Region Midtjylland Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for individuelle planer
Resume over arbejdsgange vedrørende individuelle planer Udarbejdelse af individuelle planer Generelt Udredning/afklaring af borgerens situation og funktionsniveau Formulering af konkrete mål og delmål Mål og delmål for uddannelse og beskæftigelse Mål og delmål for selvstændighed og sociale kompetencer Omsætning af mål og delmål i konkrete aftaler om indsatser Løbende evaluering og status på borgerens udvikling Statusmateriale Dokumentation Planen påbegyndes inden for 1 måned efter indflytning eller indskrivning Planen udarbejdes og revideres sammen med borgeren Planen tager udgangspunkt i kommunens handleplan Personer med nødvendige faglige kompetencer i inddrages i udarbejdelsen Mål og delmål samt dertilhørende indsatser dokumenteres Relevante parter fra borgerens familie/netværk inddrages Eksisterende viden og oplysninger indhentes Resultater af arbejdet med kommunikation og indflydelse på eget liv indgår Borgeren inddrages i arbejdet med formulering af mål og delmål Der fastsættes mål med udgangspunkt i 141/140 Mål og delmål bliver udarbejdet efter en systematik, besluttet i specialområdet Mål og delmål udarbejdes for borgerens skolegang, uddannelse beskæftigelse, beskyttet beskæftigelse eller dagtilbud For børn og unge udarbejdes mål for hvordan undervisningen fra 0. til 9. klasse kan blive gennemført For børn og unge udarbejdes mål for et stabilt fremmøde Der udarbejdes mål og delmål for borgerens sociale relationer, kompetencer samt selvstændighed Der udarbejdes mål og delmål for at borgeren indgår i sociale relationer, fællesskaber og netværk For børn og unge udarbejdes mål og delmål for opnåelse el. fastholdelse af o Deltagelse i fritidstilbud o Venskaber udenfor tilbuddet o Fortroligt forhold til mindst én voksen person Relevante parter indgår i fagligt samarbejde. Ansvaret for indsatserne skal fordeles tydeligt mellem de relevante parter Efter behov og minimum én gang om året skal der gøres status vedrørende alle områder i den individuelle plan Statusmateriale til relevante myndigheder indeholder borgerens udvikling i forhold til opstillede mål Der anvendes en skabelon for den individuelle plan, hvor følgende dokumenteres: Mål og delmål Indsatser Borgerens inddragelse Dato for revidering af mål Resultater Når der er særlige faglige grunde til at fravige retningslinjens krav, skal dette dokumenteres. Side 2
Formål med retningslinjen Sikre, at mål bliver udarbejdet med udgangspunkt i den kommunale handleplan Sikre, at borgerens mål og delmål indgår i de individuelle planer Sikre, at der som minimum bliver opstillet mål vedrørende uddannelse og beskæftigelse eller anden aktivitet samt borgerens selvstændighed og sociale kompetencer i den individuelle plan (jf. tilsynskriterium nr. 1 og 2) Sikre, at den individuelle plan bliver opbygget ud fra specialområdets faste skabelon Sikre, at arbejdet med at formulere mål og delmål og med at omsætte dem i konkrete aftaler om indsatser, foregår i et samarbejde mellem relevante parter Sikre, at indsatser og resultater bliver dokumenteret løbende (jf tilsynskriterium 1) Sikre systematisk og løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer, så planerne bliver et aktivt redskab i den sociale indsats og daglige praksis Sikre, at statusmateriale med viden om indsatser og mål er udarbejdet og bliver givet videre til myndighed og andre relevante parter Ansvarlig for udførelse Ledelsen har ansvar for, at specialområdet udarbejder lokale tilføjelser/procedurer, og at de gældende retningsgivende dokumenter bliver implementeret Medarbejdere har ansvar for, at de individuelle planer er et aktivt redskab i den daglige praksis Fremgangsmåde En individuel plan er et dynamisk værktøj, som bliver udarbejdet sammen med borgeren. Den skal tage hensyn til og udgangspunkt i de kommunalt udarbejdede handleplaner. Hvis kommunen ikke har udarbejdet den kommunale handleplan, skal der alligevel laves en individuel plan, for at sikre en målrettet indsats for borgeren. Nødvendige faglige kompetencer og fagprofessionelle eller eksterne samarbejdspartnere skal inddrages efter behov. Pårørende, forældremyndighedsindehaver eller værge skal inddrages, hvis borgeren ikke har forudsætninger for at medvirke til samarbejdet om den individuelle plan. Dette sker i overensstemmelse med gældende lovgivning. Hvis borgeren ikke ønsker at medvirke i arbejdet med den individuelle plan, er det medarbejdernes opgave at sikre, at der bliver opstillet konkrete mål og delmål for den indsats, der bliver tilrettelagt for borgeren. I den individuelle plan skal det dokumenteres, at borgeren ikke ønsker at medvirke til arbejdet. Den individuelle plan skal være begyndt inden for 1 måned efter indflytning eller indskrivning. Arbejdet med den individuelle plan skal som minimum omfatte: 1. Udredning og afklaring af borgerens situation og funktionsniveau 2. Formulering af mål og delmål 3. Formulering af mål og delmål, som handler om uddannelse og beskæftigelse eller anden aktivitet (jf tilsynskriterium nr. 1) 4. Formulering af mål og delmål, som handler om borgerens selvstændighed og sociale kompetencer (jf tilsynskriterium nr. 2) 5. Omsætning af mål og delmål til aftaler om indsatser i et samarbejde mellem relevante parter 6. Dokumentation og anvendelse af resultater Side 3
7. Løbende evaluering og status på borgerens udvikling 8. Et statusmateriale om borgeren med henblik på videregivelse af viden De 8 områder af arbejdet med den individuelle plan er uddybet nedenfor. Det skal fremgå af lokale tilføjelser/procedurer, hvordan opgaverne under de 8 overskrifter bliver løst og hvem der har ansvar for, at de bliver udført. 1. Udredning og afklaring af borgerens situation og funktionsniveau Arbejdet med udredning og afklaring af borgerens situation og funktionsniveau omfatter som minimum, at: Borgeren bliver inddraget under vilkår, der tager hensyn til de forudsætninger den enkelte har (jf. standard for indflydelse på eget liv og jf tilsynskriterium nr. 4) Parter bliver inddraget, hvis det er relevant og ønskeligt. Det kan være pårørende, værge, bisidder, forældremyndighedsindehaver, borgerens netværk og interne/eksterne fagprofessionelle Resultater af arbejdet med de retningsgivende dokumenter vedrørende kommunikation og indflydelse på eget liv indgår Eksisterende viden og oplysninger bliver indhentet Udrednings- og afklaringsarbejdet kan omfatte, at man systematisk bruger fagligt funderede skabeloner, tjeklister eller anerkendte redskaber og metoder, der vedrører udredning og afdækning af situation og funktionsniveau (jf. tilsynskriterium nr. 3). 2. Formulering af mål og delmål Arbejdet med at formulere mål og delmål indebærer, at: Mål og delmål bliver lavet med udgangspunkt i kommunens bestilling ( 140 og 141 handleplan) Mål og delmål bliver formuleret sammen med borgeren Mål og delmål bliver formuleret efter den systematik, der er besluttet i specialområdet Mål og delmål og tilhørende indsatser bliver dokumenteret i den individuelle plan 3. Formulering af mål og delmål, som handler om uddannelse og beskæftigelse (jf tilsynskriterium nr. 1) Arbejdet med at formulere mål og delmål om uddannelse og beskæftigelse indebærer, at der sammen med borgeren: bliver formuleret mål og delmål for borgerens skolegang, uddannelse, beskæftigelse, beskyttet beskæftigelse eller dagtilbud i form af aktivitets- og samværstilbud bliver formuleret mål og delmål for, at børn og unge i den undervisningspligtige alder gennemfører grundskoletilbud med undervisning fra 0. til 9. klasse bliver formuleret mål og delmål for, at børn og unge har et stabilt fremmøde i deres undervisningstilbud, uddannelsestilbud eller beskæftigelse 4. Formulering af mål og delmål, som handler om borgerens selvstændighed og sociale kompetencer (jf. tilsynskriterium nr. 2) Arbejdet med at formulere mål og delmål om borgerens selvstændighed og sociale kompetencer indebærer, at der sammen med borgeren: bliver formuleret mål og delmål for udvikling af borgerens selvstændighed og sociale kompetencer bliver formuleret mål og delmål for, at borgeren indgår i sociale relationer, fællesskaber og netværk i det omgivende samfund. Side 4
bliver formuleret mål og delmål for, hvordan børn og unge opnår eller fastholder at deltage i fritidstilbud uden for tilbuddet bliver formuleret mål og delmål for, hvordan børn og unge opnår eller fastholder venskaber uden for tilbuddet bliver formuleret mål og delmål for, hvordan børn og unge opnår eller fastholder et fortroligt forhold til mindst én voksen person 5. Omsætning af mål og delmål til aftaler om indsatser i et samarbejde mellem relevante parter. Arbejdet med at omsætte mål og delmål i et samarbejde indebærer, at: Borgeren bliver inddraget i omsætning af mål og delmål. Borgeren inddrages under vilkår, der tager hensyn til de forudsætninger den enkelte har (jf. standard for indflydelse på eget liv) og (jf. tilsynskriterium nr. 4) Relevante parter har et fagligt samarbejde. Det kan være interne og eksterne fagprofessionelle, pårørende, værge mv. Der bliver aftalt en tydelig ansvarsfordeling for indsatsen mellem de relevante parter 6. Dokumentation og anvendelse af resultater Specialområdet beskriver, hvordan resultater bliver dokumenteret og anvendt. Beskrivelsen skal som minimum indeholde: Hvordan resultater med udgangspunkt i mål og delmål bliver dokumenteret i den individuelle plan Hvordan resultater løbende bliver anvendt til brug for borgerens udvikling og forbedring af indsatsen. At mål bliver revideret og dato for revideringen bliver dokumenteret 7. Løbende evaluering og status på borgerens udvikling Den løbende evaluering og status på borgerens udvikling omfatter som minimum, at: Der én gang om året bliver gjort status for borgerens udvikling Status skal omfatte alle områder inden for den individuelle plan 8. Statusmateriale om borgeren med henblik på videregivelse af viden Arbejdet med statusmaterialet indebærer, at: Det indeholder dokumentation for, hvilken udvikling borgeren har gennemgået i forhold til de opstillede mål i den kommunale handleplan Det henvender sig til myndigheder og relevante parter Dokumentation Der skal udarbejdes en individuel plan for hver enkelt borger. Den individuelle plan skal være tilgængelig i det socialfaglige it-system, der anvendes i Region Midtjyllands specialområder. Der skal på specialområdeniveau foreligge en beslutning om, hvilken skabelon, der skal anvendes i opbygningen af den individuelle plan, herunder om der kan benyttes forskellige skabeloner inden for specialområdet. Den anvendte skabelon skal understøtte beskrivelsen af Mål og delmål for indsatsen Hvilke indsatser, der skal ydes for at nå målene Hvordan og i hvilken grad borgerne medvirker i formulering af mål Dato for revidering af mål Når der er særlige faglige grunde til at fravige et eller flere af denne retningslinjes krav, skal det dokumenteres i den individuelle plan med anvisning til, hvordan kravet bliver håndteret. Side 5
Referencer Social strategi for driften af det regionale sociale område i Region Midtjylland Kvalitetsmodel for socialtilsyn - Temaer, kriterier og indikatorer for tilbud Standarder for Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regional retningslinje til standard 1.1 om kommunikation Fælles regional retningslinje til standard 1.3 om individuelle planer Samtlige fælles regionale retningslinjer til standarder i Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Bruger-pårørendepolitik for social området i Region Midtjylland Lov om social service Lov om social service (LBK nr. 150 af 16/02/2015) Vejledning nr. 2 om hjælp og støtte til lov om social service (VEJ nr. 9341 af 08/05/2015) Vejledning nr. 3 om særlig støtte til børn og unge og deres familier - til lov om social service (VEJ nr. 9007 af 07/01/2014) Vejledning om ændring af vejledning nr. 3 til lov om social service (VEJ nr. 9047 af 28/01/2015) Vejledning nr. 4 om botilbud mv. til voksne efter reglerne i almenboligloven, serviceloven og friplejeboligloven - til lov om social service (VEJ nr. 14 af 15/02/2011) Metadata Metadata Metadata er defineret som data om data. Metadata angiver validiteten af et dokument, og dermed hvilke formelle foranstaltninger, der gælder for dokumentet. I forhold til de fælles regionale retningslinjer angiver metadata således, hvilket dokument der foreligger, hvem dokumentet omhandler, i hvilken periode dokumentet gælder for, hvem der er ansvarlig for at opdatere dokumentet - også indenfor den gældende tidsperiode, samt hvem der godkender og beslutter dokumentet. Dokumenttype: Fælles regional retningslinje Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale specialområder i Region Gældende fra: 1. juli 2015 Godkendt af: Områdelederne samt psykiatri og socialledelsen Midtjylland Titel: Retningslinje for individuelle planer Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Midtjylland efter 67, 107 og 108 i serviceloven og 185b i lov om almene boliger, hvor der ydes støtte efter servicelovens 83-87 Revideres: 1. juli 2018 Kontakt og opdatering af retningslinjen: Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social, PSPSK@RM.DK Standard 1.3: Individuelle planer (Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område) Kriterium 1: Tilbuddet støtter borgerne i at udnytte deres fulde potentiale i forhold til uddannelse og beskæftigelse (Kvalitetsmodel for socialtilsyn). Kriterium 2: Tilbuddet styrker borgernes sociale kompetencer og selvstændighed (Kvalitetsmodel for socialtilsyn). Kriterium 3: Tilbuddet arbejder med afsæt i en klar målgruppebeskrivelse systematisk med faglige tilgange og metoder, der fører til positive resultater for borgerne (Kvalitetsmodel for socialtilsyn) Side 6
Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Dansk Kvalitetsmodel (DKM) Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område er udviklet af Danske Regioner. Modellen består af fælles nationale kvalitetsstandarder, som dækker ydelsesspecifikke og organisatoriske temaer. Med standarderne beskriver og angiver modellen de overordnede rammer for organisatorisk og fagligt god praksis for det sociale arbejde inden for standardernes temaer. Tilsynets kvalitetsmodel tilsynsmodellen (TS) Tilsynsmodellen består af fælles nationale temaer nedbrudt i kriterier og indikatorer. Som med standarderne i kvalitetsmodellen, beskriver og angiver tilsynsmodellens temaer og kriterier de overordnede rammer for organisatorisk og faglig god praksis for det sociale arbejde inden for temaerne. Implementering Både kvalitetsmodel og tilsynsmodel vil bidrage til at sikre kvaliteten både for den enkelte og på tværs af regionens tilbud inden for de udvalgte områder. Det betyder, at implementering af modellerne foregår på flere niveauer: et tværregionalt niveau (gælder kun for standarden vedrørende utilsigtede hændelser i DKM) et fælles regionalt niveau et specialområdeniveau et lokalt niveau Tværregionalt niveau For standarden vedrørende utilsigtede hændelser er der udarbejdet en tværregional retningslinje, der definerer, hvordan man som minimum arbejder med utilsigtede hændelser på det regionale sociale område i alle fem regioner. Fælles regionalt niveau Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer, hvor der er defineret og besluttet, hvilke fælles elementer arbejdet med standarder og kriterier som minimum skal bestå af i Region Midtjylland. Det er disse minimumskrav, der beskrives som skal-opgaver i de fælles regionale retningslinjer. Enkelte steder er kanopgaver beskrevet som inspiration. Specialområdeniveau På specialområdeniveau skal det besluttes og beskrives, hvordan der i specialområdet bliver arbejdet med de fælles minimumskrav set i lyset af lokale forhold som målgruppe, ressourcer, organisering, teknologi, fysiske rammer mv. Derfor, ved behov og hvor det bliver fordret af retningslinjen, skal der udarbejdes lokale tilføjelser, som tager udgangspunkt i de definerede minimumskrav som er indeholdt i de fælles regionale retningslinjer. Hermed bliver den enkelte retningslinje tilpasset til lokale forhold i specialområdet. For de organisatoriske retningslinjer kan de lokale tilføjelser bestå af evt. bemærkninger til processerne om at udarbejde den lokale arbejdsmiljøaftale, at udarbejde planer for kompetenceudvikling og at udarbejde det lokale virksomhedsgrundlag mv. For de ydelsesspecifikke retningslinjer giver de lokale tilføjelser/procedurer medarbejderne konkrete og lokale handlingsanvisninger til, hvordan indsatsen skal være, for at denne både opfylder regionale og lokale krav. Lokalt niveau På lokalt niveau skal der udarbejdes lokale tilføjelser, hvor det er relevant og i forhold til specialområdets organisering. For specialområder med forskellige målgrupper og/eller flere matrikler/afdelinger/tilbud, kan det være nødvendigt, at udarbejde lokale tilføjelser/procedurer på afdelings-/tilbudsniveau. For andre retningsliner kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde lokale tilføjelser på specialområdeniveau. Side 7
Lokale tilføjelser/procedurer Specialområdet udarbejder en beskrivelse af, hvordan der bliver arbejdet med de individuelle planer i den daglige praksis. Det omfatter udredning og afklaring af borgerens situation og funktionsniveau med henblik på at fastsætte mål og delmål, formulering og omsætning af mål og delmål til konkrete aftaler mellem relevante parter samt anvendelsen af resultater med henblik på borgerens udvikling. Beskrivelsen tager udgangspunkt i stedets målgruppe og relevante lokale forhold. Der er mulighed for at indføje beskrivelserne i nedenstående skemaer. Lokale tilføjelser i forhold til arbejdet med de individuelle planer Side 8