31-01-2017 NOTAT Produktivitetskravet De danske sygehuse har i et årti været underlagt et produktivitetskrav på 2 pct., som betyder, at de hvert år skal foretage flere behandlinger for de samme penge. I konkrete tal (2017) skal sygehusene uden ekstra ressourcer øge aktiviteten svarende til over 1.300 mio. kr. om året. Dét krav kan de ikke længere opfylde uden, at det fører til et presset personale, mindre tid til patienterne og lavere kvalitet. Sygehusene kan naturligvis jævnligt øge produktiviteten, men problemet er, at 2 pct. er højt som et fast langvarigt krav. Over 20 år vil kravet betyde, at det samme antal hænder skal levere 49 pct. flere behandlinger. Til sammenligning har den private sektor over de sidste 20 år haft en gennemsnitlig årlig produktivitetsvækst på 1,1 pct. 1 og en samlet vækst på 22 pct. Sygehusene har arbejdet intensivt i et årti med at øge produktiviteten for at finansiere aktivitetsvækst, og mulighederne for yderligere produktivitetsforøgelser er derfor blevet mindre. Der er dog heller ikke et lige så stort behov for aktivitetsvækst i dag, som da 2 pct. kravet blev indført. 2 Hovedudfordringen i nutidens sygehusvæsen er således ikke at øge aktiviteten, men at skabe bedre kvalitet i ydelserne, så de får større værdi for borgerne. Produktivitetskravet på 2 pct. står imidlertid i vejen for, at sygehusene kan skifte fokus fra at producere flere og flere ydelser til at levere de rigtige ydelser. 1. FORSLAG TIL ÆNDRINGER AF PRODUKTIVITETSKRAVET Analysen i dette notat viser, at der ikke er noget grundlag for at videreføre produktivitetskravet på 2 pct. Tværtimod er der klare indikationer på, at kravet i dag påvirker kvaliteten negativt. Samtidig er det aktivitetsdrivende i en tid, hvor der kan leveres mere sundhed af værdi for borgerne ved at fokusere på kvalitetsudvikling. Lægeforeningen opfordrer derfor Folketingets partier til at indføre En pause for krav om produktivitetsstigninger ved ØA18 En ny model for produktivitetskrav med virkning fra ØA19 I henhold til ambitionen om at styrke det nære sundhedsvæsen bør der ved indførelsen af en ny model samtidig skabes incitamenter for at flytte opgaver fra sygehuse til primærsektoren, hvilket det nuværende produktivitetskrav modarbejder. Lægeforeningen mener, at produktivitetskravet bør ændres efter nedenstående model (Model 1), da den bedst understøtter a) et fokusskifte fra aktivitetsvækst til øget kvalitet og værdibaseret styring og b) mere langsigtede og gennemarbejdede effektiviseringsinitiativer på sygehusene. 1 Finansministeriet Økonomisk analyse - produktivitet og konkurrence (2016), s. 10. 2 De seneste tal fra Landspatientregisteret viser, at ventetiden næsten er halveret siden starten af 00'erne, idet den gennemsnitlige ventetid til planlagte operationer for ikke-livstruende lidelser nu er nede på 48 dage.
MODEL 1 Principper 1. Krav om årlig produktivitetsforbedring uden fast tal. Udviklingen monitoreres fortsat. Værdi af krav Offentlig merudgift 2. Produktivitetsgevinsten bliver på sygehusene og kan frit bruges til f.eks. nye behandlingsformer, kompetenceudvikling mv. 3. Der er ikke krav om at anvende gevinsten til at øge aktiviteten. Intet fast krav, varierende gevinster 0 kr. Bemærkning: Fokus på tilstrækkelig aktivitet sikres især af ventetidsgarantierne for sygehusydelser. At forbedringsgevinsten bliver på sygehusene vil virke motiverende for deres indsats for at effektivisere. Kan der ikke samles et flertal for de ovenstående ændringer, opfordrer Lægeforeningen de politiske partier til som minimum at overveje en nedjustering af produktivitetskravet efter følgende model: MODEL 2 Principper 1. Produktivitetskravet i økonomiaftalerne nedjusteres f.eks. til 0,7 pct. årligt. 2. Produktivitetsgevinsten anvendes fortsat til at øge aktiviteten. 3. En evt. gevinst udover 0,7 pct. bliver på sygehusene og kan frit bruges til forbedringer. Værdi af krav Ca. 470 mio. kr. årligt (målt i DRG, 2017) Offentlig merudgift 0 kr. Bemærkning: En årlig produktivitetsvækst på 0,7 pct. i den offentlige sektor er det scenarie, der analyseres af Produktivitetskommissionen. En årlig vækst på 1 pct. vurderes som et meget ambitiøst scenarie. 2. OM PRODUKTIVITET & PRODUKTIVITETSKRAV Opgørelsen af produktiviteten på de danske sygehuse er ikke kvalitetsjusteret, og produktivitet udtrykker således kun forholdet mellem input (ressourcer) og output (aktivitet): Hvor mange behandlinger målt i DRG værdi produceres der pr. krone på sygehusene? Produktivitet adskiller sig dermed fra effektivitet, der udtrykker behandlingernes kvalitet og værdi for patienternes sundhedstilstand: Effektivitet Resultater (Input) Produktion (Proces) Aktivitet (Output) Resultater (Værdi for borgeren) Produktivitet Aktivitet 2
Produktiviteten udgør altså et begrænset perspektiv på sundhedsydelser, der ikke siger noget om, hvorvidt borgerne får mere eller mindre ud af dem. En produktivitetsstigning kan således både skyldes reelle effektiviseringer (bedre udnyttelse af ressourcer i produktionen uden kvalitetsforringelse) og besparelser (reducerede ressourcer til produktionen med deraf følgende kvalitetsforringelse). Produktivitetskravet var 1,5 pct. fra 2004-2006 og har siden været 2 pct. At regionerne i gennemsnit faktisk har leveret 2,4 pct. om året betyder dog ikke, at 2 pct. kravet er realistisk over en langvarig periode. For det første fordi sygehusene i flere år ikke har kunne opfylde kravet. For det andet fordi gennemsnittet trækkes op af en meget kraftig vækst fra 2009-2011, som havde særlige betingelser. 3 Der er desuden klare indikationer på, at produktivitetsvæksten på hele 33 % fra 2003-2015 ikke kun er skabt ved reelle effektiviseringer, men også har krævet besparelser og kvalitetssænkning bl.a. i form af mindre tid til patienterne. Alene i 2016 har en række påbud fra Arbejdstilsynet f.eks. sat fokus på svækket patientsikkerhed, ligesom sygehuspersonale rundt om i landet har påpeget, at kvaliteten af visse ydelser har nået et uacceptabelt niveau. 3. EN ÅRLIG PRODUKTIVITETSVÆKST PÅ 2 PCT. ER HØJT SOM FAST LANGVARIGT KRAV Ifølge gængs økonomisk viden kan der ikke forventes større produktivitetsstigninger over lang tid i servicesektoren, som sygehusene tilhører. Den såkaldte Baumol-effekt peger på, at det generelt er sværere at øge produktiviteten i denne sektor end i fremstillingssektoren. 4 Men sygehusenes produktivitetsvækst de sidste 12 år har været høj ift. den gennemsnitlige vækst i andre sektorer: Gennemsnitlig årlig produktivitetsvækst Den samlede danske økonomi 0,9 % (1995-2014) Den samlede private sektor 1,1 % (1995-2013) Fremstillingssektoren 2,0 % (1995-2011) Privat servicesektor 0,5 % (1995-2011) Kilder: Finansministeriet (2016) og Peter Birch Sørensen (2013). Sygehusene afkræves således en produktivitetsvækst på niveau med fremstillingssektorens, selvom Finansministeriet anerkender, at produktivitetsvæksten almindeligvis [er] lavere i serviceerhverv end i industrien, hvor der kan være større muligheder for at øge produktiviteten via nyt produktionsudstyr. 5 Et fortsat 2 pct. krav vil samtidig være dobbelt så højt som den forventede produktivitetsvækst på 1 pct. årligt i den samlede danske økonomi frem mod 2020. 6 Dette er også i modstrid med Produktivitetskommisionens generelle vurdering: En stigning i den offentlige sektors produktivitetsvækst til 1 pct. om året må således betragtes som et meget ambitiøst scenario, der givetvis vil kræve en lang række effektiviseringstiltag, hvis det skal realiseres. 7 3 Især strukturændringer med store produktivitetspotentialer (f.eks. omlægning til ambulante besøg) og høje realløft til aktivitetsvækst. Til det sidste jf. KORA Centrale rammevilkår på det regionale sundhedsområde (2015), s. 13-15. 4 Jf. William J. Baumol The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't (2012). 5 Finansministeriet Finansredegørelse 2014 (2014), s. 165-167. 6 Finansministeriet Økonomisk analyse - produktivitet og konkurrence (2016), s. 10. 7 Produktivitetskommissionen Det handler om velstand og velfærd (2014), s. 110. 3
Forskellen mellem sektorerne er, at fremstillingssektoren er kapitalintensiv, især fordi automatiserende teknologi kan erstatte arbejdskraft, mens servicesektoren er arbejdskraftintensiv, idet ydelserne kræver en direkte interaktion mellem producent og modtager og derfor også relativt mange ansatte. 8 Sygehusene har således begrænsede muligheder for at anvende ny teknologi til at reducere lønudgifterne, som udgør 65 pct. af de samlede driftsudgifter. 9 Pleje og læge-patient samtaler er særligt arbejdskraftintensive ydelser, hvor mindre tid med patienten giver et direkte kvalitetstab. Også kirurgi og diagnostik er arbejdskraftintensive, idet den ny teknologi sjældent erstatter personale. Lavt SERVICESEKTOR PRODUKTIVITETSPOTENTIALE Højt FREMSTILLINGSSEKTOR Kultur, frisør mv. - Meget arbejdskraftintensiv - Ingen teknologisk innovation, der er arbejdskraftbesparende Sygehusvæsen - Relativt arbejdskraftintensiv - Teknologisk innovation, som oftere er kvalitetsforbedrende end arbejdskraftbesparende Industri, landbrug - Kapitalintensiv - Teknologisk innovation, som er arbejdskraftbesparende især i form af automatisering Nogle teknologier sænker omkostningerne pr. behandling via mere præcise diagnoser, mindre invasiv kirurgi mv. Andre teknologier giver også forbedringer for patienterne, men øger omkostningerne. Forskningen er således ikke entydig ift. den samlede effekt af ny teknologi for produktiviteten. Det amerikanske svar på Danmarks økonomiske vismænd har f.eks. konkluderet, at: While some innovations have been labor-saving (some pharmaceuticals, for example), most others are complementary to expensive specialist labor (such as imaging and advances in surgical procedures). Consequently, technological change in medicine has caused the cost per treatment to rise 10 Mere forsigtigt sagt er pointen, at mens nye teknologier på sundhedsområdet for det meste øger værdien for patienten, så kan det ikke bare antages, at de samlet set altid øger produktiviteten. 11 4. KORT VURDERING AF UDVALGTE PRODUKTIVITETSFAKTORER Ser man bredere på nogle af de faktorer, der generelt bidrager mest til produktivitetsforøgelse, er der klare indikationer på, at potentialet er mindre end tidligere. Smartere arbejdsgange og ny teknologi Smartere arbejdsgange (inkl. patientlogistik) og nye teknologier (inkl. medicin) er blevet brugt til at optimere patientforløb og omlægge indlæggelser til ambulant behandling og kortere indlæggelser. 8 Jf. analysen i Baumol (2012), s. 3-32. 9 Danmarks Statistik. 10 Council of Economic Advisers Economic Report of the President (2013), s. 164. Jf. Michael Macdonnell, direktør i NHS: Health care innovations are usually more expensive than what they replace, Health Affairs nr. 4 (2013), s. 655. 11 Forventningerne til telemecin er f.eks. ikke blevet bekræftet af evalueringen fra 2016 af storskalaprojekterne i den telemedicinske handlingsplan, som hverken har kunne påvise økonomiske eller sundhedsmæssige effekter. 4
Ambulante besøg steg med 35 pct. fra 2006-2015, mens den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt med 22,7 pct. fra 4,4 til 3,4 dage fra 2008-2015 12. Danmark har i dag den suverænt korteste indlæggelsestid i EU 13, og yderligere forkortelser må derfor forventes at være minimale i de kommende år. Effektive indkøb Regionernes årlige indkøb udgør over 38 mia. kr., hvilket er ca. 35 procent af det samlede budget. En række effektiviseringer af indkøbet har sparet over 1 mia. kr. fra 2010-2015. Det peger på, at regionerne er mere effektive på området end stat og kommuner. Ifm. med ØA17 blev regionerne imidlertid pålagt et krav om 1,5 mia. kr. i besparelser fra 2015-2020, hvilket er 50 % mere end det, som regionerne anså for realistisk i deres seneste indkøbsstrategi. 14 Kravet kan derfor blive en udfordring at indfri. Bedre kapacitetsudnyttelse Den store aktivitetsvækst på sygehusene viser, at der er løbende fokus på at effektivisere arbejdsgange, og at kapacitetsudnyttelsen er øget. Om potentialet for yderligere forbedringer har Rigsrevisionen påpeget, at der især kan opnås en mere omkostningseffektiv brug af personaleressourcer ved at gøre arbejdstilrettelæggelsen mere fleksibel gennem lokalaftaler om aftenarbejde mv. 15 Regionerne har fulgt op på dette med nye initiativer, der over tid kan øge kapacitetsudnyttelsen yderligere. Optimerede fysiske rammer De fysiske rammer optimeres primært via de nye sygehusbyggerier, som muliggør en mere effektiv opgaveløsning. Det kræves her, at produktiviteten øges med 4-8 % pr. byggeri det første år ud over det generelle krav på 2 %. Ifølge Rigsrevisionen er det en udfordring at realisere disse forøgelser, hvorfor der er en risiko for, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses krav om effektiviseringer erstattes med generelle besparelser på driften af sygehusene. 16 Højere arbejdsintensitet Flertallet af både læger og sygeplejersker har i flere undersøgelser peget på, at der er for lidt tid til patienterne. Ser man på udviklingen i tal fra 2010-2015, er det sundhedsfaglige personale øget med 2 pct., mens antallet af sygehusbesøg/udskrivninger er steget med 15 pct. 17 Det anerkendes af regionernes ledelser, at arbejdsintensiteten ikke kan øges, og at der bør lyttes, når sygehusansatte peger på et arbejdstempo, som er blevet meget højt og i en lang række tilfælde også for højt. 18 Samlet vurdering Gennemgangen af disse centrale faktorer peger på, at potentialet for produktivitetsforøgelse er reduceret i forhold til tidligere. I dag er der både faktorer uden potentiale (f.eks. arbejdsintensitet), faktorer med et potentiale, der er usikkert ift. det krævede omfang (f.eks. indkøb); og faktorer med potentiale for fortsat forøgelse med tiden (f.eks. kapacitetsudnyttelse). 12 Landspatientregisteret, Statens Serum Institut. 13 OECD Health at a Glance: Europe 2016 (2016), s. 186. 14 Danske Regioner Regionernes fælles strategi for indkøb frem mod 2020 (2015), s. 3. 15 Rigsrevisionen Beretning til statsrevisorerne om hospitalernes brug af personaleressourcer (2015). 16 Rigsrevisionen Notat til Statsrevisorerne om beretning om sygehusbyggerier II (2014), s. 1. 17 esundhed.dk, Sundhedsdatastyrelsen. 18 Bent Hansen Nyt år med store udfordringer i Jyllands-Posten d. 3. jan. 2017. Jf. de fem regionsformænds fælles indlæg En skillevej for et presset sundhedsvæsen i Jyllands-Posten d. 10. dec. 2016. 5