Navn: Anette Stougaard Anita Højbak Grethe Vestergaard Anne-Marie Lund Pedersen Jette Toft Hyldgaard Vejleder: Joan Ramskov Institutionens navn Komiteen for sundhedsoplysning Opgavens art Gruppearbejde ifm. IBCLC udd. Afleveringsdato: 04-02-2013 Hud mod hud/samsovning Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006
Indholdsfortegnelse: 1. Indledning... 3 2. Case... 3 3. Problemformulering... 4 4. Afgrænsning... 4 5. Teori.... 4 5.1. Mælkestimulerende hormoner.... 4 5.2. Hud mod hud... 5 5.3. Samsovning - forebyggelse af vuggedød.... 5 6. Analyse:... 6 7. Diskussion.... 7 8. Konklusion.... 8 9. Perspektivering.... 8 Referencer... 9 2
1. Indledning Som en del af tværfagligt kursus i amning 2012-2013 udarbejdes en gruppeopgave. Vi er 5 sygeplejersker, der arbejder på barselsgange og neonatal afdeling. Vi anvender i vores daglige arbejde med ammevejledning begrebet hud mod hud med alle dets fortræffeligheder. Vi oplever dog ofte, at vores viden og erfaring med hud mod hud teorien kolliderer med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggelse af vuggedød. Her tænker vi specielt på anbefalingerne ang. samsovning. Vi oplever, at det blandt os og vore kollegaer giver anledning til megen frustration, da vi dagligt står i dilemmaet med anvendelsen af hud mod hud teorien i forhold til sundhedsstyrelsens anbefalinger for samsovning. Vi er bekymrede for, hvilke konsekvenser dilemmaet får for ammeetableringen og ammeperiodens varighed. 2. Case Vibeke der er 1. gangsfødende, gravid i uge 39 +3, har haft veer i godt et døgn. Får lagt epidural med god effekt, men pga. manglende progression og påvirket hjertelyd, bliver der ordineret akut sectio. Sidst på eftermiddagen bliver Vibeke og Martins lille pige forløst. Hun får apgar 7/1 med fratræk for farve og tonus, men retter sig dog hurtigt og får apgar 10/5. Hun vejer 3750 g. Vibeke bløder 750 ml under indgrebet. Pigen bliver lagt hud mod hud med mor på opvågningen. Finder efter kort tid vej til brystet og sutter fint men kortvarigt ved begge bryster, bliver hurtig træt og falder i søvn. Vibeke er træt, men godt smertedækket da familien ankommer i barselsafdelingen sidst på aftenen. Vibeke ligger hud mod hud med sin pige. Grundet træthed, fraråder sygeplejersken ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger, Vibeke at ligge hud mod hud med sit barn, da der er risiko for at hun falder i søvn. Sygeplejersken opfordrer Martin til at tage over og ligge hud mod hud med barnet, men da han er utrolig træt efter stort set ikke at have sovet i to døgn, er også han nervøs for at falde i søvn med sin datter hos sig. Pigen får tøj på og bliver puttet i vuggen. Pigen bliver dog hurtigt urolig og grædende, og Martin fortæller, at han i flere timer har siddet/gået rundt på stuen med sin datter i armene for at give Vibeke mulighed for at sove. Udfra casen har vi valgt følgende problemformulering. 3
3. Problemformulering Hvordan kan vi i den tidlige ammeetablering bruge /udnytte fordelene ved hud mod hud kontakten mellem mor og barn og ikke samtidig gå imod Sundhedsstyrelsens anbefalinger for samsovning. 4. Afgrænsning Hud mod hud har mange fordele, men vi har valgt at se på hud mod huds betydning for den tidlige ammeetablering. Ud fra den valgte case er der mange faktorer, der kan påvirke ammeetableringen og mælkedannelsen. Vi har valgt relevant teori om hormonerne prolaktin og oxytocins betydning for den tidlige ammeetablering og at sætte fokus på hud mod hud fordelene i forhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger ang. samsovning. Mht. anbefalingerne om samsovning har vi valgt at se bort fra faktorerne overvægt, medicin, alkohol og rygning. (1 s68-69, 2) 5. Teori. 5.1. Mælkestimulerende hormoner. Det mælkeproducerende hormon prolaktin, er et hypofyseforlapshormon, som under graviditeten er hæmmet af placentahormonerne progesteron og humant placenta laktogen. Laktogenese 1 er 2. fase i udviklingen af brystet og produktionen af mælk, og starter fra midt i graviditeten og indtil ca. 2 dage efter fødslen. De første dage efter fødslen falder produktionen af placentahormonerne, hæmningen af prolaktin ophører, hvorved prolactin stimulerer til dannelsen af prolaktinreceptorer i lactocytterne og hermed til mælkedannelsen. (1 s33, 2 s86-89) Oxytocin udskilles fra hypofysebaglappen. Det styrer nedløbsrefleksen. Oxytocin udskilles i bølger til blodbanen, det får muskelcellerne omkring mælkekirtlerne til at trække sig sammen, hvilket bevirker, at mælken løber ud i mælkegangene og ned mod brystvorten. Oxytocin udskilles ved berøring og giver ro og afslappethed og får desuden uterus til at trække sig sammen. (3 s90-92, 1 s34-35) På forsiden af kroppen findes mange sensoriske nervetråde, der skal derfor en mindre stimulation f.eks. berøring til her for at udløse oxytocin, som i samarbejde med prolaktin er afgørende for mælkeproduktionen. (4 s113). Massage af brystet øger kvindens oxytocin plasmaniveau. (3 s91) 4
Der er mange faktorer, der kan forsinke laktogenesen, f.eks. retineret placentavæv, stress, medicinsk smertelindring (epidural), sectio, blødning og et langt og hård fødselsforløb. (3 s86-87) 5.2. Hud mod hud Ved hud mod hud forstås, at det nøgne barn ligger på maven på mors nøgne bryst. Barnet kan, af praktiske grunde, have ble på og evt. en bomuldshue. (1 s57-58) I de første timer efter fødslen er hud mod hud kontakten vigtig for ammeetableringen, idet både mor og barns sanser er skærpede for paratheden til at starte amningen.(3 s217) Hud mod hud gør det lettere for mor at registrere og mærke barnets signaler og dermed understøtte barnets evne til at finde brystet. Det betyder, at der dels er større sandsynlighed for en korrekt sutteteknik, og dels at barnet ved at være hud mod hud hyppigere kommer til brystet. (1 s56-58) Stimulationen af brystet de første dage er vigtig, fordi det har stor betydning for dannelsen af prolaktinreceptorer og antallet af receptorer er vigtigere for mælkeproduktionen end mængden af prolaktin (1 s33) Prolaktin niveauet er højere om natten end om dagen, derfor bliver mælkeproduktionen ekstra stimuleret ved nat-amning. Hvis barnet ikke ligger hud mod hud, men puttes i egen vugge risikerer man, at mor overser de tidlige tegn på suttelyst, og barnet enten sover videre, eller at barnet når at blive meget uroligt.(3 s127) Når barnet ligger hud mod hud hos mor, befinder det sig i længere tid i bevidststadier, hvor det er mere parat til at tage brystet, fordi det sover let. (1 s58) Ved hud mod hud kontakt udløses oxytocin, som er styrende for nedløbsrefleksen, og giver ro og afslappethed, hos mor og barn. 5.3. Samsovning - forebyggelse af vuggedød. I begyndelsen af 1990 erne blev der påvist en markant sammenhæng mellem at sove på maven og vuggedød. Det medførte, at Sundhedsstyrelsen udsendte anbefalinger om, at spædbørn skulle sove enten på ryggen eller på siden. Senere blev det dokumenteret, at sideleje udgør en risiko, hvorfor Sundhedsstyrelsen løbende har revideret anbefalingerne for forebyggelse af vuggedød. Årsagerne til vuggedød er ukendte, men der er 3 risikofaktorer: At sove på maven eller på siden At være udsat for tobaksrøg både under graviditeten og efter fødslen At blive overophedet under søvnen. 5
Senest i 2011 er der udkommet nye anbefalinger specifikt med opstramning af anbefalingerne for samsovning. Disse er udgivet i 2 pjecer én til forældre og én til sundhedspersonale. Nu beskriver man, at det sikreste sted for et barn at sove, er i egen seng i samme rum som forældrene. Hvis man, mod anbefalingerne, vælger at lade barnet sove sammen med forældrene, skal barnet sove under egen dyne, sikres mod at trille ud, og der skal være god plads (sengen skal være min. 140 cm bred) Forældrene skal før udskrivelsen vejledes i anbefalingerne. På sygehuset må barnet ligge hud mod hud med vågne forældre. Når forældrene sover, skal barnet være i egen vugge. Antallet af tilfælde af vuggedød i DK er siden 1991 faldet fra ca. 120 årligt til 4-13 årligt. (2+5) 6. Analyse: I casen findes mange risikofaktorer for forsinket laktogenese; moderens første barn, langt og udmattende fødselsforløb med manglende progression og påvirket hjertelyd, som medfører et akut sectio og et stort blodtab. Samlet set har disse faktorer været stressfyldte for både mor og barn. Barnet når kun at sutte kortvarigt lige efter fødslen, inden dets første hvileperiode indtræffer. Da forældrene er så trætte efter fødselsforløbet, at de er bange for at falde i søvn med pigen, betyder det, at sygeplejersken er nødt til at vejlede ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger for samsovning i henhold til forebyggelse af vuggedød. Derfor klædes pigen på, og lægges i egen vugge. Herved bliver moderen frataget muligheden for at have sit barn hud mod hud i de første vigtige timer i forhold til ammeetableringen. Denne adskillelse bevirker, at mor og barn mister de gode fordele ved hud mod hud. Når barnet ligger hud mod hud frigives oxytocin hos mor pga. stimulering af nerveimpulser på brystet, som dels udløser nedløbsrefleksen og driver colostrum til brystvorten. Der frigives også prolaktin, som er nødvendig for mælkeproduktionen. Hud mod hud og dermed oxytocin frigivelsen vil give mor en større ro, mindske stress ovenpå det udmattende fødselsforløb og bedre tilknytningen mellem mor og barn. Når barnet lægges i egen vugge, mister mor også muligheden for at aflæse barnets tidlige signaler om, at det er parat til at sutte. Det øger risikoen for, at barnet ikke kommer så hyppigt til brystet, hvilket betyder at der dannes færre prolaktionreceptorer. Dette får betydning for mælkeproduktionen. Forældrene ankommer trætte i afdelingen sidst på aftenen, hvilket er en stor udfordring i forhold til ammeetableringen. Parret har brug for at sove, mens barnet har brug for at mærke 6
mor hud mod hud og/eller sutte. Det mest optimale i forhold til amningen vil være, at barnet forbliver hud mod hud hos mor, og at brystet stimuleres, da prolaktin niveauet er højere om natten end om dagen. Dette er ikke muligt pga. anbefalingerne for samsovning. Sygeplejersken forsøger i sin vejledning at inddrage far og lade ham ligge hud mod hud med pigen. Dette vil også kunne udløse oxytocin hos far og barn, give mere ro og være befordrende for tilknytningen. Men også denne mulighed fratages familien pga. anbefalingerne om samsovning. I vores case er pigen urolig og grædende, og er derved kommet i en fase, hvor det kan være besværligt at lægge hende korrekt til brystet, og hun bruger energi på gråd og uro. En situation der er stressende for mor og barn, og som i ammeetableringsfasen, kan virke hæmmende på mors oxytocin og dermed på nedløbsrefleksen samt have negativ indvirkning på tilknytningen på mor og barn / forældre og barn. Det, at far forsøger at aflaste mor og går rundt med pigen, bevirker, at barnet ikke kommer til brystet misforstået hensyn fra far. Pigen har kun suttet 1 gang i løbet af de første 15 timer. 7. Diskussion. Vi mener, at hud mod hud metoden er et vigtigt og væsentligt redskab i den tidlige ammeetablering. Vi ser, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger om samsovning kolliderer med hud mod hud, som et naturligt redskab til at fremme amningen. Vi mener, at hud mod hud med stor fordel kan bygge bro mellem mor og barns forskellige behov døgnet rundt. Stramningerne i forhold til samsovning har frataget plejepersonalet et vigtigt handleredskab i ammeetableringen, specielt i forhold til natamningen og den deraf fordelagtige prolaktinproduktion. Det medfører store udfordringer for vores vejledning af de nybagte forældre. Sundhedsstyrelsen anbefaler fuld amning af spædbørn indtil 6 måneder og delvis amning indtil barnet er 12 måneder. Dette besværliggøres af anbefalingerne for samsovning. Vi er helt enige i, at vi selvfølgelig skal gøre alt, hvad vi kan for at forebygge vuggedød. Vi mener ikke, at undersøgelserne i tilstrækkelig grad har dokumenteret, om det er samsovning, der alene er den tilgrundliggende årsag til vuggedød, eller om der kan være andre årsager. Da anbefalingerne har så vidt rækkende konsekvenser for så mange nybagte familier, mener vi, at Sundhedsstyrelsen er forpligtede til undersøge de faktiske omstændigheder i hvert enkelt tilfælde af vuggedød, for at sikre at anbefalingerne er truffet på det rigtige grundlag. 7
8. Konklusion. Som sundhedspersonale har vi pligt til at overholde og informere om Sundhedsstyrelsens anbefalinger for samsovning. Vi mener at hud mod hud er et vigtigt og væsentligt redskab i den tidlige ammeetablering. Vi skal derfor være mere specifikke og målrettede i vores vejledning for at udnytte fordelene ved hud mod hud, og således sikre at mor og barn ligger hud mod hud mest muligt i de vågne timer døgnet rundt. Vi kan se at familierne kan have brug for hjælp til at skabe struktur på døgnet, så hud mod hud kan realiseres. 9. Perspektivering. Det undrer os, at Sundhedsstyrelsen har lavet nye anbefalinger for samsovning, som efter vores mening har vidt rækkende konsekvenser for bl.a. ammeetableringen. Vi har indtryk af, at anbefalingerne er funderet på et spinkelt og mangelfuldt grundlag. I vores hverdag oplever vi, at de nye anbefalinger er årsag til, at der i de respektive afdelinger gives mere tilskud om natten på indikationen uroligt barn eller træt mor. Hermed er vi som sundhedspersonale med til at vise vejen at tilskud giver ro om natten. Vi kan derfor være bekymret for, hvordan det influerer på ammeetableringen og på ammeperiodens længde. Undersøgelser peger på, at brugen af narresut kan reducere risikoen for vuggedød. Kan man forestille sig, at det er bedre for amningen, at barnet får en narresut frem for tilskud, eller kan man forstille sig, at barnet må lægge hud mod hud med sut hos en sovende mor? Når barnet lægges i vuggen, er det nødvendigt at klæde barnet på for at undgå afkøling. Det er vores erfaring, at det er en stor barriere for hud mod hud, både hos forældrene og hos barnet. Forældrene har svært ved at klæde barnet af igen, og barnet bliver uroligt ved af- og påklædning. Hud mod hud teorien er også oppe imod en kultur med mange andre aktiviteter, hvor det handler om hele tiden af være på og være on-line. Vi finder det naturstridigt at skille mor og barn ad, og der er INGEN påviste negative effekter af hud mod hud. 8
Referencer 1. Amning en håndbog for sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen 2009 S 68-69, 33, 34-35, 57-58, 58, 56-58, 33, 58 2. Forebyg Vuggedød og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved. Til sundhedspersonale: Sundhedsstyrelsen 1. udgave, 1. oplag 2011 3. J. Riordan. Breastfeeding and Human Lactation, Jones and Bartlett Publishers, 4. Edition, 2010 s. 86-89, 90-92, 91, 86-87, 217, 4. K. Moberg, Afspænding ro og berøring, Akademisk Forlag, 1. Udgave, 5. oplag, 2012 s. 113 5. SIDS and other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME, Pediatrics, October 17, 2011 9