anbefalinger for svangreomsorgen 2009
Sundhedsplejerskens besøg i hjemmet tilbydes vederlagsfrit til alle familier, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. I barselsperioden styrker sundhedsplejersken forældrenes ressourcer og tro på egne kompetencer til at mestre forældreopgaven. Hensigten er blandt andet: at barnet får sufficient ernæring og kommer i trivsel, uanset om det ammes eller får modermælkserstatning at evt. komplikationer af fysisk eller psykisk karakter hos mor og/eller barn erkendes, og at familien henvises til vurdering og evt. behandling. Sundhedsplejersken vurderer: om barnet reagerer normalt og vurderes at være sundt og raskt. Endvidere medvirker sundhedsplejersken til: at give forældrene kendskab til mulighederne for vejledning, støtte og omsorg fra relevante sundhedsfaglige personer, såfremt intervention er nødvendig. Desuden støtter sundhedsplejersken forældrene i udvikling af forældreskabet og i omsorgen for barnet blandt andet med henblik på at understøtte en sund tilknytning mellem forældre og barn. 3.5 Visitation og krav til fødesteder 98-99 % af alle fødsler i Danmark finder sted på sygehuse. 1-2 % vælger at føde hjemme eller på en jordemoderledet klinik uden tæt tilknytning til obstetrisk afdeling (fødeafdeling). Kvindens valg af fødested Der er mulighed for: at føde i hjemmet at føde på en jordemoderledet fødeklinik uden tæt tilknytning til fødeafdeling at føde på sygehus - på en jordemoderledet fødeklinik med tæt geografisk og organisatorisk tilknytning til en fødeafdeling - på en fødeafdeling (obstetrisk afdeling) med hoved- eller specialfunktion. tilrettelæggelse af svangreomsorgen 33
Alle landets obstetriske afdelinger har hovedfunktion. Derudover har nogle specialfunktioner for visse sygdomme hos gravide eller fostre. Regionerne tilrettelægger en visitationspolitik, se afsnit 3.2, som indebærer et samarbejde med obstetriske afdelinger med specialfunktioner enten i eller uden for regionen med det formål at sikre, at den gravide henvises til konsultation og fødsel på den afdeling, der opfylder den gravides behov. Regionerne og de enkelte afdelinger bør fremlægge opdaterede, nemt tilgængelige oplysninger (fx på internettet) om aktivitet, kvalitet, behandlings- og servicetilbud, faglige retningslinjer, mulighed for kontinuerligt at have en jordemoder til stede under den aktive del af fødslen, ligesom der bør redegøres for muligheden for assistance fra narkose- og børneafdeling. Disse oplysninger skal sikre, at de gravide har de bedste muligheder for at vælge fødested. Visitation til et fødested sker ved den første konsultation hos den praktiserende læge. Visitationen bør ske så tidligt, at det kan afklares, om den gravide ønsker at gøre brug af tilbuddet om fosterdiagnostik, dvs. senest i uge 10. Visitationen bør revurderes løbende ved de følgende læge- og jordmoderkonsultationer. Ved ønske om fødsel i hjemmet eller på fødeklinik Den praktiserende læge og/eller jordemoderen oplyser om muligheden for at føde hjemme og vurderer sammen med kvinden fordele og ulemper ved dette valg. Gravide med forventet, spontant forløbende, ukompliceret fødsel, der har ønske om hjemmefødsel eller klinikfødsel, kan visiteres til dette. Den gravide og hendes partner informeres om, at lægelig intervention i forbindelse med fødslen kræver overflytning til sygehus. Det er kvindens ret at vælge at føde hjemme, og jordemodercentret kan ikke afvise at deltage ved hjemmefødsel, uanset at der kan være faglige forhold, der taler imod den konkrete hjemmefødsel. Kvinden kan heller ikke overføres til sygehus mod sin vilje. Ved ønske om fødsel på sygehus eller fødeklinik med tilknytning til sygehus Den praktiserende læge og/eller jordemoderen vurderer sammen med kvinden fordele og ulemper ved at vælge fødsel på sygehus eller på fødeklinik med tæt tilknytning til sygehus. Den praktiserende læge og/eller jordemoderen oplyser om de mulige fødselstilbud med og uden obstetrisk afdeling i den pågældende region. Gravide, der har ønske om fødsel på sygehus, visiteres til dette. 3.5.1 Hjemmefødsel I alle regioner tilrettelægges et tilbud til de gravide, der vælger at føde hjemme. I regionen udarbejdes en vejledning for, hvortil og hvordan overflytning 34 anbefalinger for svangreomsorgen
kan ske, hvis der opstår komplikationer under fødslen. 12-20 % af alle hjemmefødsler må overflyttes til fødeafdeling, idet det kun er muligt at foretage de enkleste fødselsindgreb i hjemmet. Se i øvrigt afsnit 13.3. Jordemoderen forbliver i hjemmet nogle timer efter fødslen med henblik på at observere mor og barn og sikre, at forældrene får samme tilbud om screeningsundersøgelser af barnet efter fødslen som forældre til børn født på sygehus. 3.5.2 Fødsel på jordemoderledet fødeklinik uden tilknytning til sygehus Der vil på en fødeklinik uden tilknytning til sygehuse være jordemødre, men man vil sædvanligvis ikke kunne tilkalde hverken fødselslæge eller narkoselæge. Der vil være det nødvendige udstyr til den spontant forløbende ukomplicerede fødsel og nødhjælpsudstyr som ventilation, ilt og sug. Ligesom for hjemmefødsler forventes det, at 12-20 % af alle fødsler må overflyttes til en fødeafdeling. Derfor skal der på de enkelte fødeklinikker være retningslinjer for, hvad der skal ske, hvis der opstår komplikationer under fødslen. Jordemoderen sikrer, at forældrene får samme tilbud om screeningsundersøgelser af barnet efter fødslen som forældre til børn født på sygehus. 3.5.3 Fødsel på sygehus Fødsler på sygehuse kan foregå: på jordemoderledede fødeklinikker med tæt geografisk og organisatorisk tilknytning til obstetrisk afdeling på fødeafdelinger (obstetrisk afdelinger), evt. med specialfunktion. I henhold til specialevejledningen i gynækologi og obstetrik bør det være muligt på fødeafdelingerne på hovedfunktionsniveau at få assistance umiddelbart fra en speciallæge i gynækologi og obstetrik (eller evt. en læge i det sidste år af speciallægeuddannelsen). Der bør endvidere være samarbejde med følgende specialer/funktioner: anæstesiologi med intensivt afsnit niveau 2, intern medicin (bredt), neurologi og pædiatri med neonatologisk kompetence. I tyndt befolkede områder med ø- eller ølignende geografi, hvor dette krav ikke kan opfyldes, vil andre løsninger være nødvendige. Det er dog en forudsætning, at den sundhedsfaglige kvalitet sikres gennem et tæt, formaliseret samarbejde med alle relevante parter, samt at borgerne er informeret herom. Ved alle fødsler på sygehus er der mulighed for at bruge udstyr til overvågning af fosterets tilstand før og under fødslen. Ved fødsel på sygehus bør et akut kejsersnit kunne udføres så hurtigt, at der i hastetilfælde maksimalt går 15 minutter, fra beslutningen tages, til barnet er født. tilrettelæggelse af svangreomsorgen 35
3.5.4 Krav Fødeafdelingernes og fødeklinikkernes opgave er på samme tid at sørge for, at fødslerne forløber under fagligt optimale forhold, og at de fødende og deres familier oplever imødekommenhed, kontinuitet og tryghed. Fødeafdelinger og fødeklinikker med tæt tilknytning til obstetrisk afdeling på sygehus bør have: Bemandingsplaner, som redegør for medarbejdernes antal og kvalifikationer i dagtimerne og i vagten Mål for jordemødrenes tilstedeværelse på fødestuerne Tidssvarende teknologisk udstyr Faglige evidensbaserede retningslinjer, herunder for visitation Plan for håndtering af situationer med behov for obstetrisk, anæstesiologisk og/eller neonatologisk assistance. Det er vigtigt for tilfredsheden, at den fødende og hendes partner føler, at der bliver taget hensyn til deres ønsker. Fødeafdelingerne bør derfor have en politik for, hvordan disse ønsker så vidt muligt kan tilgodeses. Fødeafdelinger og klinikker bør tilstræbe, at familien kan være sammen i hele fødsels- og barselforløbet så vidt, det er muligt. 3.6 Organisering af det sundhedsfaglige tilbud i barselsperioden I barselsperioden samarbejder fødestedets personale, den praktiserende læge og den kommunale sundhedstjeneste om familien. Gennem de senere år er varigheden af barselsindlæggelsen faldet generelt. Antallet af ambulante fødsler og familier, der udskrives inden for to døgn efter fødslen, er steget betydeligt, se kapitel 15. Det er vigtigt, at den observation og understøttelse af mor og barn, der tidligere overvejende fandt sted under indlæggelse, fortsat sikres efter ambulant fødsel eller tidlig udskrivelse. Opgaven kan ikke umiddelbart overtages af primærsektoren, fordi sundhedsplejersker udfører deres arbejde inden for almindelig arbejdstid på hverdage. Det er derfor fødestedets opgave at tilrettelægge et sundhedsfagligt tilbud til familien de første dage efter fødslen, også efter tidlig udskrivelse. Det primære formål er at forebygge genindlæggelse af dehydrerede nyfødte samt observation af moderens tilstand efter fødslen. Det anbefales, at der udarbejdes en plan for ansvarsfordelingen mellem primær- og sekundærsektor i henhold til nedenstående, se afsnit 3.3 og 3.6.2. Endvidere er der behov for monitorering af genindlæggelsesfrekvensen af ny- 36 anbefalinger for svangreomsorgen
fødte inden for 14 dage efter fødslen 3 set i forhold til varigheden af barselsindlæggelsen. 3.6.1 På sygehuset Barselophold på sygehus kan foregå på et barselafsnit, en fødeklinik eller et barsels-/patienthotel, hvor der er høj grad af egenomsorg med mulighed for at tilkalde hjælp ved behov. Ved komplicerede barselsforløb kan opholdet foregå på et obstetrisk specialafsnit. Et meget vigtigt princip er, at moderen og det nyfødte barn ikke adskilles et princip, der i videst muligt omfang også bør opretholdes ved for tidlig fødsel eller sygdom hos barnet. Det anbefales, at et nyfødt barn kun indlægges adskilt fra sin mor, hvor behandlingsmæssige grunde gør det nødvendigt. Ca. 10 % af nyfødte indlægges på neonatal afdeling efter fødslen. Neonatalafdelinger bør i videst muligt omfang indrettes med familie-barn-stuer, og let syge nyfødte kan observeres, plejes og behandles på barselsafdeling. Efter kejsersnit bør barnet følge moderen. 3.6.2 Efter udskrivning Ved tidlig udskrivelse varetager fødestedets personale det sundhedsfaglige tilbud til familien med henblik på at understøtte det nyfødte barns trivsel i de første dage efter fødslen. Det anbefales således, at der tilrettelægges mulighed for, at forældrene kan henvende sig til en jordemoder eller barselsafdeling uden henvisning alle dage og hele døgnet, indtil den kommunale sundhedstjeneste har haft kontakt med familien. På fødestedet udarbejdes i samarbejde med kommunerne lokale retningslinjer for, hvordan man sikrer faglig sammenhæng og kontinuitet i overgangen fra sekundær- til primærsektor. Herunder beskrives forholdsregler, såfremt moderen ikke ønsker kontakt med en sundhedsplejerske. Som minimum skal den praktiserende læge orienteres efter aftale med moderen. Ved ambulant fødsel Ved ambulant fødsel tilbyder jordemoderen 2 besøg, hvoraf det første bør finde sted i hjemmet 1-2 dage efter fødslen. Tidspunkt og sted for andet besøg aftales efter behov. Sundhedsplejersken aflægger besøg 3. og 5. dagen efter fødslen. Ved indlæggelse 1-2 døgn efter fødslen Inden udskrivelsen vurderer jordemoderen eller barselssygeplejersken sammen med forældrene, om der er behov for opfølgning fra fødestedet inden for de næste 1-2 døgn. 3 I henhold til IKAS standard. Se www.ikas.dk tilrettelæggelse af svangreomsorgen 37
Formålet med den opfølgende kontakt er at tilbyde råd og vejledning ved behov og at vurdere barnets og moderens tilstand, herunder især etablering af amning. Der bør udfærdiges standarder for samtalens faglige indhold. Ved problemer vurderes det, hvorvidt mor og barn skal tilbydes genindlæggelse, besøg i ambulatorium eller hjemmebesøg ved en jordemoder. I forbindelse med udskrivelsen orienterer fødestedets personale den kommunale sundhedstjeneste pr. fax eller e-mail. For familier udskrevet inden for 2 døgn efter fødslen er det vigtigt, at sundhedsplejersken tilbyder at aflægge besøg i hjemmet så tidligt som muligt. Besøget bør dog altid aflægges senest 7 dage efter hjemkomsten, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Jordemoderen koordinerer fødestedets og sundhedsplejerskens indsats i de første dage efter fødslen/udskrivelsen. Ved indlæggelse længere end 2 døgn Hvis der skønnes at være behov for det og efter aftale med forældrene kontakter jordemoderen eller barselssygeplejersken familien senest 2 dage efter udskrivelsen. Det kan fx være i tilfælde, hvor amningen ikke var fuldt etableret ved udskrivelsen. Ved problemer med amning eller anden ernæring kontakter fødestedets personale den kommunale sundhedstjeneste for tidligt besøg i henhold til indgåede aftaler med kommunen, se afsnit 3.3. I forbindelse med udskrivelsen orienterer fødestedets personale den kommunale sundhedstjeneste pr. fax eller e-mail. Ved ukomplicerede forløb anbefales det, at kommunerne tilrettelægger den kommunale sundhedstjenestens ydelser, således at sundhedsplejerskens første besøg i hjemmet sker senest 7 dage efter udskrivelsen. 3.6.3 Ved hjemmefødsel Ved hjemmefødsler tilbyder jordemoderen 2 besøg, hvoraf det første bør finde sted i hjemmet inden for 24 timer efter fødslen. Tidspunkt og sted for andet besøg aftales efter behov. Sundhedsplejersken aflægger besøg 3. og 5. dagen efter fødslen. 3.7 Svangerskabs- og vandrejournalen En graviditetsjournal består af en svangerskabs- og en vandrejournal. De er vigtige redskaber i kommunikationen mellem faggrupperne for at sikre kvaliteten i forløbet og for at undgå dobbeltarbejde. I begge journaler er der afkrydsningsfelter, som bidrager til ensartethed i kommunikationen. Derudover er der plads til mere uddybende oplysninger. Svangerskabsjournalen udfyldes i forbindelse med første lægebesøg og fungerer som henvisning til fødestedet. Det er vigtigt, at den praktiserende læge i afsnittet samlet vurdering af ressourcer og risici udarbejder et godt resume 38 anbefalinger for svangreomsorgen
af anamnesen (sygehistorie), objektive fund, resultat af undersøgelser, sociale og psykologiske forhold og igangsatte undersøgelser. Dette kan forenkle arbejdsgangen og sikre kvaliteten, herunder en korrekt visitation. Desuden anfører lægen, hvilket niveau af svangreomsorgens ydelser, den gravide skønnes at have behov for. Det er muligt at skifte niveau i graviditetsforløbet, hvis der sker ændringer fysisk, psykisk eller socialt. Vandrejournalen udfyldes ved alle konsultationer hos læge, jordemoder/obstetrisk afdeling og ultralydsafdeling. Vandrejournalen sikrer, at de relevante anamnestiske oplysninger, objektive fund og undersøgelsesresultater følger kvinden og dermed er til rådighed for de involverede fagpersoner. Ved udvikling af elektroniske journaler er det vigtigt, at svangreomsorgen tænkes ind allerede i de tidlige faser, således at der udarbejdes en samlet elektronisk journal for graviditet, fødsel og barsel. tilrettelæggelse af svangreomsorgen 39