Definition af ulykke: En ufrivillig hændelse, forårsaget af en hurtigt virkende kraft, som har medført skade på krop eller psyke. Der er ifølge Arbejdstilsynets definition tale om en arbejdsulykke, når der på en arbejdsplads sker skade på en person, og når hændelsen, der fører til skaden: 1) er opstået pludseligt og uventet 2) afviger fra normale, forventede forhold 3) umiddelbart medfører personskade. Alle arbejdsulykker og forgiftningstilfælde på arbejdspladser i Danmark, som medfører uarbejdsdygtighed i én dag eller mere ud over tilskadekomstdagen, skal anmeldes af arbejdsgiveren til Arbejdstilsynet på en særlig anmeldeblanket. Ulykkesforebyggelse 5
Kilder: Arbejdstilsynets arbejdsskaderegister Statens Institut for Folkesundheds register Ulykkes Analyse Gruppen, Odense Universitetshospital (UAG) Arbejdsmiljøinstituttets lønmodtagerundersøgelser (NAK) Ulykkesforebyggelse 6
Arbejdsulykker i Danmark Arbejdstilsynets arbejdsskaderegister Alle ulykker der sker ved arbejde for arbejdsgiveren, såfremt ulykken har medført arbejdsudygtighed i 1 dag eller mere udover tilskadekomstdagen. Hvor arbejdet ikke udføres for en arbejdsgiver, skal ejeren (brugeren) af tekniske hjælpemidler m.v. tilsvarende anmelde arbejdsulykker, der er sket ved brugen af disse. 50.000 anmeldte arbejdsulykker 5000 alvorlige ulykker 60-80 dødsulykker Ulykkesforebyggelse 7
Arbejdsulykker i Danmark Statens Institut for Folkesundhed registrere behandling på skadestue af tilskadekomne som følge af ulykker: Indsamling af data på fem sygehuse: Esbjerg (Ribe Amt), Randers (Århus Amt), Frederikssund (Frederiksborg Amt) samt Glostrup og Herlev (begge i Københavns Amt). Optageområdet 40 kommuner svarende til 14,7 pct. af Danmarks befolkning Dækningsområdet anses at være repræsentativt i forhold til befolkningen. Arbejdsulykker defineres som en ulykke, der indtræffer i arbejdstiden i forbindelse med lønnet arbejde eller arbejde som selvstændig. Ulykkesforebyggelse 8
Arbejdsulykker i Danmark Ulykkes Analyse Gruppen (UAG), Odense Universitetshospital Registrering af arbejdsulykker, der er indkommet på skadestuen. Optageområdet for denne skadestue er geografisk forholdsvis velafgrænset Dækningsgraden er ca. 5 pct. af befolkningen i Danmark. Arbejdsulykker defineres som en ulykke, der indtræffer i arbejdstiden i forbindelse med lønnet arbejde eller arbejde som selvstændig. Ulykkesforebyggelse 9
Arbejdsulykker i Danmark Arbejdsmiljøinstituttets lønmodtagerundersøgelser (NAK) Selvrapporterede ulykker med fravær ud over tilskadekomstdagen indenfor de sidste 12 mdr. Ulykkesforebyggelse 10
Ulykkeshyppighed ud fra de forskellige overvågningsregistre Antal Ulykker per 1.000 beskæftigede 90 80 70 60 AT 50 Ehlass 40 DI 30 NAK 20 10 0 År 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Ulykkesforebyggelse 11
Udviklingen i antal dødsulykker 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Kilde: Arbejdstilsynets arbejdsskaderegister Ulykkesforebyggelse 12
Brancher med det højeste antal dødsulykker 1997-2002 60 58 56 54 52 Landbrug Bygge- anlæg Transport 50 48 Kilde: Arbejdstilsynets arbejdsskaderegister Ulykkesforebyggelse 13
Ulykkeshyppighed i udvalgte brancher, Landbrug Jord og beton Jern og metal Brandvæsen og redningskorps Støberier Skibsværfter Slagterier Kilde: Arbejdstilsynets arbejdsskaderegister 0 500 1000 1500 Ulykkesforebyggelse 14
Årsags- forebyggelsesteorier Fokus på individet: Ulykkesfugle (forebyggelse = selektion) Taylorisme, behaviourisme (forebyggelse = adfærdsmodifikation, ledelses opgave at motivere) Ulykkesforebyggelse 15
Årsagsforebyggelsesteorier Fokus på teknologi: Engineering out of hazards (forebyggelse = teknisk design, f.eks. opstilling af barrierer) Ulykkesforebyggelse 16
Årsags- forebyggelsesteorier Heinrich (1931): Menneskelige fejl er forklaringen på 80% af alle ulykker, mens 20% har tekniske årsager. Ulykkesforebyggelse 17
Årsags- forebyggelsesteorier Karakteristisk at den individrettede og den tekniske tilgang var adskilt: Enten menneskelige fejl eller tekniske fejl Ulykkesforebyggelse 18
Senere forskning Risikoopfattelse (fejlfortolkning af risici) Menneskelige fejlhandlinger (relationen mellem kognitiv funktionsniveau og arbejdsopgave) Risikotagning (beslutningsmodeller) Ulykkesforebyggelse 19
Menneskelige fejlhandlinger Jens Rasmussen deler handlinger op i 3 niveauer: Færdighedsbaseret (automatiske, uden bevidst kontrol) Regelbaseret (fastlagte rutiner) Vidensbaseret (evaluering, beslutningstagning) Ulykkesforebyggelse 20
Menneskelige fejlhandlinger den forebyggende indsats må tilpasses, hvilken type af handling, der er tale om f.eks færdighedsbaserede handlinger er ikke tilgængelige for tiltag rettet mod holdningsændring og forebyggelse af regelbaserede fejl kræver en læreproces, hvor rutiner gøres til genstand for refleksion (spring til vidensniveau) Ulykkesforebyggelse 21
Menneskelige fejlhandlinger J. Reason videreudviklede denne tilgang - inddrager højere organisatoriske lag i søgen efter fejl. Disse skaber betingelserne for de ansattes handlinger: Latente fejl (fejl i ledelsens beslutninger/ praksis i organisationen) Ulykkesforebyggelse 22
Menneskelige fejlhandlinger Betydningen for forebyggelse: Ledelsens rolle og organisatoriske forhold må inddrages Bevægelser i retning af systemteoretisk opfattelse af ulykker Ulykkesforebyggelse 23
Systemteoretiske tilgange Fejl og ulykker er ikke enten teknologisk eller menneskelig Fokus på det komplekse samspil mellem mennesker, teknologi og organisation og bagvedliggende årsager til ulykker Ulykkesforebyggelse 24
Systemteoretiske tilgange Heinrich s (1959) Dominomodel Ancestry and social environment Fault by the person The unsafe act and / or mechanical or physical hazard The accident Injury Ulykkesforebyggelse 25
Systemteoretiske tilgange Dominomodellen understreger, at ulykker kan forebygges ved at sætte ind flere steder i en kæde af begivenheder Men der tages ikke højde for, at der kan være flere årsager på én gang Denne kritik er udgangspunktet for udvikling af mere komplekse modeller Ulykkesforebyggelse 26
Systemteoretiske tilgange Kjellén- Afvigelsesmodellen Proces model med fokus på alle afvigende begivenheder i produktionssystemet frem til en ulykke Det antages, at risici er under kontrol, når systemerne er i normaltilstanden Ulykkesforebyggelse 27
Systemteoretiske tilgange Afvigelsesmodellen (fortsat) Ulykkesanalyse består af 2 niveauer: 1. Analyse af den kæde af afvigelser, som fører til ulykken 2. Analyse af afvigelser i de bestemmende faktorer (egenskaber ved organisationen og produktionssystemet) Ulykkesforebyggelse 28
Systemteoretiske tilgange Checkliste: Bestemmende faktorer Fysiske/tekniske (f.eks. design af udstyr) Organisatoriske/økonomiske (f.eks. vedligeholdelse) Social/personrelateret (f.eks. holdninger) Procesafvigelse Afvigelse i materialeflow Afvigelse i informationsflow, mm. Værnemidler Ulykkesforebyggelse 29
Systemteoretiske tilgange I tilknytning til de systemteoretiske modeller er der udviklet mange forebyggelsesredskaber: Redskaber til ulykkesregistrering Safety audits (sikkerheds inspektioner) Databaser der danner grundlag for erfaringsdannelse Metoder til overvågning af den forebyggende indsats Metoder til risiko analyser Ulykkesforebyggelse 30
Systemteoretiske tilgange Problemer med systemteoretiske tilgange: Til trods for modellernes stigende kompleksitet er der altid tale om en kraftig forsimpling af virkeligheden I praksis er det ofte svært (eller umuligt) at definere afvigelser (kan være uklart, hvad normal praksis er) Bedst egnet til større, bureaukratiske arbejdspladser med forudsigelige og rutineprægede arbejdsgange Ikke velegnet til virksomheder, som kendetegnes ved omfattende og løbende ændringsprocesser Ulykkesforebyggelse 31
Sikkerhedskultur (-klima) Blikket rettes i mindre grad mod fejl og afvigelser I stedet er der fokus på de normale forhold (ulykkesårsager som er indbygget i arbejdspladsens sociale system) Normer, værdier, sikkerhedsopfattelse og holdninger i organisationen Der fokuseres mindre på individer og mere på den organisatoriske og historiske kontekst Ulykkesforebyggelse 32