Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter rekonstruktion af rotator cuff læsion Udarbejdet af: Anja Kjeldsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Jesper Eliassen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Ikrafttrædelse dato: 01.03.2013 Lone Bossen, fysioterapeut og faglig koordinator Godkendt af: Anja Kjeldsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Lisbeth Lyngkær Nielsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik, Cert. MDT Helle Foldager Larsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Dato for næste revision: 01.03.2019 Der nedsættes en tværgående tværfaglig gruppe, som godkender alle Sundhedsfaglige vejledninger i MSO Ansvarlig for revidering: Navn(e) og stilling Seneste revisionsdato: 01.04.2016 Formål Formål med vejledningen er at tilbyde et systematiseret overblik over et træningsforløb og de tilknyttede fysioterapeutiske indsatser, således at hver enkelt borger sikres et ensartet kvalitativt tilbud. Målet med indsatsen er at borger opnår den størst mulige grad af tidligere funktionsevne i dagligliv og arbejdsliv. Borgergruppe/Borgerforløb/Andet Borgere der er henvist til MSO/Ortopædisk GenoptræningsCenter (OGC) med en genoptræningsplan efter rekonstruktion af rotator cuff læsion. Definitioner Vidensgrundlag: Nærværende sundhedsfaglige vejledning er baseret på den teoretiske viden og den erfaringsbaserede praksisviden, som terapeuter på OGC arbejder ud fra. Der er således konsensus om indholdet. Der er ikke foretaget litteratursøgning eller -vurdering, ligesom evidensgradueringer heller ikke er beskrevet. De nationale kliniske retningslinjer danner grundlag for denne sundhedsfaglige vejledning (9). 1
Rotator cuff en består af 4 muskler: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor og M. subscapularis. Disse musklers sener danner tilsammen en tendinøs manchet, der bidrager til stabiliteten i det glenohumerale led. Denne senemanchet/rotator cuff en væves sammen med den undervedliggende skulderledskapsel (1). En rotator cuff læsion kan alt efter omfanget medføre nedsat bevægelighed og styrke, samt smerter i skulder, nakke og arm. Skaden opstår enten grundet aldersbetingede forandringer, overbelastning over længere tid, eller ved et traume, evt. en kombination heraf. Læsionerne i rotator cuff en kategoriseres som værende enten komplette eller inkomplette/partielle. En komplet ruptur er en læsion, der forekommer gennem hele senens tykkelse og bredde. En inkomplet læsion ses enten på bursasiden eller ledsiden. Læsionen kan også være intratendiøs. Rotator cuff læsionen kan involvere en eller flere af senerne i manchetten. M. supraspinatus er mest udsat grundet placering lige under acromion og skades derfor langt hyppigst. I en del tilfælde af rotator cuff læsioner efter traume vil der også være ruptur af m. biceps brachii longum med efterfølgende nedsat styrke og smerter oftest strålende fra forside af skulder og ud i overarmen (10). Rotator cuff læsioner behandles enten operativt eller konservativt. Konservativ behandling vælges ofte hvis borger er 70+ i alder eller læsionen er asymptomatisk (4). Ved traumatisk rotator cuff ruptur hos yngre med mulighed for kirurgisk rekonstruktion af rotator cuff senerne bør der tilbydes hurtig kirurgisk behandling. Denne gruppe bør ikke henvises til konservativ behandling med træning. Den kirurgiske behandling bør tilbydes indenfor de første 3 måneder efter traumet for at forhindre retraktion af sener og fedtomdannelse af muskelvævet, som kan vanskeliggøre en funktionel rekonstruktion. Ved rekonstruktion af rotator cuffen kan der anvendes forskellige teknikker, hvoraf suturteknikken er bedst undersøgt. Komplikationer til kirurgi omfatter re-ruptur, infektion, ledstivhed, frossen skulder, regionalt smertesyndrom og manglende heling (9). Øget risiko for re-ruptur hos diabetikere. Operation bør altid følges op af postoperativ genoptræning af skulderen. Et relevant genoptræningsforløb bør være på minimum 3 måneder. Tilbagevenden til manuelt arbejde anbefales først at ske omkring 3 måneder postoperativt. Der kan påbegyndes kontorarbejde og andet ikke fysisk arbejde lidt tidligere (9) (10). Passive øvelser: Bevægelser uden aktiv brug af musklerne. Ledet aktive øvelser: Alle bevægelser, hvor muskulaturen er aktiv, men bevægelsen assisteres af terapeut/ hjælper/ borger selv eller et hjælperedskab. Aktive øvelser: Bevægelser, som sker udelukkende ved hjælp af muskelaktivitet uden assistance. Kan udføres med eller uden belastning/modstand. VAS/NRS: Visuel Analog Scale/Numerisk Rating Scale 0-10. AROM/PROM: Active Range Of Motion/Passive Range Of Motion Muskeltest 0-5: 0 = Ingen bevægeudslag og ingen synlig eller palpabel kontraktion af muskulaturen.. 1 = Intet bevægeudslag, men synlig eller palpabel kontraktion af muskulaturen. 2 = Fuld AROM med tyngden elimineret. 2
3 = Fuld AROM mod tyngdens modstand. 4 = Fuld AROM mod tyngden og med moderat modstand. 5 = Fuld AROM mod tyngden og med fuld modstand. Muskeltesten kan gradueres yderligere ved at indføre + og - til tallene (8). TKI: Tværfaglig Koordineret Indsats, hvor terapeut og sagsbehandler med myndighed har et tæt samarbejde med fokus på borgers tilbagevenden til arbejdsmarkedet. SMARTE-mål: SMARTE-metoden går ud på, at det mål, der skal formuleres for genoptræningsforløbet, beskrives så det bliver: Specifikt Målbart Attraktivt Realistisk Tidsbestemt Evaluerbar Fremgangsmåde: FORLØBSDIAGRAM 3
Borger efter rekonstruktion af rotator cuff læssion - henvist til OGC med GOP Individuel undersøgelse Individuel træning TKI Bassin Udetræning Akupunktur Selvtræning Afslutning Borger starter genoptræning på OGC efter henvisning fra hospital med en genoptræningsplan. På OGC modtages hovedsageligt borgere, som har fået foretaget et operativt indgreb på Aarhus Universitetshospital. De regimer/restriktioner, som er beskrevet i det nedenstående er således de regimer og restriktioner som er gældende på Aarhus Universitetshospital efter rekonstruktion af en rotator cuff læsion. De er medtaget som et eksempel, der kan give indblik i de rammer, som genoptræningen af en operativt behandlet rotator cuff læsion bevæger sig indenfor. Det er vigtigt at understrege, at variationer fra operation til operation, fra operatør til operatør og fra hospital til hospital kan forekomme. Og det er derfor særdeles vigtigt altid at læse den lagte plan i genoptræningsplanen grundigt inden første møde med borgeren. Genoptræningen følger altid det regime/de restriktioner, som måtte være beskrevet i genoptræningsplanen. For alle variationer foregår genoptræningen med respekt for borgers smerter, og progredieres løbende. Belastnings- og bevægerestriktioner Borger får en bandage på umiddelbart postoperativt og skal bære denne døgnet rundt i 6 uger. Armslyngen må kun tages af ved træning og under bad. Øvelserne skal laves flere gange om dagen. Træn lidt men tit. Der instrueres ambulant, ca. 2 3 dage postoperativt, i restriktioner, brug af slynge og øvelsesprogram Patientvejledning Suturering eller rekonstruktion af Rotator Cuff Ruptur Fra 0-6 uger postoperativt (1. fase) 4
Passive bevægelser er tilladte. Der må bevæges passivt i alle retninger indenfor smerte/stramningsgrænse. Fra 6-12 uger postoperativt (2.fase) Aktive øvelser indenfor smertegrænsen er tilladte. Der må i denne periode med forsigtighed påbegyndes lette modstandsøvelser. Fortsat bevægelse i alle retninger indenfor smerte- og stramningsgrænse. Fra 12 uger postoperativt (3. fase) Fortsat aktive øvelser. Egentlig styrketræning må nu påbegyndes. Det er vigtigt, at borgeren informeres om, at genoptræningen er langvarig. Den maksimale styrke i senerne forventes tidligst efter et år. Der kan forekomme varige mén i form af nedsat bevægelighed og kraft (7). Genoptagelse af skulderbelastende sportsaktiviteter er afhængig af mange forskellige forhold og aftales med opererende kirurg eller fysioterapeuten. UNDERSØGELSE: Anamnese, ætiologi og årsag til operationen afdækkes, bi-diagnoser, konkurrerende lidelser og evt. behandling beskrives. Funktionsanamnese, funktionen før operativt indgreb og efter operativt indgreb beskrives, herunder skulderens bevægelighed, smerter, ADL, sygemelding, forventet raskmelding med opmærksomhed på arbejdets krav til skulderfunktionen, grad af selvhjulpenhed og fritidsaktiviteter. Forventninger og motivation for aktiv deltagelse i genoptræningsforløbet, og borgers ønsker og behov for sit genoptræningsforløb afdækkes. Smerteanamnese, smertestillende medicin hvad og hvor meget, smerter i hvile og aktivitet beskrives med NRS/VAS, smertens karakter, hvordan er nattesøvnen, døgnvariationer og hvor er der smerter? Generel inspektion af skulderens/armens spontane bevægelser under gang sammenlignet med ikke afficeret side, og armens placering i slyngen. Funktionsanalyse af definerede funktioner som f.eks. af- og påklædning, op/ned fra briks og rejse/sætte sig. Lokal inspektion af skulderbæltets og skulderleddets spontane stilling herunder: protraktion/retraktion, elevation/depression, scapulas indad-/udadrotation. Endvidere inspiceres hudens trofik og farve, cicatriser og et eventuelt ødems størrelse og udbredning. Nakken og ryggens holdning inspiceres. Ledbevægelighed bevægelighed i nakke, albue og håndled screenes. Når bevægeregimer og -restriktioner tillader det undersøges den generelle skulderbevægelighed funktionelt herunder iagttages også den scapulohumerale rytme. Ved begrænsninger måles den passive og aktive skulderbevægelighed (PROM/AROM) med goniometer i fleksion, ekstension, abduktion, adduktion og indad- og udadrotation og endfeel vurderes (8). Der undersøges for smertebue. Med fikseret scapula undersøges den glenohumerale abduktion og endfeel vurderes. Palpation af AC-led og SC-led mhp. vurdering af mobilitet og smertesvar. Relevante muskler omkring skulder, nakke og skulderblad palperes mhp. ømhed og spændthed. Muskelstyrken undersøges under hensyntagen til de angivne bevægeregimer og belastningsrestriktioner. 5
I genoptræningens 1.fase (0-6 uger post-op) undersøges skulderens muskelstyrke ikke. I 2.fase (6-12 uger post-op) undersøges muskelstyrken i overvejende grad funktionelt. Det noteres, hvordan skulderbevægelsen koordineres. I 3.fase (fra 12 uger post-op) undersøges og beskrives muskelstyrken i bevægeretninger efter muskeltest 0-5 og udholdenheden vurderes. Det er her vigtigt at teste styrke/udholdenhed i hverdags- og arbejdsrelaterede funktioner. I slutningen af træningsforløbet vurderes også skulderens funktionelle stabilitet (kan daglige gøremål udføres sikkert, velkoordineret og med den fornødne kraft?). Der udspørges for at afdække behovet for tilknytning til TKI. Der opstilles sammen med borger funktionelle mål (SMARTE-MÅL). FAGLIGE MÅL er at borger: Sammen med terapeuten identificerer meningsfulde funktionsmål i relation til borgers hverdagsliv. Opnår et forbedret funktionsniveau herunder forbedret ledbevægelighed og muskelstyrke samt et velkoordineret bevægemønster omkring skulderen. Opnår smertelindring. Opnår viden og indsigt i smertehåndtering. Opnår oplevelsen af motivation for at træne. Opnår indsigt i hensigtsmæssig og belastningstilpasset brug af skulder og krop. Opnår indsigt i mestringsstrategier til håndtering af en ændret livssituation. FAGLIG INTERVENTION: I 1. fase (0-6 uger post-op) er det primære formål at vedligeholde og optimere den bedst mulige skulderbevægelighed, samt vejledning og dialog om smertelindring og -håndtering: Forventningsafstemning omkring skulderens fremtidige funktionalitet set i forhold til skadens omfang og karakter, eventuelle andre slidskader i skulderen og det præoperative sygdomsforløbs varighed (4). Forventningsafstemning om borgers aktive deltagelse i genoptræningsforløbet. Dialog om genoptræningens forventelige langvarige forløb og intensitet. Information og dialog om de naturlige og tilknyttede smerter og gener i genoptræningsforløbet (2), samt dialog om smertelindring/-håndtering ved f.eks. brug af kuldepakninger, regelmæssigt indtag af smertestillende medicin (ordineret via egen læge) samt korte, men hyppige øvelsesseancer udført til smerte-/stramningsgrænsen. Kontrol af korrekt brug af (abduktions-)bandage, fikseret mitella eller collar n cuff, og afog påtagning af denne, og aktiverende øvelser for scapulas muskler opstartes forsigtigt med bandage på. Instruktion i lejring af armen i siddende og liggende (hvilestillinger). Opfølgning og evt. geninstruktion af de fra hospitalet udleverede (passive) øvelser med særlig opmærksomhed på borgers forståelse af de givne bevæge- og belastningsrestriktioner. Ledet aktive øvelser med f.eks. stokke, trisser og pudseøvelser kan påbegyndes sidst i 1. fase. 6
I 2. fase (6-12 uger post-op) er det primære formål at forbedre muskelstyrke og -udholdenhed, samt information og dialog om at inddrage armen i daglige og arbejdsrelaterede aktiviteter: Der trænes fortsat på at øge og optimere bevægeligheden ledet aktivt og nu aktivt. Vejledning og information om den begyndende inddragelse af arm/skulder i lette daglige gøremål i små doser, som øges med tiden. Også vejledning til at undgå situationer, hvor en voldsom spontan bevægelse kan medføre irritation og smerteforværring. Generel ergonomisk information og specifikt om vægtstangsprincippet for at give en forståelse af, at brugen af hånd/arm har betydning for belastningen af skulderen. Der kan nu trænes med aktive øvelser i forskellige udgangsstillinger, som tillader større eller mindre påvirkning af tyngdekraften. El-stimulation kan tilbydes til ekstremt svag muskelstyrke (uden synlig aktivitet). Specifik opmærksomhed mod at styrke den scapulastabiliserende muskulatur for at imødegå scapula dyskinesi. Borger instrueres i at være særlig opmærksom på at udføre bevægelserne i skulderen så naturligt som muligt for at opnå bedst mulig bevægekvalitet. I slutningen af 2. fase kan lette modstandsøvelser med f.eks. elastik, små vægte, MTT (Medicinsk Trænings Terapi), aflastet elevationsøvelse, og øvelser med begyndende vægtbæring anvendes. Terapeuten vurderer, om borgeren kan profitere af bassintræning (ved især svære smerter og deraf manglende bevægelse i skulderen) eller selvtræning i forskellige træningsmaskiner på OGC. Ved behov udfører terapeuten manuel behandling i form af let ledmobilisering, udspænding og bløddelsbehandling. Ved vedvarende smerter kan tilbydes akupunkturbehandling (se inklusionskriterier i Akupunktur-mappen). Dialog om forventninger til tilbagevenden til arbejdsliv hvordan, i hvilket omfang og hvornår, og om muligheden for undervejs i arbejdsdagen at kunne respektere skulderens udtrætning ved f.eks. pauser, ændret arbejdsfunktioner og -stillinger. I 3. fase (fra 12 uger post-op) er det primære formål at optimere skulderens styrke og skulderens funktionelle stabilitet, samt dialog om forventninger til eller erfaringer med tilbagevenden til hverdags- og arbejdsliv: De lette modstandsøvelser progredieres i både modstand og antal repetitioner med samtidigt fokus på skulderens velkoordinerede bevægemønster. Træning af specifikt erhvervsrettede funktioner. Træning af skulderens funktionelle stabilitet med f.eks. bodyblade, vandflaske, pege-elastikøvelser, vægtbæring på armen på mobilt underlag samt plyometriske øvelser (6). Der kan fra OGC tilbydes udetræning. Fortsat dialog om forventninger til eller erfaringer med tilbagevenden til arbejdsliv hvordan, i hvilket omfang og hvornår, og om muligheden for undervejs i arbejdsdagen at kunne respektere skulderens udtrætning f.eks. ved brug pauser, ændret funktioner og arbejdsstillinger. Dialog om det vanskelige i at skulle tage vare på skulderens usynlige begrænsninger. Dialog om forståelsen af den nødvendige respekt for skulderens formåen og behov for aflastning i genoptagelse af borgers hverdagsliv, arbejdsliv og fritidsliv (pacingstrategi) (2). 7
ORGANISERING: Borgere henvises til genoptræning på MSO/OGC med en genoptræningsplan. Som regel tilbydes borgeren genoptræning individuelt og instrueres samtidigt i hjemmetræning. Borger tilbydes træning baseret på en helhedsvurdering af borgers behov og ressourcer. På baggrund af en konkret faglig vurdering kan borgeren sideløbende deltage i bassintræning, udetræning, få akupunktur behandling eller selvtræne efter et aftalt træningsprogram. Afslutning af træningsforløbet sker, når træningsmålene er opnået, typisk 4-8 måneder efter operation. OGC bestiller transport til og fra træning, når der er behov for det, jf. gældende lovgrundlag (3). To gange om måneden mødes OE teamet på OGC mhp. erfaringsudveksling, videndeling og udvikling af området. Én gang hvert år afholdes et tværsektorielt skulder-/albuenetværksmøde med terapeuter fra OGC samt ortopædkirurgiske skulderlæger og terapeuter fra Aarhus Universitetshospital mhp. videndeling. Ansvar og kompetencekrav PÅ MSO/OGC varetages genoptræningen med borgere efter rekonstruktion af en rotator cuff læsion af autoriserede fysioterapeuter med specifik viden og kompetence indenfor det ortopædiske speciale. Indsigt i nærværende sundhedsfaglige vejledning. Dokumentation og kvalitetsovervågning: For hver individuel træningsgang dokumenteres i borgers elektroniske journal vedr.: - ændringer i borgers funktionsstatus beskrevet både med afsæt i borgers oplevelse, erfaring og viden om egen situation, og med afsæt i terapeutens nye undersøgelsesfund og evalueringer. - informationer om interventionen. For hver træningsgang på hold registreres ændringer i borgerens status, træning eller videre plan. Sammen med borger udarbejdes der regelmæssigt status mhp. kontinuerlig evaluering af samarbejdet hen imod målene. Der udarbejdes altid afsluttende status, og hvis det vurderes relevant sendes den til egen læge (epikrise), hvis samtykke er givet dertil. Samtykke til forløb samt videregivelse af slutstatus til egen læge dokumenteres. Måleredskaber I genoptræningen anvendes følgende måleredskaber: NRS/VAS, Muskeltest 0-5, Goniometer. 8
SKS-kodning er integreret i det elektroniske bookingsystem i borgerjournalen, som anvendes på OGC. Der foreligger procedure for anvendelse og registrering af SKS kodning. INDIKATOR FOR IMPLEMENTERING: At medarbejdere, som arbejder med borgere, der er operativt behandlet efter en rotator cuff læsion kender og anvender denne vejledning. INDIKATOR FOR KVALITETSFORBEDRING: Det er et ledelsesansvar at iværksætte konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer, om nødvendigt, på baggrund af kvalitetsovervågningen. Referencer 1) Otto Sneppen, Cody Bünger, Ivan Hvid, Ortopædisk Kirurgi. 6. udgave. FADL s forlag, 2006. 2) David Butler, Lorimer Moseley: Explain Pain, 1. udgave, 8. oplag 2008, Noigroup Publications 3) Aarhus Kommunes Kørselsvejledning http://medarbejderportalen.adm.aarhuskommune.dk/so/kerneydl/koersel/genoptr/sider/default.aspx 4) Mikael. R. Krogsgaard, Peter. Rheinlænder, Annette Enemark Larsen: Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter, 1. udgave, Munksgaard Danmark, 2009 5) Kim Gorden Ingwersen, Birgit Juul-Kristensen: Supraspinatus Læsion, Dansk Sportsmedicin, 2012, nr. 3 (Fagligt Katelog) 6) Olivier A. van der Meijden, Paul Westgard et al: Rehabilitation after artroscopic rotator cuff repair: Current Concepts Review and Evidence-based Guidelines International Journal of Sports Physical Therapty, 2012, 7(2), 197-218. 7) Aarhus Universitets hospital, Aarhus Sygehus, Ergo- og Fysioterapiafdelingen http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open Søg: Aarhus Universitetshospital, Fysioterapi- og ergoterapiafdeling, rotator cuff 8) Hazel. M. Clarkson, Muscoloskeletal Assessment, 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 9) National Klinisk Retningslinje for diagnostik og behandling af patiener med udvalgte skulderlidelser, Sundhedsstyrelsen, Sept. 2013 10) John Odin og Louise Holst-Sørensen: Den store skulderbog, BoD Books on Demand, København, 2015 Baggrundsmaterieale: Kæstel, E. & Andersen, B.: Værdigrundlag og Arbejdsmodel, med fokus på borgerens aktive deltagelse og indflydelse på eget genoptræningsforløb, 2012 (kommer snarest på portalen). Sundhedsstyrelsen, IMPINGEMENTSYNDROM/ROTATOR CUFF-SYNDROM OG TRAUMATISK ROTATOR CUFF-RUPTUR DEL 2: FAGLIGE VISITATIONSRETNINGSLINJER http://www.sst.dk/publ/publ2011/syb/skulder/rotatorcuff_faglvisitdel2.pdf 9
10