Alkoholområdet Lektor Anette Søgaard Nielsen, cand.phil, phd Enheden for Klinisk Alkoholforskning Syddansk Universitet
WHO: Global status report on alcohol 2011 DK
Alkohol: Overskridelse af Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse Kilde: Region Syddanmarks Sundhedsprofil 2010: Hvordan har du det?
4 Sundhedsprofil 2013
Årligt antal dødsfald relateret til forskellige risikofaktorer Juel K et al. Risikofaktorer og folkesundhed. SIF 2006
Alkohol og sygelighed Alkohol øger risikoen for: - Leversygdom (cirrose, cancer) - Kræft i mundhule, svælg, spiserør, lever, tyk- og endetarm - Brystkræft - Pankreatitis - Hjerneblødning - Afhængighed (+ en masse andet: Vold, ulykker, selvmord ) Alkohol kan sænke risikoen for: - Blodprop i hjertet - Slagtilfælde (iskæmisk stroke) - Åreforkalkning - Type 2-diabetes Genstandsgrænser for voksne. SST. 2005. Alkohol og livsstilssygdomme. Ugeskr Læger 2007;169(40):3404
7
8
Relativ dødelighed Alkohol og risiko for at dø 1,8 Kræft Alle Hjertesygdom 1,6 Alkohol er associeret med >60 sygdomme 1,4 1,2 Drikkemønster betyder også noget binge er værre 1 0,8 0,6 0 <1 1 2 3 4 5 6+ Alkohol, genstande per dag Boffetta et al, Epidemiology 1990 + > 20 andre lignende studier
www.bispebjerghospital.dk/bbhklinisksygdomsforebyggelse.nsf
Færre og mindre ulykker Svækket immunforsvar: ½-2 måneder Blodmangel: 1 måned Øget stressreaktion: 1-4 uger Dårlig sårheling med betændelse og blødning: 2 måneder Flere komplikationer ved operation: 1 måned Vitaminmangel og proteinmangel: flere uger afhængig af kost Alkoholisk psykose: delvis bedring Demens: delvis bedring efter mange måneder Epilepsi: delvis bedring Katar og blødning: 1-2 uger Åreknuder: delvis bedring Lungebetændelse og tuberkulose: bedre forløb Fedtlever: ½-3 måneder Leverbetændelse: delvis bedring Skrumpelever: delvis bedring Pseudocushing: dage til uger Væske i bughulen: delvis bedring Diaré: 1-3 dage ( ) Menstruationsforstyrrelser: delvis bedring Nedsat fertilitet: delvis bedring Fosterskader: mindske udvikling af skader og bedre vækst Søvnforstyrrelser: flere måneder Forgiftning: 1-2 dage Abstinenser: ½-2 uger Kramper og delirium tremens: 1 uge Kræft i mundhule, svælg og strube: bedret forløb ( ) Vækst af bryster: delvis bedring Forhøjet blodtryk: 1-2 uger Forstyrrelse af hjerterytmen: 4 uger Forstørrelse af hjertet: delvis bedring Svag hjertemuskel: 1-3 måneder Mavekatar og -blødning: 1-2 uger Knogleskørhed med brud: < 6 måneder Bugspytkirtelbetændelse og sukkersyge: delvis bedring ( ) Nedsat potens, nedsat sædkvalitet: delvis bedring Fysiske fordele ved at holde op med at drikke - og den tid det tager før tilstandene normaliseres Alkohol - forebyggelse på sygehus, 2003. Nerveskader: mange måneder Svækkelse af muskler: flere måneder
Postoperativ sygelighed alkoholproblemer Alkoholforbrug > 5 genstande /dag (> genstandsgrænserne) Infektioner generelt (OR cirka 3) Lungekomplikationer (OR 2-5) Sårkomplikationer efter abdominalkirurgi (OR 2,5-5) Neurologiske komplikationer Forlænget indlæggelsestid. Storforbruger anbefales at være afholdenhed i mindst 4 uger før operation Alkohol, rygning og postoperative komplikationer, Sundhedsstyrelsen. 2012 www.sst.dk
13 Ønsker at sænke forbruget
Alkoholafhængighed er (også) en hjernesygdom 14
15
Lægens opgaver Opsporing Udredning og vurdering Behandling Visitation til andet regi 17
Spørg til alkoholvaner Det er relevant ved Helbredsundersøgelser Forebyggelseskonsultationer Første samtale med nye patienter Helbredssamtaler i øvrigt Der bør spørges til alkoholvaner ved Planlægning af graviditet og ved første graviditetsundersøgelse Symptomer eller sygdom, hvor alkohol kan være medvirkende eller forværre Henvisning til operation Formodning om alkoholproblem, Tegn på alkoholskade Traumer Hos børn/pårørende Ved uforklarede psykosomatiske symptomer spørges til alkohol i familien 18
Alkoholproblem: AUDIT-score 8
Diagnose i WHO s klassifikationssystem ICD-10 (F10.1) Skadelig brug Fysisk eller psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd) Skaden klart påviselig Varighed mindst en måned eller gentagne gange indenfor ét år Opfylder ikke kriterierne i F10.2 til F10.9 www.who.int/substance_abuse/termino logy/definition1/en/
Diagnose i WHO s klassifikationssystem ICD-10 (F10.2) NB: et syndrom! www.who.int/substance_abuse/termino logy/definition1/en/ Afhængighed defineres ved, at tre eller flere af de følgende punkter har været til stede i løbet af det sidste år: A. En stærk trang, eller følelse af tvang til at indtage alkohol B. Problemer med at kontrollere adfærd knyttet til indtagelsen; dvs. start / afslutning af drikkeperioden eller den indtagne mængde C. Fysiologisk abstinens, når brugen er blevet reduceret eller stoppet, visende sig ved: Karakteristisk abstinenssyndrom, eller Brug af beslægtet stof for at lette eller undgå symptomerne D. Tegn på tolerans dvs. at øgede doser alkohol er nødvendige for at opnå samme effekt som oprindeligt opnåedes ved lavere doser E. Den alkoholrelaterede adfærd spiller en mere og mere dominerende rolle, så andre interesser og lign. forsømmes. Stadig mere tid bruges på at skaffe eller indtage alkohol eller på at komme sig efter virkningen F. Fortsat indtagelse på trods af klare tegn på åbenbare skadelige konsekvenser
Udredning og vurdering Hvor stort er forbruget? Hvordan kan det karakteriseres diagnostisk? Er der abstinenssymptomer? Er der skader eller risiko for skade? Er der følgetilstande? Hvilke prøver er det evt relevant at tage? Er der partner/børn, der er påvirkede? Har patienten problemer på arbejde? 22
Abstinenssymptomer To eller flere af følgende symptomer udviklet indenfor få timer til dage efter ophør/nedsættelse Autonom hyperaktivitet (sved eller puls > 100) Øget håndtremor Søvnproblemer Kvalme eller opkastning Forbigående syns-, berørings- eller hørehall. Psykolotirisk agitation Angst, kramper 23
Behandling af abstinenser Benzodiazepiner. Chlordiazepoxid (Risolid) foretrækkes pga. den lange halveringstid. Lettere abstinenser: Risolid 10 mg: 1. dag: 2+2+2 (60 mg) 2. dag: 2+1+2 (50 mg) 3. dag 1+1+2 (40 mg) 4. dag 1+1+1 (30 mg) 5. dag 1+0+1 (20 mg) 6. dag (0+0+1 (10 mg) 24
Behandling af abstinenser Sværere abstinenser: Risolid 25 mg 1. -3. dag: 1+1+1+2 (125 mg/dag, i alt 15 tabletter) 4.-6. dag: 1+0+1+1 (75 mg/dag, i alt 9 tabletter) 7.-9. dag 0+0+0+1 (25 mg, i alt 3 tabletter) Doserne kan individualiseres. Aftal kontrol med få dages mellemrum. På grund af stoffets lange halveringstid kan der aftrappes med 1/3 af startdosis hver 3. dag (9 dages behandling). Husk tiamin og B-combin Kilde: Klinisk vejledning for almen praksis, 2010. 25
26 Behandling
Kort intervention, fx Spørg giv spørg (i stedet for giv-spørg-giv) Hvad gør du allerede hvad kan du gøre mere af? Rollnicks skalaer: På en skala fra 0-10, hvor vigtigt er det da for dig at ændre På en skala fra 0-10, i hvor høj grad tror du da, du kan ændre? Hvorfor [5] og ikke [1]? Hvordan komme højere? Hvordan kan jeg hjælpe? 27
National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed 28
National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed 2015 NKR metode: arbejdsgruppe, forskningsspørgsmål ( punktnedslag behandling, ikke organisation), referencegruppe Gennemgang af evidens (litteratur søgning): guidelines (Nice), systematisk review, primær studier Vurdering af kvaliteten af evidens Hvor godt virker behandlingen? Skadelige virkninger Samlet anbefaling (stærk, svag, for, imod, praksisanbefaling)
National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed 12 PICO-spørgsmål Direkte relevant for almen praksis Superviseret disulfiram og samtale versus superviseret disulfiram Superviseret disulfiram og samtale versus samtale Acamprosat og samtale versus samtale Naltrexon og samtale versus samtale Nalmefen og samtale versus samtale Behandlingsvarighed: 3 måneder versus længere Efterbehandling versus ingen efterbehandling Øvrige Familieorienteret behandling versus individuel behandling Proffesionel rådgivning af pårørende til alkoholafhængige versus ingen professionel indsats Gruppe versus individuel behandling Døgnbehandling versus dagbehandling Community Reinforcement Approach versus standardbehandling til socialt udsatte
Samtalebehandling med superviseret disulfiram versus samtalebehandling alene? Evidensgrundlag 3 RCTs fra et systematisk review samt et studie fra den opdaterende søgning. I alt var n=829 Kvalitet af evidens Meget lav. Gavnlige og skadelige virkninger Tendens til flere afholdende dage hos de disulfiram-behandlede i behandlingsperioden og længere tid til første alkoholindtagelse. Der var en tendens til et højere alkoholindtag blandt de disulfirambehandlede i forhold til placebo. Ingen studier med rapportering om afholdenhed og alkoholmængde efter 1 år. Disulfiram-alkoholreaktion. Lever påvirkning. Anbefaling Anvend kun disulfiram sammen med samtalebehandling efter nøje overvejelse, da effekten af disulfiram på alkoholafhængighed er usikker, og der kan være bivirkninger ( ). Hvornår kan disulfiram være indiceret Fx til personer, der selv efterspørger behandlingen til at understøtte afholdenhed også efter endt samtaleforløb.
Superviseret behandling med disulfiram og samtaleforløb versus superviseret behandling med disulfiram? Evidensgrundlag Ingen evidens fundet Arbejdsgruppen overvejelser Superviseret behandling med disulfiram uden samtalebehandling kan ikke betragtes som en behandling, der afhjælper alkoholafhængighed Anbefaling Det er ikke god klinisk praksis at give superviseret disulfiram behandling uden samtidig at tilbyde et struktureret samtaleforløb til personer med alkoholafhængighed.
Samtalebehandling med acamprosat versus samtalebehandling alene? Evidensgrundlag 14 RCTs fra NICEs guideline og 3 RCTs fra den opdaterende søgning, n i alt=4094. Kvalitet af evidens Moderat/lav. Gavnlige og skadelige virkninger Acamprosat øger andelen af afholdende efter et års behandling og efter 1 års follow-up. Kognitiv terapi så ud til at understøtte denne effekt. Almindelige bivirkninger ved acamprosat er diarré og kvalme. Skal tages 3 gange dagligt. Anbefaling Tilbyd acamprosat som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige ( ). Hvornår kan acamprosat være særlig velegnet Acamprosat bør primært overvejes som støtte til alkoholafhængige personer, der ønsker afholdenhed fremfor reduktion i alkoholforbruget. Det ser ud til, at personer med craving eller angst som fremtrædende symptomer vil have særlig gavn af behandling med acamprosat.
34
Samtalebehandling med naltrexon versus samtalebehandling alene? Evidensgrundlag 26 RCTs fra NICEs guideline og et RCT fra den opdaterende søgning, n i alt=4.181 Kvalitet af evidens Moderat. Gavnlige og skadelige virkninger Naltrexon mindsker sandsynligvis den samlede alkoholmængde, der indtages under en drikkeepisode og øger antallet af patienter, der er afholdende efter tre måneder. Der synes ikke være en effekt på afholdenhed efter længere tids opfølgning. Bivirkninger ved behandling med naltrexon er almindelige. Anbefaling Overvej at tilbyde naltrexon som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige ( ). Hvornår kan naltrexon være indiceret Naltrexon sammen med samtalebehandling kan være relevant til alkoholafhængige, der ikke har afholdenhed som målsætning. Personer med tidlig debut af alkoholafhængighed og familiær disposition kan have særlig gavn af naltrexon.
Samtalebehandling med nalmefen versus samtalebehandling alene? Evidensgrundlag Evidensgrundlaget bestod af tre RCTs fra et systematisk review og yderligere tre RCTs fra den opdaterende søgning, n=2393. Kun rapporteret få af de kritiske outcome. Kvalitet af evidens Meget lav. Gavnlige og skadelige virkninger Der var ikke evidens for, at nalmefen sammen med struktureret samtale øger sandsynligheden for afholdenhed eller nedsatte alkoholindtaget sammenlignet med struktureret samtale alene. Bivirkninger. Anbefaling Anvend kun nalmefen sammen med samtalebehandling efter nøje overvejelse, da effekten af nalmefen er usikker, og der kan være bivirkninger ( ). Hvornår kan nalmefen være indiceret Nalmefen kan være relevant for en mindre gruppe af alkoholafhængige, som har et stort alkoholindtag og ikke har et ønske om afholdenhed, som opfylder kriterier for, men ikke har abstinenssymptomer, og ikke har psykiatrisk comorbiditet.
Behandlingsvarighed: 3 måneder versus længere behandling? Evidensgrundlag Evidensgrundlaget bestod af et RCT, n=230 samt et review, hvor der blev udført en indirekte sammenligning af effekt mellem studier af kortere og længere varighed. Kvalitet af evidens Meget lav. Gavnlige og skadelige virkninger Der var en lille tendens til mere frafald ved 6 måneder frem for 3 måneders behandling, hvilket er forventeligt. Der var ingen forskel på brug af alkohol efter 6 måneder. Anbefaling Overvej at planlægge struktureret alkoholbehandling af 3 måneders varighed. Herefter kan der aktivt tages stilling til, om der fortsat er behov for yderligere struktureret behandling ( )..
Efterbehandling versus ingen efterbehandling (professionel)? Evidensgrundlag Evidensgrundlaget bestod af fire RCTs fra et systematisk review. Kvalitet af evidens Lav. Gavnlige og skadelige virkninger Der var en tendens til, at flere patienter, der fik efterbehandling, i højere grad var afholdende end de, der fik en fortsat standard behandling. Anbefaling Overvej at tilbyde efterbehandling efter et struktureret alkoholbehandlingsforløb til alle alkoholafhængige ( )..
Indholdet i specialiseret behandlingen Behandlingsgaranti, gratis, mulighed for anonymitet Behandling af abstinenser Fokus på børn Motiverende samtaler Udredning Individuelle og /eller gruppesamtaler, oftest indenfor den kognitive referenceramme. Familiebehandling/inddragelse Farmakologisk behandling (antabus, acamprosat, evt naltrexon) Behandlingen er oftest ambulant, - kan være dagbehandling, i sjældne tilfælde døgnbehandling. NB: støtte til pårørende, også selvom den drikkende ikke er i behandling 39