Klinisk undersøgelse af mund og svælg Annette Kjærsgaard Ph.d. studerende, MSc, Ergoterapeut Forskningsinitiativerne for Rehabilitering og Aktivitetsstudier, Syddansk Universitet Tilknyttet Regionshospitalet Hammel Neurocenter Hammel Neurocenter -
Disposition fra kl. 9.40 til 10.25 Målet med seminaret i dag Undersøgelse af dysfagi The Bedside or Clinical Examination Formålet med Klinisk undersøgelse ad modum F.O.T.T. Indhold og dokumentation af Undersøgelse af mund og svælg Evidens for undersøgelse og behandling af dysfagi Evidens for F.O.T.T. Oplæg til diskussion
Formålet med seminaret i dag Er at give dig en bred indføring i klinisk undersøgelse af dysfagi ud fra dansk klinisk praksis. Herunder får du viden om de forskellige tilganges: praktiske anvendelse og evidens og dermed også mulighed for at sammenligne dem. Det vil sige, at der er fokus på mund og svælg
Undersøgelse af dysfagi Dysfagi Screening Klinisk undersøgelse Instrumentel undersøgelse Screening f.eks. Vandtest (Daniels, DePippo), The Gugging Swallowing Screen (GUSS), Minimal Eating Observational Form (MEOFII) Klinisk undersøgelse f.eks. ansigt, mund og svælg terapi (F.O.T.T. ), The McGill Ingestive Skills Assessment (MISA), Castillo Morales Instrumentel undersøgelse f.eks. Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES), VideoFluoroskopisk Evaluering af Synkefunktionen (VFES).
The Bedside or Clinical Examination En del af den omfattende undersøgelse for dysfagi er den kliniske undersøgelse (Groher 1997) Den ikke-instrumentelle diagnostiske undersøgelse er the full bedside exam, som er en formel, struktureret undersøgelse som ofte indeholder spørgeskema, ikke-invasiv oral-faryngeal fysisk undersøgelse og funktionel synke undersøgelse (AHRQ 1999) Målet med den kliniske undersøgelse af synkning er at give klinikeren data til brug ved planlægning af undersøgelse og behandling af dysfagi (Logemann 1998) Den kliniske undersøgelse danner grundlaget for yderligere undersøgelser f.eks. instrumentel undersøgelse af synkefunktionen (Groher 1997).
F.O.T.T. Facial-Oral Tract Therapy (F.O.T.T. ) konceptet er udviklet af talepædagog Kay Coombes (UK) og videreudviklet i Danmark - Baseret på Bobath-konceptet - Tværfagligt 24 timers koncept Hovedpunkterne i konceptet: - Spise og drikke - Mundhygiejne - Social kommunikation (non-verbal) - Åndedræt og stemme
Formål Det overordnede formål er at personen igen bliver i stand til at: Spise Drikke Kommunikere verbalt og nonverbalt Undersøgelse og behandling af sensomotoriske forstyrrelser i: Ansigt, mund, svælg og åndedræt
Indhold og anvendelse af skemaerne Informationsskema Oplysninger om patienten Undersøgelsesskemaer Screening af oral ernæring Undersøgelse af mund og svælg Terapeutisk spisning Undersøgelse af ansigt Behandlingsskemaer Spiseinformation Mundstimulationsrutine Mundhygiejne rutine
Flowchart
Undersøgelse af mund og svælg
Undersøgelse af mund og svælg Den mest omfattende del af undersøgelserne Kommunikative funktioner (verbal, nonverbal, andre problemer) Spontan kropsholdning og bevægelse (rygliggende, siddende samt hovedets- og nakkens stilling) Faciliteret kropsholdning og bevægelse (rygsøjlen, truncus, skuldrene, hoved og nakke, arme og hænder samt balance (siddende, stående, gang)) Kognitive funktioner (neglect, apraksi, andre problemer)
Undersøgelse af mund og svælg Visuel undersøgelse Orale strukturer i hvile (underkæbe, læber, tænder, gummer, tunge, kinder, ganesejl) samt faciliteret bevægelighed i orale strukturer) Taktil undersøgelse Sensibilitet og tonus (berøringstolerance i ansigt, læber, kinder, gummer, tunge, mundbunden) samt synkefunktionen (spontan/faciliteret synkning, kliniske tegn på aspiration og patologiske reaktioner).
Undersøgelse af mund og svælg Åndedræt, lyd og stemme Åndedræt (åndedrætsform, koordination af åndedræt og synkning), lyd (lyde, strubehovedets placering, holde lyden) samt stemme (stemmekvalitet, koordination af åndedræt og stemme) Sammenfatning Kommunikative funktioner, kognitive funktioner, spontan kropsholdning, faciliteret kropsholdning, orale strukturer, faciliteret bevægelighed i orale strukturer, sensibilitet og tonus, synkefunktion, åndedræt, lyd og stemme.
Vurdering før terapeutisk spisning/ initiering af oral ernæring er patienten vågen og ved bevidsthed og/eller svarer han på tiltale? er patienten i stand til at sidde opret og med hovedet i midtlinie? kan patienten transportere spyttet tilbage i munden? kan patienten spontant synke sit spyt? kan patienten spontant rømme sig og/eller hoste? patienten har ikke behov for cuffet trakealtube patienten har ikke rallende vejrtrækning, våd stemme eller hoster efter synkning af spyt? JA til alle spørgsmål vurderes patienten at være klar til at påbegynde/initiere oral ernæring ved hjælp af terapeutisk spisning
Afrunding Skemaerne til undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg er ikke en undersøgelse, der blot skal udføres én gang og så er det ovre. NEJ De er udviklet til dokumentation af undersøgelses- og behandlingsforløbet indtil patienten igen kan spise, drikke og kommunikere verbalt og/eller nonverbalt.
Evidens for behandling af dysfagi s. 89 Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011 Serienavn 2011; 13(1)
Evidens for undersøgelse af dysfagi Swallowing function should be assessed in all acute stroke patients because swallowing dysfunction is common, it persists in many patients, and complications frequently arise. The assessment of swallowing function should be both clinical and videofluoroscopic. The clinical and videofluoroscopic features at presentation that are important predictors of subsequent swallowing abnormalities and complications are videofluoroscopic evidence of delayed oral transit, a delayed or absent swallow reflex, and penetration. These findings require validation in other studies. (Stroke.1999;30:744-748.) (studie af 128 pt. ikke review)
Evidens for screening af dysfagi There is no evaluation of the evidence for the screening of oropharyngeal dysphagia in stroke. Limited evidence for screening benefit suggested a reduction in pneumonia, length of hospital stay, personnel costs, and patient charges. In conclusion, screening accuracy needs to be assessed by using both abnormal physiology and aspiration as diagnostic markers for dysphagia. Large well-designed trials are needed for more conclusive evidence of screening benefit. Screening for Oropharyngeal Dysphagia in Stroke: Insufficient Evidence for Guidelines Martino R, Pron G, Diamant N. Dysphagia 15:19 30 (2000) (review)
Evidens F.O.T.T. We have developed a decision-algorithm that systematically characterizes and defines the content and process of the rehabilitation concept F.O.T.T. We believe that this tool provides the therapist with a guideline to the variety of components and decision processes in F.O.T.T.1, still leaving the therapist with the flexibility to adjust the treatment to the patient s needs and responses. We hope it will be used in clinical practice and educational settings so that the quality and outcome of the treatment are maintained and standardized. Finally, we hope that it will support outlining the theoretical hypothesis and thereby facilitate the necessary efficacy studies. A decision-algorithm defining the rehabilitation approach: Facial oral tract therapy Hansen T, Jakobsen D. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(17): 1447 1460
Øvrige publicerede F.O.T.T. studier Nusser-Müller-Busch R: Die Entwicklung von Konsensusempfehlungen zur Facio-Oralen Trakt Therapie (F.O.T.T.). Neuro Rehabil 2008; 14 (5) Frank U, Mäder M, Sticher H: Trachealkanülenmanagement in der Dysphagietherapie: Evalutation eines multidisziplinären Interventionansatzes. Neuro Rehabil 2008; 14 (2): 79-88 Seidl RO, Nusser-Müller-Busch R, Hollweg W, Westhofen M: Pilot study on a neurophysiological dysphagia therapy for neurological patients. Clin Rehabil 2007; 21(8): 686-97. Gratz C, Müller D: Die Therapie des Facio-Oralen Traktes bei neurologischen Patienten - zwei Fallbeispiele. Schulz-Kirchner, Idstein 2004 Welter K, Meyer Königsbüscher J: Facio-orale Trakt Therapie (F.O.T.T. ) bei Schädel-Hirn-Erkrankungen. In: Rehabilitation 1998; 37: 58-63