Borgerens/Patientens team Jan Mainz Professor, Direktør med ansvar for kvalitet og patientforløb, Ph.D. Psykiatrien, Region Nordjylland
Sundhedsvæsenet er udfordret
Kronikere Omfang: Mindst 1 mio. danskere Over halvdelen har mere end én kronisk sygdom 80% af alle sundhedsudgifter Antallet af kronikere er stigende Lange forløb med mange kontakter Stiller krav til sammenhæng, fleksibilitet og hensyntagen til patienternes individuelle behov
Forekomsten af multisygdom i Danmark
Patientens udflugter
Inddrager vi brugerne tilstrækkeligt? Patientens viden og ressourcer har betydning for behandling
Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser Hvad siger sundhedsloven? Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelt menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for: Let og lige adgang til sundhedsvæsenet Behandling af høj kvalitet Sammenhæng mellem ydelserne Valgfrihed Let adgang til information Et gennemsigtigt sundhedsvæsen Kort ventetid på behandling
Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser Hvad siger sundhedsloven? Patienter skal medinddrages Patienter skal give informeret samtykke Patienter har ret til løbende og forståelig information om relevant forebyggelse, pleje og behandling samt komplikationer og bivirkninger Patienter har ret til at frabede sig information Patienter har ret til aktindsigt Patienter har ret til, at sundhedspersoner overholder tavhshedspligten
Patienter vil gerne inddrages
Patienter søger information 90 % af danskerne bruger internettet til at søge information om sundhed (Sundhed.dk, 2010) Apples App Store: 6000 sundhedsapplikationer lige fra sundhedslogbøger til forskellige diagnoseværktøjer (Mandag Morgen, 2012)
Forskellig viden 24 % af patienter oplever UTH under indlæggelse Der er andre fejl Kilde: Enheden for Brugerundersøgelser,2008: http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/rapporter/2008/tup_2007.pdf
Patienter ønskeseddel Faglighed God kommunikation og information Medinddragelse/-indflydelse Tilgængelighed og sammenhæng Valgmuligheder Helhedsbetragtning og fokus på mennesket Litteratur f.eks.: Coulter et al. The European patient of the future (2003). Hede et al. Når Patient vågner (1999) Petersen JH. Sygt og sundt - Om danskernes ønsker til sundhedsvæsenet (2000). Schulze SB, Gut R, Freil M. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Øst-og Vestdanmark UFL (2006) Jadadet al. I am a good patient, believe it or not. BMJ 2003; 326(7402): 1293-1295 Madsen LD. Fremtidens patient Når værdier og holdninger udfordres, Tidskr.Sygepl.forskning (2004);2:9-12- Sørensen J, Gut R, Freil M. Kroniske syges oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet, Enheden for Brugerundersøgelser (2007)
Nationalt mål: Øget patientinddragelse Hvordan inddrager vi dem det drejer sig om?
Patientinddragelse er en SKAL opgave Sundhedsvæsenet er til for borgerne Patienterne og brugerne bør være omdrejningspunktet Patienterne og brugerne har særlige forudsætninger for at prioritere og vurdere sundhedsvæsenets ydelser Patienterne og brugerne er de eneste, der oplever hele forløbet i sundhedsvæsenet, herunder det tværsektorielle og tværfaglige forløb Patienternes og brugernes oplevelse af forløbet i sundhedsvæsenet, er afgørende for, om sundhedsvæsenet kan karakteriseres som velfungerende Patienternes og brugernes evaluering er således et mål for sundhedsvæsenets succes
Har patientinddragelse effekt? Der er dokumentation for, at bruger- og patientinddragelse kan have effekt Patienttilfredshed Kvaliteten af behandlingen Patientsikkerheden Sundhedsøkonomien
Hvorfor en forløbsbaseret organisation? Sammenhæng - patienten og strukturen/organiseringen Patient (Ønsker/behov) Valgmulighed Tilgængelighed Helhed Sammenhæng Medindflydelse Fokus på individet Større enheder Færre enheder Specialisering Struktur Flere overgange Standardiserede forløb Fokus på sygdomme Litteratur, f.eks.: - Freil M, Knudsen JL. Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet, Ugeskr Læger, 2009. - Coulter A et al. The European patient of the future, 2003. - Schulze SB, Gut R, Freil M. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Øst- og Vestdanmark medinddragelse, autoritetstro og informationssøgning, UFL 2006; 3.. Udlånt af Morten Freil
Baggrund En ekstern konsulentrapport fra analyserede i 2010 ledelsesstrukturen i det nordjyske sygehusvæsen. På den baggrund besluttede Regionsrådet I september 2010, at der skulle udarbejdes en ny ledelsesmæssig organisering af det nordjyske sygehusvæsen. PATIENTFORLØBET skal være omdrejningspunktet I alt, hvad vi gør
Organisation Naturligt sammenhørende specialer samles i klinikker Afsnit hører ikke entydigt sammen med ét speciale => afdelingerne nedlægges som ledelseslag
Ledelse entydig og teambaseret Patientforløb er en særskilt ledelsesopgave Klinikkerne ledes af et ledelsesteam: klinikchef, viceklinikchef og forløbschef
Psykiatrien i Region Nordjylland Psykiatriledelse Psykiatridirektør, cheflæge, og direktør med ansvar for patientforløb Klinik Voksen Nord Klinikchef og viceklinikchef Klinik Voksen Syd Klinikchef og viceklinikchef Klinik Børn og Unge Klinikchef og viceklinikchef Akut Affektiv Psykose Ikke-Psykose Ældrepsykiatri Almen Akut (inkl. skadestue) Affektiv Psykose Ikke-Psykose Retspsykiatri Børn og Unge Børne- og Ungdomspsykiatrisk Friklinik
Visionen Vi skal skabe sammenhængende og effektive patientforløb Styrke patientoplevelsen af sammenhængende og effektive patientforløb Sikre hver kontakt med sundhedsvæsnet har værdi Visionen udmøntes ved, at patienten har sit eget team: PATIENTENS TEAM
Rammesætning: Patientens/Borgerens team Formål Sikre hensigtsmæssige, sammenhængende og velkoordinerede patientforløb Styrke patient- og pårørendeinvolvering En model der gælder hele det sammenhængende sundhedsvæsen Region Kommuner Almen praksis Sundhedsaftalen mellem region og kommuner modellen er beskrevet flere steder (s. 17 og s. 31). Implementeringsproces tværsektorielt mangler.
Rammesætning: Patientens/Borgerens team Formål Sikre hensigtsmæssige, sammenhængende og velkoordinerede patientforløb Styrke patient- og pårørendeinvolvering En model der gælder hele det sammenhængende sundhedsvæsen Region Kommuner Almen praksis Sundhedsaftalen mellem region og kommuner modellen er beskrevet flere steder (s. 17 og s. 31). Implementeringsproces tværsektorielt mangler.
CASE En 64-årig kvinde indlægges akut i psykiatrisk afdeling med psykotiske symptomer Pt. er velkendt i psykiatrien under diagnosen paranoid skizofreni siden 1974 I denne årrække har pt. i det store og hele været velbehandlet med antipsykotisk medicin og velfungerende med relativt få indlæggelser Pt. følges ambulant i psykoseteamet med god compliance til sygeplejerske og psykiater Pt. bor i kommunalt bosted for psykisk syge
Siden 2004 har pt. haft type II diabetes, som kontrolleres hos egen læge Pt. har ikke overholdt kontroller hos egen læge og kontakter kun sjældent egen læge Pt. fik i 2009 amputeret benet ved skinnebenet på grund af kredsløbsproblemer I forbindelse med patientens aktuelle indlæggelse er patientens vægt 135 kg
Denne case illustrerer en række af de dilemmaer, der er forbundet med at behandle fysiske problemstillinger hos patienter med psykisk sygdom Ud fra en psykiatrisk synsvinkel har forløbet været tilfredsstillende, men hvis man vurderer patientens samlede forløb, har det været utilfredsstillende I psykiatrien har man alene fokuseret på patientens psykiske sygdom. Det somatiske behandlingsforløb har været karakteriseret af kontinuitetsbrud og koordinationsforstyrrelser
Hvis man isoleret set vurderer de konkrete indsatser, som psykiatrien, egen læge, somatikken og det kommunale sundhedsvæsen har ydet, har indsatserne hver især været tilfredsstillende, når man har haft kontakt med patienten I psykiatrien har man regnet med, at egen læge har taget sig af patientens somatiske problemer Egen læge har kun sjældent set patienten og har taget det for givet, at psykiatrien, der har haft regelmæssig kontakt til patienten, har taget sig af patientens problemstillinger
I kommunen har man taget det for givet, at behandlingssystemet tog sig af patientens behandling I somatikken har man ment, at egen læge og psykiatrien har ansvar for patientens forløb Alle ovennævnte parter har haft ansvar i patientens forløb, men ingen af parterne har taget ansvar for det samlede forløb Samarbejdet om psykisk syge, der har somatisk sygdom er for dårligt DET SKAL VI ÆNDRE PÅ modellen til løsning er bl.a. Pts team
Principper fra ramme til artikel En behandlingsansvarlig læge En tværgående patientansvarlig læge (v. komplicerede forløb) At patienten er for bordenden i eget forløb Fælles mål for patient og klinisk personale Komplementære færdigheder og viden, der kan kvalificere opgaveløsningen Aftalte evidensbaserede behandlings- og arbejdsmetoder Gensidig forpligtelse og respekt Empatisk og ligeværdig dialog mellem involverede Kombination af team- og netværkstænkning Pårørendedeltagelse i teamet når det er muligt Kilde: Patientens team og den behandlingsansvarlige læge kan optimere patientforløb (J. Mainz & J. Winther Jensen)
Borgerens/Patientens team: Definition En gruppe af fagpersoner eller et tværfagligt team, der i samspil med patienten har til opgave at opnå størst mulig kvalitet i pleje og behandling En dynamisk organiserings- og arbejdsform Der koordineres indenfor, såvel som mellem organisatoriske enheder.
Borgerens/Patientens team: Definition Har ansvaret for hele patient/borger-forløbet Har til opgave at organisere nødvendig koordinering af involverede personer i patient/borger-forløbet Tilknytning: nogle er fast tilknyttede, andre mere løse medlemmer både indenfor sygehusvæsnet og udenfor f.eks. kommune, prakt. læge osv
Patientens team Patienten og evt. pårørende er en del af patientens team Patienten og evt. pårørende er aktive aktører Patienten og evt. pårørende er vidende om hvem og hvordan i eget team og i hele forløbet, særligt ved overgange
Vi ved, at vi kan få det til at fungere
Patienten for bordenden: Årets borgerinddragende initiativ 2016 Sengeafsnit N7, Klinik Nord Patienten som aktiv medspiller Deltager på behandlingsmøderne Guidet egen-beslutning Inddragende kultur, hvor man anerkender og understøtter patientens muligheder for at være aktiv i sit eget forløb Patienten kan inddrages, hvis personalet vil og ressourcerne er til stede
Vi har en plan!
Implementeringsproces i Psykiatrien 2013-2017 Udvikling, implementering og kompetenceudvikling med ledere, medarbejdere, patienter og pårørende via PDSA og peerboard understøttet af UCN Fuld implemente ring 2013: Rammebeskrivelse og kommunikation 2014: 1 dags workshop for alle 2014-2016: Arbejder med specifikke problemstillinger 2015-2017: Peer-board i udviklingsprocesser 2015-2016: Tværsektorielt samarbejde påbegyndes Center for pårørende 2016: Fokus på behandlingsansvarlig læge 2017
Men vi er ikke helt i mål
Fremtidige udviklingsområder Implementering af behandlingsansvarlig/patientansvarlig/ tværgående patientansvarlig læge regionalt og nationalt Implementering af borgerens/patientens team tværsektorielt som led i sundhedsaftalen Fælles målsætning IT-understøttelse
Hvad skal vi måles på? Patienttilfredshed Patientoplevet inddragelse Har patienten en patientansvarlig læge? Har patienten sit eget team? Oplever patienten at have en patientansvarlig læge? Oplever patienten at have sit eget team?