Nordisk Nettverksmøte Nevrorehabilitering 3./4. september 2015 Sunnaas sykehus, Oslo /Norge Tværfaglig rehabilitering i Danmark - med udgangspunkt i Klinik for Traumatisk Hjerneskade Rigshospitalet Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade Neurocenteret Rigshospitalet Udefunktion Hvidovre Hospital Et fast tværfagligt team etableres for hvert nyt patientforløb. Teamet sammensættes af personale fra det sengeafsnit/ ambulatorium, hvor patienten rehabiliteres. Mellemlederne har ansvar for daglig drift, arbejdstilrettelæggelse (vagtplan) og sikrer at der er personale med de rette kompetencer i Teamet har fælles ansvar og kompetence for styring af patientforløbet/behandlingsplanen fra indlæggelse til udskrivelse. Lægen er overordnet fagligt ansvarlig og «øverste myndighed» for behandlingsplanen (behandlingsansvarlig). Ved uenighed i og vanskelige patientforløb kan/skal ledelsen inddrages Et grundteam er altid «behandlingsansvarlig» læge, kontaktsygeplejerske, fysio- og/eller ergoterapeut Der suppleres med relevante faggrupper med udgangspunkt i patientens problemområder (prioriteret). Vi har 11 faggrupper i klinikken. Alle i er ligeværdige i forhold til rehabiliteringsplanen, uanset faglig baggrund Teamet kommunikerer ved møder, via patientjournalen (fælles for alle faggrupper) og på mail (mødeindkaldelser) Planlægning og dokumentation er et fælles ansvar for. Der afholdes dagsplanlægning alle dage. Behandlingsplanen (mål og plan) lægges på møder uden patient min. hver 14. dag. Patient og pårørende-møder afholdes løbende sammen med Patienten modtages i afdelingen af det samlede team og udredes tværfagligt og monofagligt. Indenfor den første uge udarbejder fælles mål med SMART-mål. Målene prioriteres i fælleskab i forhold til, hvormange mål, patienten kan arbejde med De involverede faggrupper planlægger deres indsatser i forhold til målene. Alle faggrupper er uddannet i målsætning og samarbejder om udarbejdelsen. ICF er introduceret, men anvendes primært af terapeuter. På patient/pårørende-mødet diskuteres rehabiliteringsplanens mål 1
Alle faggrupper har ansvar for at arbejdet sker ud fra de fælles mål for patienten og følge op på de planlagte indsatser: Rehabilitering i alle døgnets 24 timer Lægen har særligt ansvar for informering af patient og pårørende om den indledende rehabiliteringsplan og informeret samtykke til dette. Plejepersonale og socialrådgivere har indledende kontakt med kommunen ved indlæggelse og udskrivningsplanlægning Hvis patienten skal fortsætte rehabilitering/genoptræning efter udskrivelse har terapeuter en koordinerende rolle ift. at udarbejde genoptræningsplan Klinikken har udviklingspersoner indenfor alle faggrupper, pånær de helt små. Udviklingspersonerne har ansvar for at samarbejde og fremme tværfagligheden Klinikken har en årsplan for kompetenceudvikling, med både mono- og tværfaglige indsatser, udarbejdet af ledelsen Den interne undervisning i årsplanen planlægges af klinikkens udviklingspersoner. Faggrupperne har ugentlig monofaglig undervisning. Undervisningen varetages af udviklingspersonale ud fra en halvårsplan. Tværfaglig undervisning for alle faggrupper ca. hver 14 dag. Undervisningen kan være både teoretisk og praktisk oftest teoretisk Tværfagligt samarbejde på tværs af sektorer Samarbejde mellem hospital og kommuner er et tværfagligt arbejdsområde i udvikling i DK Gælder både indlagte og ambulant patienter Udskrivning starter ved indlæggelsen Ny lovgivning i DK sikrer tværfaglighed i kommunikation til kommuner og planlægning af indsatsen efter udskrivelse Forskelle i organisering gør tværfagligt samarbejde på tværs af sektorer vanskeligt SVERIGE Teammedlemmarnas organisationstillhörighet varierar i landet På de många orter är inte den paramedicinska personalen anställda på rehabiliteringskliniken utan t.ex. på en Paramedicin klinik med en egen chef. Inom slutenvården är vårdpersonalen ofta organiserade under en vårdplatsenhet. Olika organisationstillhörighet gör det otydligt kring vem som driver och har ansvar för olika frågor. svårt att få ihop scheman när man skall samverka kring patienterna. Interdisciplinärateam Läkare är alltid medicinskt ansvarig Det finns i vissa fall teamsamordnare som inte är professionsbunden. Vissa orter har team som spänner över sluten och öppenvård medan andra har separata team för slutenvård respektive öppenvård. Öppenvårdsteamen består av en fast definierad grupp. I slutenvården är teamen är paramedicinsk personal fasta medan läkarna och vårdpersonal kan variera p.g.a. att de sistnämnda jobbar oregelbundna tider. På mindre orter är det begränsad tillgång till specialistläkare i rehabiliteringsmedicin, psykologer/neuropsykologer, logopeder och dietister. Dessa kan därför ofta komma in som en konsult ett antal timmar i veckan. Arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator ingår alltid. På mindre orter ersätts specialistläkare i rehab medicin ibland av specialister inom geriatrik eller invärtesmedicin. 2
Teamen leds oftast av specialistläkare i rehabiliteringsmedicin tillsammans med enhetschefen. I team där personalen är anställda på rehab kliniken har enhetschef personalansvar för samtliga professioner utom läkarna. Professionerna saknar då professionschef, vilket gör att det är inte självklart vem som har mandat att besluta över t.ex. vilka metoder de olika yrkesgrupperna skall använda. Om personalen tillhör en annan klinik har verksamhetschefen ansvar för innehållet och en teamledare leder själv administrationen i. Slutenvård Arbetsterapeut Kurator Läkare/specialistläkare Sjukgymnast Sjuksköterska Undersköterska Dietist Psykolog/neuropsykolog Rehab instruktör Uroterapeut Öppenvård Arbetsterapeut Kurator Läkare/specialistläkare Sjukgymnast Sjuksköterska Psykolog/neuropsykolog Rehab instruktör Fritidsassistent Uroterapeuter De flesta team i öppenvården har åtminstone följande men kan ha andra namn: Teammöte (om patienten utan patienten, varierande frekvens). Bedömningskonferens (utan patienten efter utredningsperioden och innan planeringskonferensen). Planeringskonferens med patienten (för att göra upp en individuell rehabiliteringsplan). Teamreflektion (fördjupade möten kring svåra patienter) Utskrivningskonferens (med patienten där man går igenom om målen uppnåtts etc. Vid avslut) Arbetsplatsträff (formell information/chefsmöte, en gång i månaden). Planeringsdagar (både verksamhetsutveckling och organisation) både för och professionsvis (en eller två ggr/termin). Handledning för eller professionsspecifikt (vid behov och beroende på vilka patienter man jobbar med) Organisationen är väldigt platt där alla teammedlemmarna är viktiga och förväntas vara aktiva i att bidra till diskussionerna. För slutenvården Läkarrond Teamkonferens Bedömningskonferens Planeringskonferens Professionsspecifika möten (1 ggr/v 1 ggr/3:dje vecka) Teamträffar (APT 1ggr/månad, Internutbildning) Teamen har en bedömningsperiod där alla professioner bedömer patienten. Därefter bedömningskonferens där man sammanställer den information som kommit fram, bedömer nivån av rehabiliteringen och vilka mål man behöver prioritera. Planeringskonferens hålls därefter med patienten och anhöriga där man gör upp en individuell rehabiliteringsplan. Alla patienter har en individuell rehabiliteringsplan. Målen sätts i koncensus med patientens önskemål. 3
Dokumentation sker i journal. Kontaktperson/rehabsamordnare för patienten koordinerar åtgärder och följer upp målen genom regelbundna samtal. Läkaren har det medicinska ansvaret och beslutar om inskrivning och avslut Varje yrkesprofession ansvarar för åtgärder inom sitt respektive kompetensområde. Specifika träningsmoment från olika yrkeskategorier delegeras till omvårdnadspersonalen för tillämpning och överföring av kunskap i vardagen. Teamet väljer ett kognitivt teammål som alla strävar mot, t.ex. att jobba med insikt genom metakognition. Kurator kommunicerar med kommunen Anhöriga uppmuntras att vara delaktiga i patientens rehabilitering. Kompetensutveckling sker både inom professionen och i genom t.ex. kurser, internutbildning, utvecklingsdagar, FoU seminarier, lärtorg med webbaserade utbildningar. Vissa professioner har en samordnare som fungerar som företrädare för gruppen och diskuterar behov av kompetensutveckling med chefer och FoU samordnaren. Det sker ett ständigt utvecklingsarbeten. Rehab-/vårdutvecklare (på de ställen där dessa finns) har ett speciellt ansvar kring att bistå och driva utvecklingsfrågor tvärprofessionellt. Alla paramedicinare har egna professionsmöten där de diskuterar aktuella frågor. På vissa orter finns professionschefer som har ett större ansvar, på andra saknas dessa. De flesta yrkesgrupper har också intresseföreningar som är knutna till fackförbundet. T.ex. Sveriges neuropsykologers förening eller Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter, Logopedforum (nätbaserat), Svenska Läkaresällskapet. I Sverige har Svensk Förening för Rehabilitering anordnat konferenser med fokus på rehabiliteringsmedicin öppna för alla yrkesgrupper inom området. i Norge NORGE Profesjonsinndelt- organisering flerfaglig Meg og mitt fag Multi- disiplinært tverrfaglig Pasientens behov Tverrfaglig- Intradisiplinært organisering Faste medlemmer: Lege Sykepleier Hjelpepleier Fysioterapeut Ergoterapeut Sosionom Ernæringsfysiolog Nevropsykolog 4
Tverrfaglige møter (1-2 ganger pr uke) hvor mål og rehabiliteringstiltak gjennomgås Team-møter (fysio, ergo, spl, hjpl) Delmål utarbeides Timeplanmøter Morgenmøter for å planlegge dagen (nære team) Pasient og pårørende møter Lege- Sykepleie-møte (medisinske problemstillinger) Inntaksmøte og utskrivningsmøte MØTER MED HENSIKT Å FÅ TIL GODT TVERRFAGLIG SAMARBEID «Det vanskeligste vi gjør og det viktigste vi gjør» Pasient og pårørende delaktige i målene Tverrfaglig dokument: Rehabiliteringsplan Målene kjent for hele Ergo, Fysio og sykepleier fokus på delmål ADL «Det du gjør, gjør det fullt og helt Ikke stykkevis og delt» Noen som føler spesielt ansvar her? Ibsen Eksempler på tverrfaglig utvikling : Trondheim Prosjekt LMK (læring, mestring og kvalitet) Sørlandet Tverrfaglig sammensatt fagutvalg Sunnaas Prosess for å utvikle behandlingsprogram Ullevål Fagprosedyre om motorisk uro etter mal og standard fra Kunnskapssenteret (intensiv, nevrokirurgisk, rehabilitering) Implementering Lang vei å gå! DISKUSJON Eventuelt bare KBP-bilde 5