HØRING. Kommunikationsaftale

Transkript

1 Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken

2

3 Indholdsfortegnelse Formålet med aftalen... 5 Målgruppen for aftalen... 5 Aftalen skal medvirke til:... 5 Forudsætninger... 5 Inddragelse af borgeren... 5 Elektronisk understøttelse... 5 Videregivelse af patientoplysninger... 6 Beskrivelse af meddelelserne... 6 Oplysninger om medicin... 8 Færdigbehandling... 8 Responstider... 8 Tvivl og uklarheder... 8 Kvalitetsudvikling... 8 Tekniske nedbrud... 8 Ikrafttrædelse... 8 Forløbsflow... 9 Oversigtsflow Indlæggelse Indlæggelse under 48 timer Indlæggelse over 48 timer Udskrivelse hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren BILAG BILAG BILAG BILAG Kommunikationsaftalen - SUDKAST 3

4 4 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

5 Formålet med aftalen Udskrivelse starter ved indlæggelsen. En tidlig og relevant dialog med og om borgeren, skal være med til at styrke samarbejdet mellem det sundhedsfaglige personale, der er involveret i borgerens indlæggelses- og udskrivningsforløb. Aftalen skal være med til at sikre, at borgeren udskrives så hurtigt og så sikkert som muligt. Målgruppen for aftalen Aftalen omhandler borgere over 18 år, der efter udskrivelse fra somatisk hospital har behov for kommunale omsorgs- og sundhedsydelser. Aftalen træder i kraft, når borgeren registreres indlagt på hospitalet. Aftalen henvender sig til: Sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne Sundhedsfaglige medarbejdere på de kliniske afdelinger på hospitalerne Sundhedsfaglige ledelser i kommunerne og på hospitalerne Sundhedsfaglige medarbejdere og ledelser på privatklinik, privathospital og hospice med offentligt finansieret behandling som led i udvidet frit sygehusvalg Aftalen skal medvirke til: 1. At borgeren får et trygt indlæggelses- og udskrivningsforløb, hvor hospitalet har informeret og forberedt borgeren og eventuelle pårørende på udskrivelsen 2. At skabe sammenhængende og effektive udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor hospitaler og kommuner i samarbejde sikrer et sammenhængende tilbud 3. At kommunikation mellem hospital og kommune sikrer: At modtageren har relevant information til at varetage pleje og behandling At modtageren oplever informationen relevant, præcis og rettidig 4. At forebygge genindlæggelse ved at hospital, kommune og borger under indlæggelsen og ved udskrivelsen har dialog om forløbet, så borgeren kan komme trygt hjem 5. At understøtte ligeværdig dialog imellem borger, hospital og kommune 6. At sikre en tydelig opgave- og ansvarsfordeling mellem kommune og hospital Forudsætninger Hvis aftalen skal være med til at skabe bedre sektorovergange for borgeren forudsætter det, at alle parter efterlever aftalen. Væsentlige forudsætninger: At der er ledelsesmæssig opbakning og forankring At hospitaler og kommuner kan komme i kontakt med hinanden telefonisk 24-7 At hjemtransporten er en del af udskrivningsforløbet og bør foregå uden unødig ventetid At der fortsat sker udvikling af de it-mæssige løsninger, da de sætter rammen og dermed også begrænsninger for det elektroniske flow At der afsendes tidstro udskrivelsesadvis: udskrivningsadvis følger borgeren At der sættes fokus på kvaliteten af indholdet i meddelelserne At der til stadighed arbejdes med et fælles sprog og forståelse mellem det sundhedsfaglige personale på tværs af sektorerne Inddragelse af borgeren Kommunen og hospitalet har ansvar for at samarbejde og koordinere indsatserne i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende. Elektronisk understøttelse Kommunikationsaftalen er baseret på kommunikation, elektronisk understøttet af MedCom standarderne. Aftalen indeholder følgende meddelelser: Kommunikationsaftalen - SUDKAST 5

6 Indlæggelsesadvis Automatisk indlæggelsesrapport Manuel indlæggelsesrapport KOMMUNE Videregivelse af patientoplysninger Elektronisk kommunikation over sektorgrænser medfører videregivelse af oplysninger om borgerens helbredsforhold og private og fortrolige oplysninger i forbindelse med behandlingen. Forhold vedrørende tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger beskrives i Sundhedslovens Der henvises til bilag 1. Beskrivelse af meddelelserne Indlæggelsesadviser Giver kommunen en viden om at borgeren er indlagt og hvor. Starter det elektroniske flow og udløser den automatiske indlæggelsesrapport. Hvis adviset ikke modtages eller det modtages sent - kan det betyde, at borgeren besøges forgæves i hjemmet. Er automatiske genererede informationer fra hospital til kommuner med oplysninger om indlæggelsen Plejeforløbsplan Indlæggelsesrapport automatisk ILR Giver hospitalet vigtig information om borgeren kontaktoplysninger, habituel tilstand, ydelser og borgerens funktionsevne. Korrespondance meddelelse Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport Udskrivningsadvis HOSPITAL Det er vigtigt, at data i indlæggelsesrapporten er opdateret særligt funktionsvurderingen. En uaktuel eller mangelfuld indlæggelsesrapport kan få negativ betydning for borgerens forløb. Dannes automatisk. Information fra kommunen til hospitalet, der indeholder de informationer som kommunen har registreret om borgeren i den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ) om kommunale kontakter, pårørende, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel medicinstatus indtil FMK er implementeret. Indlæggelsesrapport manuel MILR Giver hospitalet vigtig viden om indlæggelsesårsag og andre væsentlige informationer i forbindelse med indlæggelsen/forløbet op til. Det er vigtigt, at der i alle indlæggelser, hvor kommunen er involveret sendes en MILR Hvis kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatisk genererede 6 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

7 indlæggelsesrapport skal kommunen sende en manuelt opdateret indlæggelsesrapport. (MILR) Plejeforløbsplan PFP Giver kommunen vigtig viden om borgeren, der skal bruges i forberedelsen af hjemtagningen af borgeren. Det er vigtigt, at data er opdateret, så kommunen kun modtager aktuelle data Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne, samt behov for yderligere koordinering. Melding om færdigbehandling MOF Giver kommunen viden om, at borger er færdigbehandlet. Kommunen betaler for indlæggelsen herefter. Det er vigtigt, at der har været kommunikation mellem parterne forinden. Meddelelse der sikrer, at kommunen modtager tidstro besked om, at en indlagt borger er registreret færdigbehandlet på hospitalet. Skal kun sendes hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren Udskrivningsrapport USR USR skal gennemgås og udleveres til borgeren inden udskrivelsen. Giver kommunen viden om de plejebehov hospitalet overdrager til kommunen. Herunder resume af indlæggelsen med bl.a. relevante oplysninger om funktionsevnevurdering og konkrete sygeplejehandlinger f.eks sårpleje, samt udlevering af medicin ved udskrivelsen og fremtidige aftaler. Information fra hospital til kommunen om borgerens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler. Korrespondancemeddelelse KM Både kommuner og hospitaler kan anvende KM under indlæggelsesforløbet, når der er behov for at udveksle yderligere ikke akutte ad hoc informationer En elektronisk patientrelateret kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommuner, hvor der ikke findes andre strukturerede elektroniske meddelelser til understøttelse af kommunikationen. Overordnet kan korrespondancemeddelelsen ikke benyttes til akutte henvendelser. Er altid knyttet til en borger og dennes personnummer. Udskrivningsadvis Giver kommunen viden om, at borgeren er udskrevet. I flere kommuner udløser udskrivningsadviset, at borgerens ydelser aktiveres det er derfor vigtigt, at udskrivningen sker tidstro. Udskrivningsadviset fortæller kommunen, at borgeren er udskrevet Oplysninger om medicin Som følge af kommunernes og hospitalernes overgang til FMK, har det været drøftet om /hvornår medicinoplysninger i indlæggelsesrapporterne skal udfases. Der foreligger endnu ikke en national beslutning omkring ophør af medicin oplysninger i Indlæggelsesrapporterne. Det er fra MedCom anbefalet, at EOJ systemerne og EPJ systemerne medsender oplysninger om medicin indtil videre, og at ophør af dette sker på et fælles nationalt aftalt tidspunkt. Indtil der foreligger en nationalbeslutning for området fortsættes som hidtidig. (dette afsnit revideres når der foreligger en national beslutning) Færdigbehandling Parterne er enige om, at udskrivning efter endt hospitalsbehandling skal ske hurtigst muligt under hensyn til borgerens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i behandlings- og plejeforløbet. Der henvises til bilag 2 for beskrivelse af færdigbehandlingsbegreb og registrering af færdigbehandling. Det er i Sundhedsaftalen aftalt, at hospitalet ikke færdigmelder borgere, der er erklæret terminale. Der henvises til gældende bilag 3 Definition af begrebet terminal i forhold til melding om færdigbehandling Responstider Hjemme-plejehospitalsmeddelelserne: Kommunerne læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2-3 gange i hver vagt. Hospitalerne læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2-3 gange i hver vagt Korrespondancemeddelelsen. Der henvises til bilag 4 Kommunikationsaftalen - SUDKAST 7

8 Tvivl og uklarheder Tvivl, uklarheder og afklarende spørgsmål til aftalen forsøges først afklaret direkte med afdelingerne eventuelt i samarbejde med hospitalernes samordningskonsulenter. Mere principielle spørgsmål kan behandles i de lokale ERFA-grupper nedsat under samordningsudvalgene. Er der brug for en viderebehandling kan spørgsmålene løftes til det lokale samordningsudvalg og siden til den administrative styregruppe. Ved uenigheder om MOF sker henvendelsen til samordningskonsulenterne. Kvalitetsudvikling Der arbejdes kontinuerligt med udvikling af kvaliteten af indholdet i meddelelserne ved regelmæssig systematisk undervisning. For at følge udviklingen i antallet af elektronisk sendte meddelelser og rettidigheden heraf monitoreres der løbende. Link til LIS Tekniske nedbrud Der er udarbejdet nødprocedurer, der beskriver arbejdsgange ved akut nedbrud af hele eller dele af systemer og planlagte lukkevinduer. Nødproceduren kan findes i VIP. LINK indsættes. Derudover henvises til lokale arbejdsgangsbeskrivelser. Ikrafttrædelse Aftalen træder i kraft 2 måneder efter godkendelse i den administrative styregruppe Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger er bilag til sundhedsaftalen Aftalen godkendt af Den Administrative Styregruppe den. xxxxxxxxx. Næste revision xxxxxxx?? 8 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

9 Forløbsflow Kommunikationen i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser er fastlagt i kommunikationsflow. Der er udarbejdet et oversigtsflow, samt flow for indlæggelser, indlæggelser under og over 48 timer samt flow over de forløb, hvor kommunen ikke kan hjemtage borgeren. Anvendte forkortelser EOJ: Kommunernes elektroniske omsorgsjournal EPJ: Elektronisk patientjournal på hospitalerne ILR: Indlæggelsesrapport (sendes fra kommunen) MILR: Manuelt opdateret indlæggelsesrapport (sendes fra kommunen) PFP: Plejeforløbsplan (sendes fra hospitalet) MOF: Melding om Færdigbehandling (sendes fra hospitalet) USR: Udskrivningsrapport (sendes fra hospitalet) KM: Korrespondancemeddelelse (sendes både fra hospital og kommune) Farvekode: Hospitalets ansvar: grøn Kommunens ansvar: rød Kommunikationsaftalen - SUDKAST 9

10 Oversigtsflow Registrering af indlæggelse Automatisk indlæggelses advis Borger kendt i EOJ Borger ikke kendt i EOJ med behov for hjælp efter udskrivelsen Automatisk Indlæggelsesrapport - Manuel indlæggelsesrapport Under 48 timer Uændrede behov Udskrevet før kl 13 Udskrevet efter kl 13 Ændrede behov Uændrede behov Ingen automatisk indlæggelsesrapport Over 48 timer Ændrede behov Plejeforløbsplan Yderligere koordinering Ring til kommunen Plejeforløbsplan Plejeforløbsplan Udskrivningsrapport Udskrivningsrapport Udskrivningsrapport Udskrivningsrapport Kommunen kontakter hospitalet mhp det videre forløb Registrering af udskrivning Udskrivningsadvis 10 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

11 Registrering af indlæggelse Registrering af indlæggelse Automatisk indlæggelses advis Hospitalet sender automatisk et Indlæggelsesadvis til borgerens bopælskommune med information om indlæggelse. Borger ikke kendt i EOJ Indlæggelsesrapport automatisk - ILR Manuelt opdateret indlæggelsesrapport - MILR Borger kendt i EOJ Hvis borgeren ikke er kendt i kommunen modtager hospitalet ingen ILR. Hospitalet følger det aktuelle indlæggelsesflow. Hvis borgeren skal have hjælp efter indlæggelsen vil det altid være ændret behov Kun hvis borgeren er kendt i kommunens omsorgssystem, sender kommunen en automatisk ILR til hospitalet med kommunale kontaktoplysninger, oplysninger om praktiserende læge, pårørende, funktionsevnevurdering hjælpemidler, kommunale ydelser Der sendes altid en MILR hvis kommunen har været involveret i eller er bekendt med indlæggelsen Såfremt kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatiske ILR, sender kommunen en MILR hurtigst muligt og senest 8 timer efter at indlæggelsesadvis er modtaget. Ved indlæggelse i nattevagt sendes inden kl. 10. MILR udfyldes, hvis der er oplysninger til en eller flere af nedenstående punkter: Beskrivelse af den aktuelle årsag til indlæggelse, samt observationer Funktionsevnevurdering evt. opdateret på ændringer i habituelle Funktionsevne hjælpemidler/behandlingsredskaber Specielle hensyn/behov Hvis borgeren kommer fra en Plejebolig, eller midlertidige døgnplads Information af pårørende om indlæggelse. Kommunikationsaftalen - SUDKAST 11

12 Indlæggelse under 48 timer Aftalen omhandler borgere: der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR Forventning om uændrede behov Forventning om ændrede behov der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen I tilfælde, hvor en borger indlægges fra og skal udskrives til et midlertidigt kommunalt døgnophold, tilstræbes det, at kommunen efter aftale reserverer den pågældende borgers døgnplads i op til 24 timer Udskrevet før kl. 13 Uændrede behov Udskrevet efter kl. 13 Ændrede behov Ring til kommunen USR gennemgås og udleveres til borgeren. Sendes hurtigst muligt og før borgeren udskrives fra hospitalet. Der skal ringes til kommunen for at aftale udskrivningstidspunkt når: Borger udskrives efter kl. 13 Borgeren modtager daglig hjælp Hvis det skønnes at borgeren ikke umiddelbart kan udskrives til hjemmet USR gennemgås med og udleveres til borgeren. USR sendes hurtigst muligt og før borgeren forlader hospitalet. Hvis borgeren udskrives inden kl 13 og ikke modtager daglig hjælp sendes en USR hurtigst muligt og senest inden borgeren forlader afdelingen. 12 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

13 Indlæggelse over 48 timer Aftalen omhandler borgere: der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR med uændrede behov med ændrede behov der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen Uændrede behov PFP sendes når der er en sikker udskrivelsesdato og senest kl 13 dagen før udskrivelsen PFP sendes hurtigst muligt når behov for yderligere koordinering er identificeret. Opdateres ved ændringer Kommunen kontakter hospitalet mhp det videre forløb ved en KM eller på telefon PFP/opdateret PFP sendes når der er en sikker udskrivelsesdato og senest kl. 13 dagen før udskrivelsen USR gennemgås og udleveres til borgeren. USR sendes før borgeren udskrives og inden kl 13 på udskrivningsdagen. Registrering af udskrivning Udskrivningsadvis Ændrede behov med Der anmodes om yderligere koordinering når der er behov for en dialog om planlægning af udskrivelsen. Når der sættes kryds i et eller flere af felterne skal dette kommenteres. Hospitalet sender en PFP, med anmodning om yderligere koordinering hvis der er behov for; Konference, telefonkonference, videokonference Midlertidige/varige hjælpemidler, boligændringer, behandlingshjælpemidler Væsentlig ændret Funktionsevnevurdering. eks. borgeren går fra.. - Praktisk hjælp til Personlig hjælp - Personlig hjælp ugentlig til daglig - Personlig hjælp daglig til døgnhjælp Sygepleje med specialiseret behandlingsplan Afklaring af om borgeren kan udskrives til hjemmet At forebygge genindlæggelser Når der er sikkerhed om udskrivelsesdatoen sendes PFP til kommunen. Kommunen skal have PFP kl. 13 dagen før udskrivelsen, så de har mulighed for at aktivere eller justere borgerens hjælp. Skulle der alligevel opstå ændringer sendes en opdateret PFP for at orientere kommunen. I forløb hvor der har været dialog med kommunen om yderligere koordinering, skal der sendes en opdateret PFP, når der er en sikker udskrivelsesdato. Hospitalet registrerer udskrivelse af borgeren hurtigst muligt og senest 2 timer efter at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet sendes automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Kommunikationsaftalen - SUDKAST 13

14 Udskrivelse hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren Udskrivelsen starter ved indlæggelsen. Kommunen bliver orienteret via plejeforløbsplanen hvornår hospitalet forventer, at borgeren er færdigbehandlet og klar til udskrivelse. Den af hospitalet forventede færdigbehandlingsdato i PFP er at betragte som en gensidig aftale om udskrivningsdato. KM/Telefonisk Hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren på den angivne dato for færdigbehandling skal kommunen kontakte hospitalet. Afhængig af tiden kan dette ske ved at sende en KM eller ved telefon. Registrering af færdigbehandling MOF melding om færdigbehandling KM/Telefonisk Annullering af MOF (kommer med V 1.0.3)/opdateret PFP Hvis en færdigbehandlet og udskrivningsparat borger ikke kan hjemtages af kommunen registrerer hospitalet borgeren færdigbehandlet. Der skal være overensstemmelse mellem færdigbehandlingsdato i Plejeforløbsplanen (PFP) og færdigbehandlingsdatoen i Melding om Færdigbehandling (MOF) Kommunen modtager en MOF som kvittering for betaling Så snart kommunen kender plan for hjemtagning af borger orienterer de hospitalet om hvornår og hvortil borgeren kan udskrives. Hvis borgeren får tilbagefald eller en ny lidelse hvor indlæggelse er nødvendig sender hospitalet en opdateret PFP og melding om færdigbehandling annulleres. 14 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

15 BILAG 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, hvorved forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Elektronisk kommunikation over sektorgrænser vil betyde videregivelse af oplysninger om borgerens helbredstilstand, private forhold og øvrige fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af borgeren. Der skal derfor sikres, at betingelserne i Sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008) er opfyldt. Forhold vedrørende tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger beskrives i Sundhedslovens Det er en grundlæggende hovedregel, at en sundhedspersons videregivelse af fortrolige oplysninger kun kan ske til andre sundhedspersoner i forbindelse med behandling af borgeren. Som udgangspunkt skal der foreligge samtykke fra borgeren til videregivelse af disse oplysninger. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt og skal gives til den sundhedsfaglige, der videregiver eller den sundhedsfaglige, som modtager oplysningerne. Samtykket skal indføres i patientjournalen. Videregivelse uden samtykke Videregivelse af personoplysninger mellem hospital og kommune kan uden borgerens samtykke ske, når: Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for borgeren, og videregivelse sker under hensyntagen til borgerens interesse og behov Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i hospitalsvæsenet til borgerens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist borgeren til hospitalsbehandling Videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på et privatejet hospital, klinik mv. til de oven for nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til denne lov Borgeren har altid mulighed for at frabede sig, at oplysninger videregives efter ovennævnte bestemmelser. Videregivelse kan endvidere ske, når: Videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til borgeren, sundhedspersoner eller andre Videregivelsen sker til borgerens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne. Såfremt videregivelse sker efter ovennævnte undtagelsesbestemmelser, skal borgeren snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed. Kommunikationsaftalen - SUDKAST 15

16 Advis kommunikation Med hjemmel i Retssikkerhedsloven (lovbekendtgørelse nr af 27. august 2007) 12c kan kommuner modtage advis i henhold til lov om social service, lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv., Sundhedsloven og opfølgning af sygedagpengesager. Dette indebærer i praksis, at der kan udveksles advis om personlig og praktisk hjælp (hjemmehjælp), forebyggende hjemmebesøg, genoptræning og vedligeholdelsestræning, hjemmesygepleje, madservice og klientbetaling herfor samt sygedagpenge. Advis på borgere, som kun modtager hjælpemidler, kan ikke udveksles uden borgerens samtykke. Hvilke meddelelsestyper kræver samtykke Meddelelsestype Indlæggelsesadvis Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport Udskrivningsadvis Korrespondancemeddelelse Med samtykke x x x x Uden samtykke x x Undtagelser Uden borgerens samtykke kan der, efter 41 stk. 2 i Sundhedsloven, sendes udskrivningsbrev til borgerens alment praktiserende læge eller videregives oplysninger til andre sundhedsfaglige personer, hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsbehov, og videregivelsen sker af hensyn til borgerens interesse og behov. Denne undtagelsesbestemmelse forudsætter, at der er tale om en aktuel undersøgelse og behandling af borgeren, hvor videregivelse finder sted som et led i et samlet og igangværende behandlings-forløb. Der skal således være tale om at fortsætte eller følge op på en allerede iværksat behandling, og det vil være i strid med tavshedspligten at videregive oplysninger uden borgerens samtykke, hvis borgeren udskrives uden planer for opfølgende behandling. Det sondres ikke mellem forskellige typer af helbredsoplysninger. Videregivelsesadgangen er den samme, uanset der er tale om eksempelvis journaler, epikriser eller røntgenbeskrivelser. Det væsentlige er, at oplysningerne står i en snæver forbindelse med behandlingen af borgeren - hvis ikke, forudsætter videregivelse samtykke efter hovedreglen i 41 i Sundhedsloven. 16 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

17 BILAG 2 Færdigmeldingsregler De to regelsæt vedrørende varsling og registrering af færdigbehandling / færdigmelding er i princippet adskilte, men skal i praksis forsøge at spille sammen således, at der kan sikres et sammenhængende forløb for patienten ved overgangen mellem sektorer, hvor kommunen er parat til at modtage patienten ved færdigmeldingen. Færdigbehandling og udskrivningsparat. Sundhedsstyrelsens definition af en færdigbehandlet patient lægges til grund for samarbejdet om patientens udskrivningsforløb: Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 1 En patient er således færdigbehandlet, når patienten er klar til udskrivning og hospitalets nødvendige administrative opgaver er tilendebragt og indlæggelse ikke længere er nødvendig eller gavner patienten. Det beror på en lægelig vurdering, som foretages af det hospital, hvor patienten er indlagt, om patienten kan betragtes færdigbehandlet. Den lægelige vurdering er uafhængig af, hvilke eventuelle forhold der i praksis forhindrer, at patienten kan udskrives. Registrering af færdigbehandling En patient skal i henhold til Sundhedsstyrelsens registreringsvejledning (Sundhedsstyrelsen, december 2009) registreres som færdigbehandlet i stationært regi: Når patienten efter lægelig vurdering er færdigbehandlet, dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den videre behandling. Det gælder også uhelbredeligt syge, der ikke er i den terminale fase Når hospitalets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten; det indebærer, at f.eks. sygeplejerapport, de midlertidige hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for og evt. medicin skal være klar Terminale patienter på hospitalet registreres ikke som færdigbehandlede. Der henvises til bilag 3. Færdigbehandling registreres med den dato, hvor lægen træffer beslutningen om, at patienten er færdigbehandlet og de administrative opgaver i forbindelse med udskrivningen er afsluttet. Der opkræves betaling fra og med dagen efter registrering af færdigbehandling. Lægerne på hospitalerne kan færdigmelde patienterne døgnet rundt alle ugens 7 dage. Det er ikke en betingelse, at hospitalet forud har givet kommunen et varsel, men hospitalerne bør varsle patienternes færdigbehandlingsdato så tidligt som muligt. Registreringen af en patient som færdigbehandlet er uafhængig af forhold i hjemmet og i kommunen. 1 Samtidig med hospitalets registrering af færdigbehandling sker der en elektronisk fremsendelse til kommunen om melding af færdigbehandling Får patienten tilbagefald efter registrering af færdigbehandling og inden udskrivning, skal færdigmeldingen ophæves i registreringssystemet. Når betingelserne for færdigmelding på ny er opfyldt, sker fornyet registrering af færdigbehandling 2. Aftaler om ventetid hjemtagning af patienten til kommunal foranstaltning Færdigbehandlede patienter kan ikke bo på hospitalet. Kommunen har ansvar for at hjemtage den færdigbehandlede patient, som ikke kan udskrives til eget hjem. Region Hovedstaden og kommunerne er enige om den målsætning, at kommunen hjemtager den færdigbehandlede patient hurtigst muligt og senest 14 dage efter at kommunen har modtaget skriftlig information om, at patienten er færdigbehandlet (melding af færdigbehandling). 1 Jf. beslutning i Sundhedsstyrelsens koordinationsgruppe for individbaseret patientregistrering af 7. september Proceduren beskrives i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter fra Kommunikationsaftalen - SUDKAST 17

18 BILAG juli 2013 Definition af begrebet terminal - hvornår er en patient terminal i forhold til melding om færdigbehandling. - Under revidering Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 27. september 2013 Arbejdsgruppen for indlæggelser og udskrivninger har i henhold til deres arbejdsplan for 2013 udarbejdet forslag til definition af terminal patient i forhold til registrering af færdigbehandling. Forslag til definition af terminal patient i forhold til registrering af færdigbehandling: Den helbredende behandling er ophørt Patienten er terminal syg og døende. Livsforlængende behandling er ikke længere relevant og tilstanden leder til døden indenfor dage til få uger. Færdigmeldingen er ikke bundet op på hvorvidt, der er udstedt en terminal erklæring, da denne kan udstedes med en forventet levetid på 2-6 mdr. Baggrund Færdigmelding I Kommunikationsaftalen er aftalt, at hvis en borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en elektronisk melding om færdigbehandling. Færdigmelding af terminale patienter Terminale patienter skal i henhold til sundhedsaftalen ikke meldes færdigbehandlet. Deres forløb tilrettelægges individuelt og på baggrund af en tæt dialog mellem parterne og patienten og dennes pårørende. Registrering af færdigbehandling I bilag 3.2 til sundhedsaftalen er aftalt: En patient skal i henhold til Sundhedsstyrelsens registreringsvejledning (Sundhedsstyrelsen, december 2009) registreres som færdigbehandlet i stationært regi: eller indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den videre behandling. Det gælder også uhelbredeligt syge, der ikke er i den terminale fase Når hospitalets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten; det indebærer, at f.eks. sygeplejerapport, de midlertidige hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for og evt. medicin skal være klar Terminale patienter på hospitalet registreres ikke som færdigbehandlede Færdigbehandling registreres med den dato, hvor lægen træffer beslutningen om, at patienten er færdigbehandlet og de administrative opgaver i forbindelse med udskrivningen er afsluttet. Der opkræves betaling fra og med dagen efter registrering af færdigbehandling. Lægerne på hospitalerne kan færdigmelde patienterne døgnet rundt alle ugens 7 dage. Det er ikke en betingelse, at hospitalet forud har givet kommunen et varsel, men hospitalerne bør varsle patienternes færdigbehandlingsdato så tidligt som muligt. Samtidig med hospitalets registrering af færdigbehandling sker der en elektronisk fremsendelse til kommunen om melding af færdigbehandling Får patienten tilbagefald efter registrering af færdigbehandling og inden udskrivning, skal færdigmeldingen stoppes i registreringssystemet. Når betingelserne for færdigmelding på ny er opfyldt, sker fornyet registrering af færdigbehandling 3. Terminale patienter Den læge, der har med alvorligt syge og døende patienter, udøver et grundigt og sagligt skøn omkring den enkelte patient. Lægen noterer i journalen hvorvidt videre behandling indstilles og overgår til lindrende behandling. Det drøftes med patient og evt. pårørende. Ofte nævnes ordet terminal ikke. Det kan skabe uklarhed om hvorvidt patienten reelt er terminal. (Beskrivelse af patienten som terminal udløser, at der ikke kan færdigmeldes). Der er flere hospitalslæger, der har efterspurgt en klar definition på en terminal patient i relation til færdigbehandlingsbegrebet. Udfordringer: Det er ikke muligt at have patienten liggende i måneder på hospitalet, når der ikke er aktiv livsredende behandling i gang. Når patienten efter lægelig vurdering er færdigbehandlet, dvs. når behandlingen er afsluttet 3 Proceduren beskrives i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter fra Kommunikationsaftalen - SUDKAST

19 Patienterne ligger udelukkende og venter på at blive hjemtaget til kommunal pleje og der foregår udelukkende lindrende behandling At patienten ikke kan færdigbehandles selvom der måske er op til 6 mdr`s restlevetid, hvor der udelukkende foregår lindrende behandling. For at det skal give mening ikke at færdigmelde patienten skal der være tale om en restlevetid på få uger og ikke måneder. Patienter, der forventes at have en levetid på mere end få uger, er ikke terminale og bør ikke ligge på hospitalet, men skal kunne færdigmeldes og hjemtages til pallierende pleje og behandling i et kommunalt tilbud, også hvis de ikke kan udskrives til eget hjem med max hjælp. Palliativ behandling kræver ikke indlæggelse Definitioner Begreb Terminal patient Terminal pleje og behandling Uhelbredelig syg Terminalt syg Døende patient Melding om færdigbehandling (MOF) Færdigbehandling Terminalerklæring Definition I Sundhedsstyrelsens vejledning savnes en angivelse af, hvornår en patient kan betegnes som terminal, det vil sige som uafvendeligt døende. Dette understreger betydningen af, at den læge, der har med alvorligt syge og døende patienter, udøver et grundigt og sagligt skøn omkring den enkelte patient. Den lindrende behandling og omsorg, den døende tilbydes i de sidste dage eller uger, og udgør dermed den sidste fase i den palliative indsats. Betegnelsen er ikke diagnoseafhængig. Sygdommen vil med tiden medføre døden. Patienten er uhelbredelig syg. Den forventede levetid er dage eller uger. Livsforlængende behandlingsmuligheder er udtømte. Terminalt syg patient, hvor organpåvirkning uundgåeligt vil medføre døden indenfor få døgn Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en melding om færdigbehandling (MOF). Hospitalets opgaver er udført i sådant et omfang, at disse ikke er til hinder for at kommunen kan hjemtage borgeren Det er aftalt i Sundhedsaftalen at Sundhedsstyrelsens definition af en færdigbehandlet patient benyttes. Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 2 Ved hjælp i forbindelse med pasning af døende i eget hjem er det er en generel betingelse, at: En læge har fastslået, at hospitalsbehandling er udsigtsløs Prognosen er kort levetid, oftest 2 til 6 måneder. Der er dog ikke fastsat nogen bestemt tidsgrænse for, hvor længe der kan ydes hjælp. For at kunne få tildelt kommunale palliative ydelser, skal der foreligge en terminalerklæring, som er udfyldt af en læge. Det er praktiserende læge eller hospitalslæge, der udfylder erklæringen, som skal sendes til den kommunale visitation. Kommunikationsaftalen - SUDKAST 19

20 BILAG 4 Aftale vedr. brug af elektroniske korrespondancemeddelelser. 1. Aftaleparter Kommuner: Sygepleje, plejeboliger, hjemmepleje, træning, visitation, forebyggelse rehabilitering, sundhedsplejen, Hospitaler: alle Almen praktiserende læger og special praktiserende læger: alle 2. Aftalens ramme Aftalen er en rammeaftale, hvori minimumskrav til samarbejdet vedrørende brug af elektroniske korrespondancemeddelelser er fastsat. 3. Elektronisk korrespondancemeddelelse Ved en elektronisk korrespondancemeddelelse forstås i denne aftale MedCom standard for korrespondancemeddelelser. 4. Anvendelsesparter Kompetente faglige personer 5. Anvendelsesområde Overordnet set anvendes korrespondancen IKKE til akutte henvendelser. En elektronisk korrespondancemeddelelse er altid knyttet til en borger og dennes cpr.nr. Der kan sendes korrespondancer til modtagere på borgere /patienter der ikke er kendt i modtagersystemet. Indholdet i korrespondancemeddelelsen skal være entydigt, specifikt, relevant og borgerrelateret. 6. Overskrifter eller emnefelter; for at lette modtagerens fordeling af korrespondance til rette modtager internt, skal der anvendes få men sigende overskrifter eller emner. Til Hospitalet: Sygepleje, træning, visitation, lægefagligt Til læger: Ny forespørgsel, opfølgende forespørgsel, medicingennemgang Til kommuner: Sygepleje, Træning, Visitationen til (sygepleje, træning, forebyggelse, hjemmehjælp) 7. Responstider Elektroniske korrespondancemeddelelser læses og behandles på hverdage i dagvagt med nedenstående minimumsrammer. Ønsker afsender en tilbagemelding skal dette eksplicit skrives. Kommuner: Sygeplejersker, Døgnplejen, Visitation, Træning: Læses og behandles løbende i dagvagt dog senest kl næstkommende hverdag. Hospital Sygeplejersker: Læses og behandles, besvares løbende i dagvagt dog senest kl næstkommende hverdag Praksisområdet: læses dagligt og besvares inden 3 hverdage. 8. Forsendelse Fejl ved forsendelsen vil fremgå i respektive læge og omsorgssystem som negativ kvittering. Ved uregelmæssigheder/systemnedbrud anvendes telefon. 9. Samtykke For udveksling af personfølsomme oplysninger følger gældende lovgivning. 11. Evaluering Aftalen evalueres efter en driftsperiode på et år 12. Godkendelse Godkendt af DAS februar Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december Kommunikationsaftalen - SUDKAST

21 Kommunikationsaftalen - SUDKAST 21

22 22 Kommunikationsaftalen - SUDKAST

23 Kommunikationsaftalen - SUDKAST 23

24 KKR HOVEDSTADEN