Patientoplysninger påsæt label Dansk Apopleksiregister Første ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi Dato for undersøgelse og vurdering:_ Vurderet af navn/titel: Afficerede side: Højre Venstre Dominante hånd: Højre Venstre 1. TIDLIGERE FUNKTIONSEVNE 1.1. Tidligere funktionsevne indenfor aktiviteter og deltagelse, omgivelsesfaktorer samt personlige faktorer Almindelige opgaver og krav Husførelse Bolig Hus Lejlighed Institution Trapper i forbindelse med bolig Bevægelse og færden Hjælp i hjemmet Hjælpemidler i bolig Boligændringer i bolig Omsorg for sig selv 1
2. AKTIVITETER OG DELTAGELSE 2.1 ADL-aktiviteter (Alm. opgaver og krav, bevægelse og færden, omsorg for sig selv, husførelse, m.m.) Notér i hvilke aktiviteter pt er vurderet og anvend ICF skalaen til at beskrive omfanget af pt s problemer. ICF skalaen: 0= Intet problem (ingen, fraværende, ubetydeligt ) 0-4 % 1= Let problem (en smule, lidt ) 5-24 % 2= Moderat problem (middel, noget ) 25-49 % 3= Svært problem (omfattende, meget ) 50-95 % 4= Fuldstændigt problem (totalt, kan ikke ) 96-100 % Pt. er vurderet i: Gradient 0 Gradient 1 Gradient 2 Gradient 3 Gradient 4 Spisning Personlig hygiejne Bad Af-og påklædning Toiletbesøg Indkøb Madlavning Forflytning Andre aktiviteter Hvilke aktiviteter Pt. er vurderet i delaktivitet: (Beskrivelse af aktiviteten) Under aktiviteten observeres flg: Fysiske problemer: Kognitive problemer: Affektive problemer: 2
2.2 Fastholde kropsstilling (fastholde kroppen i samme stilling efter behov) Fastholde den siddende stilling Fastholde den siddende stilling under aktivitet Fastholde den siddende stilling samt kontrollere og bevæge hovedet 3
3. KROPPENS FUNKTIONER OG ANATOMI 3.1 Funktioner og anatomi i ansigt, mund og svælg Ansigtsmimik Ve. Facialisparese Hø. Facialisparese Ansigtssensibilitet ia nedsat Synkefunktion (spontan) Tungemotorik Hoste (spontan) kraft Hoste (på opfordring) kraft Sensibilitet i mund og svælg Kostkonsistens som anbefales Normal Anden konsistensform: Væskekonsistens som anbefales Normal Fortykkelse tskf. Mundhygiejne Respiration Påvirket Stemme Nasal Svag Våd Rallende Praxis (omkring tunge, kinder, læber og kæber) 3.2. Mentale funktioner Bevidsthedstilstand Orientering i tid, sted og egne data Opmærksomhed for afficeret kropsside Hø/ve/oe/ue Opmærksomhed for afficeret side(rum) Praxis Motorisk apraksi Ideationel apraksi Organisering/ planlægning Opmærksomhed/Koncentration Sprogforståelse/sprogudtryksevne Ekspressiv Impressiv Dysatri Hø/ve 4
3.3. Sanser og smerter Syn venstre Hemianopsi Syn højre Hemianopsi Dobbeltsyn Smerter Smertelokalisation: Overekstremitet Berøringssans, venstre Berøringssans, højre Stillingssans, venstre (dybdesensibilitet) Stillingssans, højre (dybdesensibilitet) Temperatursans, venstre Temperatursans, venstre Stereognose, venstre Stereognose, højre 5
3.4. Bevægeapparat Overekstremitet: Muskelstyrke, venstre Paralyse Parese Muskelstyrke, højre Paralyse Parese Viljebestemte bevægelser Koordination,venstre Viljebestemte bevægelser Koordination, højre Håndens funktion, Koordination,venstre Håndens funktion, Koordination, højre Muskeltonus, venstre Øget tonus Slap tonus Muskeltonus, højre Øget tonus Slap tonus 4. OMGIVELSESMÆSSIGE FAKTORER Behov for hjælpemidler: 6
5. KONKLUSION Aktiviteteter og deltagelse: Kroppens funktioner og anatomi: Genoptræningsbehov: Intet Korterevarende Længerevarende 6. MÅL OG PLAN for videre genoptræning Genoptræning påbegyndt på hospital d. Afsluttet med genoptræningsplan Mål opsat Med patient Uden patient Ikke opsat Udføres senere Mål: 7. UDLEVERING AF SKRIFTLIG INFORMATION (incl. instruktioner/vejledninger) Hvilke: 8. SAMTYKKE TIL GENOPTRÆNING /REHABILITERING Patienten er informeret om ovenstående undersøgelse og behandlingsplan og accepterer Stedfortrædende samtykke 7