Helle Bidstrup, Brovst Trygve Engen, Pandrup After og aftebehandling

Helle Bidstrup, Brovst Trygve Engen, Pandrup After og aftebehandling En gennemgang af nyere litteratur om after (RAS) med henblik på vurdering af nye behandlingsmetoder i den kommunale tandpleje. 1

Indholdsfortegnelse 1. Inledning... 3 2. Det kliniske billede... 4 3. RAS Epidemiologi... 7 4. Ætiologiske teorier... 11 5. Forebyggelse af RAS... 17 6. Terapi og RAS... 19 7. Terapi og børn... 23 8. Afslutning... 25 9. Referencer... 28 10. Internetadresser om RAS... 30 2

1. Indledning Allerede grækerne kendte i oldtiden til after. Hippocrates (460-370 f. Kr:) brugte navnet Aphthai (= at sætte ild) for denne lidelse. I moderne videnskab er det dog først med Mikulicz og Kummel i 1888, at man klinisk beskriver recidiverende aftøs stomatit (RAS). Det er fortsat det kliniske billede og anamnesen som i dag danner grundlag for diagnostikken og inddelingen af after i tre grupper: RAS- Minor, RAS- Major og RAS- Herpetiformis. I moderne sprogbrug ser man også lidelsen beskrevet som RAU (Recurrent Aphthous Ulcer), Miculicz aphthae eller det meget brugte amerikanske Canker sores. RAS-Major bærer også tilnavnene Sutton s disease og Periadenitis mucosa necrotica recurrens. Skønt længe kendt og velbeskrevet og det faktum, at RAS rammer et sted mellem 10-60 % af en nations befolkning, fremstår ætiologien af RAS dog fortsat vag og uklar. Som en konsekvens heraf er behandlingsforslagene tilsvarende mangfoldige og af varierende effektivitet. Der er derfor et løbende behov for at holde sig underrettet om nyere litteratur og udviklinger på området. I nærværende rapport har vi forsøgt at samle og vurdere informationerne af de senere års litteratur og granske de foreliggende terapiforslag for at se, om nogle af disse behandlinger egner sig til den kommunale tandplejes målgruppe af børn og unge. 3

2. Kliniske billede af RAS RAS er en inflammatorisk, tilbagevendende, ulcerativ sygdom som rammer mundslimhinden og som er almindelig kendt hos mennesker verden over. Der kan være tale om enkeltstående såvel som multiple sår, der ses intraoralt hos personer, som generelt er sunde. After inddeles i traditionelt tre grupper alt efter deres størrelse og kliniske fremtræden: Små, store og herpeslignende. (Fig. 1.) RAS indledes for nogle patienter af et prodormalstadium, hvor slimhinden 1-2 dage inden udbruddet føles brændende eller prikkende. Ship (2000) mener dog, at prodromalstadiet hører virusinfektionerne til. Det karakteristiske billede er et tilbagevendende rundt, klart defineret og smertefuldt lille sår med et hult nekrotisk center, oftest fibrinbelagt og omkranset af hævede kanter og en rød halo. Den typiske afte kaldes RAS-Minor, dvs. et sår på 2-10 mm, beliggende på en ikkekeratiniseret mucosa. Afhængig af størrelsen, lokalisationen og den føde man indtager, kan såret være mere eller mindre smertefuldt. I reglen forsvinder after af minor-typen af sig selv efter 7-14 dage. RAS- Major RAS- Herpetiformis RAS- RAS -Major defineres ved at være 1 cm i Minor diameter. Sår af denne type har normalt læbe, tunge, bløde gane og ganebuer som Fordeling af after efter prædilektionssted. Sårene er tillige meget smertefulde og længevarende og kan oven i Fig. 1 antal og typer købet efterlade ar. Normalt vil der være behov for smertelindring. Sårene ses bl.a. hos patienter, som har immunproblemer, ikke mindst HIV. Den 3. udgave, RAS-Herpetiformis, karakteriseres ved talrige punktformede småsår, som konfluerer og trods deres størrelse er stærkt smertevoldende. Skønt herpeslignende er det ikke lykkedes at dyrke virus fra disse læsioner. I Danmark anvendes også betegnelsen Stomatitis herpetiformis (Pindborg, 1994) eller Herpetiform aphthous ulcerations (Lindeberg, 2002) Det er typisk, at after går udenom gingiva og tungeryg, hvor slimhinden er stærkest. Skønt patienter ofte fremviser hævelser af de submandibulare lymfeknuder, er der meget sjældent tale om feber. After optræder normalt selvstændigt, men kan være del af visse ernærings- og mangelsygdomme (jern, folat, vitaminer). Dertil kommer, at visse systemiske lidelser viser RAS. Blandt disse knytter nogle sig til fordøjelsesmucosa, nogle til muccocutane sygdomme/syndromer, mens andre ses ved immun- og blodsygdomme; disse er beskrevet i det ætiologiske afsnit. 4

Som oversigt er de forskellige typer beskrevet i den opstillede Tabel 1., som hovedsageligt bygger på Odel et al. s (1996) udmærkede gennemgang. Klinisk aspekt RAS- Minor RAS- Major RAS- Herpertiformis Kliniske foto s Frekvens (Ras af samtlige) 80 % 10-12 % 8-10 % Diameter 2-10 mm 10 mm 0,5-3,0 mm Antal typisk 1-5 1-2, eller flere 5-100 Form Rund, oval Rund, oval Runde, ovale, smeltende sammen eller irregulære Varighed 7-14 dage 14 dage måneder 7 dage 2 mdr. Placering Smertebillede Patologisk billede Næsten udelukkende på ikke-keratiniseret mucosa ved læbe og kind Sædvanligvis ikke særlig smertefuld Sår med smal bræmme af periulceralt erythem (halo); i tidlige stadier med fibrindække Ofte på lateral grænse af læbe, tunge, svælg og bløde gane. Kan meget sjældent ramme keratiniseret mucosa Forlænget og smertefuldt sår kan give problemer bl.a. med spisning. Sår med varierende periulceral erythem med fibrindække Rammer ikke-keratiniseret mucosa, især tungens underside eller omslagsfold ved læber Kan være meget smertefuldt Sår med kraftige og udbredte periulcerale erythemer med fibrindække Sårheling Heler uden ar Kan give ar Heler uden ar Aldersgruppe Starter oftest i barneeller ungdomsalderen Starter oftest i barneeller ungdomsalderen Starter oftest i ungdomseller tidlig voksenalder. Kvinder rammes oftere end mænd Tabel 1. 5

Diffentialdiagnostisk kan en række sygdomme komme på tale. Ship har opstillet typiske diagnostiske tilfælde, som kan forveksles med RAS (Tabel 2.). Herlofson påpeger dog, at også pladeepitelkarcinom i munden til forveksling kan minde om en afte. Et længerevarende aftetilfælde kan visuelt i en lokalisation som vist på Fig. 2 være vanskeligt at skelne fra tungekræft. Klinisk vil cancersåret dog under palpation vise hårde sårrande (induration), mens en afte er uden konsistensforandring. Fig. 2 Diffentialdiagnoser ved RAS, (Ship, 2000) Differentialdiagnoser Orale fund Andre tegn og symptomer RAS Herpes Simplex Virus Varicella zoster virus Herpangina Hand-Foot-and Mouth Disease Erythema Multiforme Oral Lichen Planus Benign Slimhindepemfigoid Pemfigus Vulgaris Enkelte eller multiple sår på ikke-keratiniseret mucosa Enkelte eller multiple sår på fast bunden mucosa Ekstraorale eller intraorale sår. Unilaterale fordeling. Multiple sår i hårde gane, bløde gane og oropharynx Sår frembragt af vesikler Læsioner på fast og løst bunden mucosa; Læbeskorper Kan være forudgået af herpes infektion og sulfapræp. Erosive og reticulære læsioner på buccal mucosa, gingiva, gane og tunge Hvide Wickham striae Vesikulobulløse læsioner på fast og løst bunden mucosa Vesikulobulløse læsioner på fast og løst bunden mucosa. Positivt Nikolsky tegn Kan være associeret med oropharyngeale eller gastrointestinale sår Feber og mucosale vesikler Prodormalt smerte og brænden. Kan forårsage ardannelse og neuralgi. Feber og kvalme Hudlæsioner, lav feber og kvalme Pludselig fremkomst af hudpletter og papler Kan være symptomatisk Læsioner kan forekomme på huden Kan afficere øjne og genitalier Læsioner kan danne ar (conjunctiva) Læsioner kan forekomme på huden Tabel 2. 6

Forekomst RAS i verden- en epidemiologisk opdatering (Zain 2000) 3. RAS epidemiologi Der findes en række overvejende ældre undersøgelser, som belyser afters forekomst. Kendetegnende er at RAS ses i alle verdensdele, i alle aldersgrupper og hos alle racer om end i forskellig hyppighed. (Ship, 2000) De noget divergerende fund af RAS fordeling i forskellige befolkninger kan bl.a. forklares ved valg af undersøgelsesdesign. Prævalensundersøgelser De fleste odontologiske RAS-undersøgelser er opbygget som traditionelle frekvensundersøgelser, hvor de snarere burde være epidemiologiske undersøgelser. Ligeledes er mange af de såkaldte epidemiologiske studier oftest baseret på passende velafgrænsede grupper og i mindre grad på statistisk udvalgte grupper (Zain, 2000) (se Tabel 3). Der er generel enighed om, at after optræder hyppigst i de yngre aldersgrupper. Zain fremhæver, at der i forskellige studier kan optræde store procentvise forskelle afhængig af, om man vælger at se på den kliniske punktprævalens (PuP), den selvrapporterede 2- års periodeprævalens (PeP) eller den selvrapporterede livstidsprævalens (LivP). (se Figur 3.). En gruppe af ældre (> 60 år) vil f.eks. score lavt, hvis man anvender punktprævalensen, mens både periode- og livstidsprævalensen vil give mere præcise oplysninger. I en ung undersøgelsesgruppe vil PeP og LivP næsten være identiske. Livstidsprævalens Fødsel Fortid Undersøgelsesgruppe Nutid Tidsakse Figur 3. 2-års periodeprævalens Punktprævalens (her og nu) Selvrapporteret adfærd er ofte heller ikke særlig pålidelig og vil ofte underscore, da undersøgelsespersonernes hukommelse ikke er optimal og dokumentation eller journaler ikke forekommer. Punktprævalens Punktprævalens defineres ud fra, hvad man klinisk her og nu kan finde i en population på undersøgelsesdagen. Fra svensk side fandt Axéll & Henricsson (1985) i en stort anlagt undersøgelse, at 2 % af en repræsentativ svensk voksenbefolkning (> 15 år) havde RAS. Dette må være et godt bud på, hvad en skandinavisk befolkning fremviser. I andre verdensdele har Axéll og Zain et al. i 1990 på mindre grupper fundet en forekomst på henholdsvis 5,1 % hos malaysiske og 11,1 % hos thailandske tandlægeskolepatienter. 7

År, Forsker, Land Populationstype og antal Alder (år) Prævalens % PuP, PeP, LivP 1941 McCarthy, USA Hospitalspatienter henvist for Alle aldre hudlidelser,(n= 2.300) 1 (PuP) 1957 Sircus et el., UK Medicinske og kirurgiske Alle aldre henvisningspatienter, (N=1.738) 19 (LivP) 1960 Ship et al.- a & b, Gennemsnit Universitets studenter, (N=1.788) USA 21.4 55 ( LivP) 1967 Ship et al. USA Læge- og tandlægestudenter, Gennemsnit (N=343) 21.7 66.2 (LivP) 1967 Ship et al. USA Hospitals patienter, (N=242) 36,5 ±14,6 13,2 (LivP) 1970 Shapiro et al. - Tandlæge studenter, (N=197) USA 37,6 (LivP) 1973 Donatsky, DK Tandlæge studenter, (N=512) 1974 Axéll, Sverige Gennemsnit 21 Statistisk udvalgt, (N=20.333) >15 56 (LivP) 2 (PuP) 17,7 (PeP) 1975 Embil et al. 21 lande Sundhedsstudenter, (N=10.531) - 43,1 (LivP) 1976 Fahmy, Kuwait Kuwaitarabere (KA) (N=9.000) Non-Kuwaitarabere(NKA) (N=11.000), Beduiner (B) Alle aldre KA= 18 (LivP) NKA= 35 (LivP) B= 5 (LivP) 1977 Miller &.Ship, Sundhedspersonale, (N=704) Gennemsnit USA 31 50,7 (LivP) 1984 Ferguson et al. UK Kvindelige patienter på Health Center, Yngre (Y) (N=217, ) Ældre(Æ) (N=198) Y = 25-30 Æ = 46-56 Y = 25 (LivP) Æ = 6 (LivP) 1988 Zain et al. Malaysia Stålarbejdere (N=198) 27,7 ± 7,4 56,5 (PuP+PeP) 1990 Axéll et al. Malaysia Tandlægeskole patienter, (N=233) 31 ± 11.9 5,1 (PuP) 21,9 (PeP) 1990 Axell et al. Thailand Tandlægeskole patienter, (N=234) 33,8 ± 13,7 11,1 (PuP) 37,2 (PeP) 1991 Ponggisawaranun & Laohapand Tandlægeskole Patienter, (N=3106) Gennemsnit 28,2 46,7 (LivP) Thailand 1994 Kleinmann et al. USA Skolebørn, (N=39.206) 12-17 1,23 (PuP) 36,5 ((PeP) 1994 Zain & Axéll Statsklinik patienter, (N=999) Gennemsnit Malaysia 32,8 28 (PuP+PeP) 1995 Zain et al. Glasfabriksarbejdere, (N=180) 29,4 ± 8,4 Malaysia 38,9 (PuP+PeP) 1995 Zain, Malaysia Soldater, (N=1013) 19-49 19,9 (PuP+PeP) 1995 Taiyeb Ali et al. Statistisk tilfældigt udvalgte 69,1 ± 7,3 Malaysia personer, (N= 486) Ældre 60 år 0,4 (PuP+PeP) 1999 Zain, Malaysia Statistisk tilfældigt udvalgte, 44,5 ± 13,9 (N=11.697) 0,5 (PuP) Tabel 3. 8

På befolkningen generelt i Malaysia fandt Zain (2000) dog kun 0,5 % med den tilføjelse, at der blandt de fire undersøgte etniske grupper i landet var mindre, men dog signifikante, forskelle. I USA har Kleinmann et al. (1994) fundet en frekvens på 1,2 % i en stor undersøgelse blandt 39.206 skolebørn. Periodeprævalens og livstidsprævalens Som det kan ses i oversigtstabellen (Tabel 3) varierer RAS afhængig af studie, målgruppe og periodelængde. Det ses generelt beskrevet i litteraturen, at 10-25 % af en given befolkningsgruppe fremviser RAS, og at lidelsen starter i barne- og ungdomsalderen. Når det er sagt, viser det sig bl.a., at Miller & Ship (1977) og Donatsky (1973) hos studenter fra læge- og tandlægeverdenen scorer væsentligt højere nemlig ca. 50-60 %! Om studiestress eller større opmærksomhed overfor RAS spiller ind er muligt. Det er dog påfaldende, at over halvdelen i disse grupper fremviser erfaringer med RAS. I den anden ende af skalaen finder man ikke uventet lave forekomster hos ældre som f.eks. hos Ferguson et al. (1984), hvor den selvrapporterede livstidsprævalens kun er 6 % blandt de 46-56 årige. I undersøgelser af RAS-Herpetiformis fandt Field (1987) denne aftetype repræsenteret hos RASpatienter med 6 %. Rogers et al. (1997) fandt 5-10 %, mens Wray et al. (1982) fandt, at 7-10 %. af alle after var RAS-Herpetiformis. Alder og RAS Ifølge en oversigt af Field (1992) er der ofte tale om undersøgelser på blandede befolkningsgrupper, som undertiden inkluderer små grupper af børn. Allerede Lehner (1968) fandt, at aldersgruppen 10-19 år var den hyppigste repræsenterede mht. påvisning af RAS-Minor og RAS-Major, mens RAS- Herpetiformis sås mest i gruppen 20-39 år. Porter og Scully (1989) har senere påvist, at RAS-Minor netop debuterer ved pubertetsstart. Punktprævalens af RAS blandt USA-ungdom Kleinmann et al. 1994 2,5 2 RAS % 1,5 1 0,5 0 5 10 15 20 Alder i år Figur 4. 9

Dette er nogenlunde i overensstemmelse med hvad Kleinmann et al.(1994) viste i deres undersøgelse af amerikanske skolebørn (Fig. 4.); her stiger frekvensen med øget alder i ungdomsgruppen. Ser man på livstidsprævalensen hos de 6-årige børnehavebørn finder Kleinmann et al. dog en forekomst på 21,7 %! Forfatterne er selv inde på, at tallene må være overvurderet, da bl.a. 10 % af de registrerede after er beliggende på fast mucosa. De 14 undersøgende tandlæger har åbenbart haft ringe erfaring med afters placering i mundhulen, da disse kun uhyre sjældent manifesterer sig på keratiniseret mucosa. Kønsfordeling og RAS Der er ikke enighed om kønsfordelingen af RAS. En række undersøgelser har beskæftiget sig med forholdet og resultatet er inkonklusivt. Nogle forskere finder små variationer, som placerer kvinder som værende hyppig ramt. Bl.a. viste Donatsky, at kvindelige danske tandlægestuderende scorede signifikant højere end de mandlige studerende (62%/50%) Andre finder dog ikke disse forskelle. RAS-Herpetiformis synes dog at vise signifikant større hyppighed blandt for kvinder (Field,1987). Etniske forhold og RAS Nordamerikanere fremviser de højeste RAS-hyppigheder på 55-66 %. Embil (1975) slår bl.a. dette fast i en sammenlignende undersøgelse af 21 landes studenter på 6 kontinenter. I den anden ende af skalaen optræder beduinerne, som kun har en livstidsprævalens på 5 %, Fahmy( 1976). Fahmy fandt i øvrigt,at Kuwait-arabere og non-kuwait-arabere havde forekomster på henholdsvis 18 % og 35 %. Etnicitet og RAS er senest vurderet af Zain( 2000), som også finder signifikante forskelle. I Tabel 4. nedenfor ses de etniske hyppigheder målt efter punktprævalens på befolkningsgrupper i Malaysia. Det fremgår, at indonesere scorer højere end både kinesere, malayere og indere målt efter en her og nu -måling af RAS. Punktpræv. 6529 1060 2798 1166 144 i % Malayer Indonesere Kinesere Indere Andre Total Mænd 4698 0,4 1,3 0,6 - - 0,5 Kvinder 6999 0,5 1,2 0,7 0,1 2,5 0,6 Total 11697 0,4 1,2 0,7 0,1 1,4 0,5 Tabel 4. Punktprævalens i forskellige etniske grupper i Malaysia. (Zain, 2000) Erhverv og RAS Der er relativt få undersøgelser, der sammenligner erhvervsfaktoren og RAS. Stålarbejdere i Malaysia havde 2- års periodeforekomster på 57 % (flest malayer og ingen indere), efterfulgt af glasarbejdere med 39 % (flere kinesere og indere) og soldater med 20 % (alene malayer). Disse multietniske studier bør, som Zain (2000) beskriver, have klarlagt de individuelle etniske forekomster, førend man kan konkludere fornuftigt. Studenter og især sundhedsstudenter scorer højt i disse typer af studier, som tidligere beskrevet. Der savnes dog fortsat veldesignede studier af erhvervsindflydelsen på RAS-forekomsten. 10

4. Ætiologiske teorier Der er gennem tiderne fremkommet mange forskellige hypoteser om ætiologien bag RAS. Ingen af de nyere oversigtsartikler har imidlertid kunnet påpege nogen enkeltfaktor, der forårsager sygdommen. De fleste peger på RAS som en multifaktoriel lidelse, hvor både prædisponerende faktorer og genetiske forhold spiller en rolle. Ligeledes er forfatterne enige om, at immunsystemet spiller en afgørende rolle i afters opståen. Nedenstående oversigt er et forsøg på at give et overblik over de forskellige faktorer, som er omtalt i det læste materiale. Alle nævnte faktorer er sat i forbindelse med RAS som en udløsende eller medvirkende årsag. Autoimmun ætiologi Infektions-teorier: Virus Bakterier Systemiske faktorer Systemiske sygdomme Mangelsygdomme Allergier Varicel -zoster Herpes simplex Human herpes virus 6 Mæslingevirus (Morbili) Cytomegalovirus Streptococcus oralis Streptococcus mitis Streptococcus sanguis Helicobacter pylori Behçets syndrom Sweets syndrom FABA syndrom (periodic fever syndrom) Agranulocytose Cyklisk neutropeni Immundefektsygdomme,HIV Crohns sygdom Reiters syndrom Magic syndrom Pemphigus vulgaris Bullous pemphigoid Lupus erythematosus Vit. B12, B1, B2, B6 Jern Folinsyre Selen Zink Cøliaki (Coeliac disease, glutenallergi) 11

Genetiske faktorer Familiære mønstre Enæggede tvillinger Human Lymfocyt Antigen A2, A28, B 5, B12, B51, DR2, DR4, DR5, DR7, DRw9, MT2, MT3 Atopi Andre prædisponerende faktorer: Lokale traumer (ikke-rygning) Stress Køn Farmaka Fysiske traumer Natriumlaurylsulfat (SLS) f.eks. NSAID, Nicorandil Autoimmun ætiologi Hypotesen om en autoimmun ætiologi bag RAS har eksisteret længe. Undersøgelser af perifert blod har klarlagt, at der tegner sig et cellulært immunologisk respons, men om det skyldes en reaktion på en infektion, et antigen eller om det er en autoimmun reaktion, er der ikke enighed om. Lokal eller systemisk steroidbehandling har vist sig effektiv til en del patienter. Effekten heraf er blevet taget som et indirekte bevis for, at RAS er et resultat af et ikke infektiøs-inflammatorisk respons. I en oversigtsartikel fra 1996 (Woo et al.) forsøger forfatterne at simplificere cellebilledet således, at nogle RAS patienter har en let systemisk immun dysfunktion. Hvis der optræder et lokalt eller et systemisk stimulus kan epitelcellerne blive mål for lymfocytter, monocytter og leukocytter. Epitelcellerne ødelægges og aftesåret opstår. Forfatterne mener dog ikke, at der er tale om et egentligt autoimmunt fænomen, selvom destruktionen er immunmedieret,. Infektion som mulig årsag til RAS En del bakterier og virus er blevet sat i forbindelse med RAS. I en dansk artikel af Pedersen (1991) foreslås RAS at være forårsaget af en latent infektion med virus fra herpes-gruppen. Pedersen opregner i sin artikel en række grunde til, at hun mener at en viral baggrund er mere sandsynlig end en autoimmun ætiologi. For det første er autoimmune sygdomme stigende i hyppighed med højere alder, mens RAS er hyppigst i barne- og ungdomsårene. Desuden er autoimmune sygdomme hyppigst forekommende hos kvinder, mens RAS ses næsten ligelig fordelt mellem de to køn. Autoimmune sygdomme plejer med tiden at involvere flere og flere organer; dette er ikke kendetegnende for RAS patienter. Ovenstående fakta, mener Petersen (1991), taler imod en Fig. 5. Et typisk eksempel på RAS-Minor i mundvigen autoimmun baggrund for RAS. I stedet mener hun, der er andre kendetegn ved RAS, der leder tanken hen på en latent virusinfektion. 12

Et af kendetegnene ved RAS er de tilbagevendende perioder med sår. Dette er også tilfældet ved f.eks. herpes simplex infektioner. Petersen (1991) finder, at det cellulære immunrespons, der ses ved RAS, mere tyder på at være begrundet i en infektion end i at være af autoimmun baggrund. Flere virus af herpesgruppen har potentiale for latens efter en primærinfektion. I en tidligere dansk undersøgelse ( Pedersen, 1989), fandt man en 4 folds forskel på antistof mod Varicel-zoster virus (VZV) i sera opsamlet i det ulcerative stadie og 10-14 dage senere hos fem voksne patienter. Forfatteren foreslog, at en reaktivering af latent VZV er et bud på en infektionsbaggrund for RAS. Czerninski et al. (2000) mener at have et præliminært bevis for en sammenhæng mellem mæslingevirus og RAS. Artiklen præsenterer et forsøg der viser, at mucosa fra personer med RAS indeholder antistoffer mod mæslingevirus, mens dette ikke ses i kontrolgruppen. Mæslingevirus inducerer en nedgang i CD 46, som er receptoren for mæslingevirus. Artiklens forfattere fandt kun svag reaktion mod anti-cd 46 mab hos RAS gruppen. I kontrolgruppen var der derimod en kraftig reaktion på det samme. Forfatterne mener, at nedsat CD 46 fremkaldt af en latent mæslingeinfektion kan medføre, at der dannes et aftesår. Helicobacter pylori (HP), der er en ætiologisk faktor i udviklingen af mavesår, er flere gange blevet forsøgt sat i forbindelse med sår i mundhulen. Shimoyama et al. (2000) fandt ikke serum- IgG antistoffer mod HP i de 12 tilfælde af RAS, der var med i deres undersøgelse. En engelsk undersøgelse (Porter et al., 1998) fandt HP-infektion hos visse patienter med dårlige definerede orale sår men ingen forhøjet antistof-frekvens i serum. Riggio et al. (2000) fandt HP-infektion hos 11 % af deres patienter med RAS udbrud; med andre ord, ikke overbevisende dokumentation. Ældre undersøgelser har sat forskellige orale streptococcer i forbindelse med RAS. Der er dog ikke fundet entydige resultater. Som afrunding må vi fastslå, at trods mange bud, er der ikke fundet overbevisende dokumentation for, at RAS har en infektionsbaggrund. Systemiske faktorer Systemiske sygdomme RAS optræder som en del af symptomkomplekset ved en række forskellige systemiske sygdomme. Behçets syndrom er et syndrom med tilbagevendende læsioner i mundhulen og på genitalierne kombineret med øjenaffektioner, hudlæsioner, åre- og ledbetændelse. Ved Reiters syndrom, som er en sygdom med øjen- og ledsymptomer, ses der i kombination hertil også sår oralt. Patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, specielt Crohns sygdom, har ofte tilbagevendende sår i munden. RAS ses også ved systemiske tilstande, med svær påvirkning af immunforsvaret; her kan nævnes cyklisk neutropeni, agranulocytose og HIV- infektion. I oversigtsskemaet på side 11 er der nævnt flere systemiske sygdomme, der ses sammen med RAS. Det er selvfølgelig vigtigt at skelne diagnostisk mellem disse sygdomme og isoleret RAS, så behandlingen ikke kun rettes mod et symptom, men mod hele sygdommen. Mangeltilstande RAS er også sat i forbindelse med diverse mangeltilstande. Ifølge Rees & Binnie (1996) lider omkring 20 % af alle aftepatienter af en eller flere målelige blodmangler. Weusten & Wiel(1998) rapporterer i en artikel om tre patienter, hvor vit. B12-mangel tilsyneladende var eneste årsag (2) og medvirkende årsag (1) til RAS. I de to første tilfælde medførte vit. B12-tilførsel, at de orale læsioner ikke vendte tilbage. I 13

det sidste tilfælde var coeliac disease også tilstede. En glutenfri diæt og vit. B12-tilførsel fjernede alle symptomer og derved også afterne. Også mangel på vit B1, B2, og B6, samt jern-, zink- og folinsyremangel er sat i forbindelse med RAS ( Nolan et al., 1991). På det seneste er der foreslået, at også calcium og vit. C bør inddrages i overvejelserne (Ogura et al. 2001) Allergi Allergi/ hypersensitivitet er sat i forbindelse med et stort antal fødevarer og RAS. I studier af små og udvalgte grupper har elimination af disse allergener kunnet fjerne RAS - udbruddene eller forbedre forholdene for 25-75 % af patienterne. (Tabel 5.). KOSTUNDERSØGELSER RELATERET TIL RAS Undersøgelse Fødeemne Identifikationsmetode Thomas, Ferguson, McLennan, Mason (1973) Komælk Tabel 5. Efter Woo et al. (1996) Antistofmåling (48 % af 25 patienter havde positive mål) Wray (1981) Gluten Eliminationsdiæt gav god respons hos 25 % af patienterne Wray, Vlagopoulos, Siraganian (1982) Hay, Reade (1984) Wrigth, Ryan, Willingham et al. (1986) O Farrelly, O Mahony, Grame-Cook, Feighery, McCartan, Weir (1991) Nolan, Lamey, Milligan, Forsyth (1991) Boghvede, fuldhvede, rug, byg, chokolade, nødder, skaldyr, soya, tomater, æbler, ost Figner, ost, tomat, citron, eddike, fransk sennep, ananas, æble mælk hvedemel Hvede, byg, rug, havre, mælk, protein, azo-farver, konserveringsstoffer Gluten Mest signifikant: Benzoat, cinnamaldehyd, nikkel, parabener, dichromat, sorbat, Også signifikant: Kviksølv, parfumer, MMA, fosfor, Perubalsam. Histaminfrigivelsesmåling (38 % af 60 patienter havde positive mål) Eliminationsdiæt (42 % af 15 patienter forbedredes) Eliminationsdiæt (42 % af 15 patienter oplevede fuld remission) α-glandin antistofmåling samt eliminationsdiæt (75 % af 4 patienter med positive mål erfarede lindring ved diæt) Lappetest (95 % af 21 patienter havde positiv test.) Fjernelse af stof (38 % af 21 patienter erfarede fuld remission og 48 % forbedredes) 14

Cøliaki, også kaldet Coeliac disease eller glutenallergi, er ofte nævnt som RAS-udløser i litteraturen. Sygdommen er en tilstand med intolerans overfor glutenholdige fødevarer. Symptomerne er diarré med deraf følgende malabsorption af næringsstoffer. Ferguson (1976,1980) fandt, at ca. 5% af patienter med RAS viste overfølsomhed overfor gluten. Disse patienter havde ikke nødvendigvis symptomer fra mave-tarmkanalen, men responderede alligevel positivt på glutenfri diæt. Man skal dog være opmærksom på, at positiv respons ved eliminering af fødevarer ved RAS i mange tilfælde kan skyldes en placebo effekt. Kostundersøgelserne leder dog ikke til en generel anbefaling af en krævende kostudredning Genetiske faktorer Hos nogle RAS patienter finder man en familiær baggrund. Ship (1965) fandt, at hos patienter med en familiær tendens til RAS opstod sygdommen ofte tidligere og med sværere symptomer end hos patienter uden en familie historie bag sig. Muligheden for, at søskende udvikler RAS, er påvirket af forældrenes RAS-status (Ship, 1972) Der er fundet tydelig sammenhæng mellem RAS hos enæggede tvillinger, men ikke hos tveæggede (Miller & Ship, 1977) Der er blevet gjort flere forsøg på at finde en arvegang, En del forskere har kunnet finde svage sammenhænge med forhøjede mål af vævstypeantigen, det såkaldte human lymfocyt antigen (HLA). Fundene divergerer i øvrigt blandt forskellige befolkningsgrupper og racer. Hos grækere ses aftepatienter blandt personer med let forhøjet HLA af typen A2, B12, DR2, DR5 og A28, hos sicilianere med typen DR7 og MT3 og hos kinesere med DRw9. Folk med sænkede værdier af HLA-B5 og DR4 synes derimod også at have after (Woo et al., 1996). Porter & Scully (1998) finder dog at forsøgene generelt er præget af forskning på for små patientgrupper med utilstrækkelig etnisk variation eller primært mangel på reel genetisk sammenhæng med aftefrekvens. Af samme grund er forfatterne skeptiske overfor værdien af disse forsøg. Ca. 30 % af aftepatienterne fremviser ifølge Wray et al. (1982) atopi, hvilket er en højere hyppighed end befolkningen generelt. Forekomsten i Danmark er ca. 18 %. 45,46 Porter og Scully (1998) har i deres oversigtsartikel konkluderet, at arvegangen er polygen og penetransen afhængig af mange andre faktorer end genetikken. Andre prædisponerende faktorer Det er vist, at små lokale traumer kan være det stimulus, der skal til, for at en afte udvikler sig hos disponerede personer (Wray, 1981). Det kan f. eks. være små slimhindeskader opstået under tandbørstning, spisning eller endda lokalbedøvelse hos tandlægen. Alt tyder på, at slimhindens overflade betyder meget for, om der kommer after. Sårene optræder meget sjældent på keratiniseret slimhinde. Mange forskere har gennem tiderne undersøgt hyppigheden af RAS hos rygere. Senest har Tuzun et al. (2000) og Atkin et al. (2002) i overensstemmelse med tidligere resultater fundet, at rygere sjældent har sygdommen. Rygning medfører en øget keratinisering af slimhindens overflade, og det er nok dette fænomen, der ligefrem beskytter rygeren mod afte-udbrud. Tandpasta uden natrium laurylsulfat (SLS) har vist sig at virke forebyggende. Det mener man skyldes, at laurylsulfaten, der findes i de fleste tandpastaer, denaturerer slimhindens mucin-lag og derved nedsætter overfladens modstandsdygtighed. I litteraturen finder man også ofte stress beskrevet som en prædisponerende faktor i RAS. Ship (1961) og Miller og Ship Fig. 6. RAS-Minor sublingualt kan være stærkt generende 15

(1977) fandt en sammenhæng, mens andre har ikke kunnet finde den (Pedersen, 1989). Andrews og Hall ( 1990) lavede et forsøg med afslapning og imagery-træning og fandt en nedsættelse af frekvensen af RAS. Stress kan indtil videre opfattes som en prædisponerende faktor, som f.eks. kan føre til kostforandringer mv. En direkte sammenhæng forekommer dog stærkt tvivlsom. Hormonelle faktorer spiller sandsynligvis en rolle i nogle tilfælde af RAS. Dels stiger aftefrekvensen i teenagealderen og dels er der en tendens til overvægt af kvinder blandt patienterne. Ferguson et al. (1987)fandt en sammenhæng mellem RAS og kvinders menstruationscyklus(den præmenstruelle fase). Der er også fundet nedsat aftefrekvens under graviditet (Ferguson et al., 1978). Ovenstående gennemgang viser, at ingen solitær ætiologisk faktor i forbindelse med RAS har kunnet påvises. Man må give Lindeberg (2000) ret, når han i sin oversigt over slimhindelidelser konkluderer, at til trods for en ret omfattende forskning er årsagen til after og aftøs stomatit helt ukendt. Den følgende gennemgang af de terapeutiske tiltag, der anvendes både her og i andre dele af verden, afspejler tilsvarende, at der ikke på nuværende tidspunkt findes nogen rigtig effektiv behandling af RAS. 16

5. Forebyggelse af RAS Som det er set før i den medicinske historie kan ætiologien til en sygdom være ukendt, men alligevel går det an at give visse forebyggende anbefalinger overfor sygdomme. Sådan også med after. I det efterfølgende Tabel 6. viser vi, hvad disse forholdsregler kan være. Tabel 6. Forebyggelsesstrategier mod RAS Strategi Antaget virkning Bemærkning Longo Vital Vitaminpiller Immunmodulerende Bør tages i et par måneder før effekt. Dosis i starten bør være stor. Fravær af cytotoksisk sæbe, Zendium, Denivit, Tandpasta uden SLS, mindsker mucosa-slid Rembrandt, Biotene Na-Laurylsulfat og skader Enamel Saver Alsidig kost Allergen-renset kost Stressreduktion (Rygning) Mindsker risiko for anæmier og mangeltilstande af B- og C- vitaminer, jern, zink, selen, folinsyre Fravær af allergener som gluten, nødder, jordbær og tomater o.l. mindsker risikoen hos nogle pt. Særligt i stressfyldte perioder som eksamen o.l. øges RASantallet Måske kan øget keratinisering svække RAS-angreb. Longo Vital Fra dansk side har Pedersen et al. (1990a,1990 b) i et dobbeltblindet klinisk forsøg påvist at spisning af Longo Vital vitaminpillen har en forebyggende effekt på patienter med stærk tendens til RAS efter et par måneder. (Fig. 4 ) Om det er den immunmodulerende effekt eller det er vitamineffekten, som påvirker en evt. mangeltilstand, er svær at afgøre. Der fandtes samtidig en stigning af T-lymfocytter i forsøgsperioden. Visse børn og voksne burde kunne få fordel i form af færre udbrud ved denne bivirkningsfri metode. Madpyramiden god Vitaminpiller Kan være krævende og svær at gennemføre. Bygger på god pt. -relation Bevidst afspænding og stressbearbejdning. Sund levevis i øvrigt (kost, søvn) Ikke etisk tilrådeligt Fig. 7. Illustration fra Longo Vitalforsøget. Pedersen (1993). 17

Tandpasta og SLS Der pågår en løbende debat om indholdet i tandpasta og tilstedeværelsen af den mucindenaturerende detergent Natrium Laurylsulfat (SLS). SLS, bedre kendt som sulfo, findes i langt de fleste tandpastaer i størrelsesordenen 0,5-2 % og har været mistænkt for at svække slimhindebarrieren. Senest har Reibel & Stoltze (2000) redegjort for det videnskabelige grundlag om SLS og stoffets virkning på bl.a. after overfor Sundhedsstyrelsen i Danmark. Koch et al. (1981) fandt, at Zendium tandpasta havde signifikant effekt m.h.t. reduktion af after. Senere fandt imidlertid hverken Donatsky et al. (1983) eller Henricsson et al. (1985) nogen signifikant sammenhæng. Fra norsk side har Herlofsson et al. (1994, 1996) på små patientgrupper dog fundet, at SLS i tandpasta øgede antallet af after, mens en engelsk tilsvarende kontrolleret undersøgelse ikke kunne påvise samme effekt, Healy et al.(1999). Videnskabeligt set er der intet særligt grundlag for en negativ anbefaling, når SLS-indholdet procentvis er < 2%. I Danmark har produkterne Zendium eller Denivit ikke SLS i sine tandpastaer. I USA findes der tre andre tandpastaer uden SLS (Rembrandt, Biotene Enamel Saver ). Visse aftepatienter synes dog hjulpet af at skifte til en non-sls-holdig tandpasta. (Brakvoll, 1999). Benævnelsen SDS, Sodium-Dodecyl-Sulphate, vil i fremtiden nok vinde frem og være mere korrekt. Vitaminer En række undersøgelser har påvist sammenhæng mellem mangel på sporstoffer/vitaminer og RAS. Ship (2000) påpeger, at 11-33 % af RAS-patienterne har for lavt serum - ferritin eller jernmangel ofte uden nødvendigvis at have anæmi. Generelt må det anbefales, at kosten opbygges så alsidigt som muligt, evt. at man sikrer sig med vitamintilskud fra vitaminpiller. Allergener Der er erfaringer med, at visse fødeemner med allergene egenskaber kan provokere RAS. Woo et al. (1996) har redegjort for de videnskabelige rapporter om disse stoffer (Tabel 6.). Patienter har muligvis selv gjort erfaringer med kosten, ellers kan de tilskyndes hertil med de erfaringer fra de potentielle fødeemner, der foreligger f.eks. kornprodukter, chokolade, nødder, ost, tomater, mælk mv. Stress Det er vist, at medicinske og odontologiske studerende fremviser en afteprævalens på 50-66 % (selvrapporteret livstidsprævalens), hvis de undersøges i eksamensperioden Ship,(1967). Sammenhængen mellem stress og RAS har været påpeget i flere rapporter (Ship,1960, Miller & Ship, 1977). Pedersen (1989) kunne dog ikke påvise denne sammenhæng ud fra vedtagne skemaer til stressvurdering. Andrews et al. (1990) har ikke desto mindre vist, at stressterapeuter ved brug af suggestion og imagery-træning kan reducere hyppigheden af RAS signifikant. Opfattelsen af after som stress-sår kan måske også indirekte forklares ud fra usund levevis (kost) eller nedsat immunforsvar. Rygning Som en kuriositet skal det nævnes, at det er påvist, at rygning reducerer afteangreb. Det er dog sin sag at fortælle en patient, at man ordinerer en 10 stk. s pakke dagligt af forebyggende grunde, som Pedersen (1993) så rammende udtrykker det. I modsætning til de øvrige forebyggende strategier er rygning som bekendt ikke bivirkningsfri. 18

6. Terapi og RAS Det er kendetegnende, at både undersøgelser og oversigtsartikler om terapi af RAS er engelsk eller amerikansk orienterede, og at behandlingsforskrifterne og en del af de farmakologiske produkter retter sig mod disse lande (Petersen, 1993). Omfanget af det farmakologiske panorama til RASterapi er i øvrigt så stort, at det kun vanskeligt lader sig overskue. Endelig retter kun et fåtal af artiklernes behandlingsforskrifter sig mod børnegruppen og de problemer, der knytter sig til pædodontien (Field, 1990). Aktuelt eksisterer der ifølge alle de læste artikler hverken nogen effektiv forebyggelse eller højeffektiv kur mod RAS. Terapeutiske mål Ship et al. finder i en oversigtsartikel fra 2000, at terapien har fire mål: Sårbehandling (fremme heling og reducere varighed) Smertebehandling (reducere smerte og bedre funktionen) Ernæringstilpasning (sikring af tilstrækkelig føde- og væskeindtagelse) Sygdomskontrol (forebygge opståen og reducere hyppigheden) Det synes dog væsentligt at også at inddrage et femte aspekt jvf. Odell et al(1995): Patientinformation (beroligelse og sygdomsinformation) I praksis indgår disse mål i en snæver helhed, som ikke mindst er baseret på de terapiformer, man har til rådighed og typen, lokalisationen og karakteren af RAS samt patientens alder og kooperation. Om undersøgelse og diagnostik af RAS Det er vigtigt, at man via anamnese får kendskab til både RAS-type, hyppighed, varighed, lokalisation, udløsende faktorer, kost og også spørger til symptomer fra øjne, genitalier, led eller fordøjelsessystemet. Optræder der således symptomer fra andre legemsdele, er det vigtigt at afgøre om RAS kan have rod i mere generelle sygdomskomplekser som f.eks. mangelsygdomme, Behçetsog Reiters Syndrom eller cykliske neutropenier. RAS debuterer sædvanligvis i barnealderen eller ungdommen. Ved senere opståen bør man mistænke systemiske årsager. Hvis der er tale om meget regelmæssige sårperioder, bør man ligeledes være på vagt. Som det er nævnt tidligere vil en række personer have gavn af kosttilskud af vitaminer eller mineralstoffer eller måske have gavn af allergen sanering af kosten. På næste side (Fig.8 ) er der skitseret forløbet af mødet med en RAS-patient og den terapi, som bliver resultatet af diagnosen. 19

Det er værd at slå fast, at diagnosticeringen er en klinisk bedømmelse evt. suppleret samarbejde med anden lægelig ekspertise (dermatolog, øre-næse-hals-læge, øjenlæge, gastroenterolog eller infektionsafdeling). Fig. 8. Tager man en blodundersøgelse vil det i første række blot være nødvendigt med at screene overfor serum ferritin, erythrocyt folinsyre og serum-b12, ifølge flere forfattere. I en gennemgang af den terapeutiske litteratur påpeger Odell et al. (1995): - at behandlingseffekten må vurderes ud fra, at RAS er en lidelse med stor placeboeffekt - at behandlingsundersøgelser primært har sigtet på folk med alvorlige afteproblemer - at terapierne ofte ikke har målt evt. underliggende sygdoms- eller mangeltilstande - at lokalisationen af såret kan begrænse effektiviteten af behandlingen - at RAS-terapi nødvendigvis må tilrettelægges efter et princip om få bivirkninger, da lidelsen (trods gener) ikke er alvorlig. Terapiformer ved RAS I Tabel 7. er der i hovedtræk forsøgt redegjort for de forskellige former for afteterapier og deres anvendelsesområde. Den baseres sig i hovedtrækkene på Odel et al. (1995), men har fået tilføjet en ekstra rubrik om lokalanalgesi. 20

Terapiformer ved RAS Terapiform Nihil Afdækning af RAS f.eks. Orabase eller Orahesive Lokalanalgetisk behandling Antiseptisk mundrens Lokal steroidbehandling f.eks. Kenalog i Orabase Aerosol Steroid mundafvaskning Særligt velegnet til Små, tolerable og enkeltstående after i kind- og læberegion. Bør ledsages af sygdomsinformation, gode råd og forebyggende anvisninger - se afsnittet herom Sporadiske og ikke-hyppige sår anteriort i kind- og læbemucosa, ideelt til enkeltstående sår. Behandlingen kan være vanskelig, og patienten må påregne behændighed og selvpleje Ved akutte, smertevoldende sår som påvirker synkning, funktion, spisning og søvn. Kan kombineres med afdækningspasta. Pt. må påregne behændighed og selvpleje. Sporadiske og ikke-hyppige sår, når patienten finder hyppigheden bærbar, men ønsker at reducere smerte under angreb. Brugbar når sår påvirker en større dele af orale lokalisationer, som ikke giver adgang til dækpasta. Sår, som ikke er specielt alvorlige, men som generer pt., fordi de optræder hyppigt. Steroider kan bruges til at reducere frekvensen af angreb. Sår må være placeret, hvor en pellet kan blive efterladt for at opløses f.eks. i en fold. Brugbart som første terapivalg, hvis den sårfrie periode er længere end 1 måned, og hvis den møder kriterierne for afdækning med pasta Brugbart, når mere potente steroider må benyttes til utilgængelige lokalisationer, så som den bløde gane eller svælget. Bruges når sår findes på en hel række lokalisationer, og de er tilstrækkeligt alvorlige til at begrunde behandling. Reserveret for RAS som enten er alvorlig eller moderat alvorlig og som ikke responderer på anden behandling. Systemisk lægemiddel Tabel 7. Ingen behandling - Nihil I praksis oplever man ofte, at langt de fleste personer med after fremtræder sunde og raske og har et udbrud af Minor-typen, som blot varer 7-10 dage. Ved RAS-Minor vil angrebet ofte være mildt og terapien bør i vid udstrækning være: Nihil. I andre tilfælde hvor RAS er ledsagefænomen til f.eks. en HIV-infektion kan symptomatisk eller palliativ behandling til gengæld være påkrævet. Som gode råd til en RAS- patient eller et barns ledsagende forældre kan følgende anvendes: Undgå kraftige krydderier og sur frugtjuice eller sodavand Drik f.eks. gennem et sugerør for at lette passagen gennem munden Undgå skarpe fødeemner så som morgenmadsknas Undgå stress hvis muligt som kan forværre sår eller igangsætte nye(svært), 21

I øvrigt kan man anbefale selvmedicinering med Orabase / Orahesive eller antiseptisk mundskyl (Andolex ), hvis situationen skulle forværres. Patienter med RAS bør generelt gøres opmærksom på, at : RAS er en meget almindelig tilstand, som rammer ca. 20 % af befolkningen Benzydamin Hydroklorid opl RAS er en harmløs tilstand, om end den kan være ret generende RAS ikke er smitsom eller infektiøs Alt tyder på, at forældre ikke har givet deres børn lidelsen i arv Behandling af voksne Gennemgangen af de forskellige behandlingsforslag (Tabel 8.) baserer sig overvejende på King s College systematiske gennemgang af after (Odell. et al.1995) tilpasset danske forhold. Aftetype Hyppighed Behandlingsforslag Præparatforslag RAS-Minor, milde Sporadisk Klorhexidin Gluconate opl. Corsodyl Carboxymethylcellulose Pasta Orabase Ras-Minor, hyppige 4-6 uger Triamcinolon Pasta Kenalog Benzydamin Hydroklorid opl Andolex Triamcinolon Pasta Kenalog Ras-Minor, moderat Beclomathsone Dipropionate Beconase Spray 2-4 uger alvorlige Aerosol (Rhonicort Aqua, og lign. steroide præparater Rhinosol,Flixonase, Nasocort, Nasonex ) Ras-Major, alvorlige Ras-Herpetiformis Tabel 8. < 2 uger Behandling af små after Prednisolon Azathioprin Tetracyklin mundskyl Prednisolon DAK Imurel Aureomycin Kapsel i opløsning Symptomatisk (palliativ) behandling af milde after Odell et al.(1995) anbefaler generelt at bruge et af følgende præparater til enkeltstående aftetilfælde : Benzydamin hydroklorid til mundskyl (Andolex ) Klorhexidin Gluconat til mundskyl (Corsodyl ) Carboxymethylcellulose pasta (Orabase ) Disse præparater er velkendte blandt danske tandlæger. Fra egen praksis kan evt. Orahesive også anbefales til afdækning med umiddelbar smertelindring. Hyppige små after Hvis der er tale om RAS-Minor med sårfrie perioder på en måned eller mere kan følgende anvendes: Triamcinolone 0,1 % i orabase ( Kenalog ) pålagt den aftørrede sårede slimhinde med en finger. Lad herefter vand fugte overfladen, inden den møder andre slimhinder igen. En enkelt påføring til nat bør benyttes. 22

Moderat alvorlige after Her defineres RAS-Minor til sårfrie perioder på ca. 2-4 uger. Vær opmærksom på om smerte, varighed og antallet af after er mere alvorlig end typisk. Overvej evt. henvisning til lægelig instans. Som før nævnt kan Triamcinolone 0,1 % i orabase ( Kenalog ) bruges til påsmøring. Beclomethasone dipropionate aerosol Beconase spray ; 2 pust (100 mikrogram) på den afficerede slimhinde og maximalt 8 pust pr. dag. Andre midler som flucticason (Flixonase ), triamcinolon (Nasocort ), mometason (Nasonex ) og busonid (Rhinocort Aqua Rhinosol ) kunne også foreslås. Midlerne er anvendelige både når en eller flere after er tilstede i mundhulen. Alvorlige after Defineres som en sårfri periode på mindre end 2 uger, vedvarende sår af typer RAS-Major. Tilfælde af moderat alvorlighed, hvor der ikke responderes på andre mildere behandlinger hører også til denne gruppe. Hospitalsbehandling er normalt standard for disse patienter, og tandlæger bør ikke udskrive nogen af de nedenfor nævnte farmaka, men overlade dette til lægelig instans. Højpotent steroid lokalt + Prednisolon 25 mg, reducerende med 5 mg hver dag til 0 mg. Overvågning af patienten er nødvendig, da risikoen for diabetesudvikling er til stede. En passende vedligeholdsdosis er normalt 5 mg dgl. eller alternativt for 1 måneds tid. Bivirkninger skal løbende overvåges. Azothioprin (Cytostatikum) 50-100 mg daglig kan være nødvendigt som supplement, primært som steroidsparringspartner gennem en vedligeholdelsesfase. Bør normalt kun anvendes af læger med særligt kendskab til immunsygdomme. Et gammelt malariamiddel, Colchicine, som er udgået i Danmark, ses med mellemrum anvendt i internationalt litteratur. Thalidomid er på det seneste set velegnet overfor mega-after i forbindelse med HIV-infektion. (Barrons, 2001) RAS- Herpetiformis Tetracyklin kapsler 250 mg opløses i 10 ml vand og bruges som mundskyllemiddel. Opløsningen bør holdes i munden i 3 min. Herpetiforme after er ofte dårligt responderende på steroider, som kun benyttes til second line behandling, hvis tetracyklin svigter. 7. Behandling af børn Både Field (1993) og Odell et al.(1995) har behandlet problemerne omkring børn og aftebehandling. Generelt er man enige om, at forældre ofte er mere ængstelige end børnene, og at børn accepterer selv ret alvorlige sår. Odell. et al. (1995) peger på at følgende principper bør anvendes til aftebehandling på børn: Vær sikker på korrekt diagnose Vær sikker på, at der er undersøgt for generelle lidelser og disse er effektivt behandlet, hvis de til stede Berolig forældre og barn og forklar terapiens begrænsninger. Normalt vil andre familiemedlemmer lide af RAS, og denne erfaring kan hjælpe til beroligelse Undgå overmedicinering af tilstanden overvej ingen behandling Forældre bør overvåge spisning og væskeindtag under angreb. Kosttilskud er normalt ikke nødvendigt, men for små børn, som nægter at spise under hele afteperioden, bør ernæringstilskud komme på tale 23

En terapiplan for børn hovedsageligt baseret på Field (1993) kunne være (Tabel 9.): Aftebehandling på børn Behandlingsforslag (Småbørn) 7-8 år > 7-8 år Orabase Xylocain (DK) Benzydamin hydroklorid (Andolex ) opløsning (antihistamin) Tabel 9. Beskyttende og analgetisk salve JA Hvis forældre påsmører Analgetisk mundskyl og -spray I Danmark anvendes xylocain-salve (Lidocain) eller bupivacain-salve som overfladeanalgesi. Fields oversigt anfører i øvrigt det engelsk benyttede præparat lignocain. Børn under 6 år kan normalt ikke skylle munden og spytte rigtigt ud. Derfor bør man ikke anvende opløsninger, som ikke bør synkes, med mindre man har set barnet gennemføre korrekt mundskylning. Tetracyclin-opløsninger bør ikke anvendes førend børnene er 12 år af hensyn til bivirkninger på det permanente tandsæt. Anvendelsen af lokalsteroid vil normalt få størst effekt hvis indsatsen sker i prodormalstadiet. Som før nævnt er benzydamin-spray (antihistamin) særdeles velegnet til børn med sår i svælget. Steroid præparatet Corlan-pellets er ikke på det danske marked, men Kenalog er. På små børn er det vanskeligt at anvende disse medikamina, da de kræver en vis fingerfærdighed af forældrene. De anvendes bedst til brug ved nat. Ingen af produkterne vil forårsage glucocorticoid-suppression. De fleste børn er godt hjulpet med Klorhexidin mundskyllevæske suppleret af en analgeserende mundskylning lige før et måltid (evt. med Kenalog i baghånden til nat). Forældrestøtte og opbakning er som altid afgørende i småbørnskooperationen. Normalt kan sengehvile og rigelig væske støtte visse børn med afteproblemer. Man vil undertiden kunne se after opstå hos børn pga. vaner med kind- og læbebidning. Men disse vanemønstre kan være vanskelig at bryde. Sårlim Cyanoakrylat I de senere år har man terapeutisk forsøgt at anvende bioadhæsiver overfor RAS. Det drejer sig om forskellige sårlim på basis af cyanoakrylat, som udover klæbeevnen samtidig er antibakterielle og NEJ Antiseptisk opløsning 0,2 % Klorhexidin Gluconat NEJ JA Tetracyklin-mundvask 2 % Klortetracyklin i 10 % glycerol Triamcinolone 0,1 % mundsalve (Kenalog ) NEJ Lokal corticosteroid JA Hvis forældre påsmører JA JA JA > 12 år JA 24

hæmostatiske. Bestræbelserne har primært knyttet sig til smertereduktion (over kort og lang tid) og forkortet helingstid. Hassan et al. (1984) anvendte isobutyl-cyanoakrylat (ICA) på 40 personer med hver to after, hvor afte nummer to var kontrol-afte mht. både smerteoplevelse og helingstid. Ud over smertereduktion helede afterne med pålagt ICA på fem dage, mens kontrol-afterne brugte syv dage. Jasmin et al. (1993) registrerede på få børn symptomatisk smertefrihed efter nogle minutters tid og reduceret helingstid ved RAS. En anden gruppe, Ylikontiola et al. (1997), anvendte ICA ovenpå pålagt Doxymycine (tetracyklin) på RAS på 15 personer og fandt en signifikant langtids-smertereduktion på 2-7 dage sammenlignet med en kontrolgruppe. Kutcher et al. (2001) brugte det mindre toksiske 2-octyl cyanoakrylat på 50-RAS patienter (>18 år) i et velkontrolleret forsøg med bl.a. smerteprovokationstests. Resultatet var en signifikant smertereduktion både ved påføring af tandlæger som af patienten selv, men der var ingen forbedret helingstid. De relativt få forsøg, der har fundet sted, virker måske overbevisende mht. løsning af smerteproblemet ved RAS men ikke ved forbedret helingstid. Smertereduktionen kan dog klares med andre og simplere midler, som tidligere omtalt. Odell et al (1995) stiller særdeles kritisk overfor brug af toksiske stoffer på sår, ligesom gruppen peger på tvivlen om cyanoakrylaters muligt carcinogene egenskaber. (I England er cyanoakrylater ikke godkendt til brug i mundhulen dvs. ved RAS, ekstraktionsalveoler, parodontal kirurgi, og endodontisk til overkapning og retrograd rodfyldninger). I tillæg hertil er Odell.-gruppen betænkelig ved fingerskader (sammenklistring med mucosa), allergene egenskaber og lichenoide reaktioner. Helt så kritisk er Herod (1990) ikke i sin gennemgang af cyanoakrylater i tandplejen, skønt betænkelig ved både kæmpecelledannelse og risiko for inducerede neoplasmer. Han hæfter sig ved større vævsvenlighed ved større cyanoakrylat-forbindelser og mindre risici ved superficiel anvendelse. Kutcher et al (2001) minder i øvrigt om, at det amerikanske Food and Drug Administration har godkendt 2-OCA. Kritikerne peger dog på nødvendigheden af flere studier af disse akrylattyper. En vis tilbageholdenhed har aldrig skadet med så mange andre brugbare løsninger mht. behandlingsstrategi overfor RAS. 25