Resistente mikroorganismer historisk set hvilke udfordringer kan vi vente os i fremtiden?

Transkript

1 min. Resistente mikroorganismer historisk set hvilke udfordringer kan vi vente os i fremtiden? v/ stud. med. pens. Ole Heltberg

2 (Diameter 15 cm ) 3 Multiresistente bakterier: Da jeg var ung var hygiejne noget om at forebygge smitte med mikroorganismer. Fra 1985 og frem er hygiejne blevet indskrænket til [næsten kun] forebygge smitte med multiresistente mikroorganismer! MRSA ESBL CD VRE MRTB ESKAPE 4 2

3 Currently, two-thirds of all healthcare-associated infections (HAIs) are caused by just six multi-drug resistant organisms that can be remembered using the acronym ESKAPE: Enterococcus species, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter species. VRE MRSA, VISA, VRSA ESBL, KPC, MBL, m.fl. ESBL, KPC, MBL, m.fl. ESBL, KPC, MBL, m.fl. ESBL, KPC, MBL, m.fl. These pathogens have been able to "ESKAPE" from many antibiotics by developing antibiotic resistance. 5 Multiresistente bakterier: ØKOLOGI rules!! Antibiotika selekterer. Mange/meget antibiotika selekterer mere Man kan ikke garantere ptt. 100% dækning af empiriske antibiotika. Feber af ukendt årsag (den ædle læge ) ville kræve behandling med >> 16 antibiotika/antimykotika som ville interagere uforudsigeligt Og UANSET HVAD vil et par procent af infektioner være resistente mod 1. valg. Har man et 2. valg kan man skifte. Er 1. valg = yderste valg har SYGEHUSET skaffet PATIENTEN et problem! Evt. et livstruende problem 6 3

4 Multiresistente bakterier: Multiresistente bakterier er lidt luftigt. Lissom så mange andre skældsord.. Men cit. Gallilei: Mål hvad der kan måles, og gør det måleligt som ikke er.. Man siger multiresistent = resistent sml. vildtype af arten, overfor antibiotika fra 3 antibiotika klasser Fx ikke alm. E. faecalis (vildtype kun S: penicillin & vanco!?!) Fx ikke MRSA (R for penicillin og cephalosporin = 2 klasser) (ca halvdelen af danske MRSA også multiresistente) 7 Hvilke antibiotika har i DK og udland markeret sig som mest resistens-selekterende? (Førhen: tetracyclin, sulfa og trimethoprim) Aktuelt: CEFUROXIM og CIPROFLOXACIN Formentlig gælder det også de øvrige cephalosporiner. Og de øvrige quinoloner (trouble ahead? Avelox..??) Penicillin, mecillinam, dicloxacillin, og gentamicin: begrænset resistens konsekvenser Piperacillin+tazobactam HIDTIL acceptabel profil? Monoterapi af TB Af hensyn til forberedeles- og foredragstid: omtales IKKE Virus (fx HIV, Influenza) og svampe-resistens. Eller (store) resistensproblemer hos malaria (Eller hovedlus?) 8 4

5 2 vigtige begreber: resistensudvikling: { sml. Karen Jespersen: A V } d.v.s. en mikroorganisme som E. coli eller S. aureus får ændrede egenskaber, bliver mere resistent. Forskellig fra resistensselektion: { sml. Bent Barfoed } d.v.s. blandt en række tilstedeværende mikroorganismer hos en borger, udvælges, selekteres mikroorganismer, evt. delpopulation, som i forvejen er resistente Ofte også selektion af en anden bakterie-art. F.eks. at E. coli erstattes af f.eks. Klebsiella der fra fødslen er mere resistent end E. coli

6 11 ESBL et andet four-letter-word ~ forkortelse for et ufordøjeligt udtryk: Extended Spectrum Beta-lactamase... Dvs. bakterien har et sakse enzym der er bredspektrum eller om man vil altædende over for samtlige penicillin- og cephalosporin-antibiotika. Dette enzym kan optræde hos mange forskellige enterobakterier altså tarmbakterier : Hidtil især hos E. coli og Klebsiella pneumoniae. 12 6

7 ESBL, fortsat: Der ses ofte samtidig resistens (med andre mekanismer end ESBL-enzymet) over for f.eks. ciprofloxacin og gentamicin etc. etc. Et ret broget område. Vi har på Sjælland især slåsset med en K. pneumoniae der samtidig er ciprofloxacin- og gentamicin-resistent. Der resterer 2-3 antibiotika (endnu...) Der er IKKE nogen national retningslinje vedrørende ESBL! Der rådgives, tildels skønsbaseret, forskelligt i forskellige regioner... Der findes ikke sanering ( eradikation ) ESBL (CTX-M) producing Enterobacteriaceae Endemicity Sporadic reports 2007 Endemicity Sporadic reports

8 Frekvensen af ESBL hos E.coli i Danmark Resultater af lokale og nationale prævalensundersøgelser 8 7 6% ESBL-blod ESBL-hosp urin 15 Reduktion af cefalosporin forbrug Betydning for antal patienter med ESBL Antibiotic intervention 16 8

9 MRSA Forkortelse for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus. Methicillin er et ældre penicillin af Diclocil/ dicloxacillin-typen. Disse bakterier har en ændret cellevæg, der ikke griber dicloxacillin, alle andre penicilliner. Eller cefuroxim (Zinacef), alle andre hidtidige cefalosporiner. De fleste MRSA+ er ikke MRSA-inficerede, men MRSAbærere! Dominerende mekanisme: spredning ved direkte eller indirekte kontakt, dvs. spredning af MRSA-bakterier, ikke resistensudvikling hos den enkelte borger

10 19 VRE Endnu en bogstav-bakterie. (Øv!) Vancomycin Resistent Enterkok Enten E. faecium, eller (sjældnere E. faecalis) Der har mistet følsomhed for både Vancomycin (og typisk ampicillin). Tilbage: Linezolid (Zyvoxid). (Også Linez-R: Medbring notar for udfærdigelse af testamente. ) Tarm og nærhed fx UVI. Evt resten af kroppen.. Isolation (kontaktsmitte). Cave urin/afføring/underkrop. Raske (evt. medptt.) bærere: Ja Bærebehandling: ikke opfundet! Varighed af bærertilstand: mdr

11 TB En national retningslinje er udsendt senest Der ventes 2014 en retningslinje fra SuSt. Der skelnes mellem udenlandsk MDR- og XDR-TB dvs. multi-resistent eller xtrem-resistent. MDR- og XDR-TB -ptt. placeres i DK (og andre lande) på specialafsnit med særlig indrettet ventilation... Vi har p.t. 2-4 sådanne om året i hele DK. De øvrige: alm. enestue første 14 dg. Ved nærmere end 1m afstand: alm. kirurgisk maske. Ved hosteprovation (bronkoskopi, trakealsug): FFP3 åndedrætsværn. FÅ tilfælde af kontaktsmitte, efter indlæggelse, til såvel medptt. som personale (1 pr. år pr. DK...) 21 Initial vurdering MDR-TB suspekt ja/nej? ( Triage ) Forhold der giver mistanke om MDR tuberkulose: Tidligere antibiotikabehandlet for tuberkulose Kontakt med kendt MDR-TB patient Smitte, erhvervet i område med høj forekomst af MDR-TB HIV-positiv Behandlingssvigt af TB-behandling Langvarig positiv TB-mikroskopi (mere end 4 måneder) eller TB-dyrkning (mere end 5 måneder) 22 11

12 C. difficile I grunden en mangeårig bekendt, som vigtig årsag til diaré efter antibiotikabehandling for anden lidelse. Da den af naturen er ret antibiotika-resistent, og derfor kan give overvækst. De seneste år: en meget kedelig variant med laboratorie koden CD 027: både toksindannelse og spredning foregår helt vildt. Kun 2 (+ 1) nyt antibiotikum har værdi til behandling som ikke sjældent mislykkes. OBS sporedanner ~ sej overlevelsesform

13 Nye CD patienter fordelt på sygehuse, Antal HOLBÆK KØGE NYKØBING F NÆSTVED ROSKILDE SLAGELSE 25 Nye CD027 patienter fordelt på regioner, Antal Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Region 26 13

14 Schweitzer-kniv ELLER brød-sav??? Bredspektret ELLER Smalspektret

15 29 Meropenem forbruget i Region Sjælland og i hele Danmark 45,0 Forbrug i DDD pr sengedage 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Meropenem - RS Meropenem - DK År 30 15

16 Cefuroxim forbruget i Region Sjælland og i hele Danmark 180 Forbrug i DDD pr sengedage Cefuroxim - RS Cefuroxim - DK År

17 33 BLÅ = ALMEN PRAKSIS GRØN = SYGEHUS 34 17

18 BLÅ = SMALspektret GRØN = BREDspektret

19 Ampi Cipro Ge C3 Mero Kylling Menneske DK DK Udl. Udl

20 E.coli, ESBL+ 2009, -10, -11 og -12 i DK-kød og Import-kød Kylling DK Import Kylling E.coli, ESBL+ 2009, -10, -11 og -12 i DK-kød og Import-kød DK Import 40 20

21

22

23

24

25 49 25