Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen Kristineberg 3 2100 København Ø. Møde i: Samordningsudvalg Planområde Nord Dato: 10.09.2012 Kl.: 12.00 14.00 Sted: Psykiatrisk Center Nordsjælland Dyrehavevej 48 Indgang 20, st., Auditoriet 3400 Hillerød Telefon 45 11 20 00 Direkte 4511 2020 Fax 45 11 20 07 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Journal nr.: 200717628 Ref.: LPP Dato: 8. oktober 2012 1. Velkomst og kort præsentation - 2. Præsentation af ny samordningsudvalgsstruktur Der var en kort præsentation af den nye samordningsudvalgsstruktur. Kommunerne havde valgt Helle Hagemann Olsen, Halsnæs Kommune til at varetage den kommunale del af formandskabet. Det blev aftalt, at de to formænd holder formøder med henblik på at tilrettelægge møderne i samordningsudvalget. Der var ønske om at dagsordenen blev sendt ud 14 dage før møderne af hensyn til den nødvendige koordinering i baglandet. Dagsorden og referat af møderne vil desuden blive tilgængelige på Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside. 3. Forslag til fast skabelon for dagsordenspunkter Der var tilslutning til at skabelon for mødernes dagsordener og beslutninger blev anvendt. 4. Orientering om 50 mio. kr. puljen Regionsrådet har afsat en pulje på 50 mio.kr. årligt i en treårig periode til at styrke det tværsektorielle samarbejde om udsatte grupper. På psykiatriområdet er der bevilget midler til følgende projekter: Tværsektorielt samarbejde om mennesker med ikke-psykotiske lidelser og misbrug Projektet forankres på Psykiatrisk Center Glostrup og vil have fokus på samtidig udredning og behandling af psykisk lidelse og misbrug. Der vil efterføl- Region Hovedstadens Psykiatri en del af Københavns Universitetshospital
gende blive taget stilling til eventuel udbredelse af behandlingstilbuddet i region og kommuner. Tidlig opsporing sammenhæng i tilbud vedr. den lettere psykiatri, forebyggelse Projektet forankres i Psykoterapeutisk Center Stolpegård, som i samarbejde med Københavns Kommune og Ballerup Kommune skal bibringe medarbejdere i jobcentre og evt. ungdomsuddannelsesinstitutioner viden om observationspunkter i forhold til identifikation af psykisk lidelse hos unge samt formidle viden om relevante behandlingsmuligheder i forhold til denne gruppe. Samarbejde om indlæggelser og udskrivninger af børn og unge Projektet forankres i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, som etablerer et akut, udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team. Teamet vil være regionsdækkende og vil i løbet af efteråret tage kontakt til de enkelte kommuner med henblik på forventningsafstemning og behov i forhold til teamets opgavevaretagelse og i forhold til samarbejdet med teamet. Ansættelse af samordningskonsulenter Der er afsat midler til ansættelse af samordningskonsulenter, der i samarbejde med socialrådgiverne på de psykiatriske centre skal medvirke til at styrke det tværsektorielle samarbejde, herunder være med til at sikre, at sundhedsaftaler og samarbejdsaftaler anvendes efter hensigten. Psykiatrisk gadeplansteam Der er fra samme pulje bevilget midler til etablering af et psykiatrisk gadeplansteam, der er forankret på Psykiatrisk Center Hvidovre. Gadeplansteamet skal i samarbejde med Københavns Kommune styrke indsatsen i forhold til hjemløse, hvor der er mistanke om psykisk sygdom og som ikke allerede er i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem. Gadeplansteamet har påbegyndt arbejdet, og Henrik Rindom er ansat som overlæge i teamet. Et væsentligt element i dette projekt er, at det er muligt at skaffe boliger til målgruppen. Københavns Kommune arbejder på problemstillingen, som er en stor udfordring. Projektbeskrivelserne vedlægges referatet til orientering. 5. Orientering om projekt vedr. børn som pårørende Region Hovedstadens Psykiatri og Psykiatri Skåne har et fælles projekt om børn som pårørende til psykisk syge. Projektet finansieres af EU midler og har i første omgang fokus på psykiatriens egen praksis. Projektet ønsker desuden at bidrage med erfaringer og at etablere et samarbejde med kommunale parter i forhold til arbejdet med børn som pårørende. Side 2
Der har tidligere været afholdt temamøder i det tidligere lokale samordningsudvalg om børn som pårørende Der kan evt. uddrages erfaringer fra dette temamøde til brug for det aktuelle projekt. 6. Forslag til faste dagsordenspunkter Der var enighed om de foreslåede dagsordenspunkter. Der var desuden ønske om at sætte fokus på følgende problemstillinger: Beskæftigelse af borgere med psykiske lidelser, herunder samarbejdet med Beskæftigelsesregion Hovedstaden og Sjælland, den kommende førtidspensionsreform samt projekt Brug for alle. Ansøgning til diverse puljer. Det blev nævnt, at det er vigtigt at prioritere, da kommunerne sidder i mange projekter. Der blev opfordret til at arbejde med færre, men større projekter. Problemstillinger, der udspringer af det lokale og patientnære samarbejde, løftes op til drøftelse i dette samordningsudvalg med en mere principiel og strategisk vinkel, f.eks. hvordan vi arbejder sammen i forhold til recovery mv. Udvikling af samarbejdet om psykisk syge, herunder hvilke mål, der skal nås i samarbejdet. Sundhedsaftaler, tillægsaftaler og kapacitetstilpasning, herunder behov for en tjekliste i forhold til, hvor vi er, og hvad vi skal nå. Region Hovedstadens Psykiatri udarbejder pt. en oversigt over aktuelle projekter i det tværsektorielle samarbejde om psykisk syge. Listen vil blive udsendt til medlemmerne i samordningsudvalget, når den foreligger. 7. Møderække Det blev aftalt, at der skal holdes endnu et møde i 2012. Der vil på dette møde være forslag til møderække for 2013. 8. Eventuelt - Deltagere: Eva Borg Region Hovedstadens Psykiatri Gitte Overgård Allerød Kommune Trine Anker Larsen Fredensborg Kommune Jytte Therkildsen Frederikssund Kommune Peer Huniche Frederikssund Kommune Mette Bierbaum Gribskov Kommune Helle Hagemann Olsen Halsnæs Kommune Helle Mitzie Stennicke Hillerød Kommune Klaus Poulsen Hørsholm Kommune Conni Christiansen Region Hovedstaden KPUK Side 3
Peder Reistad Praksisudvalget i Region Hovedstaden Anne Mertz Psykiatrisk Center Nordsjælland Eric Schaumburg - Psykiatrisk Center Nordsjælland Gitte Busch Pedersen - Psykiatrisk Center Nordsjælland Jytte Andersen - Psykiatrisk Center Nordsjælland Henrik Søltoft-Jensen - Psykiatrisk Center Nordsjælland Susanne Poulsen - Psykiatrisk Center Nordsjælland Uwe Klahn Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød Gitte Rasmussen - Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød Line Duelund Nielsen Lotte Pihl Paulsen Afbud: Elly Mørkeberg Allerød Kommune Bente Hovgaard Fredensborg Kommune Peter Olsen Gribskov Kommune Charlotte Aagaard Helsingør Kommune Susanne Lorentzen Hillerød Kommune Inge-Lise Karvinen Hørsholm Kommune Ebbe Ro Madsen Hørsholm Kommune Jeanne Bertelsen Hørsholm Kommune Britta Wiinberg Hørsholm Kommune Birgitte Nystrup Lundgren Rudersdal Kommune Lissi Nielsen Rudersdal Kommune Peter Winge Almen praksis Marianna Hansen Psykiatrisk Center Nordsjælland Elisabeth Bille-Brahe Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød Næste møde: 13.12.2012 Sted: Byrådssalen, Rådhuspladsen 1, 3300 Frederiksværk Side 4
Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012
31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftalen omhandler samarbejdet ved indlæggelser og udskrivninger mellem hospitalerne og kommunerne om de borgere, der har behov for kommunale omsorgsydelser. Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger er bilag til sundhedsaftalens afsnit om indlæggelser og udskrivninger. - at sikre at den elektroniske kommunikation er struktureret, præcis, relevant og anvendelig, og at den foregår løbende og rettidig Bilag til sundhedsaftalen 2011 2014 om varslingsregler vedrørende udskrivninger fra hospital erstattes med denne aftale om kommunikation og arbejdsgange ved indlæggelser og udskrivninger. Udskrivning starter ved indlæggelsen. En tidlig og relevant dialog om borgerne skal være med til at styrke samarbejdet mellem det sundhedsfaglige personale, der er involveret i patientforløbet og være med til at sikre, at borgerne kan udskrives så hurtigt og sikkert som muligt samt bidrage til at forebygge genindlæggelser. Kommunikationsaftalen skal til en hver tid understøttes af en god og ligeværdig dialog parterne i mellem. Grundlag for aftalen er, at de involverede aktører i et behandlings- og plejeforløb har de informationer, der er relevante for varetagelsen af opgaven på ethvert tidspunkt i forløbet. Dette gælder både ved indlæggelse og ved udskrivning. Borgerne skal tilbydes et effektivt og sammenhængende forløb i det samlede udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor region og kommuner ser sig som sammenhængende samarbejdende organisationer. Mål for aftalen Aftalen skal medvirke til: - at sikre en rettidig afklaring, formidling af og dialog om borgerens behov ved indlæggelse og udskrivning - at sikre koordination af udskrivningsforløbet mellem de involverede aktører - at sikre at relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt til pårørende, og at borgeren ved hvem, der kan kontaktes ved spørgsmål Kommunikationsaftalen er elektronisk understøttet af MedCom standarderne: Indlæggelses- og udskrivningsadviser Automatiske genererede informationer fra hospital til kommuner med oplysninger om indlæggelses- og udskrivningsdatoer samt hospitalsoplysninger på borgere, der er kendt i kommunens Elektroniske Omsorgsjournal (EOJ). Indlæggelsesrapport ILR Information fra kommunen til hospitalet, der indeholder de informationer, som kommunen har registreret om borgeren i den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ) om kommunale kontakter, pårørende, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel medicinstatus indtil det Fælles MedicinKort (FMK) er implementeret. Plejeforløbsplan PFP Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne, og om der forventes ændringer i kommunale omsorgsydelser ved udskrivning. Melding om færdigbehandling MOF Meddelelse der sikrer, at kommunen modtager tidstro besked om, at en indlagt borger er registreret færdigbehandlet på hospitalet. Skal kun sendes hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren. 2
Udskrivningsrapport USR Information fra hospital til kommunen om borgerens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler. Korrespondancemeddelelse KM En elektronisk patientrelateret kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommuner, som kan benyttes hvor der ikke findes andre strukturerede elektroniske meddelelser til understøttelse af kommunikationen. Både kommuner og hospitaler kan anvende KM under indlæggelsesforløbet, når der er behov for at udveksle yderligere ikke akutte ad hoc informationer. Det er stadig muligt at have telefonisk kontakt ved akut behov, f.eks. i forbindelse med de meget korte indlæggelser. Kommunerne har ikke fuldstændige funktionsvurderinger på alle borgere, der får kommunale ydelser. Hospitalerne kan derfor kun forvente at få dækkende funktionsbeskrivelser på de borgere, hvor funktionsbeskrivelserne allerede er udarbejdet. Denne aftale adskiller sig fra tidligere aftaler ved at: Kommunikationen foregår elektronisk og er dermed mere sikker end fax, der er anvendt hidtil. Udfyldelsen af de enkelte meddelelser følger anvisningerne fra MedCom jfr. Guide for hjemmepleje-sygehus meddelelser. Hospitalerne får automatisk information om borgere, der er kendt i kommunen via en indlæggelsesrapport. Det er væsentlig at bemærke, at denne aftale ikke medfører ændringer på følgende punkter: Det er en lægelig vurdering, hvornår en borger er færdigbehandlet, jfr. Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter december 2009, hvor det præciseres, at patienten ikke kun skal være lægeligt færdigbehandlet, men også administrativt færdigbehandlet, jfr. Sundhedsstyrelsens definition på en færdigbehandlet patient. Den lægelige vurdering er uafhængig af hvilke eventuelle forhold, der i praksis forhindrer, at patienten kan betragtes som færdigbehandlet jfr. Bilag 2.3 til Sundhedsaftalen Registrering af færdigbehandling. Kommunerne får information om forventet plejebehov og udskrivelsesdato tidligt i forløbet, når hospitalet har lagt en plan. Plejeforløbsplanen sikrer, at dialogen omkring udskrivelse starter ved indlæggelsen. Giver mulighed for elektronisk kommunikation i ikke-akutte situationer og dermed færre afbrydelser forårsaget af telefonopkald. Sikrer dokumentation både fra hospital og kommune om indlæggelses- og udskrivningsforløbet. Aftalen ændrer ikke kommunens forpligtelse til at hjemtage borgerne, når de er lægeligt og administrativt færdigbehandlede. Såfremt kommunen ikke kan hjemtage borgeren, når denne er færdigbehandlet, skal kommunen i lighed med tidligere meddele hospitalet dette og betale færdigbehandlingstakst fra færdigbehandlingstidspunktet. Ensrettede procedurer for tværsektoriel kommunikation mellem alle kommuner og hospitaler i regionen. 3
Oplysninger om medicin Kommunen har behov for at få en aktuel medicinliste i forbindelse med udskrivelsen, denne information kan ikke skrives ind i udskrivningsrapporten, idet disse oplysninger vil kunne findes i Fælles Medicinkort (FMK). Indtil kommunen har adgang til FMK, må de hente den aktuelle medicinliste hos borgeren, der har fået den med hjem fra hospitalet. I udskrivningsrapporten kan der skrives bemærkninger til medicinlisten i medicinfeltet. Det vil typisk være bemærkninger, der omhandler væsentlige ændringer i borgerens medicin, og som hjemmeplejen bør være opmærksom på. Terminale forløb I Sundhedsaftalen står der, at hospitalet ikke må færdigmelde terminale borgere. Derfor gælder den beskrevne arbejdsgang vedr. Melding om Færdigbehandling (MOF) ikke i sådanne forløb. Målgruppen for aftalen Sundhedsfaglige ledelser i kommunerne og på hospitalerne Sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne Sundhedsfaglige medarbejdere på de kliniske sengeafdel-inger på hospitalerne Tvivl og uklarheder Afklarende spørgsmål til aftalen forsøges først afhandlet i de lokale samarbejdsfora. Herefter kan spørgsmålene løftes til det lokale samordningsudvalg og siden til den administrative styregruppe/ arbejdsgruppen for indlæggelse og udskrivning. Ikrafttrædelse Aftalen træder i kraft, efter endelig godkendelse i kommunerne, i forbindelse med ibrugtagning af de 4 nye hjemmepleje- hospitalsmeddelelser i løbet af efteråret 2012. For de kommuner, der har særlige it-tekniske udfordringer, vil der blive indgået særlige aftaler om ikrafttrædelse. Oversigt over kommunikation ved indlæggelse og udskrivning Kommunikationen i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger er fastlagt i et kommunikationsflow jfr. 1.0 Oversigtsflow om indlæggelse og udskrivning. Der skelnes i kommunikationen mellem borgere, der modtager kommunale ydelser og dermed er kendt i EOJ, og borgere, der ikke er kendt i kommunerne, men som ved udskrivningen har behov for kommunale ydelser. Arbejdsgange I aftalen om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange er de aftalte arbejdsgange mellem region og kommuner beskrevet. De specifikt tilpassede arbejdsgange udarbejdes lokalt internt på den enkelte afdeling på hospitalerne og i kommunerne. 4
1.0 Oversigtsflow om kommunikation ved indlæggelse og udskrivning Registrering af indlæggelse Automatisk Indlæggelsesadvis Borger kendt i EOJ Borger ikke kendt i EOJ Og som har behov for ydelser efter udskrivning Indlæggelsesrapport automatisk Indlæggelsesrapport opdateret Indlæggelser op til 24 timer Indlæggelser op til 72 timer Indlæggelser over 72 timer Plejeforløbsplan Ved ændrede behov Plejeforløbsplan Ved ændrede behov Plejeforløbsplan PFP Revideret Plejeforløbsplan Kvittering via Korrespondancemeddelelse KM Faglig kommunikation via telefon Ad hoc Korrespondancemeddelelse KM Udskrivningsrapport USR Melding Om Færdigbehandling MOF Registrering af udskrivning Automatisk Udskrivningsadvis Udskrivningsrapport USR EOJ: ILR: PFP: MOF: USR: KM: Grøn: Rød: Gul Stiblet: Elektronisk omsorgsjournal Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport Korrespondancemeddelelse Hospitalet opgave Kommunens opgave Fælles opgave Efter vurdering/ved behov 5
Kommunikation, aftaler og arbejdsgange Kommunikationen og arbejdsgangene er beskrevet for indlæggelsen og udskrivningen samt for de 3 standardforløb jfr. nedenstående diagrammer. Flowet af kommunikationen er beskrevet i kasserne i venstre side, og aftaler samt arbejdsgange er beskrevet i kasserne til højre. 1.1 kommunikation aftaler og arbejdsgange ved indlæggelsen gælder for alle 3 standardforløb. 1.2 Indlæggelser under 24 timer 1.3 Indlæggelser op til 72 timer 1.4 Indlæggelser over 72 timer 6
1.1 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved indlæggelse Registrering af indlæggelse Indlæggelsesadvis Hospitalet sender automatisk et Indlæggelsesadvis til borgerens bopælskommune med informationer om indlæggelse. Indlæggelsesrapport automatisk ILR Hvis borgeren er kendt i kommunens omsorgssystem, sender kommunen automatisk en ILR til hospitalet med de informationer, kommunen har om: Kommunale kontaktoplysninger Egen praktiserende læge Oplysninger om pårørende Hjælpemidler Ydelser Vejledende aktuel medicinliste Funktionsevnevurdering Indlæggelsesrapport opdateret ILR Såfremt kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatiske ILR, sender kommunen hurtigst muligt en opdateret ILR. Dette skal ske dagligt og senest kl. 10 for indlæggelser, der er sket indenfor de seneste 24 timer. Opdateret ILR udfyldes, hvis der er oplysninger til en eller flere af nedenstående punkter: Funktionsevnevurdering Information af pårørende om indlæggelse Resumé af borgerens helbredstilstand Specielle hensyn/behov Årsag til indlæggelsen Hvis borgeren kommer fra et midlertidigt døgnophold Ingen automatisk Indlæggelsesrapport Hvis borgeren ikke er kendt i EOJ, kommer der ingen ILR Plejeforløbsplan PFP Hvis borgeren ikke er kendt i kommunens omsorgssystem, men har behov for kommunale ydelser efter udskrivelse, skal hospitalet give besked til kommunen herom via en PFP (dokumentation). Borgeren følger herefter et af de 3 standardforløb. Under 24 timer Mellem 24-72 timer Over 72 timer Korrespondancemeddelelse KM Kommunen opretter på baggrund af PFP, borgeren i det kommunale omsorgssystem. Retursvar fra kommunen via KM med kommunale kontaktoplysninger. Sendes hurtigst muligt og i henhold til den til enhver tid gældende aftale om KM. 7
1.2 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere som er registreret i det kommunale EOJ, og som er indlagt under 24 timer Borgere, der forventes udskrevet indenfor 24 timer Gruppen omfatter borgere: der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR med uændrede behov med ændrede behov der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen I tilfælde hvor en borger indlægges fra og skal udskrives til et midlertidigt kommunalt døgnophold tilstræbes det, at kommunen efter aftale reserverer den pågældende borgers døgnplads i op til 24 timer. Plejeforløbsplan ved ændrede behov PFP Der udfyldes en PFP, hvis det vurderes, at borgeren ved udskrivelsen vil have ændret funktionsevne og dermed behov for kommunal hjælp. PFP sendes hurtigst muligt til kommunen, når plan kendes. PFP indeholder blandt andet oplysninger om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference. For borgere, der har behov for daglig hjælp, en midlertidig døgnplads, hjælpemidler og/eller boligændringer, kan udskrivning først ske, når der er sikkerhed for, at kommunen kan hjemtage borgeren. Kommunikation via telefon Hospitalet skal tage telefonisk kontakt til kommunen, hvis borgeren skal have hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen. Melding Om Færdigbehandling MOF Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en MOF. Hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren. Udskrivningsrapport USR Hospitalet udfylder en USR, hvis der er faglige oplysninger/dokumentation, der skal formidles til kommunen. USR sendes samme dag inden udskrivningen. USR udleveres til borgeren. USR giver mulighed for at oplyse om: Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger Funktionsevne ved udskrivelsen Hjælpemidler Bemærkninger om medicinændringer samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning Fremtidige aftaler Der er udarbejdet genoptræningsplan Dato og underskrift fra hospitalet Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, eller der ikke er faglige informationer, kan borgeren udskrives med et udskrivningsadvis alene. Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2-3 gange i hver vagt Registrering af udskrivning Hospitalet registrerer udskrivelsen senest 2 timer efter, at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet, afsendes automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Automatisk udskrivningsadvis 8
1.3 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere som er registreret i de kommunale EOJ med indlæggelser op til 72 timer Borgere, der forventes udskrevet indenfor 24-72 timer Gruppen omfatter borgere: der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR med uændrede behov med ændrede behov der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen Udskrivning kan som hovedregel ikke sker til lørdage, søndage og helligdage med mindre, dette er aftalt med kommunen. Det forhindrer ikke, at borgeren kan blive færdigmeldt. Plejeforløbsplan ved ændrede behov PFP Der udfyldes en PFP, hvis det vurderes, at borgeren ved udskrivelsen har behov for daglig hjælp og / eller har ændrede behov for kommunal hjælp. PFP sendes hurtigst muligt til kommunen, når plan kendes og senest 48 timer efter indlæggelsen, idet det forudsættes, at den eventuelle opdaterede ILR er modtaget 24 timer inden. PFP indeholder blandt andet oplysninger om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference. Jfr. Aftale om anvendelse og udfyldelse af Plejeforløbsplan. For borgere, der har behov for daglig hjælp, en midlertidig døgnplads, hjælpemidler og/eller boligændringer kan udskrivning først ske, når der er sikkerhed for, at kommunen kan hjemtage borgeren. Som hovedregel anvendes KM til ad hoc kommunikation. Kommunerne svarer jfr. gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok kontaktes kommunen telefonisk. Korrespondancemeddelelse KM Kommunen kan via en KM meddele hospitalet, hvornår de forventer hjemtagelse af borgeren. Såfremt kommunen ikke svarer på PFP jfr gældende aftale om KM, bilag 2, er forventet færdigbehandlingsdato i PFP at betragte som en gensidig aftale om udskrivningsdato. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok, sker kontakten telefonisk. Melding om Færdigbehandling MOF Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en MOF. Hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren. Udskrivningsrapport USR Hospitalet udfylder en USR, som sendes til kommunen. Hvis borgeren skal have hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen, sendes den senest på udskrivningsdagen kl. 13. Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, kan borgeren udskrives, når udskrivningsrapporten er sendt, uanset klokkeslæt. Udprint af USR udleveres til borgeren. USR giver mulighed for at oplyse om, jfr. aftale om anvendelse og udfyldelse af Udskrivningsrapport. Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger Funktionsevne ved udskrivelsen Hjælpemidler Bemærkninger om medicinændringer samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning Fremtidige aftaler Der er udarbejdet en genoptræningsplan Dato og underskrift fra hospitalet Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2-3 gange i hver vagt. Registrering af udskrivning Automatisk udskrivningsadvis Hospitalet registrerer udskrivelse af borgeren senest 2 timer efter at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet afsendes automatisk et Udskrivningsadvis til kommunen. Kommunen læser adviser 2-3 gange i hver vagt. 9
1.4 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere, som er registreret i de kommunale EOJ, og som er indlagt over 72 timer Borgere, der forventes indlagt over 72 timer Gruppen omfatter borgere: der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR med uændrede behov med ændrede behov der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov kommunale ydelser efter udskrivningen Udskrivning kan som hovedregel ikke ske til lørdage, søndage og helligdage med mindre, dette er aftalt med kommunen. Det forhindrer ikke, at borgeren kan blive færdigmeldt. Plejeforløbsplan PFP Hospitalet udarbejder en PFP på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen, idet det forudsættes, at den eventuelle opdaterede indlæggelsesrapport er modtaget senest 24 timer inden. PFP indeholder blandt andet oplysninger til kommunen om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference. Jfr. Aftale om anvendelse og udfyldelse af PFP Korrespondancemeddelelse KM Såfremt kommunen har indsigelser besvares via KM jfr gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt kommunen ikke svarer på PFP er den forventede færdigbehandlingsdato i PFP at betragte som en gensidig aftale om udskrivningsdato. Kommunen kan tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Henvendelsen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation eller evt. pr. telefon. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en KM, svarer hospitalet. jfr. gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok sker kontakten telefonisk. Revideret Plejeforløbsplan PFP Ved væsentlige ændringer i planlagt forløb sender hospitalet en revideret PFP til kommunen. Det kan f.eks. være Ændring i forventet færdigbehandlingsdato tidligere eller senere Ændringer i funktionsvurderingen bedre eller dårligere Ændringer i behov for kommunale ydelser/hjælpemidler færre eller flere Ønske om yderligere koordinering Der kan ske supplerende kommunikation via KM eller telefon jfr. gældende aftale Melding Om Færdigbehandling MOF Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen og hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren, sendes en MOF. Korrespondancemeddelelse KM Kommunen kan via en KM meddele hospitalet, hvornår de forventer hjemtagelse af borgeren. Jfr. gældende aftale om KM, bilag 2. Udskrivningsrapport USR Registrering af udskrivning Udskrivningsadvis Hospitalet udfylder en USR, som sendes til kommunen senest på udskrivningsdagen kl. 13. Udprint af USR udleveres til borgeren. USR giver mulighed for at oplyse om: Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger Funktionsevne ved udskrivelsen Hjælpemidler Bemærkninger om medicinændringer samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning Fremtidige aftaler Er der udarbejdet en genoptræningsplan? Dato og underskrift fra hospitalet Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, kan borgeren udskrives, når udskrivningsrapporten er sendt uanset klokkeslet Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2-3 gange i hver vagt. Hospitalet registrerer udskrivelse af borgeren senest 2 timer efter at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet afsendes automatisk et Udskrivningsadvis til kommunen. Kommunen læser adviser 2-3 gange i hver vagt. 10
Opfølgning på aftalen Der udarbejdes en evaluering af implementering af aftalen efter 1. kvartal 2013, hvor der er mulighed for enkelte justeringer. I december 2013 udarbejdes en opfølgning med henblik på justeringer af aftalen. Kvalitet i det tværsektorielle samarbejde skal fremtidssikres ved oprettelse af fora til erfaringsudveksling og problemafklaringer. Fælles Medicin Kort (FMK) Aftalen vil blive justeret i takt med, at kommunerne får adgang til FMK. Hjælp og vejledning På hospitalerne: Ved behov for hjælp og vejledning i kommunikationsaftalen kan der rettes henvendelse til I kommunerne: Ved behov for hjælp og vejledning i kommunikationsaftalen kan der rettes henvendelse til Relevante henvisninger Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden 2011 2014 Bilag 2.3 til Sundhedsaftalen 2011-2014 om registrering af færdigbehandling Bilag 2.6 til Sundhedsaftalen 2011 2014 om særlige tiltag ved udskrivning Vejledninger i udfyldelse af meddelelserne kan findes på www.regionh.dk/tvaersektorielkommunikation 11
BILAG 1 / Definitioner: Nøgleord: Definition: Forventet færdigbehandling Forventet udskrivning Faglige informationer (i forbindelse med USR i flow 1.2) Kommunale omsorgsydelser Den dato hvor hospitalet skønner, at pt er færdigbehandlet og klar til udskrivning. Datoen skal angives i plejeforløbsplanen Som hovedregel vil datoen for forventet udskrivning være den samme som datoen for forventet færdigbehandling. I de tilfælde hvor kommunen ikke har mulighed for at hjemtage, kan der være forskellige datoer. Oplysninger om indlæggelsesforløbet, der har betydning for kommunens levering af ydelser efter udskrivelsen Personlig pleje, praktisk hjælp, madservice, hjemmepleje og varige hjælpemidler Sundhedsfaglige ledere og medarbejdere I herværende aftale defineres som: De medarbejdere og ledere der arbejde med kommunale omsorgsydelser indenfor hjemmeplejeområdet Funktionsvurdering Funktionsvurderingen bygger på Fællessprog 2 Daglig hjælp - Hjælp hver dag f.eks. madudbringning, personlig pleje.. Væsentlige ændringer Det kan f.eks. være: - Ændringer i forventet færdigbehandlingsdato (tidligere eller senere) - Ændringer i funktionsvurderingen (bedre eller dårligere) - Ændringer i behov for kommunale ydelser/hjælpemidler - Ønske om yderligere koordinering (udskrivningskonference) EOJ Elektronisk Omsorgsjournal Elektronisk omsorgsjournal der anvendes i kommunen EPJ Elektronisk patientjournal der anvendes på hospitalerne Vagt Her tænkes på tre vagter i døgnet, dagvagt, aftenvagt og nattevagt. 12
BILAG 2 / Aftale vedr. brug af elektroniske korrespondancemeddelelser 1. Aftaleparter Kommuner: Sygepleje, plejeboliger, hjemmepleje, træning, visitation, forebyggelse rehabilitering, sundhedsplejen, Hospitaler: alle Almen praktiserende læger og special praktiserende læger: alle 7. Responstider Elektroniske korrespondancemeddelelser læses og behandles på hverdage i dagvagt med nedenstående minimumsrammer. Ønsker afsender en tilbagemelding skal dette eksplicit skrives. 2. Aftalens ramme Aftalen er en rammeaftale, hvori minimumskrav til samarbejdet vedrørende brug af elektroniske korrespondancemeddelelser er fastsat. 3. Elektronisk korrespondancemeddelelse Ved en elektronisk korrespondancemeddelelse forstås i denne aftale MedCom standard for korrespondancemeddelelser. Kommuner: Sygeplejersker, Døgnplejen, Visitation, Træning: Læses og behandles løbende i dagvagt dog senest kl. 10.00 næstkommende hverdag. Hospital Sygeplejersker: Læses og behandles, besvares løbende i dagvagt dog senest kl. 10.00 næstkommende hverdag Praksisområdet: læses dagligt og besvares inden 3 hverdage. 4. Anvendelsesparter Kompetente faglige personer 5. Anvendelsesområde Overordnet set anvendes korrespondancen IKKE til akutte henvendelser. En elektronisk korrespondancemeddelelse er altid knyttet til en borger og dennes cpr.nr. Der kan sendes korrespondancer til modtagere på borgere /patienter der ikke er kendt i modtagersystemet. Indholdet i korrespondancemeddelelsen skal være entydigt, specifikt, relevant og borgerrelateret. 6. Overskrifter eller emnefelter; for at lette modtagerens fordeling af korrespondance til rette modtager internt, skal der anvendes få men sigende overskrifter eller emner. Til Hospitalet: Sygepleje, træning, visitation, lægefagligt Til læger: Ny forespørgsel, opfølgende forespørgsel, medicingennemgang Til kommuner: Sygepleje, Træning, Visitationen til (sygepleje, træning, forebyggelse, hjemmehjælp) 8. Forsendelse Fejl ved forsendelsen vil fremgå i respektive læge og omsorgssystem som negativ kvittering. Ved uregelmæssigheder/systemnedbrud anvendes telefon. 9. Samtykke For udveksling af personfølsomme oplysninger følger gældende lovgivning. 11. Evaluering Aftalen evalueres efter en driftsperiode på et år 12. Godkendelse Godkendt af den administrative styregruppe februar 2011. 13
KKR HOVEDSTADEN RegionH Design 16509
Projektbeskrivelse Kortlægning Psykiatri og MedCom standarder Udkast september 2012 Version 1.0 1
Indholdsfortegnelse Projektgrundlag... 3 Baggrund... 3 Forventet potentiale... 3 Mål... 4 Omfang... 4 Afgrænsning... 4 Interessenter... 4 Metode... 4 Projektorganisering... 5 Ressourcer... 5 MedCom Leverance... 5 Regioners og kommuners bidrag... 5 Pilotafprøvning... 5 MedCom standarder... 6 Tidsplan... 6 Økonomi... 7 Perspektivering... 7 Kilder og links... 7 Version 1.0 2
Projektgrundlag Baggrund Denne projektplan beskriver metode og rammer for MedCom s kortlægning af psykiatri området mht. kommunikation og kommunikationsbehov, samt potentiale indenfor anvendelse af MedCom standarder. I regeringsgrundlaget for 2011 er psykiatrien udpeget som et indsatsområde og sundhedsministeren har nedsat et udvalg om psykiatri, som skal komme med forslag til forbedringer indenfor den psykiatriske behandling. Udvalgets arbejde forventes klar medio 2013. Også i 2. generations sundhedsaftaler fra 2011-2014 er indsatser overfor mennesker med psykiske lidelser et obligatorisk delområde og det tværsektorielle samarbejde skal generelt understøttes af digital kommunikation, hvor denne er relevant. Flere regioner er derfor langt med det forberedende arbejde og beskrivelser på området og i mange kommuner er digitalisering af psykiatri og handicapområdet i gang. Området har været præget af manglende fælles metode og it-understøttelse. KL har derfor igangsat et DHUV 1 projekt med henblik på at styrke it-understøttelsen af myndighedsområdet med bl.a. fælles kravspecifikation via KOMBIT. DHUV projektet er dog begrænset til myndighedsdelen på området. Anvendelse af MedCom standarder på psykiatriens område er også efterspurgt af både MedComs styregruppe og flere regioner, da denne kommunikationsform endnu stort set er begrænset til somatikkens område. Ligeledes er MedCom standarderne udviklet, testet og anvendt i somatisk kontekst og der er derfor behov for at afklare om standarderne er anvendelige og dækkende for de kommunikationsbehov, der er mellem sundhedsvæsenets parter omkring den psykiatriske patient. I MedCom 8 programmet er beskrevet at MedCom i 2012 foretager en kortlægning af området og har fokus på udbredelsesaktiviteter 2013. Forventet potentiale Det forventes at en kortlægning på området vil give et samlet overblik, som kan bidrage til at regioner og kommuner kan komme videre med planlægning og ibrugtagning af allerede udviklede MedCom standarder indenfor psykiatri og socialpsykiatri. Derudover vil kortlægningen være med til at skabe overblik over tilpasningsbehov og videreudvikling af nuværende standarder. Etablering af MedCom projektgruppe på psykiatriens område vil bidrage til at skabe fælles forståelse og referenceramme på kommunikationsområdet på samme vis, som det er set indenfor hjemmepleje sygehusområdet. MedComs rolle som tovholder for udviklingen af den tværfaglige elektroniske kommunikation bliver dermed udvidet med et nyt område. Potentialet af anvendelse af MedCom standarder indenfor psykiatri og socialområdet skønnes på niveau med somatikken. Standarderne forventes at kunne anvendes mellem sygehus, praktiserende læger, hjemmeplejen, plejehjem, bosteder og opholdssteder. 1 Under projektet Digitalisering af Handicappede og Udsatte Voksne området (DHUV) er en fælles voksenudredningsmetode færdigudviklet. KOMBIT står nu for fælles udbud og kravs pecifikation til it-understøttelse af området. Se http://www.kl.dk/social-service/dhuv-id98065/ Version 1.0 3
Mål Målet med kortlægningsarbejdet af psykiatriens område er at få overblik over kommunikationsbehovet, samt de opgaver der er forbundet med udbredelse og anvendelse på psykiatriens område, såvel regionalt, som kommunalt. Herunder er det også målet at få klarhed over evt. ændringsbehov af eksisterende MedCom standarder, så de bliver anvendelige på psykiatriens område. Omfang Kortlægningen omfatter dels et overblik over de områder, som er omfattet af psykiatrien på det kommunale og regionale område. Dernæst vil kortlægningen omfatte en status for aktuel digitalisering af disse områder indenfor psykiatrien. I kommunerne er psykiatrien organiseret forskelligt og der kan blive behov for præcisering af omfang. Eksempelvis indenfor handicapområdet, som mange steder også er organiseret sammen med psykiatrien i forhold til myndighedsopgaver. Derudover fokuserer kortlægningen på de asynkrone MedCom meddelelser med hensyn til: Faktuel konkret anvendelse Potentiel anvendelse Vurdering af opgaveomfang og tidsplan ved tilpasningsbehov De MedCom standarder som forventes at være omfattet er vist i tabelform i afsnittet om projektorganisering. Afgrænsning I MedCom8 er telepsykiatri et selvstændigt projektområde og telemedicin området er derfor ikke omfattet af denne kortlægning. Interessenter Kommuner Regioner Interesseorganisationer Ministerier og styrelser Leverandører Kortlægningen vil bidrage til yderligere detaljer i interessenter. Metode Kortlægningen tager udgangspunkt i materiale og opgørelser, som allerede er tilgængelige fra regioner og kommuner på området, resultater fra DHUV arbejdet, forespørgsler hos relevante parter indenfor området. Derudover indhentes relevante oplysninger fra stat, regioner og Version 1.0 4
kommuners hjemmesider og Sundhedsstyrelsen. For konkret anvendelse aktuelt anvendes databasen for kommunestatistik, http://medcom.medware.dk. Derudover vil der ske dataindsamling via arbejdsmøder/workshops med interessenter fra regioner, kommuner og evt. leverandører, som afholdes i efteråret 2012. Projektorganisering Det følgende beskriver hvordan kortlægningsarbejdet praktisk organiseres, hvilke MedCom standarder som er omfattet og hvordan tidsplan og milepæle ser ud. Aktiviteterne og ressourcer er opdelt i 2 faser, kortlægning i 2012 og udbredelsesaktiviteter i 2013. Udbredelsesaktiviteter er ikke beskrevet i detaljer, men afventer dels konkret beslutning fra MedComs styregruppe, samt resultatet af kortlægningen. Ressourcer Kortlægningsarbejdet varetages i MedCom af Lone Høiberg, Dorthe Skou Lassen og Jeanette Jensen. Potentielt kan eksterne ressourcer fra KL mv. også blive inddraget. Der skal etableres en national MedCom psykiatri projektarbejdsgruppe, hvor deltagerne både har fagligt kendskab til psykiatriens område og kompetence og viden indenfor digitalisering af området. MedCom Leverance Udarbejde rapport om kortlægning af psykiatri og MedCom standarder, herunder bl.a. o Afdække it-systemer som aktuelt anvendes og skal kunne anvende MedCom standarder o Afdække hvor der er behov for e-kommunikation via MedCom standarder o Tidsplan og opgaveomfang ved udbredelse Regioners og kommuners bidrag Udpege deltagere til projektarbejdsgruppe Deltage i arbejdsgruppemøde og workshops efterår 2012 Pilotafprøvning Kortlægningen vil afdække om der er behov for en pilotafprøvning af MedCom standarder. Version 1.0 5
MedCom standarder Nedenstående viser en oversigt over hvilke MedCom standarder der forventes at være omfattet af projektet og hvilke kommunale og regionale enheder, der skønnes potentielt at kunne anvende standarden. KOMMUNE REGION MedCom standarder Bosted/ Opholds sted Misbrugs center Social psykiatrisk værested Kommunal Myndighed Psykiatrisk senge Afdeling Distriks psykiatri Praksis Læge/ Psykiater Indlæggelsesadvis x x X X X X X Udskrivelsesadvis X X X X X X X Indlæggelsessvar X X X X X X X Indlæggelsesrapport X X x X X x x Plejeforløbsplan X X x X X x x Melding om færdigbehandling X X X X X X X Udskrivelsesrapport X X X X X X X Korrespondance X meddelelse X X X X X X X Receptfornyelse X X X X X x X Henvisninger X x X X X X Tidsplan 2012 Opgave/Måned August September Oktober November December Projektbeskrivelse(r) udarbejdet Dataindsamling Deltagere arbejdsgruppe udpeget Møde planlægning Møde afholdelse 29. okt. 7.nov + 21. nov. Kortlægning færdigudarbejdet Regionale Bosteder Version 1.0 6
Økonomi Til kortlægningen vil der være udgifter til kørsel for mødedeltagerne, samt mødeforplejning Perspektivering Projektbeskrivelsen er begrænset til kortlægningen. Nedenfor er nogle bud på perspektiver for perioden efter kortlægningen er gennemført. Såfremt MedCom standarder skal tilpasses psykiatriens område før bred implementering, vil der være udgifter forbundet med tilpasning af standarder, pilotafprøvning, leverandørmøder mv. Når digitalisering på psykiatri og handicap området er yderligere udbredt og kommunerne udvider e -kommunikation på nye fagområder, vil behovet for håndtering af fordeling af meddelelser mellem forskellige enheder i kommunen øges. I løbet af 2013 begynder arbejdet med 3. generationsaftaler, hvor det kan forventes at samarbejdet på psykiatriområdet fortsat er et vigtigt fokusområde. Ligesom inddragelse af praktiserende læger og speciallæger på sundhedsaftale området også er forventet. Mere? Kilder og links Kan udbygges undervejs KL udspil om social psykiatri = http://www.kl.dk/om-kl/nyt-udspil-om-fremtidens-socialpsykiatriid92328/?n=0§ion=4748 Version 1.0 7
Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 45 11 20 00 Direkte 4511 2020 Fax 45 11 20 07 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Ref.: LPP Dato: 10. oktober 2012 Midtvejsstatus for sundhedsaftaler - psykiatriområdet Indledning Der skal afgives en midtvejsstatus på sundhedsaftalerne til Sundhedskoordinationsudvalget. Det skal i den forbindelse beskrives, hvordan der er arbejdet med målene: At styrke samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis således, at samarbejdsaftalerne bruges i det daglige arbejde At etablere et forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser Udvikle samarbejdet og samarbejdsformerne for det gode ind- og udskrivningsforløb mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis for at styrke en helhedsorienteret og sammenhængende indsats i forhold til mennesker med sindslidelse Udvikle samarbejde og samarbejdsformer om de ambulante forløb mellem de psykiatriske centre og kommunerne. Der arbejdes på at imødekomme disse mål gennem udmøntningen af de indsatsområder, der fremgår af den operationelle del. Der er nedenfor konkrete bemærkninger til det generelle samarbejde og samarbejdet i den operationelle del. Det generelle samarbejde Der er i aftaleperioden sket en revision af samordningsudvalgsstrukturen på psykiatriområdet. Den tidligere struktur med ét koordinerende samordningsudvalg samt lokale samordningsudvalg er ophørt og erstattet af planområdedækkende samordningsudvalg, der både dækker voksenområdet og børne- og ungeområdet. Der er desuden repræsentan- Region Hovedstadens Psykiatri en del af Københavns Universitetshospital
ter fra almen praksis samt repræsentanter udpeget af Praksisudvalget i Region Hovedstaden i de planområdedækkende samordningsudvalg. Region Hovedstadens Psykiatri deltager desuden i møderne i Den administrative styregruppe på vicedirektørniveau. De planområdedækkende samordningsudvalg er netop etableret og de fire udvalg har holdt de konstituerende møder i september 2012. Der skal desuden nedsættes en tværgående udviklingsgruppe på psykiatriområdet. Det forventes, at gruppen er nedsat inden udgangen af 2012. I forhold til samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og praksisområdet er der desuden etableret et PKO samarbejde, hvor praksiskoordinator og lægefaglig vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri afholder ugentlige møder. Der er desuden ansat praksiskonsulenter på de psykiatriske centre. Der er i dette regi fokus på at styrke samarbejdet mellem almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri. Der er bl.a. udarbejdet forløbsbeskrivelser for det konkrete samarbejde mellem almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri i forhold til psykiske lidelser, f.eks. depression. Forløbsbeskrivelser er tilgængelige på sundhed.dk. Der er endelig udarbejdet et ledelsesværktøj, som giver overblik over udviklingen i antallet af færdigbehandlede patienter, udviklingen i antal indlæggelser og genindlæggelser samt udvikling i indlæggelsestiden. Sindslidelser i den operationelle del Der er fokus på følgende indsatsområder i aftalen: 1. Implementering og monitorering af samarbejdsaftalerne 2. Rehabilitering af mennesker med sindslidelse 3. Medicinering 4. Særligt udsatte patienter 5. Beskæftigelsesindsatsen 6. Tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelse 7. Fælles videndeling og kompetenceudvikling 8. Fysisk sundhed for psykisk syge 9. Elektronisk kommunikation Der er allerede iværksat en række initiativer og projekter, der rummer disse opråder. Andre initiativer udestår fortsat at blive iværksat: Ad. 1 - Implementering og monitorering af samarbejdsaftalerne Side 2
Det tidligere Psykiatriens samordningsudvalg har drøftet behovet for at gennemføre audits i forhold til anvendelsen af samarbejdsaftalerne i det daglige arbejde i hhv. kommuner og psykiatriske centre. Til brug for dette arbejde er der forslag om at udarbejde en auditguide - en opgave, der fortsat udestår, men som vil kunne varetages af den tværgående udviklingsgruppe Der skal desuden udarbejdes en beskrivelse af opgavefordelingen mellem hhv. kommuner/almen praisks/privatpraktiserende speciallæger og Region Hovedstadens Psykiatri. Denne opgave udestår fortsat, men vil med fordel kunne varetages af en tværgående udviklingsgruppe. Ad. 2 - Rehabilitering af mennesker med sindslidelse RHP og Københavns Kommune evaluerer pt. et pilotprojekt vedr. IMR (Illness Mnagement and Recovery), der er et struktureret og systematiseret undervisningsbaseret rehabiliteringsprogram, der er udviklet til at hjælpe mennesker med alvorlige sindslidelser med at erhverve sig viden om og udvikle strategier til at meste den psykiske lidelse og opsætte individuelle og meningsfulde mål for tilværelsen. Når der foreligger resultater, vil disee blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og evt. i DAS med henblik på beslutning om generel implementering. Ad 3. - Medicinering Som supplement til indsatsområdet medicin, der varetages i den tværgående udviklingsgruppe om medicin, er der på psykiatriområdet behov for at udvikle samarbejdet mellem kommuner, Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksisk, både i forhold til udveksling af viden om rationel medicinanvendelse, bivirkninger og korrekt medicinadministration. Der er generelt et meget skærpet fokus på medicinering af mennesker med psykisk sygdom, herunder i forhold til patienter med ophold i botilbud. Der vil være et afledet behov for at styrke samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og personalet på botilbud om medicinadministration. Konkretisering af et eventuelt undervisningsbehov vedr. medicinering udestår fortsat men vil kunne varetages af en tværgående udviklingsgruppe, da der er tale om et generelt og regionsdækkende behov. Ad 4. - Særligt udsatte patienter Der er følgende undergrupper: Sindslidende med misbrug Sindslidende med kriminalitet/dom til behandling Sindslidende som er svære at fastholde i behandling Hjemløse med sindslidelser Der er iværksat en række konkrete projekter i forhold til denne målgruppe, herunder flere projekter med fokus på dobbeltdiagnoser, gadeplansteam til hjemløse i Københavns Kommune, psp-samarbejder mv. Når der foreligger resultater, vil de blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og evt. i DAS med henblik på beslutning om generel implementering. Side 3
Ad. 4 - Beskæftigelsesindsatsen Region Hovedstadens Psykiatri og Beskæftigelsesregion Hovedstaden og Sjælland, der er en myndighed under Beskæftigelsesministeriet, har indgået en samarbejdsaftale med henblik på at styrke samarbejdet mellem psykiatrien og jobcentrene. Der har været afholdt en fælles konference, og der udarbejdes pt. et koncept for undervisningsmoduler for medarbejdere i jobcentre og psykiatrien med henblik på gensidig opkvalificering af viden om begge systemer samt netværksdannelse. Der er desuden iværksat konkrete projekter med henblik på at styrke samarbejdet mellem jobcentre og Region Hovedstadens Psykiatri, herunder et projekt med støtte fra 50 mio. kr. puljen vedr. tidlig opsporing af unge med tilknytning til jobcentre, hvor der samtidig er mistanke om psykisk lidelse. Ad 5. - Tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelse Der er følgende aktiviteter i gang: Der er indsendt ansøgning om midler til et projekt, der skal tilvejebringe evidens for, om shared care i form af collaborative care kan anvendes med effekt i den dansk kontekst i forhold til patienter med angst og depression Der er iværksat telefonrådgivning fra psykiatriske centre til praktiserende læger i forhold til patienter med spiseforstyrrelser og dobbeltdiagnoser Der er iværksat et projekt om tidlig opsporing - et samarbejde mellem RHP og Københavns Kommune samt Ballerup Kommune i forhold til på et tidligt tidspunkt at spotte adfærd, der giver mistanke om en psykisk lidelse samt få iværksat behandling så tidligt som muligt i forløbet Når der foreligger resultater, vil disse blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og evt. i DAS med henblik på beslutning om generel implementering. Ad 6. - Fælles videndeling og kompetenceudvikling Opgaven udestår fortsat, men vil med fordel kunne varetages af den tværgående udviklingsgruppe i forhold til afdækning af det konkrete behov for fælles videndeling og kompetenceudvikling og på den baggrund iværksætte tværgående initiativer, f.eks. "fælles skolebænk" på psykiatriområdet, temadage mv. Ad 7. - Fysisk sundhed for psykisk syge Region Hovedstadens Psykiatri har sat fokus på arbejdet med fysisk sundhed hos psykisk syge og vil bl.a. styrke den somatiske udredning i akutmodtagelserne, under indlæggelse og i den ambulante psykiatri, der arbejdes med planer i forhold til KRAM.faktorer og det metaboliske syndrom. Udviklingen af den tværsektorielle indsats i forhold til denne målsætning vil blive drøftet i de planområdedækkende samordningsudvalg. Ad 8. - Elektronisk kommunikation Foregår i den tværgående udviklingsgruppe vedr. IT Afsluttende bemærkninger Side 4