Sundhedsøkonomi Brugerbetaling og ulighed Af Christian Kronborg, Line Bjørnskov Pedersen, Eva Draborg og Troels Kristensen Biografi Christian Kronborg er lektor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet. Line Bjørnskov Pedersen er adjunkt ved Syddansk Universitet. Eva Draborg er lektor ved Syddansk Universitet og forsker i sundhedsøkonomi. Troels Kristensen er lektor ved Syddansk Universitet og forsker bl.a. i organisering af almen praksis. Christian Kronborgs adresse Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, Syddansk Universitet, 5230 Odense M. cka@sam.sdu.dk Vi betaler for at gå til tandlæge og fysioterapi, så hvorfor ikke betale hos den praktiserende læge? At skulle betale for at gå til læge er for mange en uretfærdighed og for andre en acceptabel mulighed for at begrænse sundhedsudgifterne og»unødvendige konsultationer«. Forfatterne gennemgår vores viden om fordelingen af borgernes økonomi og sundhedsudgifternes indvirkning på deres lægesøgning. Artiklen nuancerer, hvilke konsekvenser vi kan forvente, hvis der indføres brugerbetaling. Når der er brugerbetaling på sundhedsydelser, betaler patienterne selv, helt eller delvist, for de ydelser, de forbruger. Den deraf følgende ulighed for personer med samme forbrug, men forskellig indkomst, eller personer med samme indkomst, men forskelligt forbrug lægger grundstenen til nogle principielle diskussioner om, hvem der skal finansiere forbruget af forskellige ydelser, og mere generelt, hvordan forbruget af sundhedsydelser skal finansieres, herunder hvilken rolle brugerbetaling skal have. Brugerbetaling nævnes ofte som et middel til at dæmpe (væksten i) sundhedsudgifterne. Det sker på to måder, idet en del af sundhedsudgifterne betales af forbrugeren, og ydermere kan føre til mindsket efterspørgsel efter sundhedsydelser. Som i de øvrige OECD (Organisationen for Økonomisk Samarbejde og Udvikling)-lande har Danmark oplevet en større stigning i sundhedsudgifterne end i økonomien som helhed målt ved bruttonationalproduktet (BNP). Hvor væksten i BNP i gennemsnit har ligget på ca. to procent om året, er sundhedsudgifterne i gennemsnit steget med knap tre procent om året i perioden 1970-2006 (1). I de seneste år af denne periode tilskrives stigningerne, at sundhedsvæsenet i højere grad end tidligere er blevet efterspørgselsstyret, f.eks. ved indførelse af frit sygehusvalg (1). 911
Sundhedsøkonomi Månedsskrift for almen praksis november 2013 912 Den direkte sammenhæng mellem brugen af og betalingen for en ydelse kan især benyttes på områder, hvor forbruget opleves at være for højt, f.eks. ved efterspurgte ydelser, der ikke skaber en helbredsmæssig gevinst. Når en sundhedsydelse er gratis, har forbrugeren intet økonomisk incitament til at begrænse sit forbrug. Hvis forbrugeren derimod skal betale selv et relativt lille beløb i forhold til den fulde omkostning ved ydelsen vil forbrugeren have en privatøkonomisk interesse i at overveje, om den ydelse, som efterspørges, har værdi. Når det drejer sig om sundhedsydelser, er der dog det problem, at en patient ofte først oplever ydelsens værdi efter at have modtaget ydelsen, f.eks. efter at have været til en konsultation hos en alment praktiserende læge. Netop på grund af almen praksis funktion i det danske sundhedsvæsen knytter der sig det problem, at man som patient henvender sig for at få afklaret, om behandling er nødvendig, og brugerbetaling vil potentielt påvirke efterspørgslen efter både de meget nødvendige og de mindre nødvendige konsultationer. Brugerbetaling kan også bruges på områder, hvor man ønsker at flytte forbrug fra en dyrere ydelse til en billigere, men lige så effektiv ydelse, således at den dyreste ydelse har den højeste brugerbetaling, og at brugerbetalingen helt kan bortfalde eller blive reduceret, ved at patienten vælger en billigere ydelse. Dette princip kendes fra det danske medicintilskudssystem, hvor der gives det samme tilskud til generiske, substituerbare lægemidler. Patienter, der ønsker at forbruge det dyre lægemiddel, betaler selv den merpris, der er forbundet med et sådant valg. Brugerbetaling gør i sådanne situationer, at de offentlige udgifter til sundhedsydelser ikke påvirkes af patienternes valg. Overført til almen praksis vil brugerbetaling kunne bruges til at give patienterne en privatøkonomisk interesse i, at et behandlingsforløb tilrettelægges så effektivt som muligt, med færrest mulige udgifter for patienterne. Hvorvidt brugerbetaling for sundhedsydelser, f.eks. almen lægehjælp, er en effektiv måde at dæmpe de offentlige sundhedsudgifter på, afhænger af, hvor prisfølsom elastisk efterspørgslen efter forskellige sundhedsydelser er. Efterspørgselselasticiteten afhænger af flere forhold, men især indkomst er interessant at fremhæve. Der er således studier, der viser, at efterspørgslen blandt personer med lav indkomst er mere følsom over for prisændringer end blandt personer med høj indkomst (2). De ulighedsmæssige aspekter ved brugerbetaling kan forstærkes af, at personer, der oplever et behov for at efterspørge sundhedsydelser som følge af sygdom, kan have nedsat arbejdsevne. Dermed forringes deres mulighed for at opretholde deres indkomst og dermed også evne til at betale deres udgifter til sundhedsydelser. Dertil kommer, at udgifterne til sundhedsydelser vil udgøre en større andel af lavindkomstgruppers budget end højindkomstgruppers for samme forbrug.
Figur 1 / Fordelingen af danske husholdningers udgifter til medicin, lægehjælp og andre sundhedsydelser 2009-2011. Kilde: Statistikbanken.dk 13,62% 1,40% 30,78% Hospital Medicin og andre medicinske produkter Briller og kontaktlinser Læge Tandlæge 36,12% Fysioterapeut, kiropraktor 16,63% 1,45% Brugerbetaling i Danmark Det er værd at bemærke, at der allerede eksisterer brugerbetaling på sundhedsydelser i Danmark. En dansk husholdning bruger ifølge Danmarks Statistiks Forbrugsundersøgelser i gennemsnit ca. 7.500 kroner om året på lægemidler, lægehjælp, tandlægebehandling, fysioterapi, kiropraktorhjælp, briller og høreapparater (Statikbanken.dk). Figur 1 viser, hvordan husstandenes udgifter til sundhedsydelser fordeler sig på forskellige kategorier. Den største del af udgifterne ligger på medicin og tandlægehjælp. De udgør hver ca. en tredjedel af husstandenes sundhedsudgifter. Udgifter til lægehjælp (f.eks. lægeattester, vaccinationer og gruppe 2-sikredes egenbetaling) ligger i dag på knap 1,5 procent af sundhedsudgifterne. Opgjort som procent af husstandenes disponible indkomst (indkomst efter skat minus opsparing) udgør udgifterne til sundhedsydelser samlet set ca. 2,1 procent i gennemsnit. Husstandenes udgifter varierer dog betydeligt, afhængig af husstandens indkomst. Beløbsmæssigt betaler husstande med høj indkomst mere end husstande med lav indkomst. Figur 2 viser den relative udgift for forskellige indkomstgrupper i perioden 2000-2010 som andel af den disponible indkomst. I husstande med en årlig indkomst under 150.000 kroner har udgifterne til sundhedsydelser i gennemsnit udgjort 4,4 procent af husstandens samlede disponible indkomst, og har varieret mellem 3,7 og 5,7 procent. Til sammenligning har sundhedsudgifter i husstande med en samlet årsindkomst over 800.000 kroner udgjort ca. 1,4 procent af den disponible indkomst med udsving mellem 1,2 og 1,7 procent. Der er således fordelingsmæssige konsekvenser ved den eksisterende brugerbetaling på sundhedsydelser i Danmark på tværs af forskellige indkomstgrupper. Brugerbetaling i Danmark sammenlignet med tilsvarende lande Hvis vi sammenligner os med andre lande, er brugerbetaling forskelligt sammensat. I England er det, som i Danmark, gratis at gå til praktise- 913
rende læge. I modsætning hertil koster det mellem 74 og 167 kroner at gå til lægen i Norge, Sverige, Finland og Tyskland, hvortil kan komme betaling for visse ydelser under konsultationen (3). Brugerbetaling på sundhedsydelser indeholder ofte forskellige sikringsmekanismer mod at skulle betale overvældende store beløb. I Norge, Sverige og Finland udmønter dette sig i et betalingsloft med et fast beløb pr. person, mens loftet i Tyskland fastsættes individuelt. Ovennævnte forskelle i art, omfang og udformning af brugerbetaling kan have forskellig indvirkning på graden af lighed eller ulighed i sundhed. I Danmark er der ikke nogen finansielle barrierer for adgangen til lægebesøg i almen praksis. OECD betegner Danmark som et land med ringe grad af ulighed i sundhed sammenlignet med andre lande (4). Alligevel påpeger OECD, at stigende brugerbetaling og mangel på indkomstjusterede undtagelser kan medføre en større byrde for lavindkomstgrupper, modtagere af sociale ydelser/overførselsindkomster og ældre. Eksempelvis nævner OECD, at danskere med lav indkomst har en meget lavere sandsynlighed for at have besøgt en tandlæge inden for de seneste 12 måneder end i de fleste andre OECD-lande. Forventede virkninger af brugerbetaling Der foreligger meget få empiriske undersøgelser af de adfærdsmæssige og fordelingsmæssige virkninger af brugerbetaling. Den største undersøgelse, der dog er af ældre dato, er det såkaldte RAND-studie fra USA i perioden 1971 til 1982 (5). Heri indgik mere end 2.000 familier, i alt 7.700 personer under 62 år. Hver familie var inkluderet i studiet i 3-5 år. Fami- Figur 2 / Årlige udgifter til sundhedsydelser som procent af husstandens disponible indkomst fordelt efter indkomstgrupper. % 7 6 5 4 3 2 1 0 Under 150,000 150,000-299,999 300,000-499,999 500,000-799,999 Over 800,000 Kr. Højeste Laveste Gennemsnit 914
Når der er brugerbetaling på sundhedsydelser, betaler patienterne selv, helt eller delvist, for de ydelser, de forbruger. Foto: Colourbox. lierne blev randomiseret til en af fire overordnede sundhedsforsikringsordninger, der varierede fra fuld dækning uden brugerbetaling til 95 procent brugerbetaling for forbrug af sundhedsydelser. Studiet var tilrettelagt med et loft for, hvor store udgifter en familie kunne risikere at have til sundhedsydelser pr. år. Studiet viste en klar sammenhæng mellem graden af brugerbetaling og forbrug af sundhedsydelser. Gruppen uden brugerbetaling havde flest lægebesøg, flest hospitalsindlæggelser og genererede større udgifter til sundhedsydelser som helhed sammenlignet med de grupper, som havde varierende grader af brugerbetaling. Forskellen i forbruget mellem de forskellige betalingsgrupper var ikke stor, men dog alligevel med en tydelig sammenhæng mellem grad af brugerbetaling og forbrug af sundhedsydelser. Studiet viste endvidere, at brugerbetaling medførte et mindre forbrug af alle typer sundhedsydelser, således at deltagerne med brugerbetaling både fravalgte de mindre effektive og de mere effektive sundhedsydelser i lige stort omfang. Dette fravalg havde overordnet set ikke betydning for deltagernes helbredstilstand efter deltagelsen i studiet, idet der ikke var signifikante helbredsforskelle for størsteparten af deltagerne (94 procent). For en lille gruppe (seks procent), som ved studiets påbegyndelse havde dårligst helbredstilstand og lavest indkomst, var resultatet dog anderledes. Her medførte gratis behandling bedre helbredstilstand på en række parametre. Disse resultater underbygges til dels af et nyere amerikansk studie, der viser, at stigende brugerbetaling reducerer brugen af almen praksis blandt børn. Især problematiseres de potentielle langsigtede sundhedseffekter for børn fra lavindkomstgruppen. Det kan derfor ikke afvises, at brugerbetaling kan udløse eller bidrage til at forstærke ulighedsbyrden for visse grupper (6). Netop lavindkomstgruppen er genstandsfeltet for et igangværende 915
Sundhedsøkonomi amerikansk studie, hvor patienter på venteliste til Medicaid-programmet i Oregon blev randomiseret til at blive inkluderet eller ikke inkluderet i programmet. Resultaterne viste efter et år, at gruppen, som fik betalt sundhedsydelser, havde signifikant højere forbrug af sundhedsydelser og bedre selvrapporteret helbred end gruppen, der betalte selv (7). Efter to år kunne der dog ikke konstateres generelle signifikante fysiske helbredsforbedringer målt ved kliniske indikatorer med undtagelse af diagnose og behandling af diabetes samt depression selv om der fortsat var øget forbrug af sundhedsydelser sammenlignet med selvbetalingsgruppen (8). Danske erfaringer med brugerbetaling i almen praksis I Danmark har vi meget få erfaringer med brugerbetaling for lægebesøg i almen praksis. I perioden oktober-december 1984 var der en konflikt mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringen. Konflikten betød, at patienterne selv skulle betale ca. 100 kroner for en konsultation hos alment praktiserende læger. Patienterne kunne efterfølgende få refunderet ca. 60 kroner fra Sygesikringen, hvorfor den reelle brugerbetaling var omkring 40 kroner pr. konsultation. Baseret på data fra en tomandskompagniskabspraksis konstateredes en halvering af kontakterne til almen praksis under konflikten, når der sammenlignedes med en tilsvarende periode året før (9). Studiet viste endvidere, at det reducerede forbrug af sundhedsydelser omfattede alle typer af ydelser, og at der således ikke kun blev fravalgt konsultationer omhandlende mindre betydende lidelser, men også konsultationer af mere alvorlig karakter. Månedsskrift for almen praksis november 2013 916 Velfærdskommissionens forslag I 2005 foreslog Velfærdskommissionen at indføre brugerbetaling på hospitalsbenyttelse, lægehjælp i almen praksis og hjemmepleje. Kommissionen foreslog, at brugerbetalingen for lægebesøg kunne ligge på 75 kroner pr. konsultation for alle borgere, 20 kroner for telefon og e-mailkonsultation samt 150 kroner for hjemmebesøg. Sideløbende skulle der indføres brugerbetaling på vagtlæge, speciallæge, skadestue, ambulant behandling samt sygehusindlæggelse for at undgå at øge forbruget af disse ydelser. Af fordelings- og lighedshensyn blev der foreslået et årligt betalingsloft på en procent af indkomsten. Finansieringspotentialet ved den foreslåede brugerbetaling i almen praksis blev beregnet til 1,4 mia. kroner årligt udgjort af indtægterne fra brugerbetalingen (0,8 mia. kroner) samt en forventet besparelse som følge af mindre efterspørgsel efter sundhedsydelser på 25 procent (0,6 mia. kroner). Et betalingsloft på en procent af indkomsten forventes til en vis grad at mindske uligheden i betalingen mellem indkomstgrupper. Dog viser kommissionens beregninger, at de laveste indkomstgrupper vil have en brugerbetaling på omkring 1.000 kroner pr. år svarende til ni promille af indkomsten, mens højindkomstgrupperne vil have en bru-
DanKort-automater i klinikkerne kan blive hverdag, hvis politikerne beslutter brugerbetaling på lægehjælp. Vi ved at unuanceret og udifferentieret brugerbetaling skaber (større) ulighed i forbruget af sundhedsydelser. Foto: Colourbox. gerbetaling på omkring 1.400 kroner pr. år, hvilket svarer til fem promille af indkomsten. Fast brugerbetaling introducerer altså øget ulighed også selvom der introduceres et loft på en procent. Der ville kunne opnås større lighed, hvis loftet blev sænket (10). Afslutning Om vi skal have brugerbetaling på sundhedsområdet, er ikke et nyt spørgsmål. I Danmark har vi allerede brugerbetaling på en række sundhedsydelser. Det relevante spørgsmål er måske nærmere, hvordan vi skal organisere brugerbetalingen i Danmark i fremtiden. Hvem skal betale? Hvilken udformning skal brugerbetalingen have? Og hvilke konsekvenser har brugerbetaling på forskellige sundhedsydelser? Det er dog sikkert, at unuanceret og udifferentieret brugerbetaling på sundhedsydelser skaber (større) ulighed i forbrug af sundhedsydelser. Med baggrund i den begrænsede evidens på området vil brugerbeta- 917
Sundhedsøkonomi ling for konsultationer i almen praksis efter alt at dømme reducere antallet af alle typer kontakter til almen praksis, både de meget nødvendige og de mindre nødvendige kontakter. Studier tyder dog på, at brugerbetaling ikke vil medføre generelle helbredsmæssige konsekvenser for borgerne som helhed, men at det kan have betydning for gruppen med lavest indkomst og forudgående ringe helbredstilstand. Indførelse af udifferentieret brugerbetaling kan på den baggrund medvirke til at øge uligheden i danskernes sundhed. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Hansen MF, Pedersen LH. Sundhedsudgifter og finanspolitisk holdbarhed. Nationaløkonomisk Tidsskrift 2010;148:21-42. 2. Rice T, Morrison KR. Patient cost sharing for medical services: a review of the literature and implications for health care reform. Med Care Rev 1994;51:235-87. 3. Hansen SW, Houldberg K. Brugerbetaling på sundheds- og ældreområdet i komparativt perspektiv. AKF Rapport. Anvendt Kommunalforskning, 2012. 4. OECD reviews of health care quality: Denmark executive summary; assesment and recommendations. OECD Better policies for better lives, 1-34. OECD Health Division, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. 5. Newhouse JP, the Insurance Experiment Group. Free for all? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment. Harvard University Press, 1993. 6. Sen B, Blackburn J, Morrisey MA et al. Did copayment changes reduce health service utilization among CHIP enrollees? Evidence from Alabama. Health Serv Res 2012;47:1603-20. 7. Finkelstein A, Taubman S, Wright B. The Oregon Health Insurance Experiment: evidence for the first year. Quarter J Economics 2012;127:1057-106. 8. Baicker K, Taubman SL, Allen HL et al. The Oregon Experiment effects of Medicaid and clinical outcomes. N Engl J Med 2013;368:1713-22. 9. Pedersen S, Pedersen C, Pedersen N-ED et al. Den overenskomstløse periode 1.10. 1984 6.1. 1985 i en almen praksis. Ugeskr Læger 1988;150:3190-5. 10. Velfærdskommissionen. Brugerbetaling og forebyggelse. I: Analyserapport: fremtidens velfærd vores valg. Velfærdskommissionen, 2005:809-26. Månedsskrift for almen praksis november 2013 918