Neurorehabilitering i Tønder Kommune - sammenhæng og kvalitet Baggrund: Kommunerne overtog, i forbindelse med strukturreformen, en række nye opgaver inden for hjerneskadeområdet (neurorehabiliteringsområdet). Blandt andet blev det en kommunal opgave at have beredskab til at fortsætte den på hospitalet påbegyndte rehabilitering af hjerneskadede. Faserne i et neurorehabiliteringsforløb: Fase 1: Det akutte stadie, hvor der foretages hospitalsudredning. Fase 2: Behandling og rehabilitering i hospitalsregi (bl.a. Hammel, Skive mv.). Fase 3: Funktionel rehabilitering efter hospitalsindsats. Foregår i kommunalt regi. Kommunerne har hermed det fulde ansvar for rehabiliteringen efter sygehusbehandling i forbindelse med hjerneskader og ansvaret for at sikre, at mennesker, der rammes af en hjerneskade får de bedst mulige betingelser for at kunne leve et meningsfyldt liv. Hvad er en senhjerneskade? Servicestyrelsen definerer en erhvervet hjerneskade, også kaldet en senhjerneskade, som en skade på hjernen som følge af sygdomme eller ulykker. Blandt børn er der tale om en erhvervet hjerneskade, når barnet er mere end 28 dage gammelt. Tønder Kommunes tilbud dækker børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade der er ingen øvre aldersgrænse. De hyppigste årsager til erhvervet hjerneskade er følger efter apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), TCI (forbigående blodprop i hjernen), hovedtraume (efter eksempelvis rideulykker eller bilulykker), anoksi (iltmangel efter eksempelvis drukning eller hjertestop), betændelsestilstande (fx meningitis), tumorer/svulster i hjernen (fx ved cancer) samt forgiftninger (fx alkohol, stoffer og kulilte). Hvad er neurorehabilitering? Neurorehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (jf. Marselisborgcentrets hvidbog om rehabiliteringsbegrebet). Side 1 af 8
Tiltag i Tønder kommune: Tønder Kommune har iværksat en række initiativer for at sikre kvaliteten i løsningen af neurorehabiliteringsopgaven. Kommunalbestyrelsen traf den 24. maj 2012 beslutning om, at Klosterparken fremover skal repræsentere kommunens tilbud på senhjerneskadeområdet. I perioden 2012-2016 gennemføres en gradvis omstilling og ombygning af Klosterparken til i alt 20 døgnpladser for senhjerneskadede, samt træningsfaciliteter og udgående og ambulante funktioner for borgere med hjerneskade. Oparbejdelsen af et kvalificeret tilbud til hjerneskadede medfører behov for opkvalificering af personalet i specifikke kompetencer på området. Der er gennemført en række uddannelsesforløb for medarbejderne i de relevante driftsområder, samt etableret en koordinatorfunktion på Klosterparken som skal sikre den hjerneskadedes forløb gennem kommunens forskellige sektorer (ex: Sundhed, pleje/omsorg, børn/familie, arbejdsmarked og social). Vision: Ved at samle de faglige kompetencer indenfor neurorehabilitering på Klosterparken er visionen, at udvikle et fagligt, sammenhængende og koordineret tilbud til borgere med senhjerneskade. Ved at samle indsatsen vil Tønder Kommune videreudvikle den faglige kvalitet og samtidig opnå en bedre og mere hensigtsmæssig udnyttelse af de eksisterende ressourcer. Formål: Formålet med det kommunale neurorehabiliteringstilbud er at sikre, at der kan tilbydes neurorehabilitering til borgere med differentierede behov. Det forventes således, at Tønder Kommunes tilbud vil kunne dække langt de fleste borgeres behov for neurorehabilitering. Forløbsprogrammerne for rehabilitering af børn, unge og voksne: I forløbsprogrammet i figur 1 beskrives rehabiliteringsforløbet i fire faser, hvor fase l er den akutte behandling og fase ll er rehabilitering under indlæggelse. Fase lll er den kommunale rehabilitering efter udskrivning og fase lv er den stabile vedligeholdende fase. Fig. 1. Forløbsprogram for rehabilitering Side 2 af 8
Neurorehabilitering i fase 3 (Kommunalt regi): I forløbsprogrammet gradueres rehabiliteringsindsatsen i fase 3 specifikt i tre niveauer; 1) basalt, 2) avanceret og 3) specialiseret. Indholdet af basalt rehabiliteringstilbud: De primære arbejdsfunktioner i arbejdet med senhjerneskadede mennesker på basalt niveau indebærer ofte, at medarbejderne arbejder alene i borgerens eget hjem ud fra borgerens fysiske, psykiske, sociale og kognitive funktionsniveau. Det vil oftest være social- og sundhedspersonale der udfører disse grundlæggende sundheds- og sygeplejeopgaver, og herunder også aktiverende opgaver ud fra en neuropædagogisk tilgang. Det involverede social- og sundhedspersonale besidder neurofaglig viden fra grunduddannelse samt relevante kurser. Personalet vil oftest også have andre eller beslægtede arbejdsopgaver end rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade, eksempelvis bostøtte og træning af andre målgrupper. Opgaverne på basalt niveau vil bl.a. være: - Almen genoptræning. - Hjemmesygepleje. - Personlig og praktisk hjælp. - Socialpædagogisk bistand. - Arbejdsprøvning og/eller arbejdsfastholdelse. - Hjælpemidler og boligændringer. - Patientrettet forebyggelse. I praksis vil det betyde, at de typiske basale forløb vil være den ældre apopleksipatient, hvor samarbejdet i de fleste forløb vil være mellem de trænende terapeuter og hjemmeplejen eller på korttidscentrene. Der vil typisk ikke være tilknytning til en hjerneskadekoordinator i disse forløb, idet hjemmeplejen besidder den fornødne viden og kompetence til at løse opgaven. Borgere i denne gruppe, som viser sig at få et rehabiliteringspotentiale, kan altid ændre niveau til avanceret. ANBEFALING 1: Det anbefales, at der kan tilbydes borgere i basale forløb et kortvarigt og intensivt ambulant udrednings- og genoptræningsforløb på Klosterparken, med henblik på en vurdering af det videre forløb samt fremtidige støttebehov. ler og boligændringer Indholdet af avanceret rehabiliteringstilbud: På avanceret niveau varetages rehabiliteringsforløbet af Klosterparken, enten på institutionen via ambulante behandlings- /træningsforløb, eller af neuropædagoger i borgerens eget hjem. Opgaverne løses ofte i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et specifikt område. Samarbejdet kan enten være i forhold til en konkret opgaveløsning eller ved supervision. Side 3 af 8
De relevante faggrupper har uddannelsesmæssig baggrund i forhold til neurorehabilitering og borgerens forløb vil oftest være så komplekst at hele indsatsen koordineres af Klosterparkens hjerneskadekoordinator. Opgaverne på avanceret niveau vil, foruden dem der er nævnt under basalt niveau, være: - Specifik genoptræning. - Erhvervsevne/forsørgelsesmæssig afklaring. - Neuropædagogik. - Særlige indsatser ift. Sansedefekter samt spise- og drikkeproblemer. - Uddannelsesvejledning. - Forløbskoordinering. De avancerede forløb vil i praksis være borgere med lettere til middelsvære kognitive og fysiske udfald, ofte i den erhvervsaktive alder. Der er samarbejde mellem de fagpersoner og instanser, der naturligt indgår i forløbene. Anbefaling 2: Det anbefales, at der tilbydes borgere i den erhvervsaktive alder i avancerede forløb et mellemlangt (12 måneders) midlertidigt bo-/eller ambulant udrednings- og genoptræningsforløb, med henblik på en tidlig rehabiliterende indsats samt en vurdering af det fremtidige støttebehov. Indholdet af specialiseret rehabiliteringstilbud: Rehabiliteringsforløbet varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb (eksempelvis Bo- og genoptræningscentret Lunden i Varde). Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise, som fungerer i et tæt interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning. Specialiseret niveau kan indgå i vidensformidling og rådgivning af neurofagligt personale i primærsektor. Opgaverne på specialiseret niveau vil, foruden dem der er nævnt under basalt og avanceret niveau, være: - Højt specialiseret genoptræning. - Neuropsykologi. - Psykologisk støtte og terapi. - Særlige tilbud til pårørende. De specialiserede forløb vil typisk være de tilbud, som Tønder kommune køber på Bo- og genoptræningscentret Lunden i Varde og/eller ved regionale specialiserede tilbud. Det anbefales, at der fortsat tilbydes borgere i specialiserede forløb et udenkommunalt specialiseret genoptræningstilbud, indtil det vurderes, at Tønder Kommune selv fagligt kan forestå opgaveløsningen. Side 4 af 8
Den tværfaglige indsats: For at skabe et sammenhængende og koordineret forløb for borgere i et neurorehabiliteringsforløb, er det nødvendigt at indsatsen fra en række af kommunens områder koordineres og samtænkes. Det forventes således, at Børn- og Skoleområdet inddrages i forløb hvor dette er relevant, samt at arbejdsmarkedsområdet har en rolle vedr. arbejdsprøvning/arbejdsfastholdelse mv. Der vil ofte også skulle benyttes diverse hjælpemidler, samt tæt koordinering vedr. træningsafdelingens og Klosterparkens tiltag. Ligeledes kan der være behov for koordinering af indsatsen for borgere i eget hjem, mellem pleje-/omsorgspersonalet og de udgående neuroterapeuter fra Klosterparken. Hjerneskadekoordinator: Til at sikre dette er etableret en hjerneskadekoordinatorfunktion på Klosterparken, som løbende skal koordinere indsatsen for borgeren, og sørge for at de relevante fagpersoner inddrages på relevant tidspunkt i rehabiliteringsforløbet. Det anbefales, at alle borgere i avancerede og specialiserede forløb har kontakt til kommunens hjerneskadekoordinator, idet denne repræsenterer en bred faglig viden og indgående kendskab til kommunens tilbud og ekspertiser. Hjerneskadekoordinatoren varetager bl.a. følgende funktioner: - Bistår Børn & Unge omkring børnesager, hvor der ydes neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning til personalet, såvel som til forældrene og pårørende. - Bistår Jobcentret omkring afklaring af forsørgelsesgrundlaget for den enkelte borger, hvor der ydes neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning til personalet, såvel som til borgerne. - Koordinerer og bistår Genoptræningsafdelingen omkring fælles borgerforløb på tværs af afdelingerne. - Bistår det Tværfaglige Visitationsudvalg (TVIST) ved visitationer, hvor der er behov for neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning. - Bistår Pleje/Omsorg og Psykiatri/Handicap omkring visitationer, hvor der er behov for neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning, herunder specifikke vurderinger i borgerforløb samt tilbud. - Være vidensperson og ambassadør, der varetager konsulentfunktionen internt såvel som eksternt, i forhold til tilbud, faglig sparring og samarbejdspartnere. - Sikrer at der altid arbejdes ud fra den nyeste viden, best practice og evidensbaserede metoder. - Indgår i diverse regionale og nationale samarbejdsfora. Tværfaglig visitation: Alle hjerneskadeforløb har én indgang, hvilket betyder at myndighedsafdelingerne for Pleje & Omsorg og Psykiatri & Handicap foretager deres vurderinger og visiteringer i et fælles Tværgående visitationsteam benævnt TVIST. Det anbefales, at neurofaglig viden inddrages i vurderings- og visitationsfasen, med henblik på udmåling af et dækkende støttetilbud. Side 5 af 8
Vurdering og visitation af børn og unge under 18 år med erhvervet hjerneskade foregår ligeledes via TVIST. Ved visitation af borgere under 18 år deltager repræsentanter fra Børn & Unge i visitationsteamet TVIST. I øvrigt sammensættes TVIST altid med henblik på at give den pågældende borger en individuel vurdering, med alle relevante parter indkaldt til visitationsprocessen. Der vil således kunne være indkaldt repræsentanter fra alle forvaltningsområder i forbindelse med en TVIST-visitering. De eneste undtagelser for TVIST, er visitation til basale genoptræningsforløb i træningsafdelingen. I disse forløb er det træningsafdelingens neuroterapeuter der varetager alle genoptræningsplaner vedrørende neurologiske problemstillinger. Efter visitation i TVIST, vil det være den pågældende myndighedsperson, der har sagen, som har opfølgnings- og tovholderfunktionen og som bringer sagen videre. Kompetence- og Uddannelsesplan: Der er udarbejdet en kompetenceudviklingsplan for nøglepersoner blandt frontpersonalet til rehabiliterende genoptræning og -pleje. Frontpersonalet er defineret som basispersonale indenfor de relevante faggrupper, hvilket primært indbefatter SOSA på Klosterparken og korttidscentrene. Derudover er det hensigtsmæssigt af hensyn til at opnå en fælles viden, terminologi og sammenhæng i indsatsen, at der udpeges andre frontpersonaler/nøglepersoner til at deltage, med henblik på den efterfølgende implementering og operationalisering i praksis. Frontpersonalets kursusforløb kan skitseres som følger: 1. Introforløb 2. Basis neuroviden Forløbsbeskrivelse Facts om og organi- hjernen sering i Tønder Kognitivt Kommune udfald Livshistorie 3. Rehabilitering af hjerneskadede Neuropædagogiske metodikker Teknologiske hjælpemidler Evalueringsmetoder 4. Pårørende samarbejde Kriseforløb Familie- struktur- /dynamik 5. Tværfagligt samarbejde Fælles; mål terminologi forståelse & respekt for hinandens fagligheder Sammenhæng i indsatsen Side 6 af 8
Målsætninger for udvikling af senhjerneskadeområdet i Tønder Kommune 2013-2020. 1. Klosterparken kan fra 2013 fortsætte den af hospitalet iværksatte rehabilitering på avanceret niveau. 2. Hjerneskadekoordinatoren tilknyttes Klosterparken fra juni 2013. 3. Neuroterapeuterne får kontor på Klosterparken og gen- og vedligeholdelsestræning påbegyndes i regi af Klosterparken fra juni 2013. 4. Sundhedsafdelingen og Klosterparken samarbejder om et uddannelses- og rotationsprojekt til neurofaglig opkvalificering af basispersonalet (bl.a. hjemmeplejen) i 2013. (Finansieret via Sundhedsministeriets pulje til styrkelse af hjerneskadeindsatsen.) 5. Sundhedsafdelingen og Klosterparken samarbejder om at udvikle netværk for borgere med erhvervet hjerneskade i 2013 og 2014. 6. Der ansættes yderligere en fuldtids aktivitetsmedarbejder på Klosterparken fra 1. december 2013. 7. Talepædagog tilknyttes Klosterparken fuld tid i 2014 med udgående funktion. 8. Der opnormeres med to fuldtids neuropædagoger til Klosterparkens område i 2014, specielt med henblik på varetagelse af opgaver i borgernes hjem samt ambulant behandling. 9. Der samskabes nye meningsfyldte aktiviteter, som understøtter borgerens selvhjulpenhed og selvstændighed, afpasset den enkeltes funktionsniveau- og evne samt behov i 2014-15. 10. Prins Henriks gård konceptet 1, som er et intensivt, kognitivt og tværfagligt træningsforløb af hjemmeboende borgere enkelt- og gruppevis, med gode evidente resultater påbegyndes i 2015. 11. Klosterparken bliver et hjerneskadecenter, der fysisk danner ramme for et helhedsorienteret og intensiv rehabiliteringsforløb for borgere med senhjerneskade på avanceret niveau i 2016. 12. I 2016 anvendes VISO s 2 fagspecifikke leverandører i avanceret og specialiseret forløb, med henblik på oparbejdelse af specialiseret kompetencer og viden. 13. I 2020 har Tønder kommune oparbejdet specialiseret neurofaglig viden og erfaring. 1 Prins Henriks Gård, Sønderborg, er et tidligere ambulant helhedsorienteret og tværfagligt specialiseret neurorehabiliteringstilbud på neuropsykologisk grundlag for borgere med komplekse hjerneskader. 2 VISO er den nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation inden for det sociale område og specialundervisningen. VISO har to funktioner; 1) VISO skal yde vejledende specialrådgivning og udredning til landets kommuner, borgere, institutioner og tilbud - når den rette ekspertise ikke findes i kommunen. 2) VISOs vidensfunktion skal indsamle, bearbejde, udvikle og formidle viden inden for VISOs fagområder. Side 7 af 8
Tabel 1. Tidsplan-/linje for tilpasning og ibrugtagning af ressourcer 2013 2014 2015 2016 Boliger: 1. juli står 7 torumsboliger og et træningskøkken klar med selvstændig stisystem, indgang samt et hvilerum. Løbende boligkapacitetstilpasning 20. Beboere: 7 beboere flyttes i de nye boliger og hvilerummet/træningskøkkenet tages i anvendelse. 1. november påbegyndes opførelse af 8 torumsboliger, et hvilerum og et træningscenter. 1. september påbegyndes genhusning af 8 beboere. Løbende beboertilpasning 20. Fagpersonale og uddannelse: Neuroterapeuterne får 1. januar foreligger kontorbase på Klosterparken. Genop- og vedpetence- og uddan- og påbegyndes komligeholdelsestræninnelsesplan for basispersonale. starter. Hjerneskadekoordinator tilknyttes Klosterparken fuld tid. Talepædagog er tilknyttet Klosterparken én dag ugentligt. 1. december ansættes der en fuldtids aktivitetsmedarbejder, som skal supplere den nuværende aktivitetsmedarbejder. Hjælpemidler: Plan for erhvervelse af nødvendige hjælpemidler iværksættes svarende til 200.000 kr. årligt i budgetårene 2013-16. 1. januar udvides det udgående neuroteam med to fuldtids neuropædagoger. 1. oktober er der skabt eller benyttes eksisterende dagtilbud for hjemmeboende senhjerneskadede. Ultimo februar står 8 torumsboliger indflytningsklare samt træningscentret. 1. november påbegyndes opførelsen af de sidste 5 boliger. 8 beboere flytter ind. 1. september påbegyndes genhusning af 5 beboere. 15. marts kan neuroterapeuterne påbegynde genoptræningsprincipperne efter Prins Henrik Gårds konceptet. Talepædagogen er tilknyttet Klosterparken alle ugens dage og arbejder ud derfra. 1. juli er der skabt meningsfyldte aktiviteter, som understøtter- og er afpasset den enkeltes funktionsevne/behov. Primo februar står alle 20 torumsboliger færdig med to hvilerum, et træningskøkken samt et træningscenter. 1. marts flytter 5 beboere ind. Alle 20 nye boliger er taget i brug. Fler- og tværfaglig rehabiliteringstilgang til opgaveløsningen pågår og det faglige netværk er udvidet. Overgangen fra avanceret til specialiseret opgaveløsning påbegyndes. Alle aktiviteter er taget i brug, i forhold til STU, VSU, Voksenskole, 103 og 104. Indkøb. Indkøb. Alle nødvendige og relevante hjælpemidler er rekvireret. Side 8 af 8