlige liggetid for en medicinsk patient er på 5,2 dage i 2007(Rapport vedr. bedre grundlag for forebyggelsesindsatsen i kommunerne). Antages det, at liggetiden kan reduceres med bare 5 pct. svarer det til, at den reduceres med en ¼ dag. Hvilket svarer til at der frigøres ressourcer i form af 2.000 sengedage til andre patienter. Det har ikke været muligt at finde internationale studier, der opgør liggetid i forbindelse med nyt hospitalsbyggeri Fald på sygehuse Tilsvarende kan lyssætning anvendes bevidst i relation til forbedring af patientsikkerheden, eksempelvis kan man ved brug af lyscensorer formindske antallet af faldulykker m.v. En undersøgelse på Clarions Healths Partneres Methodist Hospital har vist en reduktion i fald på hospitalet med ca. 80 pct. Andre studier af bl.a. Tricare Management Activity samt The Center for Health Design, 2008) viser et spænd i reduktion af fald på sygehuse på ca. 60-80 pct. Bygningsvedligeholdelse, energi og miljø I byggeriet af nye hospitaler bliver der som regel anvendt materialer og overflader, som letter vedligeholdelse, rengøring. Desuden bliver der fra starten indtænkt hensyn til energiforbrug og miljø, så hospitalerne bliver billigere i drift Eksempelvis vil der være tale om en væsentlig reduktion i energiforbruget pr. m², idet de nye hospitaler lever op til de krav, der stilles til energirigtigt byggeri. Indeklimaet bliver desuden mere behageligt, hvilket solafskærmning er med til at opretholde.
Endvidere vil der på nye hospitaler være øget luftskifte set i forhold til ældre sygehusbyggeri, hvilket vil medføre en bedre luftkvalitet. Side 10 På nye hospitaler bliver der som regel også anvendt lukkede sengevægspaneler, hvilket bl.a. skærmer udtag og stik mod støv og tilsmudsning.