Ambulant langtidsmetadonbehandling af ældre, kronisk recidiverende opiatmisbrugere i Storkøbenhavn i lægeligt drevne private misbrugsklinikker i Storkøbenhavn. Foredrag ved s,pecql!?gg Be^nny vittrup Jensen ved møde i Domus Medica meilem de pivatdrevne tægektinikker Ambutaiofet iiiies;;;gg.;i;;åt;'såhiri*xri src,ei,g praktiserende læger i storkøbenh.aii,ioaapoiitiiåiiixøøeinåin'{am, pa Fredeiksberg og i Københavns-Kommune samt mediimmer af det sociat og iiriåhrdspottitiske udvatg fra folketinget Januar g3 lndledning Mit navn er Benny vittrup Jensen. Jeg arbejder som speciailæge på et hospital og har siden 1987 arbejdet med stofmisbrugere dvs. i nu 6 år. Sammen med lægerne Jan Roland Pedersen og Finn olsen og socialrådgiver Jan Jensen behandler vi kronisk recidiverende opiatmisbrugere ambulant på Lægeklinikken Broen på Østerbro i lokaler vi har købttil formålet. Jeg skal fortælle om mine erfaringer i den kliniske hverdag med stofmisbrugerne. Jeg bør nok indledningsvis bemærke at de synspunkter og den opgørelse der fremlægges her helt er min egen, men at den ivid udstrækning er præget af de inspirationer jeg fik i min tid i ruresensgade under preben Freitags ledelse fragt til g0. Jeg vil indledningsvist starte med et citat som de fleste af jer - som klinikere - formenlig kan nikke genkendende til. Det er af sir. wiliam oster, der som en af de første fremhævede klinikkens betydning i en individuatiseret patientbehandling: At studere sygdomsfænomener uden høger er som at sejle på et hav uden søkort men at studere høger uden patienter er som s/ef ikke at tage ud at se.,/e. l1:! i:,{ I., B: x. f. f [:' $' af. $.- k 1:i r.. f,.: rs N. tk1 l. w. ff: E#,,l-arta..1 [.i'
Jeg synes det på sin vis påpeger, hvad der ofte går galt i debatten om brugen af metadon til behandling af stofmisbrugere. Den er dels præget af folk, der intet kender til denne patientgruppe men nok har en mening om den, dels folk der arbejder med metadonbehandling af stofmisbrugere og som ofte hovedrystende må høre på deres meninger. Jeg tænker her også på udtalelserne i Politiken i eftersommeren. DET IJEGELIGE U DG AruGSP U N KT Det lægelige udgangspunkt for metadonbehandling er præget af tanker fremsat af den amerikanske ernæringsekspert Dole i 1965 Han opfatter recidiverende narkomani som en medicinsk sygdo m der kræver lægelig behandling. Hans hypotese er, at der efter års varende heroinmisbrug kan indtræde en irreversibel dysfunktion i hjernens opiatreceptorsystem hvorefter hjernens arbejde ikke længere kan modificeres af de endorfiner der produceres her, og at man kan korrigere denne dysfunktion med metadon. Mange af jer der har haft kendskab til misbrugere vil have oplevet særdeles stabile og absolut troværdige socialt veltilpassede patienter der ikke, selv om de bærer et intens ønske om det formår at nedtrappe sig fra metadon eller hvis de forsøger på det alligevel recidiverer. Jeg ved at når jeg tager denne tilgang til problemet, som jeg naturligt som læge der primært arbejder med metadonbehandling af de recidiverende misbrugere må tage, allerede kaster mig ud i en kontrovers: Debatten herhjemme har i vid udstrækning delt sig mellem fortalere for en lægelig behandling og fortalere for en behandling der primært skal varetages af socialpædagoger. Vi kender alle fordelene ved metadon. MALSÆTNING: Når man går i gang med og btiver dybt engageret i arbejdet med de recidiverende stofmisbrugere må man gøre sig nogle overvejelser over hvilke mål arbejdet skal have. Jeg har forsøgt at opsætte en målsætning og man kan så diskuttere rækkefølgen af punkterne i den eller sætte dem mere ligeværdigt.
Et af målene er at rehabilitere og resocialisere kroniske heroinmisbrugere. Vores optageområde er Storkøbenhavn og vi behandler principielt ikke udenamtslige patienter. Dette skal foregå gennem en sfabil, kontrolleret ambulant metadonbehandling der er vores instrument til at opnå målene. Et ligeså vigtigt mål ligger der i at få selekteref den gruppe af stabile imeligt velfungerende misbrugere vi skønner egnet til den ambulanfe behandling til forskel fra massivt belastede misbrugere og unge misbrugere der bør behandles i offentligt regi med væsentlig større resourcer. Herudover kan målsætningen være at styrke og sfab/rsere patientens sociale integrering ved at hjælpe dem til ordnede boligforhold, ordnede økonomiske forhold, revalidering eller fastholde dem i arbejde. Et mål er også at forøge patienternes livsl«ralitet selwærd og selvagtelse. Som Torben Børglum-Madsen engang advarende formulerede det da jeg begyndte at arbejde med misbrugere tilhører de bunden af den sociale skraldespand. Det vi ofte ser er at de opfatter sig selv som mindreværdige og dermed nedrangeres til en menneskelig lavstatusgruppe hvilket åg de har svært ved at smide. Herudover er formålet at nedsætte dødeligheden og sygetigheden i en isikogruppe, at formindske de samfundsmæssrge omkostninger ved narkomani, at formindske kriminalitet og prostitution, at forebygge H\V-smitteudbredning i en isikogruppe samt at støtte patienten til at nedtrappe til stoffihed når og hvis han bliver så sfab iliseret at dette viser sig muligt. Denne målsætning skal jeg forsøge at evaluere afslutningsvist. ARBEJDSBYRDE OG økonomi I UEGEKLINIKKEN BROEN: Klinikken fungere som en gruppepraksis hvor den enkelte Iæge fungerer autonomt med en patientgruppe under den fælles klinikstruktur med fælles faciliteter og fælles brug af
. 23.01.93 socialrådgiver. Lægeligt set har den enkelte læge eneansvar for sine patienter. Ved et patientgrundlag på 70 er den ugentlige arbejdstid for lægen alene på omkring 30-35 timer eller 2 timer pr. patient pr. måned. Den direkte patientkonfrontation ligger ved den ugentlige konsultation for mit vedkommende fra 15-23 eller 8 timer. Ved komplicerede patientproblemer anvender jeg en anden dag end konsultationsdagen. Hertil kommer at jeg dagligt har en times telefonisk konsultation fra hjemmet fra kl.20-21 (også lørdag og søndag) Telefonordinationer dels efter konsultationen dels efter administrative ændringer aftalt i telefontiden. Der er personalemøder mindst en gang om måneden samt løbende lægekonferencer om patientbehandling og klinikdrift, møder med andreinsfansersom uropatrulje, apotekere, behandlingsinstitutioner (f.eks. Jaguaren på Nørrebro) socialforvaltninger etc. Dertil tid til regnskab og klinikdift, skiveier, ajourføing af computerbaseret database, o pg ø re I se r, t ra n s po rt. Driftsudgifterne til perso nalelønninger (sekretær og socialrådgiver rengøring, sekuritasvagt),husleje, varme administrationsudgifter, telefon, renteudgifter, løbende driftsudgifter som kontorartikler, rengøringsmidler, kaffe etc. etc beløber sig til ea. 600/o af indtægterne. VISITATION Hvordan kommer patienter i behandling hos os? Klinikken er privatdrevet ved brugerbetaling der indebærer at patienterne hver måned betaler 400 kr. for behandlingen. Da det er en selvejende institution er vi kun ansvarsforpligtede overfor sundhedsstyrelsen for så vidt gælder lødigheden af det lægelige arbejde. Vi er derfor se/wr iferende. Patienter henvises i praksis fra forskellige instanser fra praktiserende læger, politimyndigheder oftest uropatruljen, kriminalforsorg, fængselsvæsenet og hospitaler og socialforvaltninger. Den store gruppe henvender sig selv og i kraft af det relativt store antal af langvarigt behandlede misbrugere sker nyindtaget hovedsageligt i en gruppe der på
forhånd er kendt af andre patienter der allerede er i behandling. Den vej rundt gives der mulighed for en vis kontrol på hvem der søger ind. Om muligt søges der forhåndsinformationer hos relevante institutioner og læger. Ansøgning lngen patienter kan påbegynde behandling uden en forudgående skriftlig, begrundet og motiveret ansøgning der relativt fyldestgørende skal indeholde oplysninger om alder, misbrugslængde, tidligere nedtrapningsforsøg, kriminalitet og/eller prostitution, familiære støtteforhold, børn, partnerskab osv. Denne ansøgning vurderes da ved et fælles visitationsmøde og grupperes som absolut ikke-egnet, som potentielt egnet og som utilstrækkelig. Er den utilstrækkelig kan der evt. anmodes om yderligere oplysninger fra patienten. Klassificeres patienten på basis af ansøgningen til egnet til behandling bliver han skrevet på ventelisfe. Alle ansøgninger besvares. Da indtaget er relativt lille 1 5-2O fordelt på de 3 læger på årsbasis er det kun et fåtal der bliver indkaldt til behandling. Der bruges megen tid på at vejlede misbrugerne i ansøgning til andre instanser. En HlV-positiv misbruger henvises således til Rudolph Berg og gravide kvinder altid til Hvidovre Hospital. ttlålgruppen er de ældre, recidiverende men socialt rimeligt veltilpassede narkomaner. Ved bedømmelsen kan der opstilles en skitse over forholdet mellem misbrugslængden og den terapeutiske egnethed til metadonbehandling. Man kan dele misbruget ind i 4 faser. Vi forsøger naturligvis at undgå de første faser med under 5 års narkomani hvor det terapeutiske motiv ofte vil være panik og praktiske årsager og begynder først at interessere os for patienter efter 5 års narkomani når de begynder at problematisere narkomanidentiteten. Dette kan efter længere tids terapi evt. føre til stoffrihed selv hos den indvisitere gruppe af kroniske, recidiverende misbrugere. Skønnes en patient at have ressourcer noktil at,kunne administrere en ambulant metadonbehandling og er der en behandlingsplads indkaldes vedkommende til en uforpligtende indvisiterende samtale af 1-2 timers varighed hvorunder der optages en regulær journalvedrørende misbrugsanamnese, tidligere nedtrapningsforhold, kriminelle 5
forhold, prostitutionsforhold, sociale forhold, boligforhold samt ikke mindst vigtig en målsætning fra patienten med behandlingen. Men hvordan forholder det sig i prak s.? Hvem bliver indi terede? Til den ende har jeg lavet en opgørelse over data indsamlede på de patienter jeg har i behandling. Det drejer sig om 70 patienter med mediant 4 års metadonterapi hvoraf 32 har været i behandling siden starten for 6 år siden. Der erflere mænd end kvinder henholdsvis 60 og 40%. De afhenter dagligt metadondosis fordelt på 32 apoteker hvilket er et relativt stort distributionsnet. De er fordelt på 58 forskellige praktiserende læger. Nogle af dem er jer der sidder her idet vi primært af praktiske årsager har indbudt læger vi har patienter hos og som vi derfor skriver tit. Er patienten indvisiteret foregår der umiddelbart afsendelse af breve til egen læge om at indvisitationen er foretaget og om at denne kan foretage indvendelser herimod hvorefter behandlingen vil blive undladt. Til egen læge endvidere for ikke at foretage konkurrenæ at man alene vil varetage misbrugsbehandlingen q ikke hvad der i øvigt måfte fremkomme af behandlingskrævende problemer idet disse foftsat hører til i egen læges regi. Det er alene misbrugsproblemet vi behandler. Ved fortsat behandling modtager lægen årligt en epikise om dette, ligesom han orienteres ved ophør. Endvidere anmeldes palienlen umiddelbarf til embedslægeinstitution og sundhedsstyrelse. Ved fortsat behandling anmeldes patienten hver 3. måned sarnt ved ophør. Denne anmeldespraksis har stået på siden 87 og er i øvrigt arførtpå alle anmeldelserne. Hvor gamle er de? Gennemsnitsalderen er 36 år (2646) dvs. det er fødselsårgangen fra 56. Kvindeme er lidt yngre end mændene. Om dette skyldes en tendens ved visitationsbedømmelse eller om det skyldes at kvinder søger behandling før mænd er uvist. Der er kun ganske få patienter under
30 år ca. 14% og de fleste af dem er kvinder, ofte massivt belastede. MISBRUGSANAMNESE. HASH Der har været foretaget en kobling mellem brugen af hash og intravenøst morfikamisbrug en kobling der primært må tilskrives introduktion til miljøet. Gruppen startede tidstypisk med at bruge hash i 1 970 for mændenes vedkommende i 1968 og for kvinderne i 1972. fre flerdedele af dem begyndte at bruge dette i 10-15 års alderen. Der er en lille gruppe på 5% der var under 10 år gamle. Men der var også en gruppe på en femtedel der begyndte at bruge det senere ofte iforbindelse med at de var blevet introduceret til de hårde stoffer. OPIATER Gennemsnitlig 19 år gamle blev de introduceret til opiater kvinder lidt yngre end mænd. Man kan se at den store gruppe var 16-20 år gamle, men også at en femtedel var under 15 år gamle da de begyndte. Dette fænomen er forholdsvis typisk for gruppen af ældre misbrugere, mens de ifølge politiets rapporter nu er betydeligt ældre. Politiet antræffer nu sjældent så unge mennesker. I henhold til visitationsreglerne findes der kun ganske få der har under 5 års misbrug allesammen kvinder med specielle komplicerede forhold og ofte partnere til andre patienter i behandling. Den gennemsnitlige misbrugstid er 12 år, kvinder lidt lavere loyz mod mænd 13 år. Vi kan se at der er over 1/3 af dem med over 15 års misbrug. Forud for indvisitationen havde de gennemsnitligt forsøgt 4-5 nedtrapningsforsøg med en gennemsnitlig stoffrihed på 3% måned. SOCIALE FORHOLD Ser vi kort på de ressourcer de har set med samfundets øjne er en lierdedel gået ud af skolen efter T.klasse og kun 7% har en skole uddannelse efter folkeskolen. Der er en tendens til at kvinder har en lidt bedre skoleuddannelse end mænd. Efter skolen har kun ca.
1/3 erhvervserfaring hvilket på forhånd gør gruppen meget vanskelig at revalidere. KRI M I NALITET/P ROSTITU TI O N Til gengæld har de erfaring i andre ting. Det er typisk sådan at mændene har skaffet penge til stofmisbruget gennem kriminalitet og kvinderne gennem prostitution. En narkoman bruger ca. 1000 kr. om dagen til illegale stoffer. Således var71% af kvinderne prostituerede.i gennemsnitlig 5,7 år fra de startede hermed omkring 21 år gamle. Man kan så begynde at regne på hvor mange forhold de har haft. Da en "narkolude/'skal have gennemsnitlig 7-10 forhold på en dag for at dække udgifterne til såvel sit misbrug som "driftsudgifter" bliver det 3-4000 forhold årligt. Kiminalitet vurderet ved afsoningstid fremgår heraf.69% af mændene havde været fængslet. Man kan se den store gruppe af kvinder, der er ustraffede (69% af de prostituerede) mens 116 af mændene og næsten ingen kvinder havde over 3 års fængslesophold. Fordelt på antallet af fængslesophold har opholdene været hyppige men kortvarige Hvad der måske er ligeså vigtigt er hvad de i øvigt har været udsat for. I overensstemmelse med målsætningen skal alle patienter en gang om året først og fremmest umiddelbart efter indvisitationen ska! have foretaget en test for H V-smitte og smitsom leverbetændelse. Man kan se al2l3 har været udsat for smifsom leverbetændelse af type B (serologisk). Det fremgår også heraf at7% af disse var bærere af hepatitis B-virus og dermed fortsat smitsomme. Analyse for hepatitis C er først kommet de senere år. Foreløbige tal viser at 67% har været inficerede med hepatitis C. lnteressant nok viser det sig at halvdeten af de der ikke har været udsat for hepatitis B har været udsat for hepatitis C. 5o/o af de indvisiterede var HlV-positive uden at de var klar over det
4 mænd og2 kvinder. Kvinderne var på indvisitationstidspunktet aktivt prostituerede og havde været prostituerede i henholdsvis 2 og 14 år. Jeg har aktuelt 3 H V-positive patienter (4o/o) Med hensyn til overdoserog selvmordsforsøg er der en tydelig kønsforskel. Således har halvdelen af mændene været udsat for indlæggelseskrævende overdoser mod 25% af kvinderne mens over halvdelen af htinderne har forsøgt indlæggelseskrævende selvmord og over halvdelen af dem mere end en gang. Kun 10% af mændene harforsøgt selvmord. Det giver en illustration af det kummerlige liv de lever men også til behandlerne en påmindelse om at l«inder specielt i starten af en behandling udgør en suicidaltruet gruppe. Man skal derfor være varsom med at ordinere større portioner f.eks. ved anmodning om feriebevilling og lignende. BøRN Ser vi kort på deres børn kan ses at næsten halvdelen af misbrugerne har børn og at en tredjedel har hjemmeboende børn. Dette var et af selektionskriterierne og et af målene var at stabilisere patienten til at varetage kontakten til disse børn bedst muligt eventuelt i hjemmet. Det lykkedes i alle tilfælde. Der var ingen af disse patienter der fik frataget deres børn og 3 kvinder og en mand der fik børn i behandlingsperioden beholdt disse i hjemmet. BEHANDLINGEN Nøgleordene i behandlingen er stabilitet, stram administration af metadon, et tæt lægepatientforhold og individualiseret behandling. Når patienten er indvisitere påbegyndes en prøvetidmed ugentlig fremmøde hvor flere forhold skal falde på plads. Dels indskærpes en række regelsæf der lægger tæt op ad målsætningen dels etableres I æ g e- p atie nt ko nt a kte n. Det er vigtigt at etablere en god læge-patientkontakt og man får ofte et ganske nært forhold 9
til patienterne som de fleste af jer kender det - en kontakt der ihøj grad bærer engagementet i behandlingen. Det er ofte en meget følsom gruppe men også meget tidskrævende. Af samme årsag er princippet om en tæt relation til en behandler vigtig ligesom en individualiseref behandling. DOSERING Ved de første ugentlige fremmøder foretages dosisindjustering til abstinensfrit niveau og kontrol af om patienten slipper sit indsprøjtningsmisbrug. Dosisniveauet hos den stabiliserede patient kan diskutteres og ligger lidtforskellig hos forskellige behandlere ligesom det varierer fra Iand til land. Der er en tendens til at fastholde patienten i den initialdosis man lægger ud med. I min gruppe af langvarigt behandlede patienter doseres halvdelen på mellem 50 og 80 mg. en femtedel over og en tredjedel under. Det svarer til det dosisniveau man ofte finder f.eks. ved svenske erfaringer med indjustering på basis af plasmaniveaumålinger. Det er naturligvis vigtigt at holde doseringen så lavt at patienten ikke fristes til at afsætte evt. overskydende metadon illegalt men samtidigt så højt at han ikke har abstinenser og skal supplere dosis illegalt. Måtet er et nilveau hvor patienten er abstinensfi og samtidig ikke oplever euforieffekt, men kan fungere normalt. Det er et klart indtryk at illegal omsætning af lægeordineret metadon kun foregår i ganske beskedent omfang svarende til de rapporter der fremkommer fra politiet hvor der bliver konfiskeret ca. en tusindedel af den lægeordinerede metadon i storkøbenhavn. RESTRI KTIV B EHAN DLI NGS PÆDAGOGI K. På Broen - og det er mit indtryk at det også gælder de andre klinikker anvendes metadon pædagogisk eller hvad man kunne kalde med en restiktiv behandlingspædagogik I den praktiske klinik er det en enkelt og relativ enkel måde at behandle på idet man gør patienten se/vansvarlig for eventuelle forsyndelser mod behandlingsreglerne.det skal anføres at de beskrevne regelsæt gælder for den stabiliserede patient der har været i metadonterapi gennem længere tid. 10
I princippet bør der ikke kunne opstå akutte problemer i et længerevarende kronisk behandlingsforløb. Metadonbehandling er ikke som narkomani et akut problem som det ofte opfattes at patienter specielt i starten af behandlingen. Der er således mødepligf til den aftalte dag. Møder man ikke reduceres dosis. Man kan melde afbud men det skal begrundes og ske senest dagenfør. Der kan således ikke forekomme akutte afbrud i planen. Ved konsultationen kontrolleres der rutinemæssigt hos alle for stikmærker på arme, i armhule, hals og lyske. Findes der stikmærker tælles disse op, der foretages dosisreduktion og patienten sættes til ugentlig fremmøde. På grund af dårlig venestatus vi! patienterne ofte have besvær med at foretage indsprøjtninger eller ifald det er lykkedes fremm øde med blågule mærker der holder sig en rum tid efter injektionsforsøget. Fortsættes sidemisbruget fører det automatisk til udtrapning Det kan i denne sammenhæng anføres at man i 1980 i sundhedsstyrelsens cirkulære om!ægers ordination af metadon anfører at!æger bør foretage uvarslet uinkontrol som led i kontrollen for sidemisbrug. Som modargument herimod til den ambulante langvarigt behandlede metadonpatient kan dels være omkostninger forbundet hermed samt det forhold at indtagne stoffer på grund af den relativt korte halveringstid ikke vil kunne spores hvis de ikke er taget indenfor ugen før fremmødet. Urinkontrol er formentlig i særdeleshed velegnet hos patienter der påbegynder behandling. Af andre regler kan nævnes. Fremmøder patienten påvirket eller beruset foretages der dosisreduktion. Skal der foretages rejser skal der først ansøges om bevilling til en rejse ved fremmøde i ambulatoriet og efterfølgende forevises billet som kontrol på at rejsen foretages. Der tages rutinemæssigt kopi af denne billet. En rejsebevilling afhænger af en individuel vurdering. 11
Man kan ikke ringe i telefontiden og aftale akutte rejser. Hvis det erfares at en patient sæ/ger sin metadon ekskluderes patienten øjeblikkeligt fra videre behandling i klinikken uden nedtrapning idet patienten jo så har været i stand til at fremskaffe morfika. Et sådant forhold erfares af og til specielt hvis uropatruljen antræffer en patient, idet vi har en uformaliseret aftale om at de ringer til os ifald de erfarer vi har ordineret metadon til en pågreben. I alle andre situationer foretages der pincipielt ved ophør af den vanedannende behandting en nedtrapning der typisk forløber over 4-5 uger. Foretages der mere belastende kiminalitet enten tyveri eller specielt narkokriminalitet under behandlingen udgår patienten af klinikken. Det erfares gennem opkald fra fængselsvæsenet der forespørger om behandlingen vil blive videreført efter en evt. afsoning. Ellers vil de i givet fald foretage en kort nedtrapning. Vi afuenter som regel en sådan afgørelse til der er faldet dom i sagen. Mindre kriminelle foreteelser oftest bødestraf med under 14 dages afsoning må man acceptere, men således at patienten indskærpes at gentager forholdet sig risikerer vedkommende eksklusion. Det i den hensigt at virke kriminalpræventivt. Det er en betingelse for at blive behandlet på klinlkken at der årligt foretages prøve for HIVsmitte samt for hepafd,s i den hensigt at opspore smittede personer samt at monitorere den H I V-smifte p ræve ntive effe l<t. Principielt ordineres metadonmixtur. Kun en mindre gruppe afhenter tabletter og da først efter års behandling. Det drejer sig oftest om patienter i arbejde der via deres sociale situation er særdeles stabile. Hovedparten afhenter selv efter 5 års behandling fortsat metadon dagligt da det netop er administrationen af metadon der udgør deres hovedproblem. Det er også i medicinadministrationen den store arbejdsbyrde ligger. Metadon skal afhentes personligt på apoteket og jeg skal orienteres hvis andre skal kunne afhente det. 72
23.01.93 Vi indskærper af hensyn til apoteket, at det er af allerstørste betydning at patienten opfører sig pænt her. EGEN UEGE Endvidere indskærpes det at egen læge mindst årligt orienteres om behandlingen og at de ved lægeskift umiddelbart skal meddele dette. Der foretages jævnligt kontrol af sygesikringsbeviset. Som patienterne selv noget fortrydeligt bemærker senest en af de tilstedeværendes patienter " er det skide frustrerende at gå på en klinik idet der bliver lagt en jernring omkring så man ikke kan få hverken smertestillende elter sovemidler af egen læge". Lægen havde i påkommende tilfælde fremvist en skrivelse fra mig til ham vedrørende en af hans patienter og bemærket at det ketogan han anmodede om på grund af tandsmerter skulle ordineres af mig ifald det overhovedet skulle ordineres. Ordinationen blev i øvrigt afuist, da det var anden gang han anmodede herom uden som aftalt efter første gang at have fået foretaget tandsanering. Alle patienter skal være gruppe 1 sikrede og fremvise sygesikringskort som bevis på at de er dette. Aftalen skal sikre klare og entydige ordinationsregler. Den skulle gerne lette den praktiserende læges forhold til disse misbrugere og overlade de direkte misbrugsproblemer til den behandlende læge. Det er en socialt forsømt patientgruppe hvilket afspejler sig i hyppige boligskift som set her. Man kan se at ca. en femtedel hvert år skifter bolig ofte flere gange og at det først ser ud til efter 5 års behandling at frekvensen af boligskift aftager. Med disse boligskift følger en tendens til hyppige lægeskift. Specielt efter et års behandling ses ca. en tredjedel af patienterne at foretage lægeskift. Det er af samme grund vigtigt at fastholde orienteringen og samarbejdet med de praktiserende læger i den hensigt at undgå dobbeltordinationer. Ved!ægeskift kan patienten specielt i starten fristes til at kontakte den praktiserende læge med henblik på ordination enten af ketogan eller 13
bezod i azep i npræparater. Der ordineres praktisk taget ikke andre former for narkotika end metadon således meget sjældent ketogan. Som kort kommentar hertil kan anføres at man i privatklinikkerne er ophørt med at bruge rohypnol, flunitrazepam og flunipam der blandt misbrugere er i meget høj kurs idet de ofte har en stærk potenserende effekt og således virker særdeles uhensigtsmæssigt i kombination med metadon. Vi vil benytte lejligheden til at opfordre de af jer der har patienter i metadonbehandling til at gøre det samme. Om illegale priser kan oplyses at en rohypnoltablet kan opkøbes for 10-15 kr. modsvarende en stesolidtablet der koster ca. 5 kr. - at 5 ml. metadon koster ca. 30 kr. og en ketogantablet nogenlunde det samme, priser der i øvrigt har ligget fast de senere år. Denne prisudvikling taler i øvrigt mere end andet imod myten om " at gaderne skulle svømme i metadon" hvilket svarer til at det kun er beskedne mængder der konfiskeres ca. en promille. EVALU ERING AF MALSÆTNINGEN : Ska! målsætningen evalueres kan dette gøres i følgende punkter: Ændringer i den sociale situation vurderet ved uddannelsg arbejde og førtidspensionering Bedring af forholdet til familie og børn Kri m i n a I p ræve n tiv effe kt P rost itu ti o n s p ræv e n tiv effe kt H lv-sm itte p ræventiv effekt t4
M o rta I i tets p ræve n tiv effe kt Formindskelse af samfundsrnæss ige omkostninger ved metadonbehandling af recid iveren de n a rko ma n i. Vurdering af selektionen ved vurdering af ophørsårsager Retentionen N edtra p n i n g s res u I tate r SOCIALT Ser man først på ændringer i den sociale situation kan man se på det skift der sket i socialstatus over den 4-årige periode og som fremgår heraf. Det træder klart i øjnene at den store gruppe var bistandsmodtagere med en gennemsnitlig tid på bistand på I år og at det store skift sker ved ftyt til førtidspensionering hvilket for patienten betyder en merindtægt på omkring 2000 kr. om måneden samt et medicinkort der dækker udgiften på knap 400 kr. om måneden alene til metadon. Man kan også se at det lykkes nogenlunde i mln patientgruppe at fastholde en femtedel af patienterne i skattepligtigt arbejde. En langt større gruppe har sideløbende "sort arbejde". Lægeklinikken Broen drives sammen med socialrådgiver Jan Jensen der er rutineret og kender internt til forholdene for misbrugere på socialkontorerne. Han er en stærkt medvirkende årsag til disse skift. Han har eget kontor og han har konsultation 34 gange månedligt. Han tager sig af patienternes sociate, økonomiske og personlige problemer og søger at flnde realistiske løsningsforslag herpå. Patienterne har ofte komplicerede sociale problemer. Det kan være gældssanering eller lempelig afdragsordning med kreditorer, ansøgning om medicinkort, hjælp til tandlægebehandling, hjælp til enkeltstående udgifter, klargøring af krav og rettigheder i forhold til sociallovgivningen, ankesager, uddannelsessager, revalideringssager, boligansøgninger, legatansøgninger osv. 15
BøRN Ser vi på de 11 børn der på indvisitationstidspunktet var i hjemmet hos misbrugeren formår patienterne som anførlat fastholde i hjemmet. I behandlingstiden svarende til 50.5 år. Dertil kommer at 4 patienter har fået børn under metadonbehandlingen, 3 kvinder der alle blev nedtrappede i forbindelse med graviditeten og en mand. 2 af kvinderne har efter fødslen haft recidiv og genoptaget metadonbehandling. Alle har fastholdt børnene i hjemmet og alle børnene er normaltudviklede. Den samfundsmæssige udgift ved familieplejeophold til disse børn ville iværstefald kunne være blevet 10 mio kr. foruden de menneskelige omkostninger. KRIMINALITET Ser vi på kriminaliteten er der accepteret en afsoningstid på 874 dage i de 28O behandlingsår eller 3 dage pr patient pr. behandlingsår modsvarende den forudgående afsoningstid på 47 dage pr. patient pr. narkomanår eller et fald til under 6%. Som indirekte mål giver det et rimeligt skøn der i øvrigt passer med andre erfaringer over den kriminalitetspræventive af metadonbehandting. Den samfundsmæssige besparelse hvis et fængselsophold sættes til 1000 kr. pr. dag liggeralene iafsoningsudgifterpå 13 mio.kr. Skulle de 50 ikke-prostituerede misbrugere skaffe 1000 kr. om dagen i behandlingstiden svarer dette til en berigelseskriminalitet på ca. 70 mio. kr. PROSTITUTION Den prostitutionspræventive effekt af metadonbehandling er vanskelig at opgøre da det er svært at kontrollere det. Men det er min og formentlig også jeres erfaring at prostituerede kvinder kun kan fungere som prostituerede hvid de er under påvirkning af heroin og at prostitutionen derfor er tæt koblet til sidemisbrug. lndtrykket er at ingen eller kun meget få fortsat er prostituerede. HIV-SMIfiE Servi på den H V-smitte præventive effekt er en patient ibehandlingstiden konverteretfra HlV-negativtil HlV-positiv. En 43 årig massivt belastet misbruger med 16 år som aktiv 16
, narkoman og 10 års forudgående fængselsafsoning. I den 4-årige behandling før HIVkonvertering har han overhovedet ikke haft kontakt til fængselsvæsenet. Han blev HIVsmittet under besøg hos en bekendt hvor de delte kanyle. Blandt narkomaner i Storkøbenhavn skønnes mindst 15% måske 30% at være HlV-smittede. Nytilvæksten af nye smittede ligger på omkring 3%. Der skulle således være forventede ca.8 HlV-smittede. Således falder tallet af nye HIV-smittede til ca. 13% at det forventede. Det vides at mindst 3 patienter er HIV-konverterede efter at de p.g.a. fortsat narkomani er ophørt behandling i kllnikken. Da der er ophørt 28 patienter på denne baggrund giver dette en konverteringsrate på 11%. DøDELIGHED Ser vi på dødeligheden har der ikke i de 280 behandlingsår været behandtingsrelaterede dødsfald. Der har været et dødsfald forårsaget af endocardit i den forudgående narkomanitid og et dødsfald efter bristning af medfødt aneurysme i hjernen. Sidste år døde 188 af de formentlig 6000 narkomaner af narkotika hvilket svarer til en dødelighed på 3% pr. år. Ved ubehandlede patienter ville der være forventet 8 narkotikadødsfald i behandlingstiden. Der er således ingen tvivl om at metadonbehandling nedsætter dødeligheden. SAM FU N DSMIESSIG E BESPARELSE Den samfundsmæssige besparelse af metadonbehandling kan ikke eksakt opgøres. Tælles alene prisen for sparede afsoninger (13 mio kr.), besparede familieplejeophold ti! evt. børneanbringelser (10 mio. kr) udgør disse omkring 23 mio. kr. Hertil kommer den AIDSforebyggende effekt med besparelser til A DS-behandling. Det kan her anføres at HIVsmitten blev introduceret i narkomanimiljøet i 1985. Man regner nu inkubationstid på ca. 9 år hvilket gør at man først må forvente at de HIV-positive narkomaner i større antal udvikler AIDS fra94 og frem. OPHøRSARSAGER. SELEKTION Afslutningsvis forsøg på der evaluerer selektionskriterierne - om de lykkes at selektere L7
23.01. 93 terapeutisk egnede patienter. Der er udvisiteret 49 patienter hvoraf 1t3 er overgået til anden behandling enten hos egen læge, på institution er flyttet Iandsdel, er blevet nedtrappede til stoffrihed eller de2 døde. Af terapeutisk uegnede fandtes 28 patienter eller 57% af de ophørte fordelt ens med årsag i sidemisbrug og kriminalitet og en lille gruppe der simpelt hen er udeblevet. lngen af denne gruppe er ifølge folkeregistret døde. Sidemisbrug som udvisitationsårsag sås typisk hos kvinderne kriminalitet hos mændene. Tiden til udvisitation svinger fra mellem 1 måned til recidiverende narkomani efter 29 måneder med et gennemsnit på 10 måneder. Der er således e-a.71% af de indvisiterede patienter retinerede i programmet. NEDTRAPNING At nedtrapningsresultaterne er ringe kan ikke overraske idet netop indvisitationskriterierne var den recidiverende narkoman. 4 patientereller ca.4% af de indvisiterede er nedtrappede til stoffrihed efter henholdsvis 5%, 5, 5 og 3 års metadonterapi. Den lange tid inden nedtrapning er lykkedes er samstemmende med svenske erfaringer hvor det fremhæves at flertaltet af misbrugerne behøver flere år - mindst 3 - før de er i så god fysisk og psykisk balance at nedtrapning har udsigt til at lykkes. Ufrivillige nedtrapninger i denne gruppe bør reduceres til et minimum på grund af risikoen for recidiv. 1B