One-Stop Dispensing fase 2 Klinisk Farmaceutisk Service Region Hovedstadens Apotek Klinisk Farmaceutisk Service ONE-STOP DISPENSING FASE 2 PROJEKTBESKRIVELSE Afprøvning og videreudvikling af One-Stop Dispensing på Gastroenheden afdeling 227 og Ortopædkirurgisk afdeling 317, Amager og Hvidovre Hospitaler ET SAMARBEJDE MELLEM AMAGER-HVIDOVRE HOSPITALER OG OG KFS, REGION HOVEDSTADENS APOTEK 2014-2015
Dato Projektbeskrivelse statisk del for One-Stop Dispensing fase 2 AmH-HvH og RAP Projekt- beskrivelse Projektejer Torben Mogensen og Helle McNulty Projektleder Morten Baltzer Andersen Dokument status (Udkast) 2
1. Indholdsfortegnelse 1. Indholdsfortegnelse... 3 1.1. Begrebsafklaring og forkortelser... 4 2. Baggrund... 5 3. Formål og hypoteser... 6 3.1. Problemstillinger... 7 4. Metode... 7 4.1. Design... 7 4.2. Studiepopulation... 7 Inklusionskriterier... 7 Eksklusionskriterier... 8 4.3. Patientudvælgelse og dataindsamling.... 8 4.4. Information og samarbejde med afdelingerne... 8 4.5. Klinisk farmaci interventioner ved OSD... 8 Medicinanamnese... 8 Patientmedicin... 9 OSD-niveau... 9 Medicinafstemning af alle patienter ved indlæggelsen... 9 Udvælgelse af patienter til medicingennemgang... 10 Personale kontrollerede lægemidler hos OSD-patienter... 10 Lægemiddelinformation, opstart og opdateringer af sengeborde... 10 Patient Empowerment... 10 Medicin ved udskrivelsen og medicinudskrivelsessamtale... 11 Diagram over kliniske interventioner ved OSD... 12 4.6. Randomisering... 12 4.7. Måleparametre og databehandling... 13 Ressourcer... 13 Plejepersonalets håndtering og tilfredshed med OSD-medicineringssystemet... 14 Patienttilfredshed med OSD-systemet... 14 Udvikling og sikring af OSD-systemet... 15 4.8. Opgavefordeling ved OSD... 16 5. Afgrænsninger... 16 5.1. Måleparametre... 16 6. Etik... 17 7. Projektets leverancer med Gantt-skema... 17 8. Budget... 19 9. Forudsætninger og afhængigheder... 19 10. Projektets organisation... 19 11. Interessenter... 21 12. Kommunikationsplan og videndeling.... 21 13. Rapportering... 22 14. Dokumenthistorik... 22 15. Litteraturliste... 23 3
1.1. Begrebsafklaring og forkortelser Forkortelser: AHH: Amager og Hvidovre Hospitaler CKD: Chronic Kidney Disease LRP: Lægemiddelrelaterede Problem OSD: One-Stop Dispensing PDSA: Plan-Do- Study-Act (kvalitetscirkel) RAP: Region Hovedstadens Apotek Begrebsafklaring: Administration Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af lægemidlet. Til dette hører også personalets observation af patienten i forbindelse hermed (1). Dispensering De processer, hvorved ordinerede lægemidler tilberedes til indgift. Dvs. afmåles, ophældes/optrækkes i anden beholder, opløses eller blandes med andre lægemidler (1). Ophælde Udtagelse af lægemidlet af originalpakninger og anbringelse i anden beholder (fx medicinbæger, doseringsæske eller sprøjte) mhp. efterfølgende administration (1). OSD-II-model Arbejdsgange der udføres af afdelings- og apotekspersonale for OSD-II-patienter ved opstart, opdatering af sengebrod og udskrivelsen (2) OSD-I-patient Patient inkluderet i OSD-projektet på niveau I. Medicinen findes aflåst i sengebordet på sengestuen og kan ikke tilgås af patienten. Plejepersonalet dispenserer og administrerer medicinen på sengestuen med en mobil dispenserings enhed (2). OSD-II-patient Patient inkluderet i OSD-projektet på niveau II. Medicinen findes aflåst i sengebordet på sengestuen og kan frit tilgås af patienten. Patienten er selvmedicinerende (2). Patient Empowerment Empowerment er et rummeligt begreb, der sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer. Patient empowerment handler således om at styrke og understøtte patientens egne ressourcer og kompetencer (3). Empowerment begrebet i avendes i dette projekt kun i relation til medicin. Patientens egen medicin (patientmedicin) Den medicin, som patienter har med hjemmefra, som muligvis anvendes under indlæggelsen. Sekundær medicinanamnese Medicinanamnese optaget efter at den indlæggende læge har optaget en primær medicinanamnese. Selvmedicinerende Patienten har ansvar for dispensering og administration. Patienten kan selvstændigt ophælde og indtage sine lægemidler (1). Traditionelt medicineringssystem Medicinen dispenseres i medicinrummet af personalet og ophældes i medicinbægre eller doseringsæske. Efterfølgende administreres medicinen af personalet. Ved udskrivelsen medgives alt aktuelt medicin op til 3 dage ophældt af personalet i doseringsæsker. 4
2. Baggrund Den danske sundhedssektor er konstant udfordret til at effektivisere, målet er, at få mest sundhed for pengene (4). Der har i en længere periode været fokus på at udvikle og kvalitetsforbedre det traditionelle medicineringssystem. Dispensering og administration af medicin er forsat en ressourcekrævende proces under indlæggelse og ved udskrivelse (5,6). I forbindelse med sektorovergange er der også undersøgt mange tiltag for at reducere antallet af medicineringsfejl, men kun enkelte er i drift (5). Et af de områder i sundhedsvæsnet, hvor der er flest uudnyttede ressourcer er hos patienterne og deres pårørende (8). Patientrollen er under forandring, flere har råd, evne og vilje til at udfordre sundhedsvæsnet. Fokus i nutidens og fremtidens sundhedsvæsen er patientinddragelse, patientkontrol samt understøttelse af patienternes egne ressourcer patient empowerment (3,8,9). Tiden syntes at være inde til at nytænke et omkostningsneutralt og patientsikkert medicineringssystem med patienten i centrum. På den baggrund blev det britiske medicineringssystem One-Stop Dispensing (OSD) (10,11) afprøvet for første gang i Danmark (2012-2013) (fase 1) i et samarbejde mellem Regionhovedstadens Apotek (RAP) og ortopædkirurgisk afdeling Amager-Hvidovre Hospitaler (AHH) (12). Navnet One-Stop Dispensing refererer til den praksis, hvor udleveringen af medicin, fra indlæggelse til udskrivelse, udføres i en proces. Anvendelsen af patientmedicin er integreret i OSD-medicineringssystemet og alle patienter opfordres af økonomiske og substitutionsmæssige hensyn til at medbringe og anvende egen medicin ved indlæggelsen (13,14). Apotekspersonalet optager på hospitalet en sekundær medicinanamnese, udfører medicingennemgang og gennemgår kvaliteten af patientens egen medicin. Mangler patienten noget af den faste medicin eller startes ny behandling, udleveres denne af sygehusapoteket i mindste pakningsstørrelse eller i anden passende antal. Al medicin udleveres i original emballage og opbevares aflåst på sengestuen i sengebordet under indlæggelsen. Patienterne er ved indlæggelse altid selvadministrerende (OSD-II), såfremt det er muligt og forsvarligt, ellers får patienterne hjælp til medicineringen af plejepersonalet direkte på sengestuen (OSD-I). Ved udskrivelsen følger alt medicin, fra den aflåste sengebord, patienten og der medgives typisk medicin til 10 dage i original emballage (2) hvorimod der i det traditionelle medicineringssystem typisk medgives medicin til 1-3 dage. OSD-II var under fase 1 en positiv og værdiskabende oplevelse for patienter, plejepersonale og læger (12). Patienter, som kan håndtere selvmedicinering, foretrækker denne løsning (12). Plejegruppen beskriver modellen som tidsbesparende og ressourcefrigivende. Læger og plejegruppe vurderer dertil, at OSD har resulteret i et stort kvalitetsløft i medicineringsprocessen for OSD-II-patienterne. Lægernes erfaring var generelt øget tryghed i de medicinrelaterede forhold, og de vurdere den tværfaglige sparring med apotekspersonalet som værende værdifuld. I OSD-II-modellen er der fortsat et stort udviklingspotential. Fx betonede læge- og plejegruppe betonede en fælles klinisk bekymring vedr. manglende registrerings af behovsafhængigt medicin til OSD-II-patienter. Modellen kan yderligere forbedres ved at uddanne plejegruppen til at opdatere sengebordene i yderperioder og ved anvendelse af et inkluderingsværktøj til vurdering af OSD-niveau. 5
Under OSD fase 2 vil der afprøves en tilgang der omhandler: OSD-I (ikke selvmedicinerende), videreudvikling af OSD-II-modellen (selvmedicinerende), økonomi og ressourceforbrug ved medicineringssystemet, uddannelse af personale og brugertilfredshed. Det klinisk arbejdende apotekspersonale vil være en aktiv spiller til sikring af effektiv lægemiddelinformation, bedre sammenhængende medicineringsforløb for patienten og uddannelse af afdelingspersonalet i medicineringssystemet. Afprøvningen udføres som et tværfagligt samarbejde mellem RAP, Ortopædkirurgisk afdeling og Gastoenheden på AHH. 3. Formål og hypoteser Formålet med afprøvningen er at undersøge OSD-medicineringssystemets anvendelighed i det danske sundhedsvæsen for hhv. selvmedicinerende (OSD-II) og ikke selv selvmedicinerende patienter (OSD-I). De økonomiske konsekvenser ved OSD-systemet anskueliggøres ved at belyse lægemiddeløkonomiske data og tidsforbrug. Patienttilfredsheden og personaletilfredsheden ved OSD-systemet undersøges og resultaterne anvendes til at evaluere på hvilke patienter og afdelinger, der med fordel kan anvende metoden i praksis. Hypotese 1 OSD-systemet er omkostningsneutralt sammenlignet med det traditionelle medicineringssystem Hypotese 2 OSD kan implementeres på en dansk hospitalsafdeling for patienter, som skal have hjælp til dispensering og administration af medicin (OSD-I-patienter). Hypotese 3 Afdelingspersonalet kan uddannes til at anvende medicineringssystemet også i ydreperioder. Hypotese 4 Patienter og afdelingspersonalet er tilfredse med at anvende OSD-systemet. 6
3.1. Problemstillinger Hvad er de økonomiske konsekvenser, isoleret set, ved at avende patientmedicin? Hvad er de økonomiske konsekvenser ved at medgive medicin til 10 dage efter udskrivelsen? Hvad koster det i tid at dispensere og administrere lægemidler ved det traditionelle medicineringssystem? Hvad koster det i tid at dispensere og administrere lægemidler med OSD-systemet? Hvad koster det i tid at klargøre OSD-sengeborde og foretage opdateringer? Kan der udvikles en model således at plejepersonalet selvstændigt kan inkludere og opstarte patienter i OSD-systemet? Kan plejepersonalet uddannes til at opdatere OSD-sengeborde i ydreperioder? Personaletilfredsheden med OSD-systemet for hhv. OSD-I og OSD-II? Hvordan er erfaringerne med multidisciplinære teams? Hvordan er patienttilfredsheden hos OSD-II-patienter? Bidrager OSD til at patienten føler sig bedre i stand til at anvende egne lægemidler? Bidrager OSD til en mere sikker medicinhåndtering ved sektorovergang? Hvordan anvendes OSD optimalt til ikke selvadministrerende patienter (OSD-I)? Kan behovsafhængigt medicin indgå patientsikkert som en del af OSD-II-modellen? Hvordan sikres overgangen fra OSD-I til OSD-II patient? 4. Metode 4.1. Design Der udføres et implementeringsstudie og konceptafprøvning med indlagte patienter på afdeling 227 og 317 på Amager-Hvidovre Hospitaler. 4.2. Studiepopulation Inklusionskriterier Patienter 18 år (skal være myndig for at kunne udfylde samtykke erklæring) Taler og forstår dansk Patienter, der indlægges på afdeling 227 og 317 Patienten skal være i stand til selv at give informeret samtykke eller have pårørende, der på vegne af patienten kan give informeret samtykke. Informeret samtykke er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra klinisk personale. 7
Eksklusionskriterier Misbrugere (af patientsikkerhedsmæssige årsager) Terminale patienter (af etiske årsager) Akut selvmordstruede patienter (af patientsikkerhedsmæssige årsager) Patienter som anvender dosisdispenseret medicin (af tidsmæssige og patientsikkerhedsmæssige årsager) 4.3. Patientudvælgelse og dataindsamling. Patienterne udvælges af plejepersonalet i samråd med apotekspersonalet og lægegruppen. I henhold til den regionale medicinvejledning 4 (1) læger og plejepersonale har i fællesskab ansvar for at vurdere og dokumentere patienternes evne til selvmedicinering og selvadministration. Ansvaret gælder både under indlæggelsen og evt. selvmedicinering i hjemmet (1). Følgende informationer om patienterne noteres i en database: - Initialer - CPR-nr. (patienterne anonymiseres ved ID nummer) - Køn (m/k) - Alder - Dato for indlæggelse og udskrivelse - Lægemidler som anvendes fast og efter behov under indlæggelsen og ved udskrivelsen. - Brug af håndkøbslægemidler, naturlægemidler og kosttilskud -OSD-I- eller OSD-II-patient - Indlæggelsesårsag (relevant ift. hvilke patientgrupper OSD- niveauerne henvender sig til i fremtiden). 4.4. Information og samarbejde med afdelingerne Før projektstart opdateres den skriftlig patientinformation og informationsmaterialet til læger og sygeplejersker på afdelingerne. Så vidt det er muligt præsenteres projektet og samarbejdsrelationer derudover til morgenkonferencer, personalemøder, temadage i den udstrækning det praktisk er muligt. 4.5. Klinisk farmaci interventioner ved OSD Medicinanamnese Alle patienter inkluderet i projektet får optaget en primær (afd. 227) eller sekundær medicinanamnese (afd. 227 og 317) af en farmakonom eller farmaceut. Medicinanamnesen optages efter apoteksenheden AHH s SOP. Metoden er en modificeret udgave af Hillerød-modellen og er overvejende beskrevet i Andersen et al., 2013 (15). Medicinanamneserne kvalitetssikres af en klinisk farmaceut ved tilfældigt at udvælge 2 medicinanamneser fra hhv. 227 og 317 hver uge i en fire ugers periode uger (uge 33, 34, 35 og 36), hvorefter OSD-II udviklingsperioden afsluttes (se afsnit 7). Alle interventionsforlag registers i LRP-databasen. 8
Patientmedicin Det tilstræbes at OSD-patienter medbringer/fremskaffer alt egen medicin fra hjemmet i original emballage, og anvender denne under indlæggelsen og frem til 10 dage efter udskrivelsen. Lovgivningen (16) tillader dette, hvis den faste medicin-behandling ikke er relateret til indlæggelsen. Kvaliteten af alt den medbragte medicin gennemgås af apotekspersonalet efter krav beskrevet i Nielsen et. al. 2013 (17). Apotekspersonalet vil efter samtykke fra patienten opfordre til destruktion af uaktuelle lægemidler. OSD-niveau Patienterne er ved indlæggelse altid selvadministrerende (OSD-II), såfremt det er muligt og forsvarligt, ellers får patienterne hjælp til medicineringen af plejepersonalet direkte på sengestuen (OSD-I) (18). Medicinafstemning af alle patienter ved indlæggelsen Ved opstart af OSD-patienter kan medicinafstemning være nødvendigt på baggrund af nye informationer fra apotekspersonalets medicinanamneser. For at skabe flow i arbejdsgangene og øge den samlede kvalitet i medicineringsprocessen skal medicinafstemningen udføres inden patienten overgår til OSD, således at sengebordet kan opstartes med aktuel medicin. Det er en lægelig opgave at udføre medicinafstemning. Apotekspersonalet tjekker i EPM og OPUS, om medicinafstemningen er udført efter næstkommende stuegang. Er der ikke udført medicinafstemningen, kontakts patients plejeansvarlige eller lægen mhp. medicinafstemning. LRP-databasen anvendes som redskab til at beregne en medicinafstemnings-ratio (antal interventioner foretaget af sygehusapotekspersonalet i forbindelse med medicinafstemning / antal accepteret intervention ved medicinafstemning af læge) Medicingennemgang Ved medicingennemgang forstås en struktureret, kritisk gennemgang og revision af patientens samlede lægemiddelbehandling, der tager udgangspunkt i individuelle patientkarakteristika (20). Forudsætningen for medicingennemgangen en nøjagtige medicinanamnese. Medicingennemgangen kan udføres mhp. at: Vurderer fortsat indikation for behandling med det enkelte lægemiddel Vurderer om lægemidlerne er hensigtsmæssige (evt. analogskift) og korrekt doseret (med inddragelse af laboratorieværdier). Minimerer risiko for forekomst af lægemiddelrelaterede problemer, herunder bivirkninger og interaktioner Vurderer om der er indikation for nye lægemidler Opnår enighed med patienten om lægemiddelbehandlingen for at øge patientens compliance. 9
Udvælgelse af patienter til medicingennemgang Der udføres farmaceutisk medicingennemgang for OSD-patienter 50 år og er i fast behandling med 5 lægemidler (19). Derudover kan medicingennemgang udføres hos risikopatienter hvor apotekspersonalet, lægen eller plejegruppen skønner behov. Region Hovedstandens Lægemiddelkomites eksempler på risikopatienter, som er kandidater til medicingennemgang er angivet nedenfor (20). Flere samtidige kroniske sygdomme Mistanke om lægemiddelinteraktioner eller bivirkninger - fx uforklarede symptomer, svimmelhed, fald Behandling med risikolægemidler (fx antikoagulantia, antidepressiva, antipsykotika, antiepileptika eller antiarytmika) Nedsat nyre- (CKD 3) og/eller leverfunktion (Child-Pugh-score 2) Svær over- eller undervægt Patienter, hvor der efter diagnostik udredning fortsat er tvivl om årsager til patientens symptomer Medicingennemgange udføres i det omfang farmaceut ressourcerne tillader dette. Målet er at 20 % af alle OSD-patienter får udført en farmaceutisk medicingennemgang, Alle interventionsforlag registers i LRPdatabasen. Personale kontrollerede lægemidler hos OSD-patienter Medicin, som skal opbevares på køl efter anbrud. Medicin, som administreres I.V./I.M. S.C. formuleringer som patienten ikke anvendte inden indlæggelsen fx Fragmin. Benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende midler som patienten ikke anvendte inden indlæggelsen (af patientsikkerhedsmæssige hensyn og for kontinuerlig faglig behovsvurdering). Vitamin K-antagonister. Lægemiddelinformation, opstart og opdateringer af sengeborde Ved inkludering gennemgår apotekspersonalet den aktuelle medicinliste systematisk med patienten. Såfremt der foretages ændringer i medicineringen under indlæggelsen informeres patienten herom, og sengebordet ajourføres, hurtigst muligt, således medicin i sengebordet og medicinliste er i overensstemmelse med ordinationerne i EPM. Opdateringen af sengeborde udføres i hverdags-dagtimerne af farmakonomen og i yderperioderne af plejepersonalet. Opdatering af medicin i sengebordene kan anskues som effektuering af medicinændringer. Apotekspersonalet udfører ved hver sengebordsopdatering automatisk en farmakologisk receptkontrol. Patient Empowerment Tager udgangspunkt i den enkelte patients behov Bidrage til korrekt, sikker og rationel anvendelse af lægemidler 10
Understøtte patientens egne ressourcer i forhold til selvdispensering, -administration og sygdomsindsigt Bidrage til patienternes viden og brug af aktuel medicin Bidrage til at identificere, løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer Hos OSD-patienter afdækker apotekspersonalet om patienterne har viden om korrekt brug af egen medicin og eventuelle spørgsmål afklares. Individuel behovsafdækning er altid en del af dialogen med OSDpatienten. Graden af information til OSD-patienterne ønskes i projektet at være sammenligneligt med niveauet fokuseret rådgivning på primære apotek (21). Sygehusapotekspersonalet inviterer flere gange ugentligt patienten til dialog om lægemiddelrelaterede spørgsmål. Medicin ved udskrivelsen og medicinudskrivelsessamtale Den udskrivende læge udfører medicinafstemning, lægger recepter på serveren og opdaterer den endelige FMK-medicinliste. Klinisk farmaceut/farmakonom kan ved behov bistå lægen om medicineringsprocesserne ved udskrivelsen. Sygehusapotekspersonalets bidrag tager udgangspunkt i at syntetisere patientens medicinstatus ved indlæggelse, medicinændringer under indlæggelse og lægens ønske om medicinstatus ved udskrivelse. Følgende er fokusområder ved udskrivelsen: Seponering af lægemidler som patienten ikke skal have efter udskrivelse (fx Fragmin, IV formuleringer, Furix PN) Stillingtagen til evt. pauserede lægemidler Slutdatoer anføres (fx antibiotika, smertestillende lægemidler) Dobbeltordinationer elimineres SAD-præparater omordineres til tilgængelige lægemidler på primær apotek Tilladelsespræparater og magistrelle lægemidler ordineres korrekt Korrekte formuleringer udskrives (fx kan 10 mg Malfin ikke halveres). Aftrapningsplaner (fx for smertestillende lægemidler eller prednisolon) vurderes Analogskift foretaget i forbindelse med indlæggelse Identificeres der medicinske uoverensstemmelser ift. fokusområderne og den udskrevne FMK-medicinliste, afklares dette med en læge efterfulgt af evt. genafstemning. Medicinudskrivelsessamtale er en patientsamtale, der har til formål at vejlede den enkelte patient i dennes medicinering med fokus på ændringer i medicineringen samt information om nye lægemidler og aktuel medicinstatus. Samtalen anvendes til at inddrage og understøtte OSD-patientens egen ressourcer med den hensigt at forbedre/fastholde: patientsikkerhed, god compliance, egenomsorg og sygdoms-forståelse. 11
Ved udskrivelsen medgives der i udgangspunktet medicin til 10 dage i original emballage, såfremt det er muligt. Der kan udfærdiges individuelle aftaler mellem den kliniske farmaceut/farmakonomen og patienten om medgivelse af medicin ved udskrivelse - men det skal sikres, at patienten har tilstrækkeligt af den aktuelle medicin til en periode på ca. 10 dage (2). Behovsafhængigt smertestillende medgives efter aftale med den udskrivende læge og plejepersonalet. Diagram over kliniske interventioner ved OSD 4.6. Randomisering Udvælgelsen af patienter skal ske på en helt tilfældig måde og er ikke afhængig af fx antallet af aktuelle lægemiddelordinationer, alder, indlæggelsestid osv. Randomiseringen er computergenereret og foretages ud fra patientens ID-nummer. Udføres ved hjælp af den gratis webbaserede løsning QuickCalcs (Grafpad Software Inc., La Jolla, USA) 12
Link: http://graphpad.com/quickcalcs/randmenu/ Her vælges: 1) Randomly select a subset of subjects (tilfældig udvalg af delmængde i en gruppe) 2) Randomly select (delmængde fx 10 hvis stikprøve størrelsen er 10). 3) Subjects from groups that each contain (Antal emner i grupperne - fx 52). Randomiseringen anvendes for at identificere tilfældige personer til de to delstudier omhandlende hhv. patienttilfredsheden og lægemiddeløkonomi. Det er ikke samme patienter som indgår i de to delstudier (der foretages individuel randomisering for de to delstudier). 4.7. Måleparametre og databehandling Ressourcer Medicin under indlæggelsen Der udvælges 10 tilfældige patienter hver måned (se afsnit 4.6) fra hhv. afdeling 227 og 317 (20 patienter i alt per måned). Alt medicin udleveret til OSD-projekt registers og ordinationsinformationer på patientniveau trækkes i EPM for hele indlæggelsesforløbet. Udgifterne til de lægemidler, som patienterne ville have fået såfremt de havde været medicineret på traditionelvis opgørres ud fra opslag i ApoVision (aktuelle priser). Medicin ved udskrivelsen Der udvælges 10 tilfældige (se afsnit 4.7) patienter hver måned fra hhv. afdeling 227 og 317 (20 patienter i alt per måned). Alt udleveret medicin i til OSD-projekt registers i forbindelse med hhv. indlæggelsen og udskrivelsen. Lægemiddelpriser findes ved opslag i ApoVistion (aktuelle priser). Tidsforbrug ved dispensering og administration nu Der udføres tidsregistrering (med stopur) for 150 dispenseringer og administrationer på hhv. afdeling 227 og 317 (300 i alt). Plejepersonalets ankomst- og afgangstidspunkt fra medicinrummet noteres. Efterfølgende registers antallet af patienter og antallet af dispenserede lægemidler og data anvendes til at beregne en middelværdi for dispenseringstiden per lægemiddel og dispenseringstiden per patient. Tidsforbruget til lægemiddeladministration og samtale med patienten opgøres. Tidsregistreringen begynder i det administrationsrunden startes (afbrydes plejepersonalet under vejs i pauseres stopuret). Data anvendes til at beregne en middelværdi for dispenseringstiden per patient. Tidsforbruget til behovsafhængigmedicin registers for 10 dispenseringer og administrationer på hhv. afdeling 227 og 317 (20 i alt). Data anvendes til at beregne en middelværdi for dispenserings og administrationstiden af behovsafhængigt medicin. I EPM foretages opslag (ved indlagte patienter) for antallet af dispenseringer og administration behovsafhængig medicin (3 dage). 13
Tidsforbrug ved dispensering og administration OSD Der udføres tidsregistrering (med stopur) for 50 dispenseringer og administrationer på hhv. afdeling 227 og 317 (100 i alt) for OSD-I. Ligeledes udføres der tidsregistrering (med stopur) for 50 dispenseringer og administrationer på hhv. afdeling 227 og 317 (100 i alt) for OSD-II. Tidsforbrug ved klargøring og opdatering af sengeborde Der udføres tidsregistrering (med stopur) for 20 patienter hhv. afdeling 227 og 317 (40 i alt). Plejepersonalets håndtering og tilfredshed med OSD-medicineringssystemet Plejepersonalet inkluder og opstarter selv OSD-patienter I OSD fase 2 udvikles der tværfagligt en metode som testes via en række PDSA ere. Emnet belyses ligeledes ved fokusgruppeinterview af plejepersonalet på hhv. afdeling 227 og 317 som udføres af Enhed for Brugerundersøgelser og brugerinddragelse (EBB) Plejepersonalet opdater OSD-sengeborde i ydreperioder Af resultaterne fra fase 1 blev det ligeledes klart, at der skal fokus på at uddanne plejegruppen i OSDsystemet. Det er nødvendigt at opnå et bredt ejerskab for metoden, især for at metoden også bliver anvendt i yder timer og weekender. Der vil i projektet blive opgjort data over, hvor mange der er oplært i opdatering af sengeborde samt det tilhørende tidsforbrug til oplæringen. Emnet belyses med gennembrudsmetoden og fokusgruppeinterview af plejepersonalet på hhv. afdeling 227 og 317 som udføres af Enhed for Brugerundersøgelser og brugerinddragelse (EBB). Personaletilfredsheden med OSD-systemet Emnerne belyses ved fokusgruppeinterview af plejepersonalet på hhv. afdeling 227 og 317 som udføres af Enhed for Brugerundersøgelser og brugerinddragelse (EBB). Erfaringerne med multidisciplinære teams Dette punkt belyses ved cases med både positive og negative fund. Patienttilfredshed med OSD-systemet Patienttilfredsheden hos OSD-II-patienter Emnerne undersøges ved en struktureret brugerundersøgelse som telefoninterviews. Spørgeguiden fra OSD fase 1 anvendes (Bilag 1). Projektgrupperne udfører i alt 15 interviews af OSD-II-patienter fra hhv. 227 og 317 (30 i alt). Interviewene fordeles i fokusperioden og patienterne udvælges ved randomisering (se afsnit 4.6) OSD-systemet og sikker medicinhåndtering ved sektorovergang Emnerne undersøges ved en struktureret brugerundersøgelse som telefoninterviews. Spørgeguiden fra OSD fase 1 anvendes (Bilag 1). Projektgrupperne udfører i alt 15 interviews af OSD-II-patienter fra hhv. 227 og 317 (i alt). Interviewene fordeles i fokusperioden og patienterne udvælges ved randomisering (se afsnit 4.6). 14
Kontrolgruppe Formålet med kontrolgruppen er at have samme udgangspunkt for de to grupper, således at der er basis for sammenligning af data grupperne imellem. Patienterne modtager ingen af de kliniske farmaci interventioner fra apotekspersonalet. Patienterne udvælges af plejepersonalet i samråd med apotekspersonalet og lægegruppen. I henhold til den regionale medicinvejledning 4 (1) således udgangspunktet mellem grupperne er ens. Et informeret samtykke udfyldes af hver patient i kontrolgruppen. Projektgrupperne udfører i alt 15 interviews af kontrolpersoner fra hhv. 227 og 317 (30 i alt). Interviewene fordeles i fokusperioden og patienterne udvælges ved randomisering (se afsnit 4.6). Udvikling og sikring af OSD-systemet Anvendelse af OSD-systemet optimalt til Ikke selvadministrerende patienter (OSD-I) Det forsøges at udvikle en OSD-I-model til optimal anvendelse for patienter og personale under de givne rammer på en dansk sengeafdeling. Gennembrudsmetoden med kvalitetscirkler anvendes til at identificere, eksplorere og afprøve modeller. Patientsikker behovsafhængig smertestillende medicin til selvmedicinerende patienter (OSD-II) Med udgangspunkt i hhv. afdeling 227 og 317 smerteregistrering metoder, forsøges det trinvist at udviklet et patientsikkert forbrugsregistreringssystem til behovsafhængig. Udviklingen vil ske i tæt samarbejde med plejegruppen, lægegruppen og kvalitetsafdelingerne. Gennembrudsmetoden med kvalitetscirkler anvendes til at identificere, eksplorere og afprøve modeller. Overgang fra OSD-I til OSD-II-patient Det forsøges at udvikle en patientsikker model med et fokus på overgangen fra OSD-I til OSD-II. Modellen tager udgangspunkt i den patientgruppe som inden indlæggelsen evnede selvmedicinering på betryggende vis. Intentionen er at patienter i denne gruppe, under indlæggelsen, overgår fra OSD-I til OSD-II så snart dette er forsvarligt. Det vil forsøges at integrerer et valideret inklusionsværktøj (for selvmedicinering) i modellen. Gennembrudsmetoden med kvalitetscirkler anvendes til at identificere, eksplorere og afprøve modeller. 15
4.8. Opgavefordeling ved OSD Apotekspersonale Inkluderer OSDpatienter Gennemgår kvaliteten af patientmedicin Opstart af sengebord Sekundær medicinanamnese Medicingennemgang Lægemiddelinformation Opdatere sengeborde i dagtimerne og forbereder udskrivelsen. Patient empowerment Medicin ved udskrivelsen i dagtimerne Udskrivelsessamtale i dagtimerne Plejepersonale Inkludere OSDpatienter Anviser OSD-niveau Opstart af sengebord Opdatere sengeborde i yderperioder Gennemgår kvaliteten af patientmedicin Lægemiddelinformation Patient empowerment Dispensere medicin til OSD-I patienter på sengestuen Medicin ved udskrivelsen i yderperioder Udskrivelsessamtale i yderperioder Læge Medicinafstemning ved indlæggelse Anviser OSD-niveau Stuegang og medicinændringer Lægemiddelinformation Medicingennemgang Medicinafstemning ved udskrivelsen Tværfagligt samarbejde 5. Afgrænsninger Fase 1 fokuserede meget på den praktiske del af implementeringen fx borde, hængelåse, etiketter mm. Emnerne er afprøvet i fase 1 og vil ikke have hovedfokus i fase 2. Projektet afgrænses til to afdelinger på AHH (227 og 317) i Region Hovedstaden. 5.1. Måleparametre Økonomiske konsekvenser ved at anvende patientmedicin Økonomiske konsekvenser ved at medgive medicin til 10 dage Tidsforbrug ved det traditionelle medicineringssystem Tidsforbrug ved OSD-medicineringssystemet Patienttilfredshed Plejegruppens tilfredshed Lægegruppens tilfredshed Antal LRP ere i medicinanamneser (procesmål) Antal LRP ere i medicingennemgange (procesmål) 16
6. Etik De deltagende patienter eller deres pårørende afgiver inden inklusion/deltagelse et skriftligt informeret samtykke til deltagelsen, hvori de bl.a. giver accept af til anvendelse af egen medicin og at personalet må kontakte patientens praktiserende læge eller pårørende for at indhente medicinoplysninger. Samtlige involverede informeres om, at alle personhenførbare data ved rapportering/publicering anonymiseres. Data opbevares i dataindsamlingsperioden aflåst og krypteret efter gældende regler om datasikkerhed. 7. Projektets leverancer med Gantt-skema Projektet har påtænkt start 1. maj 2014. Følgende er udkast til projektplan: Maj 2014 (opstart): opstart på afdelingen, herunder etablering af sengeborde, revidering af materiale til patienter o.l. Farmakonom/farmaceut følger sygeplejersker og læger for at få indsigt i afdelingens rutiner og patient grundlag. Juni-September 2014 (OSD-II-udvikling)) Udvikling af modeller til håndtering af selvmedicinerende patienter (OSD-II). Apotekspersonalet uddannes til optagelse af medicinanamnese og medicingennemgang. Arbejdsgange afprøves, rutiner etableres, etablering af tværfagligt samarbejde omkring patienterne, tidsregistrering studier af dispensering/administration (traditionelle medicineringssystem) udvikling af registreringsskema til behovsafhængig medicin udvikles/testes, plejegruppen uddannes selv at opstarte og opdatere sengeborde. Ved periodens ophør er der udarbejdet en endelig model på begge afdelinger som danner rammerne om patienttilfredshedsstudiet (OSD-II) i perioden Januar-Februar 2015. September-December 2014 (OSD-I-udvikling): Udelukkende fokus på ikke selvadministrerende patienter (OSD-I). Farmakonom/farmaceut følger dagligt med sygeplejerske i forbindelse med medicinering. Der testes mulige IT-løsninger og evalueres på om det er muligt at implementere ydelsen under de givne forhold. Ved periodens ophør er målet en OSD-I-model med dertilhørende brugbar hardware (mobile dispenseringsstationer med computer, stregkodescanner osv.) for pleje- og apotekspersonalet. Januar-Februar (OSD-II-dataindsamling) 2015: Inkluderings af OSD-II-patienter. Den endelige model fra Juni-September 2014 anvendes. Der samles data på hvor mange patienter man kan inkludere og det undersøges om det er muligt at inkludere alle selvadministrerende. Patienttilfredsdata indsamles, efter randomisering, ved telefoninterviews. Februar-Maj 2015 (OSD skift m. I-II): Fokus på håndteringen af patienter der går fra selvadministrerende til ikke selvadministrerende fx i forbindelse med operation. Maj 2015: Lægemiddeløkonomi opgørelse ved EPM-træk fra perioden Juni 2014 til April 2015. 17
Juni 2015- oktober 2015 (OSD-drift): Drift af både OSD-I og OSD-II patienter. Fokusgruppeinterview omhandlende pleje- og lægegruppens tilfredshed med OSD-I og OSD-II ved EBB Oktober 2015-december 2015: udarbejdelse af evalueringsrapport og afrapportering til styregruppe, Danske regioner samt øvrige interessenter. Farvekoder: Opstart og oplæring ( ), udvikling ( ), ferie (projekt lukket) ( ), drift ( ). 18
8. Budget Der er bevilliget 1,66 million fra Region Hovedstaden ved Center for Økonomi, Enhed for Budget og byggestyring Der er opnået projektstøtte på 500.000 kr. fra Sygehusapotekernes og Amgros forsknings-og udviklingspulje. Den resterende finansiering på 700.000 kr. stilles til rådighed af Amager-Hvidovre hospital og Apoteket i en fordeling med 50 % til hver fordelt over 2014 og 2015. 9. Forudsætninger og afhængigheder Erfaringerne fra fase I anskueliggjorde behovet for at afsætte ressourcer til en projektansvarlig sygeplejerske og projektledelse. Det er derfor en forudsætning for projektets gennemførelse af fase 2 at der på hver afdelingen afsættes følgende ressourcer: 1 årsværk farmakonom, delt på 2 personer fra 1.maj 2014-1.december 2015 0,5 årsværk farmaceut 1.maj 2014-1.december 2015 0,4 årsværk sygeplejerske 1.maj 2014-1.december 2015 Herudover skal der afsættes 0,5 årsværk projektledelse 1. april 2014-31-12.2015 10. Projektets organisation Projekt ejere i fase 2 af OSD projektet er farmaceutisk chef Helle McNulty og lægelige vicedirektør Torben Mogensen. Der ansættes 0,5 årsværk projektleder som har den samlede ledelse for begge projekter. Der ansættes 0,4 årsværk sygeplejerske på begge afdelinger som i samarbejde med farmaceut og farmakonom har ansvaret for projektet fremdrift. Der ansættes 0,5 årsværk farmaceut på begge afdelinger til at støtte plejepersonale og farmakonom i forbindelse med faglige spørgsmål, herunder medicingennemgang ved behov. Herudover forventes det, at farmaceuten er primus motor i udviklingen af værktøjer, information og dataindsamling Der ansættes 1 årsværk farmakonom på begge afdelinger til at udføre hovedparten af det daglige arbejde herunder medicinanamneser, håndtering af medicin til patienter i samarbejde med sygeplejerskerne, lægemiddellogistik, indsamling af data i forhold til lægemiddeløkonomi. Herudover skal der på hver afdeling nedsættes en projektgruppe der har møde 1 gang om måneden. Projektgruppen skal udover deltagerne indeholde de daglige ledelsesrepræsentanter fra apotek og afdeling samt 1 person yderligere fra plejegruppen. 19
Styregruppe sammensættes ved: Torben Mogensen (ejer) Helle McNulty (ejer) Morten Rasmussen Center for Økonomi, Enhed for Budget og byggestyring, Koncern Byg Rikke Simonsen (driftleder AHH) Linda Skovsted (områdeleder apoteksenheden vest) Helle Tvedesgaard (oversygeplejerske ort.kir.) Inger Sørensen (oversygeplejerske gas kir.) Anders Godtfredsen (ledende overlæge Medicinsk enhed) Repræsentant fra forskningscenteret Lene Kjeldsen (Amgros,safe) Morten Baltzer Andersen (projektleder) Der afholdes styregruppe møde hvert ½ år såfremt det skønnes nødvendigt, herudover vil styregruppen hvert kvartal får en afrapportering på projektets fremdrift og resultater Projektgruppe 317 sammensættes ved: Klaus Kirketerp-Møller (overlæge) Michelle Pedersen (afdelings sygeplejerske) Sidse Skyhøj (sygeplejerske) Dorthe Evaristi (kvalitets sygeplejerske) Nermin Sari (farmakonom) Marie-Louise Duckert (farmaceut) Rikke Simonsen (ledende farmaceut) Morten Baltzer Andersen (projektleder) Projektgruppe 227 sammensættes ved: Niels Jespersen (overlæge) Inger Sørensen (oversygeplejerske) Katja Balle Knudsen (afdelings sygeplejerske) Lea Vikkelsø (assisterende sygeplejerske) Anna Boland (assisterende sygeplejerske) Marianna Bacarda (kvalitets sygeplejerske) Maria Holme (farmakonom) Safa Yassin (farmaceut) Pia Beck (driftansvarlig farmakonom) Morten Baltzer Andersen (projektleder) 20
11. Interessenter Danske regioner Region Hovedstaden Amager og Hvidovre hospitaler Region Hovedstadens Apotek Center for Økonomi, Enhed for Budget og byggestyring - Koncern Byg Regionale lægemiddelkomite (LLK) Amgros Dansk Sygepleje Råd 12. Kommunikationsplan og videndeling. Region Hovedstadens Apotek og Amager-Hvidovre Hospitaler har alle rettigheder til data og publicering. Der afholdes styregruppe møde hvert ½ år såfremt det skønnes nødvendigt, herudover vil styregruppen hvert kvartal får en afrapportering på projektets fremdrift og resultater. Der afholdes projektgruppe møde 1 gang månedligt eller såfremt det er nødvendigt Der afrapporteres til styregruppe, projektgruppe og relevante interessenter hvert kvartal, herunder også de elektroniske medier som f.eks. AHH intra og ApoIntra Projektet formidles ved posterpræsentation ved relevant kongres f.eks. European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) kongres. Studiet ønskes publiceret i et relevant internationalt videnskabeligt tidsskrift. National vidensdeling vil være et vigtigt element i fase 2. Den videre afprøvning skal således bidrage til det beslutningsmateriale, der er vigtigt i forhold til at kunne bestemme hvilke medicineringsmetoder, der vil være egnede i forbindelse med nye hospitalsbyggerier i Danmark. Projektet er RegionH s bidrag til de nationale pejlemærker under nyt sygehusbyggeri. Plan for national vidensdeling: Der udsendes nyhedsbrev om OSD-projektet til de øvrige regioner 4 gange årligt Alt materiale fra projektet stilles til rådighed for den/de regioner, der måtte ønske at foretage en aktiv afprøvning af OSD-projektet i eget regi. Projektet tilbyder praktisk/hands-on oplæring i OSD metode for kommende nye test-hospitaler efter aftale med projektteamet. 21
13. Rapportering Der udarbejdes en månedlig afrapportering til AHH hospital jf. regionens projekt skabelon. Der udarbejdes kvartals afrapportering til relevante interessenter. Der udarbejdes en samlet evaluering rapport ultimo 2015. 14. Dokumenthistorik Version Forfatter Dato Beskrivelse Projektbeskrivelsen skal versionsstyres, således at det til enhver tid klart fremgår hvilken version der er gældende. Historikken logges i ovenstående skema. Efter godkendelse af Projektbeskrivelsen er dette et statisk dokument, som projektet arbejder efter. 22
15. Litteraturliste 1. Region Hovedstandens Lægemiddelkomite. Dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler - medicinvejledning 4. Version 4 gældende fra 27-03-2014. 2. Andersen MB. ONE-STOP DISPENSING DEL-RAPPORT-I: METODEUDVIKLING DATAINDSAMLING OG IMPLEMENTERING. Amager- Hvidovre Hopsitaler; 2014 Maj s. 1 16. 3. Koncern Plan,Udvikling, Kvaliteten - Region Hovedstad. Patient Empowerment i Region Hovedstaden 2012 [Internet]. 2012. Hentet fra: http://www.regionh.dk/nr/rdonlyres/8b7ab9db-8ae1-4ca7-920b- 070E1BF44917/0/Patient_empowerment_RegionH.pdf 4. Danske Regioner. Det hele sundhedsvæsen - regionernes vision for et helt og sammenhængende sundhedsvæsen [Internet]. 2012; Hentet fra: http://www.regioner.dk/~/media/filer/sundhed/det%20hele%20sundhedsv%c3%a6sen_1503_2012.ashx 5. Klinisk farmaci 2013 på de danske sygehusapoteker. Amgros [Internet]. 2013. Hentet fra: http://www.amgros.dk/media/1604/safe%20dansk.pdf 6. Grotkjær P. (EPM-projektet IT-afdelingen Rigshospitalet 9532) Spørgeskemaundersøgelse. 2005 Jun. 7. Krohn E. (HS Direktionen, Informatikafdelingen) Spørgeskemaundersøgelse. 2005 Dec. 8. Anders Hede. Fremtidens patient et signalement [Internet]. 2013; Farma på tværs. Hentet fra: https://www.pharmadanmark.dk/aktuelt/documents/pharma-paa-tvaers-2013/anderes-hede.ppt 9. Salmon P, Hall GM. Patient empowerment or the emperor s new clothes. J R Soc Med. Februar 2004;97(2):53 6. 10. The Audit Commission for Local Authorities and the National Health. A spoonful of sugar medicines management in NHS hospitals. The Audit Commission; 2001. 11. Hospital Pharmacists Group. One-stop dispensing, use of patients own drugs and self-administration schemes. Hosp Pharm. 2002(9):81 6. 12. Andersen MB, Simonsen RL. ONE-STOP DISPENSING SAMMENFATTENDE EVALUERINGSRAPPORT. Amager-Hvidovre Hopsitaler; 2014 Maj s. 1 16. 13. Guy L, Kropnwckys N. One-Stop Dispensing and re-use of patient own drugs - Supplementary Informations [Internet]. National Precribing Center (NPC); 2008. Hentet fra: http://www.npc.nhs.uk/quality/one_stop/resources/pt_osd_supplementary.pdf 14. Dean B, Barber N. The effects of a patients own drugs scheme on the incidence and severity of medication administration errors. Int J Pharm Pract. 2000;8(3):209 16. 15. Andersen MB, Johansen SH, Jensen MK, Nørregaard LJ, Olsson SD, Palm H. Anamnestic medicine errors among hip fracture patients can be reduced by a pharmacist / pharmaconomist [Internet]. DOS Kongressen 2013 Actracts - online version. Hentet fra: http://www.ortopaedi.dk/ao2013/#20 16. Brev fra sundhedsminister Carsten Koch til amtsborgmester Kresten Philipsen vedr. tolkning af sygehuslovens bestemmelser om vederlagsfri behandling. 1999. 17. Nielsen TRH, Joergensen MG, Honoré SE a. PH. The quantity and quality of patients own medicines brought to hospital during admission. Eur J Hosp Pharm Sci Pract. 4. Januar 2012;19(2):164 164. 18. Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. [Internet]. Sundhedsstyrrelsen; 1998 Feb. Hentet fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/vejledninger/98/4419_208_1997vej.pdf 19. Thomsen DV. SAMLET RAPPORT - Evaluering af projektet Farmaceuter i Akutafdelingen ved Hillerød Hospital [Internet]. Region Hovedstadens Apotek, København 2012; Hentet fra: http://www.apoteket-regionh.dk/nr/rdonlyres/98eefcbb-a39e-4679-bdd7- A60309288767/0/Samletrapport_210520123.pdf 20. Region Hovedstandens Lægemiddelkomite. Medicingennemgang. Version 1.0 gældende fra 18.06-2014. 21. Danmarks Apotekerforening. Sektorkrav til skrankerådgivning Baggrundsnotat. 2011. 23