Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort

Juni December Sidst rev. d. 3. oktober (fra kvalitetsudvalgsmøde d. 17/9) Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Hvem følger op hvornår og hvordan Hvad skal vi bruge til at gøre det med Handleplanen er skrevet ud fra flg. Systematik (overskrifter): LUP, journalaudit, selvevaluering ud fra DDKM (organisatoriske -, generelle patientforløbs og sygdomsspecifikke standarder), databaser/andre kvalitetsområder, de 8 patientsikkerhedskritiske standarder, andre patientsikkerhedsbrist/uth Handleplanen er lavet på baggrund af eksternt survey uge 13, journalaudits på forskellige områder okt. 13 juni 14, selvevaluering fra oktober 2013, øvrige HEV/afdelingsaudits og PEP møder fra efteråret 2013, inkl. mini LUP, internt survey på medicin og patientsikkerhedskritiske standarder i januar, og internt survey i september på de 4 opfølgningsområder fra IKAS besøg. Resultat fra LUP 2013. (udkommet april 14) Desuden er overført fortsatte områder fra handleplan marts - december 2013, samt områder, hvor der afventes opfølgning. (se evt. tidligere handleplan) Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser LUP 2013 (udkommet april ) Er tilstrækkelig orienteret om livsstilens betydning for helbredet (spørgsmål ifm udskrivelse) Amb.: 62 % tilfredse (sidst 73), 38 % negative Sengeafsnit: 68 % tilfreds (sidst 73), 32 % neg. Fordeling afd. samlet: Kost: 25 % negative Motion: 27 % negative Alkohol: 40 % negative Rygning: 35 % negative MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP KM/LH AN NH til læger LH/KM til spl. KRAM faktorer generelt er beskrevet i patientvejledninger. Hvad savnes?, PEP spurgt: patienterne ved faktisk ikke helt, hvordan de skal forstå spørgsmålet, men anfører, at der er stor power i, at sundhedspersonale siger det, de godt ved omlivsstil, eks. at stoppe rygning og tabe sig etc. - : KRAM screening udbedt drøftet på HEV kvalitetsråd i april, da retningslinjen/praksis er uklar. Aug. 14, der søges efter evidens for hvornår indsats ud fra score (KVA v. EG) Ekstra indsats på kost og motion: - ingen ideer nuværende Større indsats på alkohol og rygning: - findes der pjecer? AN undersøge hvad vi har/kan få fra andre kir afd. - i højere grad tale med patienterne om det ved stuegang og udskrivningssamtale November mødet Side 1 af 10

LUP 2013 (udkommet april ) Personalets håndtering af fejl I A1+2 er 68 % tilfredse (sidst 64 %) I amb er 78 % tilfredse (sidst i amb 70 % og endo ingen svar/0) LUP 2013(udkommet april ) Patienten modtager i forbindelse med sit indlæggelsesforløb skriftlig information om sygdom og/eller behandling. FORDELING: I A1+2+ ASA er 81 % tilfredse (sidst 65 %, så forbedret) I amb.+ endo er 91 % tilfredse (70 % sidst) Særligt akutte er et : Fra land US vides, at 49 % akutte intet får (mod kun 16 % elektive) MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP Afdelingens patientsikkerhedsteam AGSI EBE/NH/ AN AGSI Emnet har været på personalemøder i 2013, samt drøftet i PEP. Drøftes med nye PEP efteråret igen. Få undersøgt, om der kan hentes yderligere oplysninger i LUP, mere præcist hvad det er patienterne oplever, og få det føjet ind i sørgeskemaerne. (AGSI har efterspurgt v. CM/svar e. 11/8) Hovedbudskaber: At vide hvad patienter opfatter som fejl, samt kommunikation. Mål på 80 % er nået, så ingen nye tiltag, men gøre nedenstående færdigt: Vi har spurgt vores patient ekspert panel, PEP. Mere individuelt og flere detaljer om perioden efter udskrivelse efterspørges. Desuden udleveres tegning + afkrydsning, noget på skrift efter endoskopiske undersøgelser +nyudarbejdet om pancreatitis er sket. Patientvejledninger er gennemskrevet med bedre formulering. Mangler test hos patienter, samt oversættelse. Nov. Test v. patienter/pep. Nov.. Oversættelse 3-4. kvartal Status på noget med på skrift fra endo samt test v. PEP ved mødet i november LUP bliver delt i akutte og planlagte Patienten har en sundhedsfaglig kontaktperson Indsat for patienter med særligt behov. Iflg. Journalaudit er vi ikke helt i mål. (ses også ved journalaudit)patienterne siger flg: * LUP 2013 (udkommet april ): Amb.:83 % tilfredse Indlagte: 85 % tilfredse Nationalt mål: 90 % EBE/NH/ KM/LH Juni : Der skal ses på holdning/tilgang til det, og EBE/NH/KM/LH skal finde ud af, hvordan det kan fungere i praksis, så der kommer kvalitet i det for patienterne, og så det er synligt, både for patienter og personale. Klinisk logistik tavler? Indsats: undersøgt mere detaljeret ved PEP efteråret 2013, som svarer: *For de lange komplicerede forløb, samt for kræftpatienter, er sundhedsfaglig kontaktperson væsentlig. MINI survey samt PEP anfører samstemmende, at for andre patienter med kort indlæggelse uden kræft, synes de, at de får de oplysninger og den koordinering de skal have også uden Inden udgangen af KVA udvalgsmøde i nov., e. afdelings temadagen 12/9 audit i og LUP fra Side 2 af 10

en fast person. Det er dog et politisk krav. Er inkonsistent, at amb +endo patienter spørges/svarer, når vi er fritaget for audit der, fordi vi ikke har patienter der kommer 3 gange el. mere (?) DAH tager det med, men det forventes nok ikke taget ud af spørgeskemaet. DDKM Den Danske Kvalitets Model / Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling DDKM 2 Journalaudit + Afdækning af uddannelsesbehov er FL gruppen sket/sker, undervisning afvikles Generelt. EPJ FAKTA: løbende. Ny status v. Den 1/6 2011 tog Kirurgisk Afdeling At alle områder, Lokale KIT møde nov. MidtEPJ i brug. Siden er kommet flere der auditeres på gruppe + opdateringer. (seneste: RM 15 d. 29/9) er i journalen, nøgleperson Oktober 2013 indførte HEV fælles dvs. 85-100 % er på tværfaglige basis standardplaner (for opfyldelse områderne akutte patienter). Fra 22. maj HEV fælles basis også for ambulante og elektive. Allergi og intolerans Der står ofte oplysninger i henvisning/journalnotater, men ikke dokumenteret under CAVE ikonet, som det skal være jf retningslinje. Journalaudit i oktober 2013: opfyldt ved 75 %. Fælles basisplan startet få dage forinden. Plan for smertebehandling Ved journalaudit oktober 13: opfyldt hos 59 % Implementering af HEV fælles standardplaner og de tilhørende retningslinjer gøres færdigt 2-3. kvartal. Retningslinjer sendt til alle i læsekvittering i uge 27. Gennemført audit på KKE. Indsatsområder er: - overblik, forskellige, kende og anvende udbredes. - Undgå dobbeltdokumentation endnu bedre 100 % NH/PJ NH/PJ til lægerne + kommet til alle i e- dok uge 27 EPJ undervisningen har cave med. Mål: 90 % NH/PJ BA Smertepakker, e. skema og p.n. sept. : Skal være beskrevet i e-dok. Skal være ord. i journalen v. Kir. Læge i forlængelse af OP- notatet (+ lægges i MEM) Tiltag: Der laves tjek af ord. V. sekr i juli (BA), og ud fra resultat: NH/PJ til relevante læger er sket, gentages. Nov. Eksternt survey i uge 13, : Ikke set brist. Audit i efteråret Effekt af smertebehandling EBE/KM/LH/ Der er lavet ny HEV retningslinje Genbesøg fra KIT gruppen i Kir Afd. Samt kvalitetsudvalget UTH teamet + kvalitetsudvalget., + funktionsledere Afdækningsskemaer for de enkelte faggrupper og audit/cases Kommende journalaudit/au dit på fælles basis standardplaner Hvis journalaudit nov. 14 ikke viser markant forbedring, skal der findes mere radikalt tiltag. Side 3 af 10

vurderet, dokumenteret. Ved eksternt survey et HEV problemområde. Også ved survey i Kir afd. Rettidig reaktion på prøvesvar. Ved journalaudit opfyldt 71 %. samt ved 2 x intern audit i 2013 er set manglende reaktion i EPJ. Særligt på patienter fra ASA/IT Ernæringsscreening: A1+2 Journalaudit x 2: opfyldt ved 58 %. Fastsat ernæringsbehov Journalaudit x 2: opfyldt ved 56 %. Audit på medicineringsområdet: Generelle områder fra HEV + Kir. afd. s lokale på 5 patienter Mål: 85-90 % NH NH LH/KM + ernæringsnøgle- pers. Mål: 85-90 % + /LH/KM + ernæringsnøglepers. NH/PJ ultimo august 14, med præcisering af dokumentationen. Skal implementeres i Kir., sker senest ved personalemøde 8/10. Opgavelister er i brug på flere områder. Stadig mindes om/følges, omtales som opgave næsten dagligt. Vigtigt, at der ikke opstår bunker til skriv i sekretariaterne, da her kan ligge svar, som skal reageres på. Trods flere indsatser, sker der ikke den store ændring her. At se meningen med det: Fokusere mere på, at det er det efter screeningen, der er vigtigt at få sat noget i værk. Og for at finde de patienter, er vi nødt til at screene. Tema på personalemøde 8/10, inkl. 2 kraftigt reviderede /opdaterede ernæringsretningslinjer (sept. ). Trods flere indsatser, sker der ikke den store ændring her. At se meningen med det: fokusere mere på, at det er det efter screeningen, der er vigtigt at få sat noget i værk. Og for at finde de patienter, er vi nødt til at screene. - spl. kontakter selv diætist nu. + tema som ovenfor. Indsats: audit viser der skal mere fokus på medicingennemgang og vurdering før ordination/ordinere standardpræparater. Opfølgning efter genbesøg v. mødet i nov Nov. IKAS okt. 14 Eksternt survey i uge 13,. OK her. Nov Genbesøg fra IKAS/eksternt survey okt. 14, + funktionsledere + UTH teamet + ernæringsnøglepersoner + ernæringsnøglepe rsoner, + funktionsledere + UTH teamet Internt survey v. KVA + Journalaudit i november Journalaudit Journalaudit Audit + UTH Sikker kirurgi, Gennemførelse af de 5 trin Andre områder, der auditeres samtidig/del af sikker kirurgi: Feb. : 30 dages mortalitet (kan ikke fås opdelt på elektive og akutte) Skal være 100 % Der er baseline Opererende læger + /NH/PJ - ny retningslinje for medicingennemgang i e-dok maj 14, er sendt til læsekvittering ved alle læger i juni, og påpeget ved morgenkonference. Ved intern audit i juni og september bedre, men fortsat indsats. Er vist igen v.pj sept. 14 Lægen skal fra maj udfylde indikation for operation også hos akutte patienter, jvf HEV fælles basis. Nov. Der auditeres i HEV 6-8 x årligt, + funktionsledere + UTH teamet Audits +, UTH etc. Side 4 af 10

Juni ; mortalitet og genindlæggelser efter operation Genoptræningsbehov vurderet ved udskrivelse dokumentation skal findes i SFI Vurdering af behov for genoptræning efter udskrivelse. - Journalaudit oktober med 18 ikke relevante. 2 nej (til rette SFI/ der var plan) medfører 100 % ikke opfyldt. Et Ikke relevant % resultat. KRAM screenes nyhenviste patienter og tilbydes der hos relevante patienter intervention? Journalaudit oktober 2013: 47 % er screenet. Ny fælles basisplan startet 5 dage før, inkl. at ansvar for screening er overgået til sygeplejerske, dog er indsats fortsat også hos læge.. Sundhedsfaglig kontaktperson (auditeres selvstændigt i EPJ/dok)) Maj 14: alle patienter opfyldt i 63 % (sidst 83 %), patienter med særligt behov 83 % (sidst 92 %). Altså blevet dårligere (?),dog delvist opfyldt og lidt langt mellem patienter, der skal have. SE ved LUP/PEP Ikke muligt at opgøre i %, da indsats er for de patienter, hvor patientens livsstil vurderes at have betydning for det aktuelle sygdomsforløb. Antal ift. hvad? Regionalt mål: 90 % LH/KM EBE/NH SE ved LUP/PEP KIT organisationen: Anvendelse af rigtig dokumentationspraksis for de få, der er. - Der er i august indført afklaring af rehabiliteringsbehov for alle kræftpatienter, retningslinje findes, og SFI sat i udskrivelse i EPJ. Kan formentlig udgå e. status nov. 14 HEV fælles ens EPJ-SFI for elektive patienter - at få ændret teksten i oplysningsskemaet sv. t ovenstående. SE ved LUP/PEP Status nov. 14 Audit v. KVA på HEV niveau. Auditeres efter plan DDKM2 Selvevaluering oktober 2013 Kirurgisk Afdelings resultat fra oktober 2013: Ud af i alt 419 standarder/indikatorer: HO (helt opfyldt): 305, BO (i betydelig grad opfyldt): 90, NO (i nogen grad opfyldt): 21, IO (ikke opfyldt): 3. Nedenstående områder indgår, fordi afdelingens opfyldelsesgrad lige nu er IO, NO (eller BO hvor kravet er 100 %) KIT gruppen i Kir Afd. Samt kvalitetsudvalget + lokale KIT org. journalaudit i Tekst i oplysningsske ma + HEV audit Organisatoriske standarder Kirurgisk e-dok Ny e-dok portal efteråret 2013 giver vanskeligheder ift. at have overblik, søgning og link i EPJ, sidstnævnte arbejdes der med regionalt. Revision: hovedparten (HEV og regionale) udgår fordi alle dokumenter udsendes på ny. Introprogrammer: Juni : At patienten får rette indsats, via: At retningslinjer findes opdaterede og personalet kender og anvender retningslinjerne. /RV/ BA/LH/KM/ AN/AGSI E-dok organisation indhenter okt. 3 prioriterede ønsker fra slutbrugere Der indsættes i alle introduktionsprogrammer de minimums- og nødvendige retningslinjer, man som ny skal have læst hurtigt, og henvises generelt til E-dok og at AL skal have godkendt. Evt. UTH? Evt. UTH, ja. Juni 14: Der foreligger UTH pga vikarer/nye Side 5 af 10

mangler udspecificeret i lægernes introprogram alle faggrupper skal have taget stilling til, om de nye patientforløbsbeskrivelser skal indgå supplerende, eller i stedet? (se nedenfor) 1.5.1 + 3 Hygiejnepolitik MRSA screening HEV er i sensommeren 2013 på ca. 70 %. Ikke nye tal siden (?). Fra delvis til helt opfyldt Forløbsbeskrivelser implementeres. (den generelle ligger i e-dok, de øvrige også, som Word filer indtil videre) - NH taler med AH om det - LH beder GKD gennemse(som ansvarlig for intro af spl) - BA har taget ind i sekretærernes introprogram Indgår i HEV basisplan, SFI - Flere patienter går til podning via e.l. nu (sept. ) KVA udvalgsmøde nov. 3. måneders opfølgningssamtaler med nyansatte i alle faggrupper, 3. og 4. kvartal - Evt. aflysninger/ UTH pga MRSA? ansatte UTH. Afvente næste audit herpå. Generelle patientforløbsstandarder 2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet (se også under LUP) At patienten får det. Foldere på andre sprog. Forslag om små informationsfilm på U-tube Rettidig reaktion på prøvesvar (se ved journalaudit + de 8 patientsikre) Medicingennemgang (se også ved journalaudit) Jf. survey uge 13 + sept. 14, er der fortsat behov for indsats her. 2.7.5 smertevurdering og behandling. Effekt af smertebehandling dokumenteres ikke (IKAS survey) Fra delvis til helt opfyldt AGSI/RV/ BA/ Besluttet de vigtigste skal foreligge på engelsk og tysk, og afdelingen har selv udgiften. I Kir. afd. max./ ca. 60.000 kr. Dec. 13: Patientvejledninger er gennemskrevet med bedre formulering. Mangler test hos patienter (nov ), samt oversættelse. Film: NH vil bede MØ/JW/ARK om at finde evt. eksisterende infofilm fra andre kirurgiske afdelingers hjemmesider + samarbejde i kir. specialeråd. - evt. kan patient/pårørende optage samtaler? OBS ny politik/retningslinje om personalets rettigheder i at deltage/afvise. Se ovenfor NH/PJ Se ovenfor s. 3+4 Se ovenfor s. 2 Se ovenfor s. 2 Se ovenfor s. 2 se ved journalaudit, fortsat opfølgning HEV, HEV og dermed kir Retningslinjer revideres primo august 14, skal implementeres hos personalet. Personalemøde 8/10. Være på plads inden genbesøg ca. d. 10/10 2.11.6 Infusion med /LH/ Retningslinje er revideret, evt. Før genbesøg okt. Side 6 af 10

blodkomponenter: Indikation for, opsætning m. pt. ID, sikker dokumentation, opfølgning og med i epikrise. Især patientsamtykke er vores. KM anvende de små instruktionsvideoer, der ligger heri? Gentages. Internt survey sept. OK fraset patientsamtykke, kun ca. 50 % dokumenteret Sygdomsspecifikke standarder 3.12.3 Patientforløbsbeskrivelser Min. På RKKP områder. Vi har lavet på 8 ud fra alle kriterier i e-dok 3.9.1 Akut kirurgi - blødende mavesår Cirkulatorisk stabil inden 1 time (ændres sept. ) Eradikations behandling efter breath/hut test 3.9.2 Perforation af mavesår Perforation, problemområder: Operation inden 6 timer. Afkortes fra 1/9 Reoperation Vægt 1 x døgn (IT) BUA 2013 = 100 % BUA 2013 = 100 % NH/MJ/KM/ LH AGSI NH/MJ/EBE KM Patientforløbsbeskrivelserne er lavet, ligger alle i e-dok pr. marts, den generelle som rent e-dok dokument øvrige som fil indtil videre. Akut kirurgi blødende ulcus er tilrettet nye standarder fra 1. sept., v. MJ. Akt kirurgi perforeret hulorgan mangler opdatering (NH+MJ). Disse patienter placeres kun i A1 fra 1/10 Alle blødende i vagttid fra med til kir 1/9. Standarderne i akut kirurgi er ændret. - Folder til patienter om breath test, udarbejdet i Horsens,findes nu i kir. HEV udgave. (gå til e.l. og få det gjort) - Bruge de gule NIP/akut kirurgi papirskemaer som huskeliste v. morgenkonf i A1+2? Ny samarbejdsaftale lavet med ASA jan-marts er i e-dok. Se evt. også under databaser. Samarbejde med ASA, AA/IT. Alle perf. Ulcus patienter skal gå i A1 fra 1/10, sættes i AL nyhedsbrev. KM finder 2-5 spl., som skal have særlig undervisning af MJ om forløbet og det, der skal gøres. Inden 1/11 (retningslinje skal opdateres inden 1/11) - Status v. KVA udvalgsmøde i nov. 14 Databasen + UTH/kerneårsags analyser Databasen + UTH/kerneårsags analyser. Kvalitetsudvalgsm øde i dec. Som ved bl. mavesår Implementeringsplan Introprogrammer og opfølgningssamtaler Som ved bl. mavesår MJ/KM de 2-5 spl. + afsnits sekr. TOKS x 3 sikres. Ordineres e. OP, se MJ s forslag. Plejepersonalet skal huske at ændre dot til x 3, da vi ikke må lægge egen standardplan med x 3 TOKs ind oven i basisplanen. Skal SIRS screenes præoperativt, ord. Bruge de gule NIP/akut kirurgi Side 7 af 10

3.11.1 Tyk - og endetarmskræft Dec. 2013: I DCCG rapporten for 2013 er vores resultater OK, fraset altid kirurgisk specialist tilstede ved akutte operationer. I rapport fra 2013 forbedring fra 69 % i 2012 til 75 %). (mål er > 90 %) Landsplansresultat er 71 %, RM er 78 % NH papirskemaer som huskeliste v. morgenkonference i A1? Sikre kir. specialist ved akutte tarmoperationer: Beskrevet sept. 14, synligt for alle, ifm. bemyndigelse, v. NH. Indgår i de MUS/LUP, der er afviklet/afvikles fremadrettet. - link til vagtforhold skal lægges ind ved TOKS med note afventer dog tekst om TOKS fra FM, som først skal godkendes på ledermøde. (okt. 14) Genbesøg fra IKAS okt. HEV retningslinje som udgangspunkt (fra JFB) Indberetning til Database, robotkirurgi (formentlig i Århus) skal sikres i gang (NH) 1 x manuel opgørelse er sket Andre databaser eller kvalitetsområder, der skal arbejdes med: RKKP Akut kirurgi database (tidl. NIP) Tid til OP skal under de 3 timer, og tid til stabilisering/gastroskopi nås. DCCG Hernie database Kapacitetsproblemer med DKE/LA? Databasekomplethed? Stomi database BUA 2013 = 100 % Opfylde DCCG kriterier (min) Rapport 2013 og vi følger landsgennemsnit fraset LA/DKE NH/(RT/MR) NHN/NH EBE/NH/GV /AGSI Driftsråd f. akutte patt. + se evt. ovenfor v. akut kirurgi Se ovenfor ved tyk og endetarmskræft Vi har siden 1/5 fået en ekstra DKA dag på OP torsdage. Dec. 2013. Stomidatabasen er etableret, der er sket test indtastning, og rettet til herefter. AGSI skal på kursus, pga ny office primo 2015 Næste databaseopgørelse Patientsikkerhed og UTH samlet handleplan for områder, nævnt i DDKM I DDKM 2 er 8 patientkritiske standarder, som skal være opfyldt. Vil indgå som fokuspunkter hele tiden. Der er lavet gennemgang af de 8 set i sammenhæng med praktiske erfaringer, plan for disse m.h.p. at øge sikkerheden, laves og revideres løbende. Se rapport 2015, når udkommer, om det ekstra DKA leje ses. De 8 patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM2: 1.2.7 Patientidentifikation 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar 2.9.1 Lægemiddelordination 2.9.2 Lægemiddeldispensering 2.9.3 Lægemiddeladministration Side 8 af 10

2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 2.11.5 Sikker kirurgi 2.13.1 Hjertestopbehandling 1.2.7.1 HEV patientidentifikation Cpr-nr. og fulde navn. Ved hidtidige interne og eksterne survey, viser opfyldt stort set 100 %. Dog på flg. 2 områder: -ID v adm af medicin (haft UTH herpå) 3.8.6.1 Kir, Rettidig svar på prøver. Journalaudit oktober 2013: opfyldt i 71 %. samt ved 2 x intern audit i 2013 er set manglende reaktion i EPJ, særligt på patienter fra ASA/IT/andre afdelinger Et par UTH pga mgl. Reaktion Lægemiddelordination: - Det skal være entydigt, hvornår og hvad der ordineres fast, eller om noget skal ordineres p.n. (eks. insulin) - Ord. Fragmin CAVE ikonet (1 af de 5 for læger) 100 % DK/LH/KM/ AN/AGSI 100 % NH/KM/LH/ DK m. fl. 100 % NH/PJ UTH teamet lave forslag/indsats Nov. Se ovenfor. Retningslinjen er sidst opdateret jan Patienter i forløb sekr. Tjekker nu om CT i rtg. Gennemføres/vi får ingen besked fra rtg. Samarbejdsmøde i juni m. ; resultat? - Retningslinje om ordination af efter skema gennemgået for læger. vordan går det? - Fragmin standardpakker lagt i alle lokationer. - Medicingennemgang som skrevet ovenfor Nov. Nov. 14 Næste audit i nov. 14 Medicingennemg ang: ved genbesøg okt. UTH Lægemiddeldispensering Ved svære beregninger skal udregnes hver for sig og sammenligne bagefter En del problemer set v. survey uge 13: - opbevaring af patientens egen medicin, - anbrudt medicin uden udløbsdato/batch nr Lægemiddeladministration Ved intern survey jan stort set kun korrekte handlinger. Fortsat opfølgning på flg.; - at der lægges besked til patient, som ikke er der når man kommer med medicin (ikke lægge i skuffe) Aflåste skuffer først i DNV, - der skal konsekvent lægges ny medicinliste til alle patienter efter hver ændring, sammen med æsken/før udskrivelse (haft UTH) - FRA survey: spl. Tjekker ikke form - ikke tage tabletter op af æsker - læger konsekvent bruge 100 % NH/LH/KM/ AN/EBE 100 % NH/LM/KM/ DK Substitution af lægemidler (liste over præparater) UTH teamet lave plan nov. Status hvad er gjort + resultat? November 14 Evt. UTH? Side 9 af 10

standardsortiment Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Hver gang, at læge/spl. får dokumenteret det, de aftaler om TOKS score særligt ved score 2 - og aftalt observationsfrekvens. Hjertestop Fra survey: Genoplivning OK, hvornår vises hjerteudstyr, hvor hurtigt skal nye være introduceret? Vikarer endags etc.? Patientsikkerhed og UTH fokusområde Vi besluttede dec. 12, at hverken årsrapport el. detaljerede UTH handleplaner ligger på hjemmesiden. Der skrives kort resume i denne handleplan i stedet. Medicineringsfejl: Hvilke typer har vi? Sættes fremadrettet op under de 8 patientsikkerheds kritiske Rekvisition svar. Hvilke typer har vi? Sættes fremadrettet op under de 8 patientsikkerheds kritiske Andre UTH/anden patientsikkerhed: Dec. Årsrapporten: ikke set endnu - om vi rapporterer det, vi kan genkende fra hverdagen? (i 2013 var sket en øgning fra 5 til 12 alvorlige indberetninger, alle klassificeret af samme/dk) 100 % 100% Plan for alle NH/LH/KM/ AN /AN /LH/KM/BA LH/DK/NH/ EBE UTH nøgleperson er/alle KM/LH/AN/ - Er fra uge 21 en del af HEV fælles basis, de 5 for læger. FM laver udkast til tekst om TOKS. - Indsats omkring akut kirurgi se der. Fast aftale om intro til Udstyr hvornår (?) Opdateret handleplan fra patientsikkerhedsgruppen jv. årshjulet Der indberettes nu i grupper m.h.p. at nå til afklaring af, hvad problemet er Resultat (se udkast årsrapport v. møde nov) Dec. 2013: RM kir. specialeråd enighed om, at kendte komplik. ikke indberettes. Manglende reaktion på observationer omkring dem skal indberettes. April 14: i det regionale kvalitetsråd besluttet at kendte komplikationer skal indberettes. NH tager det med i det kirurgiske speciale råd. - Komplik.konference kan afvikles ad hcc. UTH som undervisningsemner ved morgenkonf. Fra sept. 14 fokus på udskr.-samtale for alle patienter. (aftaler, medicin og tryghed i at vide, hvad der skal ske (jf. e-dok) nov. Audit på TOKS (HEV) og UTH 1 kvartal frem løbende Løbende, Opfølgning / status ved KVA udvalgsmøde i nov. Eksternt survey i uge 13, : Flot. Side 10 af 10