BBL Sensi-Disc plader til antimikrobiel følsomhedstest Produktet er tilgængeligt, hvis CE-mærkningen findes på etiketten TILSIGTET ANVENDELSE Disse disks bruges til semi-kvantitativ in vitro-testning af følsomhed med agarpladediffusionstestproceduren af almindelige, hurtigtvoksende og visse kræsne bakterielle patogener. Disse omfatter Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae og, ved modificerede procedurer, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae og andre streptokokker. BEMÆRK: Der kræves specielle procedurer til testning af pneumokokker, enterokokker og methicillin/oxacillin-resistente stafylokokker, til udførelse af β-laktamase-test og til screening og bekræftende test for ESBL er; se afsnittet RESULTATER. Med hensyn til tolkende kriterier for zonediameter, der er indført i Frankrig, henvises til det fransksprogede afsnit i denne indlægsseddel. OVERSIGT OG FORKLARING Agardiffusionsmetoder, der anvender tørrede filterpapirdisks imprægneret med specifikke koncentrationer af antimikrobielle stoffer, blev udviklet i 1940 erne. For at eliminere eller mindske foranderligheden i denne testning udviklede Bauer et al. en standardiseret procedure, i hvilken Mueller Hinton agar blev valgt som testmedium. 1,2 Forskellige lovmæssige myndigheder og organisationer, der skriver standarder, offentliggjorde efterfølgende standardiserede referenceprocedurer baseret på Bauer-Kirby metoden. Blandt de tidligste og mest almindeligt accepterede af disse standardiserede procedurer var dem, der blev offentliggjort af Food and Drug Administration (FDA) 3 i USA og World Health Organization (WHO). 4,5 Proceduren blev indført som en standardkonsensus af Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, tidligere kaldet National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS) og opdateres jævnligt. 6,7 De seneste dokumenter fra CLSI bør læses for aktuelle anbefalinger. PROCEDURENS PRINCIPPER Disks, der indeholder et bredt udvalg af antimikrobielle stoffer, påføres overfladen af Mueller Hinton agarplader (eller Haemophilus testmedium agar for H. influenzae, GC II agar beriget med IsoVitaleX for N. gonorrhoeae eller Mueller Hinton agar med 5 % fåreblod for S. pneumoniae, β-hæmolytiske og viridansgruppe streptokokker), som er blevet inokuleret med rene dyrkninger af kliniske isolater. Efter inkubation undersøges pladerne, og hæmningszonerne, der omgiver diskene, måles og sammenlignes med etablerede værdiområder for zonestørrelse for individuelle antimikrobielle stoffer for at bestemme de(t) mest egnede stof(fer) til brug i antimikrobiel behandling. REAGENSER Sensi-Disc disks er 6 mm disks, der er præpareret ved at imprægnere absorberende papir af høj kvalitet med nøjagtigt bestemte mængder af antibiotiske eller andre kemoterapeutiske stoffer. Skiver mærkes tydeligt på begge sider med bogstaver og tal, der betegner indholdet af stoffet og medikamentet. (Se skemaet, som opgiver koncentrationer af reaktive ingredienser). Diskenes indhold af lægemiddel analyseres ved hjælp af metoderne, der er fastlagt af FDA, eller metoder, der er lignende eller sammenlignelige med dem, der er offentliggjort i Federal Register i USA. Sensi-Disc stofferne leveres i magasiner, der hver indeholder 50 skiver. Den sidste skive i hvert magasin er mærket X og indeholder medikamentet som kodet. Magasinerne er beregnet til brug i BBL Sensi-Disc dispensere; disse består af en enkeltdisk-dispenser, en 8-plads-dispenser til 100 mm Petriskåle, 6- og 8-plads-selvopfyldende dispensere til 100 mm skåle og en selvopfyldende 12-plads-dispenser til 150 mm plader. Advarsler og forholdsregler: In vitro-diagnostik. Følg brugsanvisningen; pladernes ydelse afhænger ikke kun af diskens styrke, men også af brug af korrekt inokulat og kontroldyrkninger, funktionelle prætestede plader, korrekt opbevaringstemperatur og andre faktorer. Overhold aseptiske teknikker og fastlagte forholdsregler mod mikrobiologiske farer under alle procedurer. Sterilisér dyrkninger, beholdere og andre kontaminerede materialer efter brug. 8840621 2007/11 Dansk Opbevaringsinstruktioner: 1. Ved modtagelsen opbevares diskene ved -20 +8 C. Hvis laboratoriets køleskab åbnes og lukkes hyppigt, og der ikke opretholdes en passende temperatur, anbringes et lager i køleskabet, som rækker til brug inden for en uge. Nogle disks (f.eks. β-laktamer) bør helst opbevares nedfrosset ved -20 C. 2. Lad beholderne nå stuetemperatur inden åbning. Sæt ubrugte skiver tilbage i køleskabet, når påføring af skiverne er færdiggjort. 3. Brug de ældste skiver først. 4. Bortskaf skiver, der er for gamle. Ligeledes bør magasiner, hvorfra der hyppigt er taget disks i løbet af en uge og disks har stået ude natten over, bortskaffes, ellers bør diskene testes for acceptabel ydeevne inden fortsat brug. 5. Hvis diskene danner forkerte zoner med de anbefalede kontrolorganismer, skal hele proceduren kontrolleres; fejlagtig zonestørrelse kan skyldes disken, inokuleringen, præparationen eller dybden (ca. 4 mm) af mediet eller andre faktorer. Udløbsdatoen gælder kun for disks i intakte beholdere, opbevaret som anvist. PRÆPARATER Præparater bør ikke almindeligvis bruges i denne test. Se Brugsanvisningen, som omfatter klargøring af inokulat. Hvis det er muligt, bør dyrkninger stamme fra præparater taget fra patienter, inden starten af den antimikrobielle behandling. PROCEDURE Vedlagte materialer: Sensi-Disc testdisks til følsomhed som mærket. Nødvendige materialer, der ikke er vedlagt: Hjælpedyrkningsmedier, reagenser, kvalitetskontrolorganismer og laboratorieudstyr, som påkræves til udførelse af følsomhedstestning med diskdiffusion via den standardiserede procedure. Klargør en 0,5 McFarland standard-turbiditet ved at tilsætte 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175 % (vægt/vol) BaCl 2 2H 2 O] til 99,5 ml 0,18 M [0,36N] H 2 SO 4 [1 % (vol/vol)]. Verificér ved at anvende et spektrofotometer med en 1 cm lysbane og matchet kuvette; absorbans ved 625 nm bør være 0,08 0,13. Brugsanvisning, herunder brugerkontroller: 6 1. Klargøring af inokulat med test- og kontroldyrkninger. a. Udfør en Gramfarvning. Anvend kun rene kulturer. b. Vælg tre til fem kolonier, der ligner hinanden, og overfør dem med inokuleringsnål eller loop til 4 5 ml egnet bouillon, såsom Trypticase sojabouillon (eller Mueller Hinton bouillon til kræsne organismer). c. Inkubér bouillondyrkningerne ved 35 C i 2 6 h, hvis det er nødvendigt, for at udvikle en turbiditet, der svarer til en McFarland 0,5 standard (ca. 1 til 2 x 10 8 CFU/mL). Alternativt laves en direkte bouillon- eller saltvandssuspension af kolonier udvalgt fra en agarplade, der er inkuberet natten over (der bør anvendes et nonselektivt medium som f.eks. blodagar eller chokoladeagar til H. influenzae og N. gonorrhoeae). Metoden med direkte kolonisuspension foretrækkes til Staphylococcus spp., S. pneumoniae og andre streptokokker, Haemophilus spp. og N. gonorrhoeae. 6 d. Fortynd, om nødvendigt, for at få en turbiditet, der svarer til McFarland 0,5 standarden. Som diluent bruges steril bouillon eller saltvand. Alternativt standardiseres inokulatet fotometrisk; for at lette inokulatjusteringen af hurtigtvoksende organismer, kan Prompt inokuleringssystem (volumetrisk inokulat-klargøringsudstyr) anvendes. 8 Bouillondyrkninger, der har stået natten over, må ikke anvendes som inokulat. 2. Inokulering. a. Dyp inden for 15 min. en steril podepind i det korrekt justerede inokulat og drej den med fast hånd mod glassets øvre indervæg for at trykke overskydende væske ud. b. Udstryg hele overfladen på en Mueller Hinton agarplade (eller en anden egnet agarplade) tre gange, idet pladen drejes 60 mellem strygninger for at opnå en jævn inokulering. c. Låget må stå på klem i 3 5 min, men højst i 15 min, så eventuel overfladefugt kan absorberes, inden de medikamentimprægnerede disks påføres. 3. Vælg passende disks (som dem, der anbefales i reference 7, Tabel 1 og 1A af MI00-SI7 [M2]). 4. Påfør diskene ved hjælp af en BBL dispenser, med anvendelse af aseptiske forholdsregler. Anbring diskene, så deres midte er mindst 24 mm fra hinanden. Det er at foretrække at anbringe penicillin- og cephalosporindisks, så de er højst 10 mm fra kanten af Petriskålen, og centrum af diskene er mindst 30 mm fra hinanden. Undgå at anbringe sådanne disks i umiddelbar nærhed af hinanden. Med H. influenzae, N. gonorrhoeae og S. pneumoniae må der højst anvendes ni disks pr. 150 mm plade eller fire disks pr. 100 mm plade. Hvis disks er blevet anbragt på agaren med andet end de selvopfyldende dispensere, trykkes de ned med en steril kanyle eller pincet, så de får kontakt med overfladen. 5. Inden der er gået 15 min. placeres pladerne med agarsiden opad i en 35 ± 2 C inkubator (for Staphylococcus spp., testning ved temperaturer over 35 C vil muligvis ikke detektere methicillin-resistente stafylokokker (MRS); for N. gonorrhoeae inkuberes ved 36 ± 1 C [overstig ikke 37 C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker skal inkuberes i en atmosfære, der er beriget med 5 % CO 2. 6. Undersøg pladerne efter 16 18 h t inkubation (20 24 h for N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker). Der anbefales en komplet 24 h inkubationsperiode for Staphylococcus spp. til at påvise methicillin/nafcillin/oxacillin/vancomycin-resistente stafylokokker og Enterococcus spp. for vancomycin-resistens. Zonediametrene for fuldstændig hæmning måles, som bestemt ved eftersyn med det blotte øje. Zonerne måles til den nærmeste hele millimeter. Der henvises til litteraturen for yderligere detaljer om måling af hæmningszoner. 6 Hvis kun isolerede kolonier vokser, er inokulum for lyst, og testen bør gentages. Zonerne omkring diskene, som indeholder forskellige lægemidler, kan ikke sammenlignes med det formål at sammenligne lægemidlernes aktivitet. Se Tolkningsskema for zonediameter, som giver forventede værdier fra testning af almindelige aerobe bakterier. Måling af zone kan forenkles ved at bruge et BBL Sensi-Disc zonetolkningssæt. 7. Kontroltest, der anvender ordinerede dyrkninger, bør inkluderes hver dag, hvor der foretages følsomhedstestning, eller ugentligt, hvis der kan dokumenteres tilfredsstillende præstation ifølge CLSI-standarden. 6 Typiske zonestørrelser på E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (β-laktamase-producerende stamme), E. faecalis ATCC 29212 (til kvalitetskontroltestning af gentamicin 120 µg og streptomycin 300 µg disks) og Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (til screening og bekræftende tests til ESBL er) findes i skemaet (eller fodnoter) og angiver den korrekte ydelse af hele proceduren. E. faecalis ATCC 29212 (eller 33186) anbefales også til evaluering af nye lots af Mueller Hinton agar for lavt thymin- og thymidinindhold (se fodnote tt). H. influenzae ATCC 10211 anbefales som en nyttig ekstra kontrolstamme til at verificere de vækstfremmende egenskaber i Haemophilus testmedium agar. 7 RESULTATER 6,7 BEMÆRK: Anbefalede tolkningskriterier er baseret på sædvanlige doseringsregimer og administrationsveje i USA. Fra 2006 etablerede CLSI tolkningsområder af zonediameter for Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia og Stenotrophomonas maltophilia. For disse områder henvises der til CLSI M100-S17 7 eller det senest tilgængelige M100-tillæg. Desuden henvises der til CLSIretningslinje M45 Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria for oplysninger om testning af en række forskellige organismer, herunder Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp., osv. 9 For organismer, som endnu ikke findes i den vedlagte tabel, eller i de nævnte referencer, er omfanget af undersøgelser endnu ikke tilstrækkelige til at udarbejde reproducerbare definitive standarder med henblik på tolkning af resultater. Om nødvendigt vil en fortyndingsmetode normalt være den mest passende testmetode, som kan kræve, at organismen sendes til et referencelaboratorium. I nogle tilfælde har CLSI indført nye zonediameterområder for tolknings- eller kvalitetskontrolkriterier. Hvis dette er tilfældet, er fodnote aa blevet tilføjet for at angive, at de viste FDA-godkendte zonediametre ikke svarer til de aktuelle CLSI-anbefalinger. Sammenlign de noterede zonediametre med dem i skemaet; resultater med en specifik organisme kan rapporteres som Resistent, Intermediær eller Følsom. For nogle organisme-/antimikrobielle stofkombinationer udelukker fraværet eller sjælden forekomst af resistente stammer defineringen af resultatkategorier ud over Følsom. For stammer, der giver resultater, der antyder en ikke-følsom kategori, bør organismeidentifikation og antimikrobielle følsomhedstestresultater bekræftes. Efterfølgende bør isolaterne gemmes og indsendes til et referencelaboratorium, som vil bekræfte resultaterne med en CLSI-referencefortyndingsmetode. 6 En β-laktamase-lyntest (fx med Cefinase disks) kan give klinisk relevant information tidligere end resultaterne af en diskdiffusionstest med Haemophilus spp., N. gonorrhoeae og Moraxella catarrhalis. Det er den eneste pålidelige test til påvisning af β-laktamaseproducerende Enterococcus spp. En positiv β-laktamase-test forudsiger resistens over for penicillin, ampicillin og amoxicillin blandt Haemophilus spp., N. gonorrhoeae og M. catarrhalis og resistens over for penicillin, herunder amino-, carboxy- og ureido-penicilliner blandt stafylokokker og enterokokker. En negativ β-laktamase-test udelukker ikke resistens på grund af andre mekanismer. Undlad at teste medlemmer af Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. og andre aerobe gramnegative baciller, fordi resultaterne måske ikke er prædiktive for følsomhed for de β-laktamer, der hyppigst bruges til behandling. Nøjagtig påvisning af β-laktamase i stafylokokker kan kræve induktion af enzymet og inkubation af en nitrocefin-baseret test i op til 1 t. Induktion opnås let ved at teste væksten fra zonemargenen, der omgiver en oxacillin-disktest. Vær omhyggelig for at sikre nøjagtige resultater, herunder testning af kendte positive og negative kontrolstammer på det tidspunkt, hvor kliniske isolater undersøges. 6 Enterobacteriaceae: Ved fækale isolater af Salmonella og Shigella spp. skal kun ampicillin, en quinolon og trimethoprim/sulfamethoxazol testes og rapporteres rutinemæssigt. Desuden skal kloramfenikol og en tredjegenerations cephalosporin testes og rapporteres for extraintestinale isolater af Salmonella spp. Ved Salmonella og Shigella spp. kan aminoglykosider og første- og andengenerations cephalosporiner og cephamyciner forekomme aktive in vitro, men er ikke virksomme klinisk og bør ikke rapporteres som følsomme. 7 Enterobacter, Citrobacter og Serratia kan udvikle resistens under forlænget behandling med tredjegenerations cephalosporiner. Derfor kan isolater, som i starten er følsomme, blive resistente inden for 3 til 4 dage efter indledning af behandling. Testning af gentagne isolater kan være berettiget. 7 Udvidet spektrum β-laktamaser [Extended-spectrum β-lactamases, ESBL er) er enzymer produceret af gramnegative baciller, som opstår ved mutation i gener for almindelige plasmid-formidlede β-lactamaser. Stammer af Klebsiella spp. og E. coli, som producerer ESBL er, kan være klinisk resistente for behandling med penicilliner, cephalosporiner eller aztreonam, trods tydelig in vitro følsomhed for nogen af disse stoffer. Nogle af disse stammer vil vise hæmningszoner under den normale følsomme population, men over standard brudpunkter for visse cephalosporiner eller aztreonam med udvidet spektrum; sådanne stammer bør screenes for potentiel ESBL produktion ved at bruge ESBL screeningsbrudpunkterne, inden resultaterne rapporteres for penicilliner, cephalosporiner eller aztreonam med udvidet spektrum. Andre stammer kan teste intermediær eller resistent ved standard brudpunkter over for et eller flere af disse stoffer. I alle stammer med ESBL er vil zonediametre for et eller flere af cephalosporiner eller aztreonam med udvidet spektrum øges ved tilstedeværelsen af clavulansyre, som bestemt i phenotypisk bekræftende testning. For alle bekræftede ESBL-producerende stammer skal tolkningen af testen rapporteres som resistent over for alle penicilliner, cephalosporiner og aztreonam. Se fodnote t for ESBL-screening og bekræftende tests. Beslutningen om at udføre ESBL-screeningstests på alle urinisolater skal træffes på institutionel basis, med overvejelse af prævalens, behandling og spørgsmål om infektionskontrol. 7 For screening af Proteus mirabilis for ESBL-produktion henvises der til M100-S17. 7 Non-Enterobacteriaceae: Non-Enterobacteriaceae ud over P. aeruginosa og Acinetobacter spp., B. cepacia og S. maltophilia skal testes med fortyndingsmetoden (se M7-A7 10 ). For B. cepacia og S. maltophilia henvises der til CLSI M100-S17 angående tolkningsstandarder for zonediameter og kvalitetskontrol. P. aeruginosa kan udvikle resistens under længerevarende behandling med alle antibiotika. Isolater, som i starten er følsomme, kan blive resistente inden for 3 til 4 dage efter indledning af behandling og testning af gentagne isolater kan være berettiget. 7 Følsomheden af Pseudomonas aeruginosa isoleret fra patienter med cystisk fibrose kan bestemmes på pålidelig måde ved hjælp af diskmetoden, men kan kræve længerevarende inkubation op til 24 h, inden de rapporteres som følsomme. 7 Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. kan udvikle resistens under længerevarende behandling med quinoloner. Derfor kan isolater, som i starten er følsomme, blive resistente inden for 3 til 4 dage efter indledning af behandling. Testning af gentagne isolater kan være berettiget. 7 Metoder til påvisning af methicillin-resistente stafylokokker inkluderer oxacillindisktesten, cefoxitindisktesten og test for meca eller det af meca kodede protein, det penicillin-bindende protein 2a (PBP 2a, også kaldet PBP 2 ). Førhen var tilstedeværelsen af resistens over for stoffer i andre klasser et tegn på methicillin- (oxacillin)-resistens. Visse methicillin-resistente S. aureus (MRSA) bakterier, såsom bakterier fundet i samfundserhvervede pneumoni-infektioner, er imidlertid ikke formeringsresistente. 6 MRSA- og methicillin-resistente, koagulase-negative stafylokokker bør rapporteres som resistente (eller rapporteres ikke) over for alle andre typer penicillin, carbapenemer, cephemer og β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer, uanset in vitro-testresultaterne med disse stoffer. Årsagen hertil er, at hovedparten af dokumenterede methicillin-resistente infektioner har reageret utilfredsstillende på β-laktam-behandling, og der mangler stadig overbevisende kliniske data, der kan dokumentere den kliniske effekt af β-laktamer i sammenligning med MRS. For oxacillin-følsomme S. aureus og koagulase-negative stafylokokker bør resultaterne for parenterale og orale cephemer, β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer og carbapenemer, hvis disse testes, rapporteres i overensstemmelse med de resultater, der genereres på grundlag af rutinemæssige tolkningskriterier. For oxacillin-resistente S. aureus og koagulase-negative stafylokokker (MRS) kan andre β-laktam-stoffer, dvs. penicillin, β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer, cephemer og carbapenemer, udvise tegn på at være aktive in vitro uden at være klinisk virksomme. Resultaterne for disse lægemidler skal rapporteres som resistente, eller de rapporteres ikke. Dette skyldes, at de fleste tilfælde af dokumenterede MRS-infektioner har reageret dårligt på β-laktam-behandling, og overbevisende kliniske data, som dokumenterer klinisk effekt for disse stoffer, er endnu ikke blevet
præsenteret. Rutinemæssig testning af urinisolater af S. saprophyticus tilrådes ikke, fordi infektioner reagerer på koncentrationer af antimikrobielle stoffer opnået i urin, der normalt bruges til at behandle akutte, ukomplicerede urinvejsinfektioner (fx nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazol eller en fluoroquinolon). 6,7 Oplysninger om forudsigelse af meca-medieret resistens i Staphylococcus spp. vha. cefoxitin (30 µg) findes i CLSI M100-S17. Der findes desuden oplysninger om testning af Staphylococcus spp. for inducerbar clindamycin-resistens i M100-S17. Enterococcus spp.: Enterokokker kan være resistente over for penicillin og ampicillin på grund af produktionen af penicillin-bindende proteiner (PBP er) med lav affinitet eller produktionen af β-laktamase. Diskdiffusionstesten kan påvise isolater med ændrede PBP er nøjagtigt, men kan ikke påvise β-laktamase-producerende stammer på pålidelig måde. Sidstnævnte stammer påvises bedst ved at anvende en direkte β-laktamase-test, 6 f.eks. med Cefinase nitrocefin-disks eller chromogene cephalosporin-disks. Ved Enterococcus spp., cephalosporiner, aminoglykosider (undtagen ved screening af højniveauresistens), kan clindamycin og trimethoprim/sulfamethoxazol forekomme aktive in vitro uden at være klinisk virksomme, og isolater bør ikke rapporteres som følsomme. Haemophilus spp.: Kun resultater af testning med ampicillin, et af tredjegenerations cephalosporinerne, kloramfenikol og meropenem skal rapporteres rutinemæssigt med isolater af H. influenzae fra cerebrospinalvæske. Amoxicillin/clavulansyre, azithromycin, clarithromycin, cefaclor, cefprozil, loracarbef, cefdinir, cefixim, cefpodoxim, cefuroximaxetil og telithromycin er orale stoffer, som kan bruges som empirisk behandling til luftvejsinfektioner på grund af Haemophilus spp. Resultaterne af følsomhedstests med disse antimikrobielle stoffer er ofte ikke nyttige til behandling af de enkelte patienter. Dog kan følsomhedstestning af Haemophilus spp. med disse præparater være egnede til overvågning af epidemiologiske undersøgelser. Streptococcus spp. andre end S. pneumoniae: Følsomhedstestning af penicilliner og andre β-laktamer, der er godkendt af Food and Drug Administration i USA til behandling af S. pyogenes eller S. agalactiae, er ikke nødvendigt til kliniske formål og behøver ikke at blive udført rutinemæssigt, da, som det er tilfældet med vancomycin, resistente stammer ikke er genkendt. Tolkningskriterier forefindes til farmaceutisk udvikling, epidemiologi eller overvågning for opstående resistens. Stammer, der findes at være intermediære eller resistente, bør henvises til et referencelaboratorium for at blive bekræftet. Oplysninger om testning af β-hæmolytiske streptokokker for inducerbar clindamycin-resistens findes i M100-S17. 7 PROCEDURENS BEGRÆNSNINGER 1. Testen gælder som beskrevet heri primært for hurtigt voksende aerobe patogener. For kræsne bakterier ud over H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker henvises til M100 (N. meningitidis) eller M45. 7,13 Ellers testes der med fortyndingsmetoden. Testning af anaerobe bakterier kræver specielle procedurer. 11 2. Klassifikationerne Resistent, Intermediær og Følsom varierer kun med en millimeter, hvilket ligger inden for normal laboratoriefejl. Nogle dyrkninger kan give en grænsezone, som varierer fra dag til dag eller fra laboratorium til laboratorium, sådanne dyrkninger er relativt ualmindelige. 3. Ved påvisning af pneumokok- og enterokokresistens skal de anbefalede metoder fra CLSI overholdes nøje. 6 4. Antimikrobielle stoffer ud over dem, der er angivet i skemaet, kan være i brug løbende. Følsomhedstests, der anvender disse stoffer, skal tolkes på basis af tilstedeværelse eller fravær af en bestemt hæmningszone og skal betragtes som udelukkende kvalitativ, indtil det tidspunkt, hvor tolkningszoner er blevet fastlagt. Alle zonediametre bør registreres. 5. ESBL bekræftende testning er kun gældende, når de fire disks (cefotaxim, cefotaxim/clavulansyre,, ceftazidim, ceftazidim/clavulansyre) bruges samtidig. Individuel brug af disse disks anbefales ikke af CLSI. 6,7 6. Nøjagtige resultater er et resultat af korrekt opbevaring og vedligeholdelse af kvalitetskontrolorganismer. Dette gælder især for E. coli ATCC 35218 og K. pneumoniae ATCC 700603, da der er blevet dokumenteret spontant tab af det plasmid, der koder β-laktamasen. Se CLSI-standard M2-A9 vedrørende anbefalinger til korrekt opbevaring og vedligeholdelse af kvalitetskontrolorganismer. 6 7. Evnen til at påvise vancomycin-resistent Staphylococcus aureus (VRSA) med dette produkt kendes ikke. Yderligere testmetoder, som anbefalet af Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA, bør anvendes ved udførelse af følsomhedsundersøgelser på S. aureus-isolater, især methicillin-resistent S. aureus (MRSA). Disse undersøgelser inkluderer ikke-automatiserede MIC-metoder (f.eks. bouillonmikrofortynding eller agarfortynding) og en screeningtest med vancomycin-agar (hjerne/hjerteinfusionsagar med 6 µg/ml vancomycin). Disse metoder kræver en komplet 24 h inkubationsperiode for at påvise VRSA. Der henvises til CDC-webstedet for yderligere oplysninger. 12 LITTERATUR 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.html 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Interpretive Chart 2 Amdinocillin f AMD-10 10 µg 23 29 Enterobacteriaceae 15 16 Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam ATM-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefamandole MA-30 30 µg 26 32 26 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftibuten h,i CTB 30 30 µg 27 35 Enterobacteriaceae z,ii 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 28 29 36 c,ii Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e only )aaa,ccc
Interpretive Chart Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Gemifloxacin GEM-5 5 µg 29 36 27 33 ii 19 25 mm,ii Enterobacteriaceae ll,ddd 15 16 19 20 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 30 37 S. pneumoniae e 19 20 22 23 28 34 Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh Ž 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Loracarbef h,i LOR-30 30 µg 23 29 23 31 Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 15 16 18 19 26 32 c Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w Ž 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Oxolinic Acid f OA-2 2 µg 10 11 20 24 10 13 Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e b-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 Ž 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc 3
Interpretive Chart Bearbejdet delvist fra CLSI-dokument M100-S17 (M2): Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, med tilladelse. Den komplette standard fås fra Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 USA. Værdier, der ikke findes i M100-S17, forklares i andre fodnoter. For passende MIC-korrelater henvises til M100-S17. 6,7,9 a b Kategorien Intermediær omfatter isolater med antimikrobiel stof MIC er, som nærmer sig sædvanligvis opnåelige blod- og vævsniveauer, og for hvilke responsrater kan være lavere end for følsomme isolater. Kategorien Intermediær omfatter klinisk anvendelighed på steder i kroppen, hvor lægemidlerne er koncentreret fysiologisk (f.eks. quinoloner og β-laktamer i urin), eller når der kan bruges lægemiddeldosering, der er højere end normalt (fx β-laktamer). Kategorien Intermediær omfatter også en bufferzone, som bør forhindre små ukontrollerede tekniske faktorer i at forårsage større diskrepans i tolkningen, specielt for lægemidler med snævre farmakotoksicitetsmargener. Der bør udvikles politikker vedrørende dannelse af kumulative antibiogrammer i samråd med service for smitsomme sygdomme, personalet fra infektionskontrol og komiteen for farmaci og terapi. I de fleste forhold bør procentdelen af følsomme og intermediære resultater ikke kombineres i den samme statistik. c. Disse zonediameterstandarder og kvalitetskontrolgrænser gælder kun for test med Haemophilus spp. med anvendelse af Haemophilus testmedium (Haemophilus Test Medium, HTM) inkuberet i 5 % CO 2 (16 18 h). H. influenzae ATCC 10211 anbefales som en nyttig ekstra kontrolstamme til at verificere de vækstfremmende egenskaber af HTM. Zonemargenen bør betragtes som det område, der ikke viser tydelig vækst, der er synligt med det blotte øje. Svag vækst af bittesmå kolonier, som synes at blegne i forhold til den mere indlysende zone, bør ignoreres i målingen. Ved testning af Haemophilus med amoxicillin/clavulansyre på HTM inkluderes E. coli ATCC 35218 som kontrolstamme. De acceptable grænser for E. coli ATCC 35218 er 17 22 mm for amoxicillin/clavulansyre ved inkubation i den omgivende luft. d. Disse zonediameterstandarder og kvalitetskontrolgrænser er kun anvendelige for tests, der er udført ved hjælp af GC agarbase og 1 % defineret vækstsupplement (fx BBL GC II agar beriget med IsoVitaleX) inkuberet i 5 % CO 2 (20 24 h). e Disse zonediameterstandarder og kvalitetskontrolgrænser er kun anvendelige for tests, der er udført ved hjælp af Mueller Hinton agar, suppleret med 5 % defibrineret fåreblod inkuberet i 5 % CO 2 (20 24 h). Tolkningsstandarder gælder for S. pneumoniae og andre streptokokker som angivet. Resultaterne kan være unøjagtige, hvis de specificerede kriterier anvendes på organismer ud over dem, der er angivet. Tolkningskriterier for streptokokker ud over S. pneumoniae foreslås baseret på populationsfordelinger af forskellige arter, de antimikrobielle stoffers farmakokinetik, tidligere offentliggjort litteratur og den kliniske erfaring hos visse medlemmer af CLSI-underkomiteen. Systematisk indsamlede kliniske data var ikke tilgængelige til gennemsyn for mange af forbindelserne i gruppen. 7 På trods af manglen på pålidelige tolkningskriterier af diskdiffusion for S. pneumoniae med visse β-laktamer, er S. pneumoniae ATCC 49619 den stamme, der er blevet udpeget til kvalitetskontrol af alle diskdiffusionstest med samtlige Streptococcus spp. f FDA-godkendte anbefalinger af zonestørrelser fra lægemiddelproducenter er ikke inkluderet i CLSI M100-S17 (M2-A9). 7 g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa En anden E. coli (ATCC 35218) er blevet udpeget til kvalitetskontrol af disks, der indeholder kombinationer af β-laktamer og β-laktamase-hæmmere. Denne stamme producerer en β-laktamase, som bør gøres inaktiv af hæmningsstoffet. Når de anvendes sammen med ATCC 25922, kan begge komponenter af disse kombinationsdisks monitoreres. Kontrolgrænser med denne stamme for amoxicillin/clavulansyre er 17 22 mm, for ampicillin 6 mm (dvs. ingen zone), for ampicillin/sulbactam 13 19 mm, for piperacillin 12 18 mm, for piperacillin/tazobactam 24 30 mm, for ticarcillin 6 mm (dvs. ingen zone) og for ticarcillin/ clavulansyre 21 25 mm. E. coli ATCC 35218 kontrolstammen indeholder en plasmid-kodet β-laktamase (non-esbl), og derfor er organismen resistent over for mange penicillinase-labile lægemidler men følsom over for kombinationer af β-laktam/β-laktamasehæmmere. Plasmidet skal være til stede i kontrolstammen, for at kvalitetskontroltesten vil være gyldig. Dog kan plasmidet gå tabt i forbindelse med opbevaring ved køleskabs- eller frysertemperaturer. Se afsnittet Procedurens begrænsninger og M2-A9 for yderligere detaljer. Isolater af pneumokokker med oxacillin-zonestørrelser på 20 mm er følsomme (MIC 0,06 µg/ml) for penicillin og kan betragtes som følsomme for ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/clavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefepim, cefetamet, cefixim, cefotaxim, cefprozil, ceftibuten, ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxime, ertapenem, imipenem, loracarbef og meropenem for godkendte indikationer, og disse stoffer behøver ikke at blive testet. Penicillin og cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem MIC er skal bestemmes for de isolater, der har oxacillin-zonestørrelser 19 mm, fordi zoner 19 mm forekommer med penicillin-resistente, intermediære eller visse følsomme stammer. Isolater skal ikke rapporteres som penicillin-resistente eller intermediære baseret på en oxacillin-zone 19 mm alene. Amoxicillin, ampicillin, cefepime, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, ertapenem, imipenem og meropenem kan bruges til at behandle pneumokokinfektioner; der eksisterer dog endnu ikke pålidelige følsomhedstests med diskdiffusion med disse stoffer. Deres in vitro-aktivitet bestemmes bedst ved hjælp af en MIC-metode. Penicillin og cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem skal testes med en pålidelig MIC-metode (som den, der er beskrevet i CLSI dokument M7 9 ) og rapporteres rutinemæssigt med cerebrospinalvæske-isolater af S. pneumoniae. Sådanne isolater skal også testes mod vancomycin ved hjælp af MIC- eller diskmetoden. Med isolater fra andre steder kan oxacillin-diskscreeningstesten bruges. Hvis oxacillin-zonestørrelsen er 19 mm, skal penicillin og cefotaxim eller ceftriaxon MIC er bestemmes. Brug 10-enheds penicillindiskene for at bestemme streptokokfølsomhed ud over S. pneumoniae for cefdinir; isolater med penicillin-zonestørrels 28 mm er følsomme for penicillin og kan betragtes som følsomme for cefdinir. Et streptokok-isolat, som er følsomt for penicillin, kan betragtes som følsomt for ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/clavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefazolin, cefdinir, cefepim, cefprozil, cefotaxim, ceftibuten (kun gruppe A streptokokker), ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, cephalothin, cephapirin, cephradin, imipenem, loracarbef og meropenem for godkendte indikationer, og behøver ikke at blive testet for disse stoffer. Viridansstreptokokker isoleret fra blod og normalt sterile kropssteder (fx cerebrospinalvæske, blod, knogle, osv.), skal testes for penicillin- eller ampicillin- følsomhed ved hjælp af en MICmetode. Penicillin-følsomme stafylokokker er også følsomme for andre penicilliner, β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer, cephemer og carbapenemer godkendt til brug til stafylokokinfektioner af FDA. Penicillin-resistente, oxacillin-følsomme stammer er resistente over for penicillinase-labile penicilliner, men følsomme for andre penicillinase-stabile penicilliner, β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer, relevante cephemer og carbapenemer. Oxacillin-resistente stafylokokker er resistente over for alle aktuelt tilgængelige β-laktam-antibiotika. Således kan følsomhed eller resistens over for en lang række β-laktam-antibiotika udledes fra testning af penicillin og oxacillin alene. Rutinemæssig testning af andre penicillintyper, β-laktam/β-laktamase-hæmningsstofkombinationer, cephemer og carbapenemer anbefales ikke. 7 Oxacillin-resistente stafylokokker rapporteres som resistente, eller rapporteres ikke. Sjældne β-laktamase-negative, ampicillin-resistente (BLNAR)-stammer af Haemophilus influenzae bør betragtes som resistente over for amoxicillin/clavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxim og loracarbef til trods for tydelig in vitro-følsomhed for disse stoffer hos nogle BLNAR-stammer. Klasserepræsentant for ampicillin og amoxicillin. For V. cholerae korrelerer resultaterne af diskdiffusionstest for ampicillin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol og sulfonamider (dvs. procentdel af følsomme, intermediære og resistente) på tilfredsstillende vis med resultater bestemt ved bouillonmikrofortynding. Tetracyclin-resultater kan bruges til at forudsige isolaters sandsynlige følsomhed for doxycyclin; anvend ikke disktest for doxycyclin eller erythromycin, da der er ringe korrelation med MIC-resultater. Ampicillin er klasserepræsentanten for ampicillin og amoxicillin. Ampicillin-resultater kan bruges til at forudsige følsomhed for amoxicillin/clavulansyre, ampicillin/sulbactam, piperacillin og piperacillin/tazobactam blandt ikke-β-laktamase-producerende enterokokker. Enterokokker, som er følsomme for penicillin, vil desuden kunne forudsiges at være følsomme for ampicillin, amoxicillin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulansyre, piperacillin og piperacillin/tazobactam for ikke-β-laktamaseproducerende enterokokker. Enterokokker, der er følsomme for ampicillin, kan imidlertid ikke formodes at være følsomme over for penicillin. Hvis det er nødvendigt at udarbejde resultater for penicillin, skal penicillin testes for sig. Da ampicillineller penicillin-resistens blandt enterokokker på grund af β-laktamase-produktion ikke kan påvises pålideligt ved hjælp af rutinemæssige disk- eller fortyndingsmetoder, anbefales en direkte nitrocefin-baseret β-laktamase-test for blod- og cerebrospinalvæskeisolater. En positiv β-laktamase-test forudsiger resistens over for penicillin såvel som amino-, carboxyog ureido-penicilliner. Visse penicillin- eller ampicillin-resistente enterokokker kan have højniveauresistens (dvs. penicillin MIC er 128 µg/ml eller ampicillin MIC er 64 µg/ml). Disktesten vil ikke differentiere dem med normal resistens fra denne højniveauresistens. For enterokokker isoleret fra blod og cerebrospinalvæske bør laboratoriet overveje at bestemme den aktuelle MIC for penicillin eller ampicillin, eftersom enterokok-stammer med normal resistens af lavere niveau (penicillin MIC er 64 µg/ml og ampicillin MIC er 32 µg/ml) skal betragtes som potentielt følsomme for synergi med en aminoglykosid (i fravær af højniveauaminoglykosid-resistens), hvorimod stammer med resistens på højere niveau kan være resistente over for en sådan synergi. 6 Synergi mellem ampicillin, penicillin eller vancomycin og en aminoglykosid kan forudsiges for enterokokker ved at anvende en højniveauaminoglykosid (gentamicin and streptomycin) screeningstest. Andre aminoglykosider behøver ikke at blive testet, fordi deres aktiviteter mod enterokokker ikke er bedre end gentamicin og streptomycin. Resultaterne af ampicillinfølsomhedstest skal bruges til at forudsige amoxicillins aktivitet. Størstedelen af isolater af H. influenzae, som er resistente over for ampicillin og amoxicillin, producerer en β-laktamase af TEM-typen. I de fleste tilfælde kan en direkte β-laktamasetest være en hurtig metode til påvisning af ampicillin- og amoxicillin-resistens. Kan rapporteres for Acinetobacter spp., der er resistente over for andre stoffer. Rapporteres ikke rutinemæssigt på isolater fra urinvejene. Følsomhed og resistens over for azithromycin, clarithromycin og dirithromycin kan forudsiges ved at bruge erythromycin. Se diskussion af ESBL er under RESULTATER. Se afsnittet RESULTATER og reference 7 for screenings- og bekræftende test for ESBL er i Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca og E. coli. Screeningsbrudpunkter (Mueller Hinton agar, standard diskdiffusionsprocedure, 35 ± 2 ºC, omgivende luft, 16 18 h) er: aztreonam ( 27 mm), ceftazidim ( 22 mm), cefotaxim ( 27 mm), cefpodoxim ( 17 mm) og ceftriaxon ( 25 mm). Anbefalinger til kvalitetskontrol er E. coli ATCC 25922 (som angivet i skemaet); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), ceftazidim (10 18 mm), cefotaxim (17 25 mm), cefpodoxim (9 16 mm) og ceftriaxon (16 24 mm). 7 Brugen af mere end ét antimikrobielt stof til screening forbedrer følsomheden af detektionen. Fænotypisk bekræftende testning kræver brug af både cefotaxim og ceftazidim, alene og i kombination med clavulansyre. En 5 mm zonediameter for hvert antimikrobielt stof testet i kombination med clavulansyre versus dets zone, når dette testes alene = ESBL. Anbefalingerne til kvalitetskontrol er: negativ stamme E. coli ATCC 25922, som producerer en 2 mm øgning i zonediameter for antimikrobielt stof testet alene versus dets zonediameter, når det testes i kombination med clavulansyre; positiv stamme K. pneumoniae ATCC 700603, som producerer en 3 mm øgning i cefotaxim-zonediameter og en 5 mm øgning i ceftazidim-zonediameter. Se afsnittet Procedurens begrænsninger. Se reference 7 for at få detaljer om proceduren. Cephalothin kan bruges til at forudsige aktivitet af cephalothin, cephapirin, cephradin, cephalexin, cefaclor og cefadroxil. Cefazolin, cefuroxim, cefpodoxim, cefprozil og loracarbef (kun isolater fra urinvejene) kan testes individuelt, fordi nogen isolater kan være følsomme for disse stoffer, når de er resistente over for cephalothin. Ikke anvendelig til testning af Morganella spp. For N. gonorrhoeae angiver et intermediært resultat for et antimikrobielt stof enten et teknisk problem, som skal løses ved gentagen testning, eller en mangel på klinisk erfaring i behandling af organismer med disse zoner. Sidstnævnte synes at være tilfældet for cefmetazol, cefotetan, cefoxitin og spectinomycin. Stammer med intermediære zoner med de andre stoffer har en dokumenteret lavere klinisk helbredelsesfrekvens (85 95%) sammenlignet med >95 % for følsomme stammer. Cefotaxim, ceftizoxim eller ceftriaxon skal testes og rapporteres for isolater fra cerebrospinalvæske i stedet for cephalothin og cefazolin. Da det er rapporteret, at visse stammer af Providencia spp. har givet falskt følsomme resultater med cefprozil-disks, skal stammer af denne slægt ikke testes og rapporteres med denne disk. Kun indiceret ved urinisolater. I tillæg til testning af urinisolater kan nalidixicsyre bruges til at teste for nedsat fluoroquinolonfølsomhed i isolater fra patienter med ekstraintestinale Salmonella infektioner. Se fodnote ddd. FDA-godkendte zonediametre for tolknings- og/eller kvalitetskontrolkriterier, der adskiller sig fra CLSI-anbefalingerne. bb Ved V. cholerae bør der udvises forsigtighed, da diskdiffusionstesten kan fejlklassificere mange organismer (højere forekomst af mindre fejl). cc Der er ikke fastlagt kriterier til understøttelse af testning af dette lægemiddel med Streptococcus pneumoniae. Kontrolværdiområdet er udelukkende angivet af hensyn til kvalitetskontrol. dd Colistin og polymyxin B diffunderer dårligt i agar, og nøjagtigheden af diffusionsmetoden er således mindre end med andre antibiotika. Resistens er altid signifikant, men når der overvejes behandling af systemiske infektioner på grund af følsomme stammer, er det klogt at bekræfte resultaterne af en diffusionstest med en fortyndingsmetode. ee ff Organismer, som er følsomme for tetracyclin, betragtes også som følsomme for doxycyclin og minocyclin. Dog kan nogle mekanismer, som er intermediære eller resistente over for tetracyclin, være følsomme for doxycyclin eller minocyclin eller begge dele. FDA-godkendt for S. saprophyticus og S. epidermidis (ikke S. aureus). gg For kontrolgrænser af gentamicin 120 µg og streptomycin 300 µg disks bruges E. faecalis ATCC 29212 (gentamicin: 16 23 ii mm; streptomycin: 14 20 ii mm). hh Hvis zonen er 7 9 mm, er testen inkonklusiv, og en screeningstest med agarfortynding eller bouillonmikrofortynding bør udføres for at bekræfte resistens. ii jj kk ll CLSI-anbefalede zonestørrelser, som er forskellige fra FDA-godkendte anbefalinger af zonestørrelser. Ingen kriterier er blevet etableret til understøttelse af testning af dette lægemiddel med H. influenzae. Kontrolområdet er udelukkende opført med henblik på kvalitetskontrol. Da det er rapporteret, at visse stammer af Citrobacter, Providencia, og Enterobacter spp. har givet falskt følsomme resultater med cefdinir- og loracarbef-disks, skal stammer af disse slægter ikke testes og rapporteres med disse disks. FDA-godkendt for K. pneumoniae. Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim TMP-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e mm Der er ikke fastlagt kriterier til understøttelse af testning af dette lægemiddel med Pseudomonas aeruginosa. Kontrolværdiområdet er udelukkende angivet af hensyn til kvalitetskontrol. nn Hvis en penicillinase-stabil penicillin testes, er oxacillin det foretrukne stof, og resultaterne kan anvendes på de andre penicillinase-stabile penicilliner, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin, methicillin og nafcillin. Oxacillin foretrækkes, fordi det er mere resistent over for nedbrydning under opbevaring, og fordi det er sandsynligt, at det kan påvise heteroresistente stafylokokstammer. Cloxacillin-disks må ikke anvendes, da de muligvis ikke vil påvise oxacillin-resistent S. aureus. Cefoxitin kan testes i stedet for oxacillin (se M100-S17). Efter inkubation i 24 h undersøges for lys vækst inden for hæmningszonen på oxacillindisken ved hjælp af transmitteret lys (plade holdt op mod lys). Ethvert synligt tegn på vækst inden for hæmningszonen er tegn på oxacillin-resistens. oo Hvis oxacillin-intermediære resultater indhentes for S. aureus, udføres der testning for meca eller PBP 2a, cefoxitin-disktesten, en oxacillin MIC-test eller oxacillin-salt agar screeningtesten. Rapportér resultatet af den alternative test frem for det intermediære resultat. 4