Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE
|
|
- Frida Kvist
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 PROGRAM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING, SAMT PROGRAM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBULANT BEHANDLING DEL 1: FORLØBSBESKRIVELSE BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006
2
3 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Baggrund - kol er en folkesygdom... 4 Formål med program for kol-patienter, der indlægges med akut forværring samt program for forebyggelse af indlæggelse og ambulant behandling... 4 Resumé af anbefalingerne... 6 Forløbsbeskrivelse... 8 Forebyggelse af akut indlæggelse... 8 Patientens 1. Døgn ved indlæggelse... 9 Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet Tværfagligt i lungeteamet Forestående udskrivelse Kvalitetssikring SIDE
4 Indledning BAGGRUND - KOL ER EN FOLKESYGDOM Mindst mennesker i Danmark har KOL. Tallet er stigende og det menes, at mindst det samme antal mennesker har sygdommen, uden at diagnosen endnu er blevet stillet % af alle KOL-tilfælde skyldes rygning; % skyldes bl.a. arbejdsmiljøet. KOL er årsag til ca. 20% 1) af alle akutte indlæggelser på intern medicinske afdelinger. KOL er en sygdomstilstand, karakteriseret ved luftvejsobstruktion (begrænsning i luftstrømningshastigheden), der ikke er fuldt reversibel. KOL er til stede, når det volumen, der kan udåndes i det 1. sekund (forceret ekspiratorisk volumen i 1 sekund = FEV1) er mindre end 70% af hele det volumen, der kan udåndes (den forcerede vitalkapacitet = FVC.) Sværhedsgraden af luftvejsobstruktionen for en person defineres herefter som nedsættelsen af FEV1 i forhold til den forventede normalværdi for personen. Obstruktionen er progredierende og associeret med en abnorm inflammatorisk luftvejsrespons over for skadelige partikler, røg og dampe. Beregninger fra 2002 viste, at behandling af KOL kostede 1,9 mia. kr. om året og at 97 % af omkostningerne gik til behandling på sygehus, dvs. hovedsagelig til behandling af patienter med KOL i svær og meget svær grad. Jo tidligere sygdommen diagnosticeres og behandles, des større er mulighederne for at bremse sygdommen og sikre patientens livskvalitet og tilknytning til arbejdsmarkedet. FORMÅL MED PROGRAM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING SAMT PROGRAM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBUL ANT BEHANDLING Målet er at give sygehusene en række anbefalinger for behandling af patienter, der indlægges med akut forværring af KOL og for forebyggelse af indlæggelse og ambulant behandling. Der er som oftest tale om patienter med svær og meget svær KOL. Når patienter med KOL indlægges på sygehuset, er det afgørende, at deres behandling er i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer og best practise på området. 1) Kilde: Netværk af forebyggende sygehuse 2) Se bl.a. Kronisk sygdom, Patient, sundhedsvæsen og samfund, redaktion Svend Juul Jørgensen, Sundhedsstyrelsen 2005 Dette program følger internationale evidensbaserede retningslinjer vedrørende håndtering af patienter med KOL, og anbefalinger fra Netværk af Forebyggende Sygehuse. Endvidere anvendes Kronikermodellen 2) som evidensbaseret reference. Arbejdsgange, arbejdsopgaver og kliniske retningslinjer er udførligt beskrevet for at gøre det let at implementere programmet. Programmet indeholder tips i fodnoterne til integration af programmet i såvel SIDE 4
5 IBMs udgave af den elektroniske patientjournal (EPJ,) som den fungerer på Kolding, Fredericia, Vejle og Give Sygehuse, som i CSC s udgave af EPJ, som den fungerer på Horsens og Brædstrup Sygehus. Det anbefales, at programmet bliver integreret i EPJ så tværfagligt, som det er teknisk muligt i de 2 systemer. SUP (standardiseret udtræk fra patientjournaler) kan anvendes til udtræk af patientens journal fra de sygehuse, der er med i SUP. Programmet er opdelt i: 1) Forløbsbeskrivelse. 2) Kliniske retningslinjer, checklister og vejledninger. De kliniske retningslinjer er af praktiske årsager opdelt i monofaglige retningslinjer, men bør læses og kendes af alle medlemmer i det tværfaglige lungeteam. Patientforløb: Den markerede del af forløbet er inkluderet i dette program, mens de øvrige forløb er i KOL-Programledelsens andre publikationer. Behandlingsindsats: Vejledning følges. Praktiserende læger er tovholder Se mere på: Hjemmesiden er interaktiv og de enkelte elementer i programmet kan findes ved klik det rette sted på billederne. SIDE
6 RESUMÉ AF ANBEFALINGERNE Med henblik på at give et hurtigt overblik er samtlige anbefalinger samlet i det følgende: Forebyggelse af indlæggelse: Det anbefales, at patienter med svær og meget svær KOL skal have mulighed for at få ambulant vejledning og kontrol på sygehuset ved speciallæge i lungemedicin/det tværfaglige lungeteam, frem for en indlæggelse. at der etableres en case manager funktion på sygehuset 3). at praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets speciallæge i lungemedicin på alle hverdage. at praktiserende læge inden for 48 timer på hverdage, kan henvise patienter til speciallægeambulatoriet. at alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående funktion. Patientens 1. døgn ved indlæggelse: Det anbefales, at vagthavende læge tilser patienter med KOL indenfor 1/2 time efter indlæggelse. at speciallæge i lungemedicin eller anden læge i tæt samarbejde med lungemedicineren, senest 24 timer efter patientens indlæggelse, har foretaget en revurdering af patientens tilstand og udarbejdet den lægelige del af behandlingsplanen. at patienterne screenes af en fysioterapeut inden for det første døgn. at der udarbejdes en tværfaglig behandlings- trænings- og plejeplan senest 24 timer efter patientens indlæggelse 4). 3) se også Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund, Sundhedsstyrelsen dec ) EPJ- Horsens: Rapport kan laves som udskrift fra EPJ og det kan overvejes at gøre det i Fælles ark. SIDE
7 Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet: Det anbefales, at behandlingen udføres af et lungeteam, der består af: Speciallæge i lungemedicin, Fysioterapeut, Ergoterapeut, Plejepersonale med speciel interesse for lungemedicin, Lungesygeplejerske med udgående funktion, Diætist og/eller ernæringssygeplejerske. at patienter med KOL samles på 1 sengeafsnit, hvor personalet har specialviden og kompetence i forhold til denne patientgruppe. at der er mulighed for at få Lomholt ved alle sengepladser, at der er mulighed for at tilbyde behandling med NIV. at patienten undervises i egenomsorg og mestringsstrategier under indlæggelsen. at lungeteamet afholder mindst 1 ugentlig tværfaglig konference. Forestående udskrivelse: Det anbefales at patienter med KOL i svær og meget svær grad mindst 1 gang får tilbud om opfølgende undervisning svarende til indholdet på sygehusets lungeskole. at lungesygeplejersken udfører følg-hjem sygepleje efter individuel vurdering af patienterne. at inddrage primær sektor direkte i planlægning af patientens udskrivelse. at der udarbejdes en fælles tværfaglig rapport om forløbet til patienten, hvor det tydeligt fremgår hvad den opfølgende indsats består af 5). at epikrisen sendes til egen læge på udskrivningsdagen og at patienten får kopi med hjem. 5) Rapport kan laves som udskrift fra fælles journal i EPJ på Horsens og Brædstrup. SIDE
8 Forløbsbeskrivelse FOREBYGGELSE AF AKUT INDLÆGGELSE: Mange patienter med svær og meget svær KOL er i dag i ambulante forløb på sygehuset, tilknyttet en lungemedicinsk speciallæge. De får endvidere vejledning, behandling og kontrol hos øvrige fagpersoner fra lungeteamet, når det er relevant. Muligheden for ambulante forløb er med til at forebygge indlæggelser og langt de fleste patienter bør fortsætte i dette regi. Det anbefales derfor, at patienter med svær og meget svær KOL fortsat får mulighed for at få ambulant vejledning og kontrol på sygehuset ved speciallæge i lungemedicin/det tværfaglige lungeteam. Med henblik på yderligere at styrke forebyggelse af akut indlæggelse anbefales det, at nogle patienter med svær og meget svær KOL ud fra en individuel vurdering kan tilknyttes en case manager og at patienten følges ambulant i hospitalsregi 6). Derfor anbefales det, at der etableres en case managerfunktion på sygehuset 7). Case managerfunktionen kan varetages af en sundhedsprofessionel, typisk en sygeplejerske. Case manageren er en del af sygehusets tværfaglige lungeteam. Speciallægen i teamet har det behandlingsmæssige ansvar for patienten. Hovedopgaven er, i samarbejde med patienten og ud fra patientens behov at koordinere tværfaglig og tværsektoriel behandling og rehabilitering, samt sikre opfølgning og justering af initiativerne. Nogle af patienterne med svær og meget svær KOL, som tilses ambulant på sygehuset behøver ikke dette tilbud, men kan i stedet behandles af den praktiserende læge. Hvis det er tilfældet, er det vigtigt for den praktiserende læge at have mulighed for at rådføre sig med en speciallæge i lungemedicin. Derfor anbefales det, at praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets speciallæge i lungemedicin på alle hverdage. 6) se også Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund, Sundhedsstyrelsen dec ) Se beskrivelse af case Med henblik på at undgå unødige indlæggelser og sikre en optimal behandling, bør den praktiserende læge hurtigt kunne få patienten tilset af speciallægen/det tværfaglige lungeteam. manager funktion i Del 2, Kliniske retningslinjer, checklister og vejledninger. SIDE 8
9 Derfor anbefales det, at praktiserende læge kan henvise patienten til en speciallæge på sygehuset inden for 48 timer på hverdage. Patienter i kontinuerlig iltbehandling, skal regelmæssigt have besøg af en lungesygeplejerske 8). Ved forværring i patientens tilstand skal lungesygeplejersken tilkaldes og i samarbejde med speciallæge i lungemedicinen vurdere, hvorvidt der er behov for indlæggelse. Patientens praktiserende læge involveres efter behov. I dag har mange sygehuse en lungesygeplejerske med udgående funktion tilknyttet. Det anbefales, at alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående funktion. PATIENTENS 1. DØGN VED INDLÆGGELSE Før patientens ankomst: Patienten indlægges på Visitationsafsnittet gennem praktiserende læge/vagtlæge og i nogle tilfælde gennem skadestuen. Ved indlæggelse går besked til medicinsk vagthavende læge på Visitationsafsnittet, der giver den ansvarshavende sygeplejerske besked. Der vælges en kontaktsygeplejerske 9). Denne sygeplejerske sender bud efter patientens eventuelle tidligere papirjournal/henter journaloplysningerne i EPJ. Plejepersonale gør en plads klar til patienten. Tværfaglig indsats er nødvendig: Allerede ved indlæggelsen på Visitationsafsnittet er det vigtigt at sikre en tværfaglig vurdering af KOL-patienten. Der er behov for en tværfaglig indsats, der som minimum inddrager lægens, sygeplejerskerens og fysioterapeutens kompetencer. Det er kontaktsygeplejersken, der sikrer den tværfaglige koordinering. Når patienten er ankommet til Visitationsafsnittet: Plejepersonalets opgaver: Patienten modtages ved ankomsten til Visitationsafsnittet af kontaktsygeplejersken. Mange KOL patienter og deres pårørende er angste og urolige i den akutte situation. Derfor lægger personalet i sin kommunikation stor vægt på præcis og enkel information og gentagelse heraf. Checklister for sygepleje til patienter med KOL på Visitationsafsnit og de kliniske retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL anvendes. 8) Se Vejledning til oxygen behandling i eget hjem. 9) Se Vejledning for Kontaktpersoner og forløbsansvarlige læge. SIDE
10 Patientens fysiske og psykiske tilstand vurderes af sygeplejersken. De Kliniske retningslinjer for modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL, samt Checkliste for sygepleje 10) anvendes. Vurderingen danner udgangspunkt for information til patienten, kontakt til vagthavende læge og prioritering af de handlinger, der skal iværksættes. Kontaktsygeplejerskeren sikrer, at den ordinerede medicinske behandling iværksættes. Der skrives sygeplejejournal/dokumenteres i EPJ 11). Patienten observeres, Kliniske retningslinjer og checkliste for sygepleje af patienter med KOL bruges fortsat. Når patienten er i stand til at modtage information, foretages der indlæggelsessamtale og patient samt evt. pårørende informeres om behandlingsplanen på kort sigt/det forventede forløb. Er patienten ude af stand til at opfatte informationen, skal den gives til eventuelle pårørende og gentages senere. Lægens opgaver: Det anbefales, at vagthavende læge tilser patienter med KOL indenfor 1/2 time efter indlæggelse. Vagthavende læge optager journal, iværksætter akut behandling og bestiller røntgen af thorax, og andre akutte undersøgelser. Kliniske retningslinjer følges. Det anbefales, at speciallæge i lungemedicin eller anden læge i tæt samarbejde med lungemedicineren, har foretaget en revurdering af patientens tilstand og udarbejdet den lægelige del af behandlingsplanen, senest 24 timer efter patientens indlæggelse. Behandlingsplanen skal også indeholde overvejelser angående udskrivning og efterbehandling, i henhold til kliniske retningslinjer. Fysioterapeutens opgaver: Det anbefales, at patienterne screenes af en fysioterapeut inden for det første døgn. 10) Se Checklister for Sygepleje til patienter med KOL på visitationsafsnit. 11) Plejeplan og checklister kan laves samlet i EPJ, Vejle & Give, Kolding & Fredericia sygehuse. Kliniske retningslinjer og checklister for fysioterapi anvendes. Kort tværfaglig morgenkonference på Visitationsafsnittet: Morgenkonferencen er et tværfagligt forum med deltagelse af stuegangslæger, sygeplejersker i Visitationsafsnittet, fysio- og ergoterapeut. Målet er at sikre en tværfaglig vurdering af det videre forløb med udgangspunkt i patientens behandlingsplan. SIDE 10
11 Væsentlige emner på morgenkonferencen er behandling og pleje af patient i forhold til, hvordan man kan bidrage til den pågældende patients mestring af egen sygdom efter udskrivning. Samarbejdsaftalen 12) om træning og træningsplaner inddrages. Målet er, at såvel involveret personale som patient og pårørende lettere kan overskue den samlede behandlingsplan, samt at sikre effektiv opfølgning Afslutning af forløbet i Visitationsafsnittet: Der er 3 muligheder: 1. Patienten udskrives til egen læge. Checkliste for det tværfaglige team kriterier for udskrivelse anvendes. Epikrise sendes til patientens egen læge og udleveres i kopi til patienten med det samme. Er patienten i kontakt med hjemmeplejen kontaktes denne med henblik på at sikre videre opfølgning. Det samme gælder naturligvis, hvis det vurderes at patientens rehabilitering kan styrkes ved hjælp fra kommunen og patienten ikke tidligere har været tilknyttet kommunen. 2. Hvis personalet, ved fælles gennemgang inden morgenkonferencen, vurderer at patienten skal være indlagt mere end et døgn, kan patienten overflyttes til sengeafsnittet. Forudsætningen er, at der er udarbejdet en foreløbig behandlingsplan, at den følger med på sengeafsnittet, at det er sikret, at plejepersonalet på sengeafsnittet har modtaget besked om patientens ankomst og, at eventuelle pårørende er informeret om flytningen. 3. Patienten overflyttes til sengeafsnit efter morgenkonferencen. Ansvarshavende sygeplejerske fra Visitationsafsnittet sikrer, at sengeafsnittet får besked og at eventuelle pårørende informeres om flytningen. 12) Samarbejdsaftale om træning og træningsplaner Håndbogen om samarbejde om træning og træningsplaner på sygehusene og i primær sektor i Vejle Amt beskriver en aftale som Vejle Amt og amtets 16 kommuner har indgået om ansvars og opgavefordelingen af en træningsindsats i forbindelse med loven om genoptræningsplaner fra SIDE 11
12 Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL Patientens modtagelse på visitationsafsnit Patient/ pårørende praktiserende læge, hjemmepleje Visitationsafsnit, plejepersonale Visitationsafsnit, læger Visitationsafsnit,fysio/ ergoterapi, rygestopinstruktør, røntgen Start Pt./pårørende kontakter praktiserende læge Kontakt sygeplejerske: Se kliniske retningslinjer og checkliste for sygepleje på visitationsafsnit. Vagthavende læge, se Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse mv. Røntgen af thorax, hvis indikation. Pat./pårørende kontakter Falck Iværksættelse af behandling, observation mm. Se Checkliste for sygepleje på visitationsafsnit. Pt. s tilstand revurderes, behandlingsplan udarbejdes inden 24 t. efter indlæggelse (pt. flyttes evt. direkte til sengeafsnit). Fysioterapeut (og evt. ergoterapeut) screener pt., Se Kliniske retningslinjer for fysioterapi og Checkliste for fysioterapi på VA og Checkliste til fysioterapeutisk undersøgelse af KOL pt. Rygestopinstruktør kontaktes hvis behov. Patientens tilstand behandles på tværfaglig morgen konference på VA: Se checkliste for det tværfaglige team, kriterier for udskrivelse Mulighed 1: Pt. udskrives, får kopi af epikrise og epikrise sendes med det samme til praktiserende læge Kommune kontaktes evt. Sygeplejerske Mulighed 3: Pt. overflyttes til sengeafsnit, som får besked om overflytning, klargør af stue, lungeteam parat. Andre relevante fagpers. Læger Behandlingsplan/revurderet behandlingsplan, tværfagligt. Evt. ergoterapeut Fysioterapeut SIDE 12
13 PATIENTENS ANKOMST OG OPHOLD PÅ SENGEAFSNIT TET Best practise 13) viser, at organisering i et tværfagligt team optimerer behandlingen af KOL-patienter. Derfor anbefales det, at behandlingen udføres af et lungeteam, hvor følgende faggrupper indgår: Speciallæge i lungemedicin, Fysioterapeut, Ergoterapeut, Plejepersonale med speciel interesse for lungemedicin, lltsygeplejerske med udgående funktion, Diætist og/eller ernæringssygeplejerske. Rygestopinstruktører. For at det tværfaglige team kan fungere bedst muligt er det hensigtsmæssigt at KOL-patienterne samles på 1 sengeafsnit. Det anbefales derfor, at patienter med KOL samles på et sengeafsnit, hvor personalet har specialviden og kompetence i forhold til denne patientgruppe. Akut indlagte KOL-patienter har tit brug for ilt. Det anbefales, at der er mulighed for at give patienter med akut forværring behandling med Non Invasiv Ventilation(NIV) 14). Det anbefales derfor at der er mulighed for at få Lomholtudstyr ved alle sengepladser, og mulighed behandling med NIV. Kontaktsygeplejerskens opgaver: Når patienten ankommer, modtages patienten af kontaktsygeplejersken i overensstemmelse med vejledning for kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge. Kontaktsygeplejersken varetager sygeplejen i overensstemmelse med checkliste for patienter med KOL, og de kliniske retningslinjer for sygepleje til KOL patienter. Kontaktsygeplejersken sikrer, at der er kontinuitet i behandlingen. Det vil bl.a. sige, at der følges op på de ordinationer og den behandlingsplan, der er fulgt med fra Visitationsafsnittet. Der tages kontakt til hjemmeplejen med henblik på drøftelse af udskrivelsestidspunkt m.m. Diætister/ernæringssygeplejerske adviseres med henblik på tilsyn. 13) Anbefales også af Netværk af Forebyggende Sygehuse: Rehabilitering af patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, maj 2004, s. 23 Professionel organisering er det nødvendigt at inddrage flere faggrupper, der kan bidrage med hver deres kompetence Høringsudgave af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL KOL-rehabilitering udføres som en multidisciplinær indsats på tværs af faggrænser og sektorer s.22 14) Se link på - Retningslinjer for behandling med Non-invasiv Ventilation. Citat herfra: Der er betydelig evidens for at KOL patienter med akut respirationsinsufficiens kan profitere af NIV, idet det er vist i flere kontrollerede undersøgelser at behandlingen reducerer såvel dødeligheden under indlæggelse som risikoen for at patienten må respiratorbehandles invasivt SIDE 13
14 Opgaver for speciallæge i lungemedicin: Vurderer patienten og ordinerer behandling i overensstemmelse med den kliniske retningslinje for lægens modtagelse og behandling. Speciallægen i lungemedicin indgår i det tværfaglige team og varetager kontaktlægefunktionen/er forløbsansvarlig læge i overensstemmelse med vejledning for kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge. Det vil bl.a. sige, at lungemedicineren har det overordnede ansvar for patientens undersøgelser og behandlingsforløb og for varetagelse af information og drøftelse med patient og pårørende om væsentlige forhold vedrørende behandling og opfølgning herpå. Fysio- og ergoterapeuternes opgaver: Fysio- og ergoterapeuterne ordinerer selv og iværksætter behandling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer og checklister for fysio- og ergoterapeuter. Krav om lægeordination af fysio- og ergoterapeutisk behandling, kan være en unødig formel hindring for hurtig indsats overfor patienten. Er dette tilfældet, anbefales det, at der laves en rammeaftale mellem terapeuterne og lægerne vedrørende ordination af fysio- og ergoterapeutisk behandling. Stuegang efter faglig vurdering af patienterne: Kontaktlæge og kontaktsygeplejerske går stuegang efter en faglig vurdering af patienterne. Kliniske retningslinjer og checklister følges. Personalet kan eventuelt opfordre patienterne (og deres pårørende) til at skrive en lille dagbog/gæstebog. Målet er, at de bagefter kan huske deres forløb og samtidig får skrevet spørgsmål til personalet ned, så de husker at stille dem. T VÆRFAGLIGT I LUNGETEAMET Undervisning af patienten: Det anbefales, at patienten guides i egenomsorg og mestringsstrategier under indlæggelsen. Den ordinerede behandlingsplan, checklister og kliniske retningslinjer følges. Der koordineres mellem faggrupperne. Der arbejdes ud fra metoden Patientens egen handleplan. Angst og depression er velkendte følger af KOL. Det er vigtigt, at personalet har fokus på psykisk pleje af patienten. Det synliggøres og dokumenteres tværfagligt, hvad der gøres mht. patientens psykiske pleje. SIDE 14
15 Ugentlig tværfaglig konference: Der er daglig kontakt mellem fysioterapeut/ ergoterapeut og sygeplejersker, gerne på andre tidspunkter end stuegang. Det vurderes hvilke komplicerede patientforløb, der skal tages op på den ugentlige tværfaglige konference. Kontaktsygeplejersken er koordinator for forløbet og samler det tværfaglige team, indkalder til konferencer m.m. Udover den ugentlige tværfaglige konference afholdes korte konference (som regel om morgenen), med det formål at koordinere og sikre effektiv opfølgning af behandlingen af patienterne. Konferencerne bør ligge på fastlagte tidspunkter. Det anbefales at lungeteamet afholder mindst 1 ugentlig tværfaglig konference. De komplicerede og ofte langvarige patientforløb gennemgås ugentligt på den tværfaglige konference med deltagelse af stuegangsgående læge, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut og diætist/ernæringssygeplejerske, samt rygestopinstruktør hvis relevant. På konferencen udarbejdes henvisninger og tværfaglige planer med henblik på patientens behandling og rehabilitering. Den (de) tværfaglige konference(r) bør ligge på et skemalagt tidspunkt. Under indlæggelsen kontrolleres patientens inhalationsteknik, saturation og evt. arteriepunktur. Ændret inhalationsmedicinering og kontinuerlig iltbehandling drøftes ved stuegang mellem patient, læge og sygeplejerske. Ved hjemmeiltbehandling vurderes patienten i samarbejde med lungesygeplejerskeren. SIDE 15
16 Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL Patientens ankomst og ophold på sengeafsnit Patient/ pårørende praktiserende læge, hjemmepleje Sengeafsnit, plejepersonale Sengesafsnit, læger Sengeafsnit, fysio/ ergoterapi, rygestopinstruktør, røntgen Pt. overflyttes/er blevet overflyttet, modtages af plejepersonale. Kontaktsygeplejerske følger kliniske retningslinjer. Se Checkliste for sygepleje på sengeafsnit og Vejledning for kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge. Stuegang: Tilser patienten, revurdering af behandlingsplan fra VA, ordinationer. Se Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse mv. og Vejledning for kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge. Hjælp til rygestop, hvis ordineret. Fysioterapeut vurderer pt. og iværksætter behandling. Se Kliniske retningslinjer for fysioterapi og Checkliste for fysioterapi på sengeafsnit og Checkliste til fysioterapeutisk undersøgelse af KOL pt. Hjemmepleje: Drøftelse af mulig udskrivelsestidspkt. med mere. Checkliste for sygepleje på sengeafsnit og Checkliste for det tværfaglige team vedr. udskrivelse. Lungesygeplejerske, hvis behov. Se Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse mv. Behandling, observation, evt. kontakt til hjemmeplejen. Se Checkliste for sygepleje på sengeafsnit. Løbende kontakt, koordinering vedr. behandlingsindsats. Ergoterapeut vurderer pt. og iværksætter behandling. Se Kliniske retningslinjer for ergoterapi. Sygeplejerske Speciallæge i lungemedicin Ergoterapeut Fysioterapeut Undervisning af patienter: Inhalationsteknik, mestringsstrategier mm. Se Checkliste for sygepleje på sengeafsnit. Behandlingsplan følges, revurderes løbende. Se Kliniske retningslinjer for lægens modtagelse mv. Fysioterapeut: Undervisning af pt. træning, træningsplaner, mestringsstrategier, Kliniske retningslinjer for fysioterapi og Fysioterapi på sengeafsnit. Ergoterapeut: Undervisning af pt., ADL-træning, træningsplaner, mestringsstrategier. Se Kliniske retningslinjer for ergoterapi. Forestående udskrivelse SIDE 16
17 FORESTÅENDE UDSKRIVELSE Det anbefales at inddrage primær sektor direkte i planlægning af patientens udskrivelse Udskrivelse skal forberedes løbende og starte ved patientens indlæggelse. Primær sektor skal involveres fra indlæggelsen starter og skal ved udskrivelse have kopi af Patientens egen handleplan, rapport m.m. Teamet anvender Checkliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af patienter med KOL og evt. Vejledning til oxygen behandling i eget hjem Samarbejdsaftaler mellem kommuner og sygehus om udskrivelse følges ligeledes. Det tværfaglige team forbereder patienten psykisk til udskrivelse. Blandt andet skal det overvejes, hvordan der fortsat kan støttes op om patientens styrkelse af egenomsorg og mestring, eksempelvis med udarbejdelse af Patientens egen handleplan 15), selvadministration af medicin m.m. om patienten har behov for en kontaktperson (care manager)og anden opfølgning i kommunalt regi. om patienten har behov for følg-hjem sygepleje ved lungesygeplejersken. om patienten har behov for en case manager. om der er behov for en udskrivningskonference med deltagelse af pårørende, relevante fagpersoner fra kommune, praktiserende læge m.m. om patienten skal fortsætte på lungeskole. Lungeskol tilbydes som hovedregel hver patient en gang. I enkelte tilfælde henviser man dog patienten igen, hvis det skønnes at kunne have effekt. Der kan være mulighed for opfølgning i kommunalt regi i patientens hjemkommune 16). Det anbefales at sikre, at patienter med KOL i svær og meget svær grad mindst en gang får tilbud om opfølgende undervisning svarende til indholdet på sygehusets lungeskole. Det anbefales at lungesygeplejersken udfører følg-hjem sygepleje efter individuel vurdering af patienterne. Ved udskrivelsessamtalen skal det blandt andet sikres, at patienten får information om, hvordan den opfølgende rehabilitering kommer til at foregå. Det anbefales, at der udarbejdes en fælles tværfaglig rapport om forløbet til patienten, hvor det tydeligt fremgår hvad den opfølgende indsats består af. 15) Beskrivelse og skabelon kan findes i del 2, Kliniske retningslinjer, checklister og vejledninger 16) se Idékatalog til kommunerne på SIDE 17
18 Den tværfaglige rapport skal indeholde den lovpligtige plan for genoptræning. Kopi gives til primær sektor og patienten selv. Med henblik på at sikre optimal koordinering får patienten med det samme kopi med hjem af epikrisen og sygehuset sender den samtidig til egen læge. Det anbefales altså, at epikrisen sendes til egen læge på udskrivningsdagen og at patienten får kopi med hjem. Det skal fremgå af epikrisen, hvilke opfølgende handlinger, den praktiserende læge bør iværksætte 17). Endvidere bør epikrisen indeholde vejledning om undersøgelser og kontroller samt om fortsat medicinering. 17) Se vejledning til de praktiserende læger på www. kol-programledelse.dk SIDE 18
19 Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL Forestående udskrivelse Praktiserende læge, hjemmepleje Sengeafsnit, plejepersonale Løbende kontakt, koordinering vedr. behandlingsindsats. Sengeafsnit, lungemediciner Fysioterapi, ergoterapi, rygestopinstruktør Andet relevant personale Kontakt sygeplejerske lungemediciner Fysioterapeut Evt. diætist/ ernæringssp. Evt. rygestopinstruktør Ergoterapeut Revurderet behandlingsplan, tværfagligt Hjemmesygepleje involveres i udskrivelse, forbereder pt. hjemkomst. Udskrivningssamtale: Gennemgang af forløbet, udlevering af træningsplaner, kostplan med mere information om opfølgning i primær og/eller i ambulant regi. Se Checkliste for det tværfaglige team, kriterier for udskrivelse og Kliniske retningslinjer. Opfølgning på behandlingsplan, plan for udskrivelse, opfølgning efter udskrivelse. Se Checkliste for det tværfaglige team, kriterier for udskrivelse. Terapeuter: Evt. hjemmebesøg før udskrivelse. Se Checkliste for det tværfalige team, kriterier for udskrivelse. Følg hjemsygepleje. Pt. udskrives, får kopi af epikrise og epikrise sendes med det samme til praktiserende læge. Kommunnen får info om udskrivelse. Opfølgende tilbud om rehabilitering: Lunge/KOL-skole på sygehuset Kommunale tilbud om træning og rehabilitering Kommunale tilbud om kontaktperson/care manager Ophold på Livsstilscentret, Brædstrup Sygehus Opfølgning hos egen læge. Ambulant opfølgning på sygehus SIDE 19
20 KVALITETSSIKRING Audit: Der afholdes en tværfaglig og tværsektoriel audit mindst en gang årligt med deltagelse af lungeteamet og samarbejdspartnere i praksis og i kommunerne. Audit kan evt. laves i fællesskab mellem flere sygehuse. Det anbefales, at lungeteamet tager initiativ til afholdelse af audit. Forebyggelse af indlæggelse: Den forebyggende indsats vurderes ved fokusgruppeinterviews blandt de praktiserende læger med henblik på evaluering af lægernes brug af mulighed for: rådgivning hos sygehusets speciallæger og ambulant tilsyn af patienter inden for 48 timer Til audit udvælges 10 journaler, som gennemgås med henblik på vurdering af, i hvilken grad Programledelsens anbefalinger er fulgt. Følgende indikatorer vedrørende behandlingen vurderes: Under indlæggelse: Har alle patienter fået målt O2 saturation og ved sat. < 92% fået målt A-punktur? Har alle patienter fået udført spirometri? Er medicinering gennemført i henhold til GOLD guidelines? Er alle patienter ernæringsscreenet? Er der handlet på ernæringsscreeningen for alle patienter? Er alle patienters inhalationsteknik kontrolleret? Har de patienter, der har behov, fået undervisning i inhalationsteknik? Er alle patienters funktionsevne vurderet? Er alle patienters åndenød vurderet efter MRC-skalaen? Har alle patienter med behov for det fået udarbejdet træningsplan? Har rygere fået tilbud om hjælp til rygestop? Er alle patienter vurderet af en fysio- og ergoterapeut? Har alle patienter fået vurderet eventuel comorbiditet? Ved udskrivelse: Har der været telefonisk kontakt mellem sygehus og hjemmepleje under indlæggelsen? Har den praktiserende læge fået epikrisen med det samme? Har patienterne fået tilbud om opfølgende rehabilitering? Ved måling markeres enten ja, nej eller ikke relevant Kvantitative registreringer for alle indlagte patienter med KOL: Antal indlæggelser/år Antal genindlæggelser Mortalitet indlæggelse og års mortalitet Forslaget til kvalitetssikring indeholder ikke en omfattende kvantitativ evaluering. Dette skyldes blandt andet, at KOL i løbet af 2006/2007 kommer til at indgå i det Nationale Indikator Projekt (NIP). SIDE 20
Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007
Tak for invitationen Den fremtidige indsats til kronisk syge i Danmark! Kronikermodellen som referenceramme KOL-programmet Et eksempel på hvordan! Kultur og innovation 9 Det er et faktum at: Der er konsensus
Læs mereFormål med Idékataloget... 4. Baggrund... 5. Patientforløbet... 6. Kronikermodellen... 7. Idékataloget Anbefalinger til den konkrete indsats...
IDÉK ATALOG TIL KOMMUNERNES INDSATS FOR BORGERE MED KOL I LET TIL MODERAT GRAD DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006 Indholdsfortegnelse
Læs mereKOL- Programledelse Formål med Programledelsens arbejde og uddybning af Kronikermodellen
KOL-PROGRAMLEDELSE FORMÅL MED PROGRAMLEDELSENS ARBEJDE OG UDDYBNING AF KRONIKERMODELLEN DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006
Læs mereGeriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.
4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/
Læs mereSygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL
Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende
Læs mereSundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom
Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mereSAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb
SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig
Læs mereOpgavebeskrivelse for samarbejdet
Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye
Læs mereRammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland
Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk
Læs mereArbejdet med forebyggelige genindlæggelser
Arbejdet med forebyggelige genindlæggelser Medicinsk Afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling har henholdsvis en andel på 27 og 26 % i februar måned Årsag / baggrund, øget comorbiditet og kroniske syge patienter.
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse
Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019
Læs mereTelemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens. Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager
Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager Hospitalsenheden Horsens lungeteam Tina s dreamteam! ;o) KOL- TEAMET Regionshospitalet Horsens
Læs mereEndelige anbefalinger til kernekompetencer for sundhedsprofessionelle ifm. telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL
Endelige anbefalinger til kernekompetencer for sundhedsprofessionelle ifm. telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL December 2018 Udarbejdet af SPOR 4, Uddannelse og Kompetenceudvikling Godkendt
Læs mereUdkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt
Læs mereProjektbeskrivelse : KEND DIN KOL
Projektbeskrivelse : KEND DIN KOL Selvbehandlingsplan og telefonrådgivning for patienter med KOL Regionshospitalet Viborg og Skive. Baggrund At have KOL sygdommen betyder oftest tilstedeværelse af gennemsnitlig
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mere1. Indledning. Programledelsen har været sammensat af repræsentanter fra amtets sygehuse, almen praksis og kommunerne i amtet.
KOL-VEJLEDNING TIL DE PRAKTISERENDE LÆGER DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006 1. Indledning Vejle Amt nedsatte i 2005 en Programledelse,
Læs mereKrav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,
Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med
Læs merePatient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under
Matrix Ringkjøbing Amt, inkl. servicemål samt indikatorområder /VK 05.08.02 side 1 Kriterier, Standarder og Indikatorområder Patient Hvor intet andet er anført kommer indikatoren fra den landsdækkende
Læs mereSAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis
Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale
Læs mereforhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen
Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune
Læs mereForeningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.
København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mere3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer
3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed,
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
Læs mereTidlig opsporing og intervention
Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Horsens Kommune, Kolding Kommune og Regionshospitalet i Horsens samt repræsentanter fra
Læs mereBilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse
Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb
Læs mereKOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER
KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter
Læs mereKommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)
Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen April - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereHvem er vi og hvor kommer vi fra?
Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Anni Kjærgaard Sørensen, Chef for Sygeplejen, Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune Christian Jørgensen, Ledende Oversygeplejerske, Fælles Akut Modtagelse, Sydvestjysk Sygehus
Læs mereBrobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS
Brobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS Vision: DANMARKS BEDSTE OVERGANG starter i Esbjerg Denne fælles akutte indsats skal medvirke til at: Skabe sammenhængende pleje og behandlingsforløb
Læs mereForløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith
Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereAudit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet
Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet Implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer fra genoptræningsforløbsbeskrivelsen 1 Audit Hvad er audit : Fagpersoners
Læs mereDe forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.
De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde
Læs mereBeskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:
Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne
Læs mereForslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap
Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Regeringen, KL og Danske Regioner har et fælles ønske om at Styrke Det Nære Sundhedsvæsen, et sundhedsvæsen, hvor patienterne
Læs mere3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer
3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48
Læs merev/ Chef for Hjemmesygeplejen Anni Sørensen og Ledende Oversygeplejerske Christian Jørgensen
v/ Chef for Hjemmesygeplejen Anni Sørensen og Ledende Oversygeplejerske Christian Jørgensen Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Anni Sørensen, Chef f. Hjemmesygeplejen, Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune
Læs mere2. Hospitalsenheden Viborg-Skive
2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2.1. Palliativt Team 2.2. KOL Team og iltsygeplejerske 2.3. ALS Team 2.4. Pædiatrisk tilsyn af handicapinstitutioner 2.5. Mobil Bioanalytiker 2.6. Hjemmedialyse Team 2.7.
Læs mereAKUTTEAMET I SILKEBORG KOMMUNE. Indlæg: Leder Hanne Kirial Akutteamspl Annemarie Kloborg
AKUTTEAMET I SILKEBORG KOMMUNE Indlæg: Leder Hanne Kirial Akutteamspl Annemarie Kloborg Organisation Nære Sundhed Silkeborg Kommune Om Akutteamet Akutteamet startede som en specialenhed under hjemmesygeplejen
Læs mereForløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver
Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret
Læs merePatientansvarlig læge
Patientansvarlig læge Amager og Hvidovre Hospital Else Smith 21. September 2017 Patientansvarlig læge nationalt og regionalt Den 6. april 2017 offentliggjorde Danske Regioner Hvidbog for den patientansvarlige
Læs mereAnsøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom I Thisted Kommune ønsker vi at styrke såvel den monofaglige,
Læs mereOPGAVE- OG ANSVARSFORDELING
TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning
Læs mereKOL-seminar Region Syddanmark 6. november Ved Charlotte Fuglsang, direktør Danmarks Lungeforening
KOL-seminar Region Syddanmark 6. november 2008 Ved Charlotte Fuglsang, direktør Danmarks Lungeforening Klare facts om lungesygdommen KOL 400.000 danskere har KOL (stille epidemi) 150.000 ved det ikke endnu
Læs mereR A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.
R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv
Læs merePsykiatri. INFORMATION til pårørende
Psykiatri INFORMATION til pårørende 2 VELKOMMEN Som pårørende til et menneske med psykisk sygdom er du en vigtig person både for patienten og for os som behandlere. For patienten er du en betydningsfuld
Læs mere4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer
4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb
Læs mereRetningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med
Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel
Læs mereSundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen
Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen 18. JANUAR 2017 Styrket indsats for ældre medicinske patienter National handlingsplan
Læs mereTværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015
Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående
Læs mereRapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008
KOL Hjem Igen Rapport for projekt på Lungemedicinsk afd. Y, Gentofte Hospital 2009 støttet af Forebyggelsespuljen 2008 Lungemedicinsk afdeling Y på Gentofte Hospital har i samarbejde med Ergoterapien &
Læs mereKolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne
Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk
Læs mereområder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015
områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema
Læs mereStrategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune
Strategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune Sundhed og Omsorg Faglig Drift og Udvikling 2018 1 Indhold Indledning... 3 Definition og forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)... 3 Indlæggelser
Læs mere1 Indledning. 2 Shared care
1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008
Læs mereDen gode henvisning. Den gode epikrise. Det gode ambulante notat KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN. Januar 2002
KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN Sygehusdirektoratet tlf. 43 22 22 22 sygehusdirektoratet@kbhamt.dk www.kbhamt.dk Januar 2002 Den gode henvisning Den gode epikrise Det gode ambulante notat Forord Standarder
Læs mereDen Ældre Medicinske Patient
Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.
Læs mereVelkommen til Medicinsk sengeafsnit A120
Patientinformation Velkommen til Medicinsk sengeafsnit A120 Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Velkommen til A120 Afdelingens adresse Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle Direkte
Læs mereAftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau
Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014
Læs mereKL's dataindsamling om sundhedsområdet 2017: Bemærkninger til tabeller
KL's dataindsamling om sundhedsområdet 2017: Bemærkninger til tabeller Baggrund KL har siden efteråret 2012 gennemført spørgeskemaundersøgelser til alle landets kommuner vedr. status for kommunernes sundhedsindsatser.
Læs mereTelemedicinsk understøttelse af behandlingstilbud til mennesker med KOL Anbefalinger for målgruppe, sundhedsfagligt indhold samt ansvar og samarbejde
1 Telemedicinsk understøttelse af behandlingstilbud til mennesker med KOL Anbefalinger for målgruppe, sundhedsfagligt indhold samt ansvar og samarbejde Fuldmægtig Mette Myrhøj Marts 2017 AGENDA Kort redegørelse
Læs mereSAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb
SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes hurtigere og hurtigere
Læs mereAnvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering
Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling
Læs mereKursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk
Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) 1. BAGGRUND FOR KOL-KURSUS
Læs mereSamarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter
Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Proces: Revideret august 2014 opdateret december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Ældrepsykiatriske patienter Dato Arbejdsgruppens
Læs mereNy nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra
1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.
Læs mereKronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom
Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk
Læs mereEvaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,
Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12
Læs mereGentofte Kommune 2015
Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereEffekten af telemedicinske sygeplejerske konsultationer hos kronisk obstruktive lungesyge patienter i eget hjem
Effekten af telemedicinske sygeplejerske konsultationer hos kronisk obstruktive lungesyge patienter i eget hjem Ph.d. studie - I relation til MAST Metode Effektmål Resultater Patient@home, Middelfart den
Læs mereKommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.
Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker
Læs mereForløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for KOL Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Baggrund...5 2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom...7 3. Definition
Læs mereSamarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner. 8. maj 2019
Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner 8. maj 2019 1. Indledning og formål Praksisplanudvalget ønsker, at rammerne for samarbejdet
Læs mereProjektbeskrivelse: Projekt brugerstyrede senge i Klinik Nord, Brønderslev Psykiatriske Sygehus
Projektbeskrivelse: Projekt brugerstyrede senge i Klinik Nord, Brønderslev Psykiatriske Sygehus Indhold 1. Projektets formål... 2 2. Projektets målgruppe/patientgruppe... 2 3. Beskrivelse af projektets
Læs mereFAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE
FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner
Læs mereIMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer
IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer Set fra en praktikers synsvinkel Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef, speciallæge i samfundsmedicin, ph.d., MPA Forebyggelsescenter Nørrebro
Læs mereMedcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg
Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet
Læs mere8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien
8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Har
Læs mereMedcom arbejdsgange i Omsorgssystemet
Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene
Læs mereLungekursus. -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom
www.ballerup.dk/sundhedshuset Information til Borgeren Lungekursus -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom Indhold Fysisk træning (tilrettelagt for personer med lungesygdom) Undervisning
Læs mereErfaringer fra CPOP-I
Erfaringer fra CPOP-I Projektet er gennemført med satspuljemidler fra Sundhedsstyrelsen. V. Kirsten Nordbye-Nielsen projektfysioterapeut & Susanne Hygum Sørensen projektergoterapeut Baggrund for CPOP-I
Læs mereSamlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport
32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis
Læs mereDet tværsektorielle lungeteam
Det tværsektorielle lungeteam - en indsats til borgere med KOL i Aarhus Kommune www.auh.dk Tak for støtte til: Novo Nordisk Fonden Helsefonden Kong Christian den Tiendes Fond Lungeforeningens Forskningsfond
Læs mereDemensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning
Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå
Læs mereImplementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram
Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv
Læs mereIndholdsfortegnelse:
Samarbejdsaftale om brug af telemedicinsk sårvurdering mellem Regionshospitalet Randers, Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers Kommuner og praktiserende læger 03.06.14 1 Indholdsfortegnelse: 1. Aftalens
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen Januar - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereFår apopleksipatienter en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehusene i Ringkjøbing Amt - og registreres genoptræningsplanen i PAS systemet?
RINGKJØBING AMT Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Får apopleksipatienter en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehusene i Ringkjøbing Amt - og registreres genoptræningsplanen i PAS systemet?
Læs mereRevideret ansøgning til Mobilteam Odense
Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3158 Dato: 13. august 2012 Udarbejdet af: John Verver og Anne Vagner Moesgaard E-mail: Anne.vagner.moesgaard@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 2031 0230 Styrkelse
Læs mereProgramevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,
Læs mere