Lene Hjerrild Iversen

Kvaliteten af den iske behandling for colorectal cancer relateret til antallet af udførte operationer og isk uddannelse En litteratur gennemgang Lene Hjerrild Iversen 1

Anvendte forkortelser: HVH: Highvolume hospital. Hospital med et stort antal patienter/operationer per år. MVH: Mediumvolume hospital. Hospital med et intermediært antal patienter/operationer per år. LVH: Lowvolume hospital. Hospital med et lille antal patienter/operationer per år. HVK: Highvolume. med et stort antal operationer per år. LVK: Lowvolume. med et lille antal operationer per år. CRkir: Colorectal. NonCR kir:, der ikke er colorectal. Trainee: under uddannelse. ABS: med tilladelse fra American Board of Surgery Inhospital mortalitet: Mortalitet under den indlæggelse, hvor en given operation er udført. APE: Abdominoperineal resektion Indledning Forekomsten af colorectal cancer (CRC) er stigende i Danmark. Incidensen er ca. 3.200 årligt. Dødeligheden af CRC er den anden hyppigste af kræftsygdommene i Danmark og er ca. 10% højere end i sammenlignelige lande som Sverige. I 1998 nedsatte sundhedsministreren en styregruppe, hvis formål var at belyse mulighederne for at forbedre behandlingen af kræft i Danmark. Styregruppen udarbejdede en rapport National Kræftplan Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen, hvori der lægges op til en styrkelse af initiativer, der bl.a. kan fremme kvaliteten af kræftbehandling. Efterfølgende har Sundhedsstyrelsen nedsat en arbejdsgruppe, som skal vurdere den iske kræftbehandling. Denne arbejdsgruppe vil udarbejde en model til dette ved at belyse den iske behandling af CRC. Denne rapport er en del af dette arbejde. Behandling af CRC med kurativt sigte er primært isk. I den iske behandling indgår et tværfagligt samarbejde med bl.a. billeddiagnostiske afdelinger for at opnå korrekt præoperativ stadieinddeling, anæstesiologiske afdelinger i varetagelsen af den per og perioperative monitorering, patoanatomiske afdelinger for at sikre korrekt lokal stadieinddeling, onkologiske afdelinger mht. præ og/eller postoperativ adjuverende eller pallierende terapi udover samarbejdet med plejepersonalet på de iske afdelinger og dermed den primære observation af patienterne. Den egentlige iske behandling af CRC varetages af læger på almen iske og iske gastroenterologiske afdelinger. For nærværende er der i Danmark ingen specifikke uddannelsesmæssige krav til er, der varetager behandling af CRC. Denne rapport er en litterær gennemgang af spørgsmålet, om dels uddannelsen af 2

er og dels patientvolumen (antallet på et givet hospital og for en given kan relateres til prognosen af CRC. Metode Litteratursøgning Rapporten er dannet på baggrund af en litteratursøgning i Medline og Cochrane Library (PubMed) tilbage til 1966. Der er søgt engelsksproget tekst på MESHtermerne: 1. Colorectal neoplasms AND Surgery (n=81); 2. Colorectal neoplasms AND education (subheading) (n=102); 3. Colorectal surgery /education/mortality/organisation/administration/standards (n=111) 4. Colorectal neoplasms AND Surgical procedures, Operative /education/mortality/standards (n=389); 5. Colorectal neoplasms AND Colorectal surgery (n=135); 6. Colorectal neoplasms/surgery AND Utilization (subheading) (n=45) 7. Colorectal neoplasms/surgery AND Volume (Text word) (n=220) 8. Colectomy /education/methods/mortality/standards/statistics and numerical data/utilization AND Volume (Text word) (n=55) 9. Surgical Procedures, Operative /education/mortality AND Colectomy (Text word) AND (Cancer OR Carcinoma) (Text word) (n=102) Denne søgning resulterede den 06.01.2004 i 1.240 artikler. På grund af sammenfald af artikler i mellem de enkelte søgninger er det reelt 1.024 artikler. Søgningen er gennemgået primært på titler. Artikler med relevante titler samt artikler uden selvforklarende titel er herefter gennemgået udfra de dertil hørende abstracts, (godt en tredjedel). Herved er i alt 67 artikler gennemgået. Af disse er 40 fundet relevante for arbejdet og indgår i analysen. Herefter er der for halvdelen af medtagne artikler søgt under Related articles i PubMed resulterende i 3.186 titler, dog med betydeligt overlap. Disse er gennemgået som ovenfor beskrevet. Referencelisterne fra samtlige medtagne artikler er 3

gennemgået og for relevante titler er artiklerne læst. Ved gennemgang af medtagne artiklers referencelister og søgning under Related articles er der sammenlagt fundet yderligere 61 arbejder, som er gennemlæst. Af disse er 26 arbejder fundet relevante og indgår i analysen. Desuden har ét arbejde baggrund i et abstract fra en nylig kongres, og ét arbejde beror på endnu ikke publiseret materiale. Sammenlagt er således 128 arbejder bearbejdet, hvoraf 68 arbejder indgår i analysen. Af hensyn til den vedvarende optimerede behandlingsstrategi af CRC er der lagt vægt på artikler publiseret efter 1992. For at mindske risiko for type 2 fejl er artikler med patientantal under 500 beskrevet, men indgår ikke i den samlede vurdering. Der findes enkelte arbejder med patientantal under 100, disse er ikke beskrevet. Artiklerne er inddelt i tre grupper udfra om de enkelte arbejder beskriver henholdsvis colon cancer, rectum cancer eller colorectal cancer blandet. : Til vurdering af prognosen ved CRC er følgende endpoints valgt: Postoperativ morbiditet, stomifrekvens, postoperativ mortalitet, lokal recidivrate, cancerfri overlevelse og overall overlevelse. Uafhængige variable: Der er lagt vægt på to primære variable: Hospital og. For variablen Hospital er patientvolumen (antal og hospitalstype (universitetshospital vs. centralsygehus vs. lokal sygehus samt hospital med/uden uddannelsesforpligtigelse) vurderet. For variablen er patientvolumen (antal, uddannelse (specialisering) og erfaring (antal år som ) vurderet. 4

Coloncancer Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 1. Der er beskrevet 18 studier, alle indgår i analysen. Postoperativ morbiditet: Blot to studier omhandler dette endpoint (1;2). Hospitalsvolumen og postoperativ morbiditet er undersøgt i ét studie. Marusch (2) finder ingen relation mellem intraoperative komplikationer og hospitalsvolumen (#30 vs. >60 OP/år) i et lille studie med inklusionsperiode på kun 1 år. Hospitalsvolumen synes således ikke relateret til morbiditet udfra dette studie. Hospitalstype relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. volumen og morbiditet er undersøgt i ét studie. Prystowsky (1) finder signifikant færre komplikationer for HVK end LVK (cutpoint 18 OP/år). Medicinske og iske komplikationer er vurderet samlet. Udfra dette store studie findes således association mellem volumen (>18 OP/år) og lavere morbiditet. uddannelse og morbiditet er undersøgt i ét studie. Prystowsky (1) beskriver signifikant færre komplikationer for speciallæger ( med tilladelse fra American Board of Surgery) end nonspeciallæger. Uddannelse som colorectal eller ej influerer ikke på komplikationsraten i dette studie. Speciallægeuddannelse i i, men ikke colorectal i, resulterer i henhold således til dette studie i lavere morbiditet. 5

erfaring relateret til morbiditet er undersøgt af Prustowsky (1). Studiet afslører ingen forskel i morbiditet for er med <5 års eller >20 års erfaring efter speciallægeanerkendelse. erfaring synes således ikke relateret til morbiditet udfra ét studie. Stomifrekvens: To studier har bearbejdet frekvens af stomianlæggelse uden skelnen mellem temporær og permanent stomi (3;4). Disse studier omhandler kun hospitals og volumen. I et stort studie af Schrag (4) findes signifikant lavere stomifrekvens i HVH end i LVH (#10 vs. 28 OP/år) og for HVK end for LVK (<2 vs. 5 OP/år). Schrag s data (4) er reanalyseret af Panageas 2003 (3), idet der er justeret for clustering. Den signifikante relation mellem volumen og stomifrekvens aftager ved justering for hospitalsvolumen og vice versa. Ved justering for clustering konstateres inter variation mht. stomianlæggelse. Stomifrekvensen synes derfor relateret til såvel hospitalsvolumen ( 28 OP/år) som volumen ( 5 OP/år). Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): Tretten studier har disse endpoints (1;2;414). Hospitalsvolumens indflydelse på endpoint er undersøgt i 11 studier, Figur 1. I otte studier findes signifikant lavere mortalitet i HVH end i LVH (46;812). I ét studie (7) findes nonsignifikant lavere mortalitet i HVH end LVH, mens der i to studier ikke findes association mellem hospitalsvolumen og mortalitet (2;13). I de ni studier, hvor stort hospitalsvolumen findes associeret til lav mortalitet, er patientantallet langt større end i de to studier uden denne association. Desuden er der større absolut forskel mellem cutpoints for henholdsvis LVH og HVH i studierne, hvor der påvises sammenhæng mellem hospitalsvolumen og lav mortalitet, Figur 1. Gordon (12) finder kun association mellem stort hospitalsvolumen og lav mortalitet for patienter med malign sygdom. Finlayson (7) har stratificeret for patientalder og konstaterer, at for ældre patienter ( 65 år), er der større absolut forskel i mortalitet for patienter opereret i henholdsvis LVH og HVH. Dimick (6) rapporterer, at mortaliteten for patienter med stigende alder, er stærkt afhængig af hospitalsvolumen, Tabel 1. Der findes en sammenhæng mellem stort hospitalsvolumen og lav postoperativ mortalitet. To undersøgelser peger på, at associationen er mest udtalt for ældre patienter. I fem af studierne med signifikant association mellem stort hospitalsvolumen og lav mortalitet er patientvolumen for HVH 93 OP/år. Hospitalstype og postoperativ mortalitet er analyseret i ét studie (14). Der rapporteres gradvis stigende 30 dg.s mortalitet for patienter opereret i følgende hospitalstyper med laveste mortalitet i førstnævnte: Universitetssygehus < centralsygehus < stort lokal syghus < lille lokalsyghus. Der foreligger dog ingen 6

statistisk analyse. volumens indflydelse på postoperativ mortalitet er undersøgt i fem studier. I fire af studierne findes stort volumen signifikant associeret til lav mortalitet (4;5;9;10), mens Prystowsky ikke finder en sådan sammenhæng (1). Sidstnævnte studie omfatter langt færre patienter end de øvrige. Callahan (5) rapporterer, at inhospital mortalitet for patienter opereret af HVK i LVH ikke afviger fra inhospital mortalitet for patienter opereret af HVK i HVH. I tre af de studier, hvor der findes association mellem stort volumen og lav mortalitet, er der betydelig forskel mellem cutpoints for henholdsvis LVH og HVH, Figur 2. Der findes en association mellem stort volumen og lav postoperativ mortalitet. Det er dog udfra data ikke muligt at bestemme en nedre grænse for antal operationer per år for er resulterende i lav mortalitet. isk uddannelse relateret til postoperativ mortalitet er undersøgt i to studier. Callahan (5) rapporterer signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af colorectal er end af noncolorectal er; også efter justering for såvel hospitals som volumen. Colorectal er defineret som, der er medlem af Society of Colorectal Surgeons (USA). I det noget mindre studie af Prystowsky (1) beskrives signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af speciallæger ( med tilladelse fra American Board of Surgery) end af nonspeciallæger. I dette studie findes ingen forskel mellem colorectal er og noncolorectal er. Specialisering synes af betydning for postoperativ mortalitet. isk erfaring relateret til postoperativ mortalitet er kun undersøgt i Prystowsky s studie (1). er med mere end 20 års erfaring har signifikant lavere mortalitet end er med mindre end 5 års erfaring; også efter justering for volumen. Lokal recidivrate: Ingen studier har dette endpoint. Cancerfri overlevelse: Tre studier har vurderet dette (11;15;16). Hospitalsvolumens indflydelse er undersøgt af i et stort studie (n=27.986) af Schrag (11), som rapporterer signifikant længere cancerfri overlevelse for patienter opereret i HVH end i LVH (<10 vs. 19 OP/år) og af Meyerhardt (16), som i et langt mindre studie (n=3.161) ikke finder forskel i cancerfri overlevelse mellem LVH og HVH (#46 vs. 85 OP/år). Dette studie omfatter kun patienter, der er inkluderet i randomiseret undersøgelse om adjuverende kemoterapi. Udfra fra Schrag s studie resulterer et hospitalsvolumen 19 OP/år således i forlænget recidivfri overlevelse. 7

isk uddannelse relateret til cancerfri overlevelse er undersøgt i et lille studie (n=867) af Bokey (15). Efter oprettelse af en colorectal enhed, hvor der også blev indført standard operationsteknik, konstateres signifikant bedre cancerfri overlevelse end i en tidligere periode, hvor operationerne blev udført af almen er. Der er flere dele i dette studie, der kan give anledning til fejltolkning. Der foreligger således ikke valide data om isk uddannelses indflydelse på cancerfri overlevelse for colon cancer. Overall overlevelse: Undersøgt i 7 studier (4;11;1418). Hospitalsvolumens indflydelse på overall overlevelse er beskrevet i fire arbejder. Tre studier (4;11;16) beskriver signifikant længere overall overlevelse for patienter opereret i HVH end i LVH, mens ét studie (17) rapporterer længere forventet restlevetid ved stigende hospitalsvolumen, Figur 3. Dette studie er baseret på en Markov beslutningsanalyse, hvorfor alle resultater er estimater. Schrag s to studier (4;11) synes at bero på materialer med betydeligt sammenfald; i studiet fra 2003 (4) betragtes overall mortalitet i stedet for overall overlevelse. Udfra studierne findes således signifikant længere overall overlevelse for patienter opereret på hospitaler med 19 OP/år, men dette er selvfølgelig afhængig af den valgte grænse for LVH, Figur 3. Hospitalstype og overall overlevelse er undersøgt i ét studie (14). Overall overlevelse findes gradvis mindsket for patienter opereret i følgende hospitalstyper med længste overlevelse for førstnævnte: Universitetssygehus > centralsygehus > stort lokal sygehus > lille lokal sygehus. Hospitalstype konkluderes at være en signifikant prediktor for 5 års overlevelse. volumen relateret til overall overlevelse er kun undersøgt af Schrag (4), der anvendes dog overall mortalitet som endpoint. volumen 5 OP/år resulterer i signifikant lavere overall mortalitet for patienterne end ved volumen <2 OP/år. Signifikansen forsvinder dog ved justering for casemix og hospitalsvolumen. isk uddannelse relateret til overall overlevelse er undersøgt i to studier. Resultaterne i Bokey s (15) studie er også for overall overlevelse som beskrevet under Colon cancer Cancerfri overlevelse Hospitalstype, se ovenfor. I Hoffmann s mindre studie (18) (n=1.108) findes signifikant længere 5 års overlevelse i perioden efter, at operationerne blev foretaget af colorectal er end i en tidligere periode, hvor operationerne blev udført af almen er. Der er justeret for ændret behandlingsstrategi over tid. Colorectal er er defineret som er tilknyttet colorectal enhed, som har haft postfellowship oplæring i colorectal i og som er fundet egnet til medlem af Colorectal Surgical Society of Australia. 8

Specialisering i colorectal i kan have betydning for overall overlevelse. isk erfaring relateret til overall overlevelse er ikke undersøgt. Association mellem hospitals og volumen: Schrag (4) finder, at hospitalsvolumen vægter tungere end volumen for outcome generelt. Callahan (5) konstaterer, at inhospital mortaliteten for patienter opereret af HVK i LVH ikke afviger fra den, der opnåes af HVK i HVH. Hannan (9) finder derimod, at inhospital mortalitet er højere for patienter opereret af LVK i HVH og endnu højere for patienter opereret af HVK i LVH sammenlignet med patienter opereret af HVK i HVH. Data er således ikke konklusive mht. om hospitals eller volumen er mest betydende for outcome. Rectumcancer Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 2. Der foreligger 23 studier, men hvoraf seks arbejder (1924) har patientantal <500 og derfor blot er beskrevet i Tabel 2. Postoperativ morbiditet: Tre studier behandler dette emne (2527), hvoraf ét studier udelukkende beskriver andelen af anastomoselækage (25). Hospitalsvolumens indflydelse på morbiditet er bearbejdet i to arbejder. Hospitalsvolumen influerer ikke på anastomoselækraten i følge Wibe s studie (25) (<10 vs. 30 OP/år). I Marusch studie (27) rapporteres signifikant flere intra og postoperative komplikationer samt signifikant højere postoperativ morbiditet i LVH end i HVH (<20 vs. >40 OP/år). Marusch (27) har udregnet cutpoint for hospitalsvolumen >20 OP/år resulterende i færre komplikationer og lavere morbiditet. Hospitalstype og volumen relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. volumen og uddannelse er analyseret af Martling (26). Hverken volumen (#12 vs. >12 OP/år) eller postgraduat isk uddannelse i total mesorectal excision (TME) influerer på anastomoselækrate eller reoperationsrate. Postgraduat uddannelse i TME er sket i form af workshopdeltagelse på Karolinska (26). Stomifrekvens: Stomifrekvens, som oftest er analyseret som frekvens af abdominoperineal resektion 9

(APE), er undersøgt i 8 studier (3;2733). Hospitalsvolumens indflydelse på stomifrekvens er beskrevet i seks studier. Fire studier rapporterer signifikant lavere stomifrekvens ved rectumoperationer udført i HVH end i LVH (2729;34), mens to studier ikke finder relation mellem hospitalsvolumen og stomifrekvens (30;31), Figur 4. To af studierne har kun analyseret data i univariat analyse (27;34), ét studie (28) omhandler kun patienter inkluderet i randomiseret studie om adjuverende terapi og derfor inkluderet 46 uger postoperativt. Der anes udfra data en trend om lavere stomifrekvens ved rectumoperationer udført i HVH end i LVH, men pga. betydeligt overlap mht. volumengrænser og flere metodologiske problemer i studierne, kan der ikke konkluderes noget endeligt. Maursch (27) har dog udregnet cutpoint for hospitalsvolumen >32 OP/år som minimum volumen for opnåelse af acceptabel stomifrekvens. Hospitalstype og stomifrekvens er undersøgt i to studier. Ét studie omhandler syv amerikanske hospitalstyper, som ikke umiddelbart kan sammenlignes med danske hospitalstyper (34). Stomifrekvensen er sammenlignelig for operationer udført på de syv hospitalstyper. Simonovic (31) finder ikke forskel mellem stomifrekvensen efter rectumoperationer udført på hospitaler med og uden udddannelsesforpligtelse. Udfra disse beskedne data findes hospitalstype ikke afgørende for stomifrekvens efter rectumoperation. volumen relateret til stomifrekvens er undersøgt i to studier. Porter (32) rapporterer signifikant lavere stomifrekvens efter rectumoperation udført af HVK end af LVK (<3 vs. 3 OP/år), materialet må dog betragtes som historisk, Tabel 2. Schrag (30) finder ingen relation mellem volumen (#1 vs. 6 OP/år) og stomifrekvens efter rectumoperation, når der justeres for casemix og hospitalsvolumen. Der synes således ikke at være nogen sikker relation mellem volumen og stomifrekvens efter rectumoperation udfra de foreliggende data. uddannelse relateret til stomifrekvens er kun beskrevet i Porter s lidt historiske studie (32). I dette studie findes signifikant lavere stomifrekvens efter rectumoperation udført af colorectal er end af noncolorectal er. Colorectal er defineret som, der efter almen uddannelse, har haft fellowship level training i colorectal i. Specialisering i colorectal i har således i følge dette ældre materiale klar betydning for stomifrekvensen efter rectumoperation. erfaring relateret til stomifrekvens er ikke analyseret i noget studie. Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): 10

Otte studier har vurderet disse endpoints (2527;2932;35). Hospitalsvolumens association til postoperativ mortalitet er undersøgt i seks studier. Mens Hodgson (29) finder signifikant lavere mortalitet for patienter opereret i HVH end i LVH, findes ingen forskel i de øvrige fem studier (25;27;30;31;35), Figur 5. Hodgson s studie (29) er betydeligt større (n=7.257) end de studier, hvor der ikke findes nogen signifikant association. I Wibe s studie (25) findes mortaliteten for patienter opereret i LVH nonsignifikant højere end for patienter opereret i HVH ved univariat analyse; der foreligger ikke multivariat analyse (n=3.388). Patientantallet i de øvrige studier ligger mellem n=1.072 og n=2.603. Der kan således ikke påvises nogen sikker association mellem hospitalsvolumen og postoperativ mortalitet. Manglende styrke og dermed risiko for type 2 fejl kan dog være årsag hertil. Udfra Hodgson s studie resulterer et hospitalsvolumen >20 OP/år i lavere mortalitet. Hospitalstype og postoperativ mortalitet er analyseret i to studier. Det amerikanske studie (31) afslører ingen forskel i mortalitet for patienter opereret på hospitaler med eller uden uddannelsesstatus. Det svenske studie (35) finder heller ikke forskel mellem den postoperative mortalitet observeret på universitetssygehuse og nonuniversitetssygehus. Data giver således ikke mistanke om association mellem hospitalstype og postoperativ mortalitet. volumen relateret til postoperativ mortalitet er undersøgt i fire studier. I ingen af studierne (26;30;32;35) er der iagttaget association mellem volumen og mortalitet. Alle studier er dog ret små (652#n#2.603). Cutpoints for LVK og HVK er, fraset Martling s studie (26), ret lave, Figur 6. Udfra de få data, der findes, kan der ikke påvises nogen sammenhæng mellem volumen og postoperativ mortalitet. Data er dog behæftet med metodologiske problemer, specialt lav styrke. isk uddannelse relateret til postoperativ mortalitet er bearbejdet i to studier. Martling (26) finder ingen forskel i mortalitet efter rectumoperation udført af er, der har fået postgraduat uddannelse i TME og af er, der ikke har fået denne uddannelse. Porter (32) konstaterer, at perioperativ mortalitet er uafhængig af om en er colorectal eller ej (definition se note 7, Tabel 2). Der kan således ikke påvises sammenhæng mellem uddannelse og postoperativ mortalitet. isk erfaring relateret til postoperativ mortalitet er kun undersøgt af Holm (35). 30 dg s mortalitet er i dette studie uafhængig af, om en har # 10 års eller > 10 års erfaring. isk erfaring påvirker ikke den postoperative mortalitet efter rectumoperation udfra ét studie. 11

Lokal recidivrate: Dette endpoint er undersøgt i syv studier (25;26;32;3538) og ét studie betragter 5 års lokal recidivfri overlevelse (28). Dette studies endpoint vurderes som lokal recidivrate. Hospitalsvolumen og lokal recidivrate er bearbejdet i fire studier. Wibe (25) finder signifikant lavere 5 års lokal recidivrate hos patienter opereret i HVH end i LVH, mens Holm (35) finder nonsignifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret i HVH end i LVH. To studier (28;37) finder ingen relation mellem hospitalsvolumen og lokal recidivrate. Wibe s studie har langt større patientantal (n=3.388) end de øvrige arbejder, Figur 7. Med endpoint lokal recidivrate synes styrken at være lille i studier, hvor n#1.399, som er det største patientantal i de studier, hvor lokal recidivrate findes uden association til hospitalsvolumen. Pga. risiko for type 2 fejl er data usikre, men udfra det største studie (25) findes lavere lokal recidivrate for patienter opereret i hospitaler med volumen 30 OP/år. Hospitalstype og lokal recidivrate er analyseret i to nordiske arbejder. Såvel Wibe (25) som Holm (35) rapporterer signifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret på universitetssygehuse end på nonuniversitetssygehuse. Den lokale recidivrate er således signifikant lavere efter rectumoperation udført på universitetssygehus end nonuniversitetssygehuse. volumen relateret til lokal recidivrate er undersøgt i seks studier. Fire små studier (26;32;37;38) finder signifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret af HVK end hos patienter opereret af LVK, mens en sådan association ikke findes i Holm s lidt større studie (35), Figur 8. For samtlige studier gælder, at forskellen mellem cutpoint for henholdsvis LVK og HVK i hvert studie højest er 1 OP/år. Såfremt der er styrke nok i nævnte arbejder, er stort volumen associeret med lavere lokal recidivrate. volumen >6 OP/år synes at være minimum for lav lokal recidivrate. uddannelse relateret til lokal recidivrate er vurderet i tre undersøgelser. Porter (32) konstaterer signifikant længere 5 års lokal recidivfrihed efter rectumoperation udført af colorectal er (definition: se note 7, Tabel 2) end af noncolorectal er. Ét studie (36) undersøger blot, om 5 års lokal recidivrate efter rectumoperation ændres over tid på en afdeling, hvor operationerne er udført af henholdsvis gastrointestinal er (ej nærmere defineret) og af nongastrointestinal er. Den lokale recidivrate mindskes signifikant over tid for patienter opereret af gastrointestinal er, men ikke for patienter opereret af nongastrointestinal er. Martling (26) finder nonsignifikant lavere lokal recidivrate hos patienter opereret af er, der har fået postgraduat uddannelse i TME end hos patienter opereret af er, der ikke har fået denne uddannelse. De få data synes inkonklusive. erfaring og lokal recidivrate er kun undersøgt af Holm (35). 12

Der findes signifikant lavere lokal recidivrate efter operation udført af er med > 10 års erfaring end efter operation udført af er med #10 års erfaring. erfaring synes således udfra ét studie at være betydende for lokal recidivrate. Cancerfri overlevelse: Fire studier har vurderet dette endpoint (26;28;32;36). Hospitalsvolumen og cancerfri overlevelse er blot undersøgt af Meyerhardt (28). I dette studie, som omfatter patienter, der er inkluderet i randomiseret studie om adjuverende terapi, findes ingen relation til hospitalsvolumen, når samtlige patienter vurderes. Analyseres udelukkende patienter, der ikke gennemførte den adjuverende terapi (n= 270), findes signifikant kortere 5 års cancerfri overlevelse for patienter opereret i LVH end for patienter opereret i HVH (#8 vs. 17 OP/år). Hospitalsvolumen synes ikke at være betydende for cancerfri overlevelse udfra dette ene studie. Hospitalstype og cancerfri overlevelse er ikke undersøgt. volumen relateret til cancerfri overlevelse er analyseret i to studier. Porter (32) rapporterer, at stort volumen er signifikant associeret til længere cancerfri overlevelse. Cutpoint mellem LVK og HVK i studiet er 3 OP/år. Studiet er lille. Martling (26), som undersøger cancerrelateret død, finder signifikant færre cancerrelaterede dødsfald blandt patienter opereret af HVK end blandt patienter opereret af LVK (#12 OP/år vs. >12 OP/år). Stort volumen synes at være relateret til længere cancerfri overlevelse baseret på to små studier. uddannelse relateret til cancerfri overlevelse er bearbejdet i to studier. Birbeck (36) rapporterer samme resultater for cancerfri overlevelse som for lokal recidivrate, se ovenfor. Porter (32) beskriver signifikant længere overlevelse for patienter opereret af colorectal er end for patienter opereret af noncolorectal er (definition: se note 7, Tabel 2). Patienter opereret af colorectal er/gastrointestinal er har således udfra disse to studier længere cancerfri overlevelse end patienter opereret af noncolorectal/nongastrointestinal er. erfaring relateret til cancerfri overlevelse er ikke undersøgt. Overall overlevelse: Undersøgt i ti arbejder (25;2831;34;35;37;39;40). Hospitalsvolumen og overall overlevelse er analyseret i otte studier. Fire studier finder signifikant bedre overall overlevelse hos patienter opereret i HVH end hos patienter opereret i LVH (25;2931), mens fire andre studier ikke finder en 13

sådan association (28;34;35;37). Cutpoints for henholdsvis LVH og HVH adskiller sig ikke markant fra hinanden i de studier, der finder en association og de studier, der ikke finder en sådan, Figur 9. De studier, der finder, at stort hospitalsvolumen er associeret til længere overall overlevelse er generelt større. Der synes at være en trend om, at stort hospitalsvolumen resulterer i længere overall overlevelse. Nogen volumengrænse kan dog ikke bestemmes udfra data. Hospitalstype og overall overlevelse er vurderet i fem arbejder. Blomqvist (39) rapporterer i et stort studie (n=30.811) signifikant længere overlevelse efter rectumoperation udført på universitetssygehuse end på små lokal sygehuse. Holm (35) beskriver signifikant længere overlevelse efter operation udført på universitetssygehus end på nonuniversitetssygehuse. Wibe (25) finder ingen forskel i overlevelse efter operation udført på henholdsvis universitetssygehuse, centralsygehuse og lokale sygehuse. Simunovic (31) finder ikke forskel i overlevelse efter operation udført på hospitaler med og uden uddannelsesforpligtigelse. Simons (34) beskriver, at overlevelsen efter rectumoperation er sammenlignelig på syv forskellige slags amerikanske hospitalstyper, der ikke kan sammenlignes med danske. Der anes en trend mod bedre overlevelse efter rectumoperation udført på universitetssygehus end nonuniversitetssygehuse. volumen relateret til overall overlevelse er undersøgt i tre studier. Schrag (30) finder signifikant bedre overlevelse hos patienter opereret af HVK end hos patienter opereret af LVK. Stocchi (37) og Holm (35) finder ikke overlevelse signifikant associeret til volumen. Disse to studier er relativt små, Figur 10. Stort volumen må mistænkes associeret til længere overall overlevelse. Udfra Schrag s studie (30) resulterer volumen 6 OP/år i lavere overall overlevelse. uddannelse relateret til overall overlevelse er bearbejdet i to mindre studier. Birbeck (36) beskriver signifikant bedre overlevelse over tid for patienter opereret af gastrointestinal er end for patienter opereret af nongastrointestinal er. Bokey (40) konkluderer, at operation udført af colorectal er en signifikant uafhængig prediktor for længere overlevelse. Udfra disse to studier findes speciale i colorectal i af signifikant betydning for overall overlevelse. erfaring relateret til overall overlevelse er blot undersøgt af Holm (35). Studiet afslører signifikant bedre overlevelse efter operation udført af er med >10 års erfaring end af er med #10 års erfaring. Udfra ét studie må overall overlevelse betragtes som værende afhængig af erfaring. Association mellem hospitals og volumen: Panageas (3) rapporterer association mellem hospitals og volumen mht. frekvensen af APE, men ingen oplysninger om, hvad der vægter mest. Schrag (30) 14

beskriver, at volumen vægter tungere end hospitalsvolumen for outcome, dog uden signifikanstest. Colorectal cancer blandet Gennemgang af det litterære materiale fremgår af Tabel 3. Der er 28 studier, hvoraf ni arbejder (4149) har patientantal <500, og derfor blot er beskrevet i Tabel 3. Postoperativ morbiditet: Fire studier behandler dette endpoint (5053), hvoraf det ældre studie af McArdle (52) blot konstaterer signifikant forskellig komplikationsrate blandt 13 er. Hospitalsvolumens indflydelse på morbiditet er undersøgt i ét studie. I Zingmond s (51) store og nye studie (n=56.704) konstateres signifikant flere medicinske og iske komplikationer efter operationer i LVH end i HVH (#20 vs. >75 OP/år). Udfra dette store studie findes stort hospitalsvolumen signifikant relateret til lav postoperativ morbiditet, og volumen >75 OP/år mindsker morbiditeten signifikant. Hospitalstypes indflydelse på morbiditet er ikke undersøgt. volumen relateret til morbiditet er undersøgt i ét nyt, prospektivt studie. Smith (50) finder signifikant lavere anastomoselækrate efter operation udført er med volumen >50 OP/år. uddannelse relateret til postoperativ morbiditet er undersøgt i to studier. Smith (50) finder signifikant lavere anastomoselækrate (eneste mål for morbiditet) efter operation udført af specialister end efter operation udført af nonspecialister. Specialister er defineret som medlem af Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. I det noget ældre studie af Chester (54) rapporteres højere komplikationsrate efter akutte operationer for trainees end for overlæger. Betragtes alle operationer findes en sådan forskel ikke. 15

Specialister har således lavere anastomoselækrate udfra Smith s studie (50), og trainees har højere komplikationsrate efter akutte operationer. erfaring relateret til postoperativ morbiditet er ikke undersøgt. Stomifrekvens: Kun ét studie med >500 patienter har stomifrekvens som endpoint. Platell (55) konstaterer signifikant lavere frekvens af APE efter indførelse af colorectal enhed end i en tidligere periode, hvor afdelingen bestod af almen er. Postoperativ mortalitet (30 dg.s mortalitet og Inhospital mortalitet): Vurderet i 12 studier (50;52;53;5563). Hospitalsvolumens indflydelse på postoperativ mortalitet er vurderet i fire studier. Begg (60) finder signifikant faldende 30 dg s mortalitet med stigende hospitalsvolumen. Harmon (58) konstaterer nonsignifikant højere mortalitet efter operation udført i LVH end i HVH. I Urbach s store studie (57) og i Parry s lille studie (59) identificeres ikke nogen manifest relation mellem hospitalsvolumen og morbiditet, Figur 11. Der kan ikke identificeres nogen sikker sammenhæng mellem postoperativ mortalitet og hospitalsvolumen. Hospitalstypes indflydelse på postoperativ mortalitet er undersøgt i ét studie. Kingston (63) finder, at den operative mortalitet er uafhængig af det givne hospital har uddannelsesforpligtigelse eller ej. Studiet er lille (n=567). volumen relateret til postoperativ mortalitet er analyseret i seks studier. Engel (56) beskriver signifikant lavere mortalitet for akutte højrisiko patienter opereret af HVK end af LVK. Smith (50) finder signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af er >50 OP/år. Harmon s store studie (58) rapporterer signifikant lavere mortalitet for patienter opereret af HVK sammenlignet med LVK. McArdle CS 1991 beskriver blot variation blandt er uden volumenangivelse. Parry (59) og Mella (61) konstaterer ingen relation mellem volumen og mortalitet. Parry s studie er lille og Mella s studie er bl.a. ikke justeret for evt. skævt casemix. Udfra disse undersøgelser synes der at være en trend om en sammenhæng mellem stort volumen og lavere postoperativ mortalitet. Der kan ikke fastlægges et cutpoint for volumen mht. optimal mortalitetsrate udfra data, Figur 12. uddannelse og postoperativ mortalitet er analyseret i fire studier. Smith (50) rapporterer signifikant lavere mortalitet efter operation udført af specialister sammenlignet med nonspecialister (definition se note 4, Tabel 3). I Rosen s studie (62) findes signifikant lavere mortalitet efter operation udført af colorectal er end af noncolorectal er fraset hos lavrisiko og ekstremt 16

højrisiko patienter, hvor der ikke kunne påvises forskel. Platell (55) beskriver i et mindre studie nonsignifikant lavere 30 dg s mortalitet efter indførelse af colorectal enhed end i en tidligere periode, hvor afdelingen bestod af almen er. Chester (53) finder i et lille studie ingen forskel i postoperativ mortalitet for operationer udført af henholdsvis overlæger og trainees. Specialisering reducerer postopertiv mortalitet udfra disse studier. erfaring relateret til postoperativ mortalitet er ikke undersøgt. Lokal recidivrate: Lokal recidivrate er blot undersøgt i to studier (50;64). Hospitalsvolumen og hospitalstype relateret til lokal recidivrate er ikke undersøgt. volumen og lokal recidivrate er undersøgt af Smith (50). Smith finder signifikant lavere lokal recidivrate efter operationer udført af er, der udfører >50 OP/år end er, der udfører <50 OP/år. Stort volumen findes væsentlig for lav lokal recidivrate. uddannelse og lokal recidivrate er vurderet i to studier. Smith (50) beskriver signifikant lavere lokal recidivrate efter operationer udført af specialister sammenlignet med nonspecialister. I Phillips (64) ældre studie rapporteres, at lokal recidivrate er uafhængig af uddannelse (overlæge eller ej), men lokal recidivrate varierer signifikant de enkelte overlæger imellem. Specialisering findes således væsentlig for lokal recidivrate. erfaring og lokal recidivrate er ikke analyseret. Cancerfri overlevelse: Kun undersøgt i ét studie (65). Wrighley (65) konstaterer i et større studie, at 5 års cancerspecifik overlevelse er signifikant længere for patienter opereret af colorectal er sammenlignet med noncolorectal er. Udfra dette studie øger specialisering i colorectal i således den cancerspecifikke overlevelse. Overall overlevelse: Analyseret i ti studier (50;52;53;55;59;63;6568). Hospitalsvolumen og overall overlevelse er undersøgt i to studier. Kee (67) finder signifikant dårligere overlevelse for patienter opereret i MVH (3354 17

OP/år) sammenlignet med LVH (#23OP/år), mens overlevelsen er sammenlignelig for patienter opereret i henholdsvis LVH og i HVH ( 55 OP/år). I Parry s mindre studie (59) findes ikke nogen signifikant relation mellem hospitalsvolumen og 3 års overlevelse i multivariat analyse. Der synes ikke at være nogen overbevisende association mellem hospitalsvolumen og overall overlevelse. Hospitalstype og overall mortalitet er vurderet i ét studie. Kingston (63) rapporterer, at 5 års overlevelsen er sammenlignelig for patienter opereret på hospital med og uden udddannelsesforpligtigelse. volumen relateret til overall overlevelse er undersøgt i tre studier. Kee (67) og Parry (59) finder ingen signifikant forskel i henholdsvis 2 og 3 års overlevelse for patienter opereret af henholdsvis LVK og HVK. McArdle (52) konstaterer blot signifikant forskel mellem erne mht. deres patienters 2 års overlevelse efter palliativt indgreb og 10 års overlevelse efter kurativt indgreb. Der findes ikke nogen dokumentation for sammenhæng mellem volumen og overall overlevelse. uddannelse relateret til overall overlevelse er analyseret i fem studier. Platell (55) rapporterer i 2002 om signifikant længere 2 års og nonsignifikant længere 5 års overlevelse for patienter opereret i colorectal enhed end i almen isk enhed. I Platell s (66) studie fra 2003, hvor der er inkluderet flere patienter, er den forbedrede 5 års overlevelse fra colorectal enheden signifikant. Smith (50) beskriver signifikant længere overlevelse for patienter opereret af specialister end af nonspecialister. Wrigley (65) finder signifikant længere overlevelse for patienter opereret af colorectal er end af noncolorectal er. Chester (53) finder 5 års overlevelse uafhængig af, om operationen er udført af overlæger eller af trainees. Data viser længere overlevelse for patienter opereret af colorectal specialister. erfaring relateret til overall overlevelse er vurderet i ét studie. Kee (67) finder ingen sammenhæng mellem 2 års overlevelse og ens kandidatvarighed (#13 vs. 31 år). Association mellem hospitals og volumen: Undersøgt i to arbejder. Harmon (58) finder, at volumen vægter tungere end hospitalsvolumen for outcome. Specialisering synes vigtigere end volumen, Smith (50). 18

Generelle metodologiske problemer Der er adskillige metodologiske problemer i studierne, jf. Tabel 13. I ovennævnte analyse er det kun de væsentligste, der er fremhævet. Nedenfor er anført generelle problemer, som der ikke umiddelbart kan justeres for i ovennævnte analyse. Alle studier er observationelle og er derfor ikke beregnet til at vurdere årsagssammenhæng. Omvendt årsagssammenhæng er således en mulighed: Får hospitaler gode resultater, fordi de har stort volumen, eller får hospitaler med gode resultater blot stort volumen. I kun yderst få arbejder foreligger der en styrkeberegning. Hovedparten af endpoints har en lav incidens, hvorfor der kræves store patientmaterialer for at påvise en signifikant forskel. Hospitalsvolumen og volumen er positivt associeret. Enkelte studier stratificerer eller justerer for én af faktorerne. Der er betydelig spredning studierne imellem mht. definition af LVH/LVK og HVH/HVK. Oftest er cutpoint defineret ud fra quartiler. Kun ét studie har søgt at finde en cutpoint for hospitalsvolumen, over hvilken der ikke opnåes yderligere forbedring. Ingen studier har beregnet et sådan cutpoint for volumen. Mange studier har inhospital mortalitet som endpoint. Dette begreb er på ingen måde veldefineret, da dødsfald ex. dagen efter udskrivelse ikke bliver registreret. Afdelinger med acceleret postoperativt forløb og korte indlæggelser får hermed et lavere estimat for mortalitet end afdelinger, der har længere indlæggelser. I et stort antal af arbejderne er der et skævt casemix mellem HVH og LVH og/eller mellem HVK og LVK, således at der oftest ses patienter med mindre comorbiditet, 19

lavere alder og mindre fremskredet cancerstadie i HVH/HVK end i LVH/LVK. Dette favoriserer HVH/HVK. I en del arbejder justeres der dog herfor i multivariate analyser. Begrebet comorbiditet er, hvis det overhovedet indgår, ofte dårlig defineret. Dels fordi de scoringssystemer, der findes, ikke er fuldt valide, dels fordi data til registrering af comorbiditet ofte blot er trukket fra udskrivningsbreve. Amerikanske studier er ofte baseret på administrative data. Disse data er baseret på diagnoser, der danner baggrund for honoreringen for den givne ydelse ved udskrivelsen. Mht. comorbiditet kan man ikke umiddelbart drage parallel mellem diagnoser, der findes honoreringskrævende og diagnoser, der er risikogivende i forbindelse med colorectal i. Mange arbejder vurderer akut og elektiv i samlet, selvom det er velkendt, at prognosen per se er dårligere for patienter, der opereres akut. Andelen af akut opererede er ofte større på LVH og for LVK, hvilket fejlagtigt favoriserer HVH og HVK. Diverse progno er oftest i en vis grad skævt fordelt imellem de undersøgte grupper. De bedste arbejder justerer herfor. Der kan dog kun justeres for kendte risikofaktorer og kun for risikofaktorer, der kan kvantiteres. HVH må formodes at have bedre teknikker til korrekt staging, dels via lettere adgang til billeddiagnostiske undersøgelser, dels via evt. bedre mikroskopisk undersøgelse. Dette resulterer i stadiemigration, således at en given cancer ved påvisning af ex. en solitær levermetastase eller ved påvisning af metastatiske lymfeglandler flytter til et prognostisk dårligere stadie, end hvad canceren ellers ville være klassificeret som. Alt andet lige resulterer dette i bedre stadiespecifikke overlevelsestal for HVH. Den postoperative followup er sjældent sammenlignelig på LVH og HVH eller mellem colorectal interesserede er og almen er. Ofte er followup mindre stringent på LVH og for almen er, og overgår evt. til primær sektor. De patienter, der følges stringent med et komplet followup program vil alt andet lige hyppigere få påvist recidiv resulterende i højere lokal recidivrate og kortere cancerfri overlevelse for afdelinger/er med stringent followup. For patienter, der overgår til primær sektor postoperativt, bliver et cancerrelateret dødsfald ikke nødvendigvis registreret som sådan, da primær sektor formodes at have mindre focus på den oprindelige cancerdiagnose end den opererende afdeling/. Herved mindskes dårligt outcome fejlagtigt. Andelen af patienter, der har fået adjuverende terapi, er kun oplyst hos begrænset antal og evt. justeret for. På HVH er tilgængeligheden og evt. opmærksomheden for adjuverende terapi større. Resultaterne af specielt amerikanske studier kan ikke umiddelbart generaliseres til det danske sundhedssystem, da henvisningssystemet er vidt forskelligt pga. de amerikanske betalingsforhold. I de amerikanske studier er der således selektionsbias af patienterne, idet økonomisk velstillede patienter kan vælge hospitaler/er med 20

kendt godt ry. Dette vil alt andet lige være HVH/HVK. Økonomisk velstillede og dårligt stillede har ikke nødvendigvis samme prognose og oftest er stadieen forskellig. Perspektiver I fremtidige undersøgelser synes det mere ideelt at betragte specialistteamrelaterede faktorer i stedet for relaterede faktorer, bl.a. p.g.a. den tætte association mellem og men i særdeleshed også p.g.a. den multidisciplinære teamfunktion, der vinder mere og mere indpas. Det vil ligeledes være relevant at vurdere komplikationer i colorectal i i stedet for mortalitet, da incidensen heraf er langt større end mortalitet. Konklusion og resumé Sammenfattende kan der udfra den gennemlæste litteratur konkluderes: Colon cancer: Hospitalsvolumen er af betydning for stomifrekvens, postoperativ mortalitet, cancerfri overlevelse og overall overlevelse med bedste outcome i HVH. Hospitalstype er udfra ét studie fundet associeret til postoperativ mortalitet og overall overlevelse med bedste outcome i universitetssygehuse. volumen er associeret til morbiditet, stomifrekvens og postoperativ mortalitet med bedste outcome for operationer udført af HVKer. uddannelse til almen resulterer i lavere morbiditet og lavere postoperativ mortalitet. Uddannelse i colorectal i medvirker til lavere postoperativ mortalitet og kan være af betydning for længere overall overlevelse. 21

Større erfaring er associeret med lavere postoperativ mortalitet. Rectum cancer: Stort hospitalsvolumen er associeret til lav morbiditet. Desuden synes der at være en association mellem hospitalsvolumen og stomifrekvens, lokal recidivrate og overall overlevelse med bedste outcome i HVH. Hospitalstype har klar betydning for lokal recidivrate; laveste lokal recidivrate opnåes på universitetssygehuse. Overall overlevelsen synes længere for patienter opereret på universitetssygehuse end på nonuniversitetssygehuse. volumen synes at have betydning for lokal recidivrate og cancerfri overlevelse og kan være af betydning for overall overlevelse med bedste outcome efter operation udført af HVK. uddannelse til colorectal er i et ældre materiale fundet af klar betydning for lav stomifrekvens. Colorectal isk uddannelse har betydning for længere cancerfri overlevelse og længere overall overlevelse. Stor erfaring medvirker til lav lokal recidivrate og lang overall overlevelse. Colorectal cancer blandet: Stort hospitalsvolumen er klart associeret til lav postoperativ morbiditet. Stort volumen er relateret til lav anastomolækrate udfra ét studie og for lav lokal recidivrate. volumen synes at være af betydning for postoperativ mortalitet med bedste outcome efter operation udført af HVK. uddannelse til specialist har betydning for lav anastomoselækrate, lav postoperativ mortalitet og lav lokal recidivrate. Der er højere morbiditetsrate efter akutte operationer udført af trainees. Uddannelse til colorectal influerer på 22 lavere andel af APE, længere cancerfri overlevelse og længere overall overlevelse. Konklusionen er draget udfra de beskrevne hårde endpoints som angivet. Bløde endpoints som livskvalitet, faecal inkontinens, blæredysfunktion, impotens m.m. er ikke bearbejdet. Det skal pointeres, at samtlige arbejder enten ikke finder nogen association mellem det givne endpoint og variablen (hospital eller ) eller konstaterer en positiv association mellem stort hospitals/volumen og bedre outcome. Ingen undersøgelser har således fundet en negativ association i form af stort hospitals /volumen og dårligere outcome.

Endelig skal fremhæves, at denne rapports indhold udelukkende diskuterer, om der findes en evt. sammenhæng mellem volumen/uddannelse og outcome. Det falder udenfor rapportens område at kvantitere en sådan sammenhæng og dermed vurdere størrelsen af en evt. gevinst ved at flytte patienter fra LVH og/eller LVK til HVH og/eller HVK. 23

Tabel 1 Coloncancer HVH: Highvolume MVH: mediumvolume LVH: lowvolume CR kir: Colorectal, noncr kir: ikke colorectal, HVK: highvolume, LVK: lowvolume, trainee: under uddannelse 1 Medicare: Register omfattende hovedparten af highrisk i i USA, 2 SEER: National Cancer Institute s Surveillance, Epidemiology, and End Results registry, 3 HMO: Health Maintenance Organisation, 4 Defineret som er tilknyttet colorectal enhed og som har haft postfellowship oplæring i colorectal i og fundet egnet til medlem af Colorectal Surgical Society of Australia, 5 ABS: med tilladelse fra American Board of Surgery, 6 Defineret som, der er medlem af Society of Colorectal Surgeons, 7 Grænsen mellem low og high volumen defineret udfra medianen. Studie Bokey EL, 2003 (15) Colon Prospektivt registrerede data 867 1 19711995 Sydney, Australien 5 års overlevelse Cancerspecifik overlevelse 19711979: Generel er 1980+: Colorectal enhed Begge endpoints signifikant bedre efter indførelse af colorectal enhed i uni og multivariat analyse Pro: Prospektivt registrerede data. Contral: Uvist om den colorectale enhed omfatter CR kir. Ved oprettelsen af colorectal enhed blev der indført standard operationsteknik: Denne kan alene være årsag til den forbedrede overlevelse. 24

Studie Callahan MA, 2003 (5) Colectomi Retrospektiv kohorte fra populationsbaseret database: New York State Department of Health s Statewide Planning and Research Cooperative System 48,582 223 2,651 19982001 New York Stat, USA Inhospital mortalitet #48 OP: 25% 138 OP: 25% #7 OP: 25% 20 OP: 25% CR kir 6 : 10% Non CR kir: 90% Inhospital mortalitet stiger signifikant for faldende volumen i forhold til henholdsvis HVH og HVK Signifikant højere inhospital mortalitet for noncr kir end CR kir, også efter justering for patient risikofaktorer, hospitals og volumen. Endpoint afviger ikke signifikant for HVK i LVH i forhold til HVK i HVH 7. Pro: Justerer for alder, køn, race, betalingsform, komorditet og volumen. Undersøger for interaktion mellem og hosptialsvolumen. Contra: CR speciele defineret blot som medlemsskab af CR selskab. Administrative data, ingen data om stadie, data om komorbiditet usikre. Dimick JB, 2003 (6) Colon Retrospektiv kohorte fra populationsbaserert register: Nationwide Inpatient Sample 20,862 842 1997 USA Inhospital mortalitet <55 OP: 25% >150 OP: 25% Inhospital mortalitet signifikant lavere i HVH end LVH i uni og multivariat analyse. Stigende alder stærkt afhængig af hospitalsvolumen, når absolut risikoreduktion betragtes: Flytte 500 vs. 27 patienter fra LVH til HVH for at hindre et dødsfald for patienter <50 år vs. > 80 år. Pro: Justerer for alder, køn, race, comorbiditet, akut/elektiv, operationstype, indkomst. Contra: Omfatter kun ét år. 25

Studie Finlayson EVA, 2003 (17) Colon Markov beslutningsanalyse udfra kohorte fra Medicare 1 86.671 19941999 USA Forventet restlevetid Vurdere vægtningen af 30 dg.s mortalitet og langtidsoverlevelse på restlevetid <17 OP: 21% >65 OP: 20% Stigende forventet restlevetid med stigende hospitalsvolumen Forskellen i restlevetid skyldes hovedsagelig forskel i langtidsoverlevelse Pro: Contro: Data er baseret på administrative data. Alle resultater er estimater. Forudsætter, at patienter er cancerhelbredte efter 5 år. Alder < 65 år ekskluderet. Finlayson EVA, 2003 (7) Colon Retrospektiv kohorte fra populationsbaserert register: Nationwide Inpatient Sample 120.270 1.082 19951997 USA Inhospital mortalitet <61 OP: 33% >116 OP: 33% Nonsignifikant lavere operativ mortalitet i HVH end LVH efter risikojustering. Større absolut forskel i mortalitet for 65 år. Pro: Justerer for alder,køn, race, år, akut/elektiv, comorbiditet og indkomst. Contra: Data er administrative data. Endpoint er mortalitet under indlæggelsen for operation, dvs. kan ikke sammenlignes med 30 dg.s mortalitet. LVH har flere patienter med akut indlæggelse og lavere indkomst, men dog også lavere morbiditet end HVH. Meyerhardt JA, 2003 (16) Colon Nested cohorte studie i klinisk randomiseret studie: National Cancer Institutesponsored Intergroup 0089 (coloncancer stadie II, III og adjuverende kemoterapi) 3.161 1.078 19881992 USA 5 års overall overlevelse Recidivfri overlevelse Cancer relateret mortalitet #46 OP: 33% 85 OP: 33% 5 års overlevelse signifikant bedre i HVH end LVH i såvel ujusteret som justeret og stratificeret analyse. Recidivfri overlevelse uafhængig af hospitalvolumen. Cancer relateret mortalitet uafhængig af hospitalsvolumen. Pro: Justerer for alder, køn, race, stadie, performance, ileus, perforation, carcinose og clustering. Der foreligger styrkeberegning. Contra: Omfatter kun patienter i projekt vedr. adjuverende kemoterapi, som er identificeret 46 uger postoperativt: Patienter, der er døde inden, er udelukket. 26