Urinundersøgelser i almen praksis

Transkript

1 Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis Sanne Kjær Hansen og Pia Steinicke

2 Gurli 44 år Gurli fik for 10 dage siden en 3 dages kur med sulfametizol mod blærebetændelse Hun ringer til konsultationen, fordi hun igen har svie ved vandladning og skal lade vandet mange flere gange end vanligt Hun vil gerne have en ny behandling..

3 Gurli hvad nu? Ved mikroskopi af en friskladt urin finder du både bakterier og leukocytter Giver en ny længevarende sulfa-kur? Udskriver en recept på Selexid? Udskriver en recept på Ciproxin? Laver en dyrkning og resistensbestemmelse og giver med det samme recept? Laver en dyrkning og resistensbestemmelse og afventer resultatet af den?

4 Dagens program Urinvejene - anatomi Infektionstyper i urinvejene Prøvetagning Behandling Profylakse Dyrkning og resistensbestemmelse KMA og Almen Praksis MIKAP VisInfoSyd, brugervejledning mm.

5 Urinvejsinfektion Incidens Kvinder 2-6% per år Hyppigst ukomplicerede UVI Gravide: 30% kompliceres med ascenderende infektioner Mænd 0,5-1% per år Når mænd får UVI er der noget andet i vejen

6 UVI er årsag til 2-5 % af alle henvendelser i Almen praksis

7 Urinvejene Nyrer Pelvis (nyrebækken) Øvre Ureter (urinleder) Vesicae (blære) Urethra (urinrør) Nedre

8 Kvinde Mand

9 Urinvejsinfektioner Urinrørsbetændelse (urethritis/akut urethralt syndrom) Blærebetændelse (cystitis) Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) Bakterier i blodet udgående fra urinvejene (urosepsis)

10 Urinvejsinfektioner Urinrørsirritation (urethritis) Akut blærebetændelse (cystitis) Recidiverende blærebetændelse (urologiske problemer?) Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) Pyonefrose Urosepsis

11 Ætiologi til urinvejsinfektion Patienter med symptomer på UVI: 50% har signifikant bakteriuri 50% har ikke signifikant bakteriuri(akut uretralt syndrom)

12 Akut urethralt syndrom Infektioner Gonorrhoisk urethritis: GK Non-gonorrhoisk urethritis Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Herpes Candida Trichomonas Andre årsager Østrogenmangel Blærecarcinom Antikonception Skumbade Overdreven hygiejne

13 Urinrørsirritation Symptomer: Svie og smerter ved vandladning ( glasskår ) Feber Pus fra urinrøret Behandling: Gonokokker : (Penicillin), Ciprofloxain eller ceftriaxon Chlamydia : Makrolid (azithromycin) Mycoplasma: Makrolid? Ureaplasma : Makrolid?

14 Blærebetændelse - Cystitis Akut Recidiverende/ tilbagevendende

15 Akut blærebetændelse - definition Symptomer og signifikant bakteriuri Svie og smerter ved vandladning (dysuri) Slap stråle Hyppige vandladninger (pollaksuri) Evt. blod i urinen (hæmaturi) Feber Bakterier i urinen i fastlagte mængder (kvantitativ dyrkning)

16 Symptomer - børn Mavesmerter evt. opkastninger Dårlig trivsel Feber Svie ved vandladning Hyppig vandladning Urinen: blodig

17 Antal bakterier i urinen 10 5 bakterier/ml 10 3 bakterier/ml Antal bakterier/ml

18 Hvornår er bakteriurien signifikant? Symptomgivende blærebetændelse - 1 o urinvejspatogene (især E. coli, Salmonella). > 10 3 per ml - 2 o urinvejspatogene (enterobakterier, Hæm.strep. Gr.B E.faecalis, S. saprophyticus, S.aureus, Ps. aeruginosa)..> per ml - Tvivlsomme urinvejspatogene (E.faecium, gær, Aerococcus)....> 10 5 per ml Hæm. strep. gr. B medtages altid i prøver fra gravide og gynækologiske patienter uanset mængde og tilblanding Pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse).....> 10 5 per ml Asymptomatiske bakteriuri....> 10 5 per ml

19 Asymptomatisk bakteriuri

20 Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles.. Klaus Jensen 2000 Behandlingsindikation: - gravide - personer, der skal opereres eller instrumenteres på urinvejene

21 Ukompliceret vs kompliceret UVI UKOMPLICERET UVI Akut blærebetændelse hos kvinde < 50 år der ikke er gravid som ikke har feber eller smerter i nyreregionen som ikke har haft tidligere tilfælde af blærebetændelse KOMPLICERET UVI UVI hos alle andre, dvs Akut blærebetændelse hos mænd, børn og postmenopausale kvinder Akut blærebetændelse hos gravid UVI hos yngre kvinder med recidiverende UVI Mistanke om øvre UVI Mistanke om sten eller afløbshindringer

22 Bakterier der giver cystitis fra almen praksis Escherichia coli 70% Staphylococcus saprophyticus 10% Proteus mirabilis 4-5% Enterococcus spp. 3-5% Acinetobacter 3% Andre gram negative stave 3% Klebsiella 2-3% Staphylocoocus aureus 1% Pseudomonas 1%

23 Vurdering af fundet Fund af 1-2 Urinvejspatogene bakteriearter > 10^4 bakterier/ml Begge arter kan være betydende Fund af 2 Urinvejspatogene bakteriearter < 10^3-4 bakterier/ml Tyder på forurening eller koloniseret KAD Fund af 3 eller flere Urinvejspatogene bakteriearter Tyder på forurening ny MSU bør tages Fund af KNS, Corynebakterier, Lactobacillus og alfa-hæm. Strep. Tyder på forurening ved prøvetagningen da de er en del af hud og slimhindefloraen

24 Antibiotisk behandling Ukompliceret cystit 3 dages behandling med Sulfametizol 1g x 2 dgl. Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Nitrofurantoin 50 mg x 4 dgl. Kontrol Ikke nødvendig, kom igen ved symptomer

25 Antibiotisk behandling Kompliceret cystit 1-2 ugers behandling med Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. (Kinolon) Husk afhjælpning af komplicerende faktorer Skift af blærekateter Fjernelse af sten i urinvejene

26 Det naturlige resistensmønster for bakterier ved UVI (VisInfoSyd) Stafylokok Enterokok E. coli Proteus mirabilis Klebs Pseudomonas Ampicillin S S S S R R Mecillinam Ej relevant R S S S R Sulfonamider S R S S S R Trimetoprim S I S S S R Nitrofurantoin S S S S S R Kinoloner Ej relevant Ej relevant S S S S

27 Patienter med N recidiverende = 306 Bemærkninger uvi i almen E. coli 39% 50% ampicillin-resistente praksis 50% sulfa-resistente 15% mecillinam-resistente 12% kinolonresistente Klebsiella 14% Alle ampicillin-resistente 25% sulfa-resistente Andre enterobakterie r 15% mecillinam-resistente 11% Alle ampicillin-resistente 10% kinolon-resistente Pseudomonas 6% Alle sulfa-resistente Alle ampicillin-resistente 35% kinolon-resistente Enterokokker 11% Alle sulfa-resistente Alle mecillinam-resistente Alle kinolon-resistente Stafylokokker 4% Meget variable resistenser

28 % resistens Cipro-resistens hos E.coli fra urin fra danske patienter i almen praksis Data fra DANMAP År

29

30 Urinvejsinfektion-Profylakse stor væskeindtagelse hyppig vandladning ( double voiding ) vandladning efter samleje hormoncreme fjerne sten behandle blæretømningsbesvær evt. antibiotika

31 Urinvejsinfektion-Profylakse Antibiotika Trimethoprim Mecillinam Nitrofurantoin ej til personer over år Gives uafhængigt af fund ved UVI

32 Tranebær fup eller fakta?? Undersøgelser har vist effekt på E.Coli-infektion hos ældre kvinder MEN andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte dette En evt. effekt tilskrives, at tranebær blokerer bakteriernes fimbriae og derved forhindrer bakterien i at klæbe sig til slimhindens celler

33 Mikrobiologisk prøvetagning Garbage in Mikrobiologisk diagnostik Garbage out

34 Praktisk urin diagnostik i Praksis Urinopsamling Stix (Fasekontrastmikroskopi på uslynget urin) Kvantitativ dyrkning Resistensbestemmelse

35 Urinundersøgelse Diagnosen UVI hviler på en kvantitativ påvisning af bakterier Hensigtsmæssig opbevaring og transport er derfor meget vigtig! Egnet materiale er: - MSU - urin fra suprapubisk punktur - urin fra 1-gangs kateterisation Uegnet materiale er: - pose-urin - toilet-urin Problematisk materiale er: - KAD-urin

36 Udgivet af LeoPharma Kan fås på 2 måder: Bestilles hos Dennis Nielsen tlf , lægemiddelkonsulent i Region Syddanmark. Downloades fra: r/mikrobiologisk-diagnostik-i-almenpraksis-en-praktisk-vejledning.aspx

37 Opsamling af midtstråleurin Morgenurin - urin opsamlet min. 2 timer efter sidste vandladning Frisk prøve helst opsamlet i konsultation Almindeligt engangsbæger Afvaskning ikke nødvendig Kassering af første 10mL Hvis transport: - send i borsyreglas min. 7mL

38 Opbevaring af urin Undersøgelse skal ske inden for 1 time Opbevaring i køleskab

39 E.coli bakteriers formering ved stuetemperatur 0 timer 1 1 time 4 2 timer 16 3 timer 64 4 timer timer timer timer timer timer

40 Opbevaring af urin til dyrkning Friskladt MSU sendt i Borsyreglas

41 Kemisk undersøgelse med stix Nitrit stix Leukocyt stix Kræver: blæreinkubation i > 2 timer nitratreducerende bakterier Positiv test: tyder på infektion Negativ test: er ikke til megen hjælp Positiv test: kan være forurening (vaginalsekret) Negativ test: udelukker infektion

42 Fasekontrastmikroskopi af Bakterier (form/bevægelighed) grænse: 10 5 bakterier per ml ~ 1 bakterie per synsfelt Leukocytter (polymorf-kærnede granulocytter) Erythrocytter Hyaline/kornede cylindre Epitelceller Krystaller uslynget urin

43 Mikroskopi af uslynget urin Akut blærebetændelse Akut nyrebækkenbetændelse

44 Dyrkningsindikation Ukompliceret UVI, hvis. - dysuri og negativt eller usikkert fund ved mikroskopi og/eller stix Kompliceret UVI - suppleret med resistensbestemmelse Behandlingssvigt - suppleret med resistensbestemmelse

45 Dyrkning kvantitativt - hvordan? Dipslide. Flexicult.. Chromogen agarplade.. 46

46 47 Dipslides

47 Dipslide CLED (Cystein-Lactose-Electrolyte- Deficient) agar (grøn) 48 Alle bakteriearter kan vokse Agar bliver gul ved laktose forgærende bakterier (fx E. coli) McConkey (rød) Coli bakterier og lign. (store gram-negative stave) kan vokse (enterokokker)

48 Flow chart til aflæsning af dipslide 49

49 Dipslides tilsåning og inkubation Kan også tilsås med pipette Aflæses næste dag 50 50

50 Dipslides (CLED side) E. coli Proteus Klebsiella 51

51 Kolonitæthed dipslide E. coli 52

52 Proteus mirabilis sværm MacConkey CLED 53

53 Dipslide med Coli-felt* E. coli til venstre Vækst på MacConkey felt Brun-sort vækst på coli-felt Proteus til højre Vækst på MacConkey felt Farveløs vækst på coli-felt Det er altså ikke en Coli, blot fordi den vokser på coli-feltet! *: kromogen agar som påviser enzymet beta-glucuronidase, karakteristisk for E. coli 54

54 Kromogen agar - tilsåning Urinen afsættes i en stribe 1/3 ned på pladen Urinen spredes vinkelret på striben over pladen Inkuberes og aflæses næste dag

55 Bakterietæthed på agarplader

56 Kromogen agar (CPS*- plade) Røde kolonier: E. coli Grønne kolonier: Klebsiella (kan også være andre enterobakterier) * CPS = Coli Proteus - Streptokok

57 Kromogen agar (CPS*-plade) Små grønne kolonier: Enterococcus fæcalis Brunlige kolonier: Proteus arter * CPS = Coli Proteus - Streptokok

58 Flexicult (SSI) både et dyrkningsog resistenssubstrat Kvantitering

59 Flexicult (SSI) Urinprøven hældes kortvarigt (1-2 sek.) over agaren Dækker urinprøven ikke alle agarfelter, vippes kittet, således at alle felter kommer i kontakt med urinprøven Overskydende urin hældes fra Lad overskydende urin dryppe fra kittet - evt. ved hjælp af lette slag mod affaldsbeholder Låget påsættes og agarpladen inkuberes med bunden opad ved 35 C natten over Kittet aflæses næste dag

60 Flexicult (SSI) 61

61 Flexicult (SSI) 62

62 Urin resistensbestemmelse indikation? Altid ved kompliceret UVI Terapisvigt (Medikament allergi) Resistensbestemmelse skal altid forudgås eller ledsages af kvantitativ dyrkning

63 Resistensbestemmelse hvordan? Mueller Hinton agar med Resistenstabletter (Rosco) Resistensdisks (Oxoid) Flexicult fra SSI Sensicult (modificeret MH agar) med antibiotikadisks (Oxoid) Skal udføres efter EUCAST* reglerne *: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

64 EUCAST regler for resistensbestemmelse Krav til dyrkningssubstrat - til urinvejspatogene anbefales Mueller Hinton agar Krav til inokulum - Altid konfluerende vækst Krav til antibiotikastyrker - Nye Rosco tabletter og Oxoid disks med EUCAST styrker Krav til zonestørrelser - Skal aflæses med lineal Krav til inkubationstemperatur og tid - Skal inkuberes ved 35 o C og aflæses efter timer

65 Resistensbestemmelse - inokulum Semikonfluerende vækst Konfluerende vækst

66 Agarplade med tabletter eller disks? I begge tilfælde anvendes antibiotika i EUCAST styrker OBS! Disks og tabletter må ikke berøres med fingrene Tabletter (Rosco) opbevares ved stuetemp., stabile, lang holdbarhed. Disks (Oxoid) opbevares i fryser, åbnede pakker i køleskab, ustabile, kort holdbarhed 67

67 Resistensbestemmelse - inkubation Straks efter påsætning af disk eller tabletter sættes pladen i termostaten Inkuberes og aflæses efter 18 timer (+/- 2 timer) både temp. og tid er vigtig Kan efter inkubation evt. opbevares på køl til senere aflæsning

68 Aflæsning af resistensbestemmelse Mål zonediameter (i mm) til kanten af 100% hæmning (fra den ene kant henover tabletten til den anden kant) Tag hensyn til al vækst, som kan ses med det blotte øje Det gælder både disks og tabletter

69 Mueller-Hinton agar - ROSCO tabletter

70 Zonegrænser for Neo- Sensitabs 71

71 Zonegrænser for Oxoid disks

72 Sensicult Oxoid disks Aflæsning: Brug lineal

73

74 Fejlkilde ved aflæsning Bakteriostatiske stoffer Uldne kanter Kolonier i hæmningszonen Sværm eller bakterier med fede kolonier For mange eller forkert anbragte tabletter/disks For gamle tabletter/disks eller plader Blandingskultur (derfor anbefales kromogen agar) Vækst af gærsvampe

75 Fejlkilder - 1 Uddaterede tabletter Kolonier i hæmningszonen (mecillinam)

76 Sammenflydende vækst = sværm Ved måling af hæmningszone ses bort fra sværm Fejlkilder - 2

77 Fejlkilder - 3 Vækst af fede kolonier, som flyder ind i zonerne Klebsiella pneumoniae

78 Fejlkilder - 4 For mange tabletter/disks ikke muligt at måle zoner

79 Fejlkilder - 5 Gærsvampe er resistente for antibiotika og vokser ind til alle tabletter

80 81

81 Bestillingsseddel - VisInfoSyd

82 Problemer med tolkning? KMA modtager ikke dipslides, agarplader eller Flexicult til videre undersøgelse, da kvaliteten af gamle dyrkninger er for ringe Tag i stedet ekstra urin fra og opbevar i køleskab Send efterfølgende den ekstra urin i borsyreglas

83

84 LKO databasen - MIKAP Databasen er i brug til indtastning af MIKAP resultater [email protected]

85 Spørgsmål eller kommentarer?