Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score

Professionsbachelor Fysioterapeutuddannelsen, jan 2009. University College Lillebælt Forfattere: Peter Elkjær, Heidi Egmose Busch og Niels Fryd Interne vejleder: Line Nielsen Eksterne vejledere: Lars Henrik Frich og Peder Berg Antal Tegn ekskl. Mellemrum: 78.552 Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score - sammenhængen mellem dansk Oxford Shoulder Score og Constant Shoulder Score Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen, Center for Videregående Sundhedsuddannelser - Fyn som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den / de studerendes tilladelse. Jvf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret, 725 af 06. juli 2005

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING (FÆLLES)... 4 2 PROBLEMBAGGRUND (FÆLLES)... 5 3 FORMÅL (FÆLLES)... 5 4 PROBLEMFORMULERING (FÆLLES)... 6 4.1 PROBLEMSTILLINGER... 6 4.2 HYPOTESER... 6 4.3 DEFINITION AF NØGLEORD (NF)... 6 5 LITTERATURSØGNING... 7 5.1 SØGNING AF LITTERATUR (PE)... 7 5.2 ARTIKELGENNEMGANG... 8 5.2.1 Constant shoulder Score (HEB)... 8 5.2.2 Oxford Shoulder Score (NF)... 9 5.2.3 Oversættelse af spørgeskema (PE)... 12 6 TEORI...15 6.1 ANATOMI (PE)... 15 6.1.1 De overfladiske rygmuskler... 16 6.1.2 De overfladiske brystmuskler... 16 6.1.3 De stabiliserende muskler Rotator cuff... 17 6.1.4 Funktionel anatomi (NF)... 17 6.2 SKULDERPROBLEMATIKKER (HEB)... 19 6.2.1 Impingement... 19 6.2.2 Frossen skulder... 20 6.2.3 Tendinitis... 21 6.2.4 Slap Læsion... 21 6.2.5 Artrose i akromioklavikulærleddet... 21 6.2.6 Skulderinstabilitet... 21 6.2.7 Banchart Læsion... 22 6.2.8 Frakturfølger... 22 6.3 SKULDERUNDERSØGELSE (PE)... 22 7 METODE...24 7.1 VIDENSKABELIG BAGGRUND (PE)... 24 7.2 STUDIEDESIGN (HEB)... 25 MÅLEMETODER (NF)... 26 7.3 REKRUTTERING (HEB)... 28 7.4 BESKRIVELSE AF MÅLGRUPPE (NF)... 28 7.5 ETISKE OVERVEJELSER (NF)... 29 7.6 DATA... 29 7.6.1 Håndtering (PE)... 29 7.6.2 Bearbejdning (HEB)... 30 8 RESULTATER (FÆLLES)...31 9 DISKUSSION (FÆLLES)...34 9.1 LITTERATUR DISKUSSION... 34 9.1.1 Oversættelsen... 34 9.1.2 CSS... 34 9.1.3 OSS... 36 9.2 METODE DISKUSSION... 37 9.3 RESULTAT DISKUSSION... 39 10 KONKLUSION (FÆLLES)...41 11 PERSPEKTIVERING (FÆLLES)...42 Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 2 af 48

12 TAKSIGELSER...43 13 LITTERATURLISTE...44 13.1 REFERENCELISTE... 44 13.2 BAGGRUNDSLITTERATUR... 45 14 BILAG...48 1. OVERSÆTTELSESPROCEDURE... 48 2. CSS... 48 3. OSS... 48 4. ADRESSE PÅ KLINIKKER... 48 5. INFO-BREV... 48 6. SAMTYKKEERKLÆRING... 48 7. EKSTRA SPØRGSMÅLSARK... 48 8. ANDRE DIAGRAMMER... 48 Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 3 af 48

1 Indledning Der stilles i Danmark større og større krav til dokumentation af undersøgelser og behandlinger af patienter både på sygehuse, hos læger og i stigende grad også hos fysioterapeuter. Dette kan være for at sikre større kvalitet af den givne behandling samt at opnå standardisering for eventuelt at opnå nemmere overlevering til en anden behandler. Desuden vil det muligvis være nemmere at sammenligne nationalt og globalt med standardiserede tests. Det kan muligvis også mindske eventuelle fejlfortolkninger ved manglende dokumentation. Efter kontakt med en klinik i Odense har vi fundet frem til en test ved navn Constant Shoulder Score (CSS). En test som endnu ikke er blevet valideret på dansk i Danmark, men er valideret flere steder i Europa, blandt andet i Sverige og Tyskland. Klinikken mente, at det så ud til at være en spændende test, der muligvis kunne være værd at inddrage i deres daglige praksis. I forvejen gjorde de igennem empiri brug af tre til fire skuldertests, og på den måde dannede de et godt billede af en skulders tilstand. Via forespørgsler fandt vi ud af, at der ikke er mange fysioterapeuter, der kender til CSS. Vi har i mellemtiden erfaret, at CSS testen allerede bruges i Danmark blandt andet på Odense Universitets Hospital (OUH). At den bruges i Danmark og på OUH, fandt vi frem til igennem Lars Henrik Frich, overlæge på OUH, medlem af The European Society of Shoulder and Elbow Surgery 1. På OUH benyttes testen blandt andet i forbindelse med publicering af artikler omhandlende skulderen, og også som et redskab til at effektmåle skulderpatienter før og efter operation. Det er også igennem OUH, vi har fundet frem til, at skal man have en artikel offentliggjort omhandlende skulderen, skal CSS indgå for, at artiklen accepteres, da denne er en golden standard test. Lars Henrik Frich introducerede os til et større studie, som OUH påbegynder januar 2009. Her vil man i et dansk multicenter studie undersøge effekten af tre forskellige behandlinger af komplekse brud på øverste overarms ende. Til dette vil man udover CSS også gøre brug af en anden skuldertest ved navn Oxford Shoulder Score (OSS). En test, der ligesom CSS, heller ikke findes på dansk, hvorfor vi har fået muligheden for at være med i den proces for at validere en dansk oversat OSS til videre brug. Forløbet i dette projekt har været en lang og spændende proces med både retnings- og emneskift, inden vi lavede vores projekt om for tredje gang i november 2008, hvor vi indgik samarbejdet med OUH. Udfordringerne har været mange. Ikke mindst til at finde patienter nok, men også for at nå så mange patienter som muligt, og stadig have tid til at få bearbejdet resultaterne. Vi håber med denne opgave, udover at hjælpe OUH i deres studie, at kunne bidrage til at udbrede kendskabet til disse to tests blandt fysioterapeuter, og forhåbentlig dermed give dem et standardiseret redskab til skulderpatienter. Vi står alle tre inde for afsnittene i opgaven. Der er skrevet initialer på for de enkelte afsnit som indikation for. Hvem der primært har udarbejdet hvad, vil fremgå af indholdsfortegnelsen. Niels Fryd(NF), Heidi Egmose Busch(HEB) og Peter Elkjær(PE). 1 http://www.secec.org Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 4 af 48

2 Problembaggrund Nu om dage skal der spares penge overalt indenfor sundhedsvæsenet, specielt indenfor det offentlige. Når der bliver sparet, går det ofte ud over undersøgelses- og behandlingstiden, som bliver reduceret. Dette kan det gå ud over den enkelte patient. En mulighed kunne være at lægge noget af undersøgelsestiden ud på den enkelte patient, således at patienten besvarer et spørgeskema derhjemme. Det kan patienten eventuelt gøre via af internettet, som så sendes til behandleren før konsultationen. Til screening af skulderpatienter i dag gøres der typisk brug af tre til fire skuldertests i klinikkerne, som hver giver et positivt eller negativt svar på patientens skulderproblematik. Ulempen ved denne form for undersøgelse kan være, at den ikke giver samme svar, hvis en anden terapeut undersøger samme patient. Med andre ord vil reliabiliteten af disse skuldertests være lille enten ved at de samme tests ikke indgår i undersøgelsen, eller ved at der er spurgt eller tolket forskelligt af den enkelte fagperson. En standardtest burde kunne ensarte resultaterne terapeuterne imellem, og derved opretholde en reliabilitet. Når man bruger en standardtest som et undersøgelsesredskab, vil det muligvis med scoringssystemer gøre det nemmere at effektmåle på. Det gør man blandt andet i dag med en Timed Up & Go eksempelvis ude i kommunerne. Skulderen er et meget komplekst område, og vi er ikke stødt på et måleredskab til at vurdere/score patientens skulder før og efter intervention. Efter erfaring i vore praktikker, mener vi derfor, at der mangler scoresystemer til at måle effekten af behandlingen på skulderproblematikker. Vi har gennem samarbejde med OUH fundet frem til to tests, OSS og CSS. OSS er en patientbaseret test, og CSS er en terapeut baseret test, der begge giver udtryk for skulderens funktionsniveau. 3 Formål Formålet med dette projekt er at få den standardiserede test OSS valideret i en dansk udgave ved at sammenligne den med CSS. Vi undersøger, om OSS er reliabel ved at teste og re-teste denne. Desuden finder vi ud af, hvor lang tid det tager at bruge disse tests. Vi vil samtidig med dette forsøge at udbrede kendskabet blandt fysioterapeuter til CSS og OSS, da vi tror på det er redskaber, der blandt andet også kan være til nytte i klinikker og i kommuner. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 5 af 48

4 Problemformulering Kan den dansk-oversatte OSS vise det samme billede af patientens funktion, som CSS viser, og kan testen dermed valideres. Er der reliabilitet imellem første og anden gang patienten udfylder OSS inden for cirka 2-4 dage. 4.1 Problemstillinger 1. Kan den dansk-oversatte OSS vise det samme billede af patientens funktion, som CSS viser. 2. Er der reliabilitet mellem første og anden gang patienten udfylder OSS indenfor 2-4 dage. 4.2 Hypoteser Vi har fundet frem til nedenstående hypoteser, som vi vil undersøge nærmere. H 0 : OSS og CSS giver ikke det samme billede af patientens funktionsniveau. H 1 : OSS og CSS giver det samme billede af patientens funktionsniveau. H 0 : Der er ikke reliabilitet imellem første og anden gang patienten udfylder OSS. H 1 : Der er reliabilitet imellem første og anden gang patienten udfylder OSS. 4.3 Definition af nøgleord Reliabilitet: Pålidelighed, indebærer, at målingerne er foretaget på en korrekt måde forskellige operatører arbejder efter samme principper. Hvis man regner rigtigt, hvis det nogenlunde lykkes at eliminere tilfældigheder, hvis flere undersøgere med samme metode kommer til samme resultat, så har undersøgelsen høj reliabilitet. (1)(s. 20) Validitet: Gyldighed, rigtighed af et resultat (fremmedordbog.dk). At have undersøgt det man ville og ikke andet.(1)(s.21) Bias: ensidighed, fordom, forudindtagethed, skævhed, forudfattet mening, der påvirker opfattelsen af nogen eller noget (ordbogen.com) Smerte: Ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade.(2)( s. 24) Det scapulære plan: Det plan mellem fleksion og abduktion der falder patienten naturligt at elevere armen i. (jf. overlæge Lars Henrik Frich) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 6 af 48

5 Litteratursøgning 5.1 Søgning af litteratur Udover vores obligatoriske litteratur fra uddannelsen er der fundet frem til yderligere relevant litteratur. Der er blandt andet gjort brug af biblioteker både på UCL, OUH og Syddansk Universitet for at få adgang til så mange videnskabelige artikler samt anden litteratur. Udover PubMed er der gjort brug af fysio.dk, måleredskaber.dk, skulderalbue.dk og secec.org for at finde information om de forskellige tests. På PubMed er der lavet en systematisk søgning på de to scoresystemer, CSS og OSS, for at finde frem til, hvordan de to tests udføres korrekt, samt hvilke svagheder og styrker andre har fundet frem til. Der er også forsøgt at finde artikler, som har holdt netop disse to tests op imod hinanden og direkte set på, hvordan de kan supplere hinanden, eller hvilken test, der eventuelt anbefales anvendelse af. PubMed er en international medicinsk database indeholdende mere end 15 millioner artikler fra anerkendte medicinske tidsskrifter, der næsten alle er peer-reviewed. PubMed indeholder også artikler, som mange andre mindre databaser råder over, så som Cochrane, CiNaHL eller AMED. Derfor har vi holdt os udelukkende til brug af PubMed. De systematiske søgninger er foretaget med følgende ord i forskellige sammensætninger og ved brug af booleske operatorer som AND, OR, NOT. Der er derudover søgt på relaterede artikler på nogle udvalgte artikler. Søgeordene har været: CSS, OSS, Upper limb, Upper Extremity, Shoulder, Constant Shoulder Score, Oxford Shoulder Score, translation, cross-cultural. Søgekriterierne har ikke været mange. Vi har valgt at se stort på, hvornår artiklerne er udgivet, og mere koncentreret os om indholdet. Artiklerne skulle ikke blot indeholde CSS og OSS som deres måleresultat, men skulle som minimum også indeholde en beskrivelse af deres fremgangs- og målemetode. Mest af alt er vi gået efter artikler, som er gået i dybden med testene, og hvor man har testet dem for deres relevans og anvendelighed. Følgende hjemmesider er samtidig blevet anvendt til yderligere informationssøgning: ffi.dk, fysio.dk, måleredskaber.dk, skulderalbue.dk og secec.org. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 7 af 48

5.2 Artikelgennemgang Vi gennemgår nogle af de artikler, som vi har læst omkring de to tests, og om oversættelsesprocedurer. Vi ser nærmere på, hvad de enkelte artikler finder frem til, og hvad de ser af fordele og ulemper. 5.2.1 Constant shoulder Score 1. A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder Denne artikel er fra 1985 og forfatterne er Constant og Murley. Formålet med den er at beskrive den nye test CSS, og at den kan bruges til alle skulderproblemer. Forfatterne mener, at den kan bruges til alle skulderproblemer. De beskriver, at der er mange meninger om, hvilke metoder man skal bruge for at vurdere skulderens funktion. De mener, at smertedelen skal være inkluderet, da smerte ifølge dem er væsentlig for skulderens funktion.(3) De beskriver testen som reliabel og valid, let og hurtig at anvende i praksis, og den kræver ikke dyrt udstyr.(3) Metoden er sensitiv og registrerer derfor små ændringer i den samlede funktion. Testen giver et klinisk funktionelt overblik samt individuelle parametre. Derfor mener de, at den kan bruges til evalueringer efter en skade, behandling eller sygdom. (3) Testen er i perioden 1981-1985 blevet brugt og fundet reliabel til at følge patienters udvikling efter operation, konservativ behandling og ved skader. (3) I deres metode bruger de et goniometer og en fjedervægt. Hvis patienten ikke kan abducere skulderen til 90 o, måles styrken ud fra maksimale stilling. (3) Forfatterne mener ikke, at fjedervægten er så nøjagtig et måleredskab som et dynanometer, men alligevel opnås der, ifølge dem, en rimelig refleksion af skulderens styrke ved brug af fjedervægten. (3) Når testpersonen først har mere erfaring med metoden, mener de, at en mere simpel metode kan adapteres. (3) Forfatterne mener, at metoden er valid, fordi den er undersøgt på 100 personer med abnormale skuldre af tre testpersoner, hvor der var observationsfejl på et gennemsnit på 3 % (Range 0-8 %). (3) 2. How should we use the Constant Score? A commentary Denne artikel er udgivet 2008, og forfatteren er Ulf Lilkron, som kommenterer på, hvordan man skal bruge CSS. Der skrives om, at man i dag fordrer obligatorisk evidens-baseret behandling, og derfor må undersøgelsesmetoder være valide og reliable. Desuden skal de have et minimum af inter- og intra observer fejl. (4) Forfatteren påpeger, at CSS har været brugt de sidste 20 år, og der er øget bekymring omkring dens kvalifikationer. Han mener, at CSS har mangler i vurderingen af de subjektive variabler, fordi graderingen af smerte og funktion foretages af testpersonen og ikke af patienten. Derfor mener han, at der kan opstå fejl i resultaterne. Desuden påpeges, at styrkedelen har for stor indflydelse på resultatet (25 ud af 100 points). Han mener det kan være uheldigt, især da man ikke kan være sikker på, at styrkemålingen foretages Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 8 af 48

ensartet. Hvis man laver en standardiseret metode, som Constant et al anbefaler: 90 o s abduktion i det scapulære plan med ekstenderet albue, en slynge om håndleddet og hånden proneret, vil det øge scorens reliabilitet. (4) Han beskriver, det er velkendt, at CSS er mindre egnet til nogle diagnoser frem for andre eksempelvis instabilitet. Han er desuden inde på, at det kan være svært at måle bevægelserne, hvis der ikke må være smerte involveret. Vil man fortsat bruge CSS, mener han, at man helt bør udelade styrkedelen, fordi man ikke kan være sikker på, om patienten nu også eleverer armen til 90 o. (4) 3. A Review of the Constant score: Modifications and guidelines for its use Man vil med dette studie af Constant et al fra 2008 prøve at finde ud af om en modificeret testmetode er valid. Formålet er desuden at se, om metoden kan gøres bedre og standardiseres. Man vil gøre det med en gennemgang af undersøgelser fra to tidligere studier. Man har sammenlignet disse resultater fra forskellige artikler, som de henviser til.(5) Dette studie viser også, at maksimale træk fremkommer indenfor de første 3 træk. I patologiske skuldre, forekom det maksimale træk indenfor de første 3 træk i 92 % af patienterne med brug af en fikseret fjedervægt, i 81 % af patienterne med en isobex og i 62 % af patienterne med en ikkefikseret fjedervægt.(5) Han konkluderer, at der stadig er bekymring omkring metoden, og at den har nogle begrænsninger. Dog mener han, at det er den bedste metode indtil nu, at den er reproducerbar og nem at anvende, og der endnu ikke findes et bedre alternativ.(5) 5.2.2 Oxford Shoulder Score 1. Questionnaire on the perceptions of patients about shoulder surgery Denne artikel er udgivet i 1996 og forfatterne er Jill Dawson, Ray Fitzpatrick og Andrew Carr. I artiklen påpeger forfatterne, at mange af de testskemaer, der findes, er udarbejdet og udfyldt af klinikere og andre fagpersoner. Forfatterne har dog via forskning af Fitzpatrick set, at patienter selv både kan komme med reliable og valide bedømmelser af deres egen helbredstilstand samt fordele ved en behandling.(6) Der er blevet udviklet mange spørgeskemaer til at undersøge en bred vifte af medicinske og kirurgiske problemer. Disse har vist sig nyttige i bedømmelsen af alloplastikker, men fordi de er designede til at evaluere en mangfoldig vifte af helbredsproblemer, er de ofte ret lange. De indeholder også spørgsmål som ikke relaterer til et specifikt problem, hvilket begrænser dem i deres bedømmelse af et specielt behandlingsresultat. På baggrund af dette, har forfatterne udviklet OSS. (6) Forfatterne påpeger, at fordelene ved at bruge et kort spørgeskema som OSS, der kun ser på patienternes opfattelse af egen tilstand, kan være: Er følsomt overfor ændringer, er vigtige for patienten og er nemmere at bruge. Desuden er de designet mere præcist til en mere bestemt tilstand. (6) Til udarbejdelsen af OSS interviewer de 20 patienter. Ud fra disse interviews udarbejdes der 22 spørgsmål. Der udleveredes derefter til 20 nye patienter, der også fik spørgsmålene med hjem. Man bad dem udfylde spørgsmålene samt lave kommentarer på dem og eventuelle skulderproblemer, som patienterne ikke mente, var belyst i spørgsmålene. Spørgsmålene blev modificeret og revideret på yderligere 2 grupper, før den endelige udformning af de 12 spørgsmål, som udgår OSS.(6) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 9 af 48

For at teste inter-reliabilitet og validitet af de 12 spørgsmål, bad de 111 patienter om at udfylde spørgsmålene før operation og igen efter 6 måneder. For at teste reproducerbarheden bad de 60 patienter om at udfylde spørgsmålene og sende dem tilbage indenfor 24 timer. Ved test af validitet holder de OSS op mod andre tests, blandt andet CSS. De mener, at en moderat korrelationskoefficient er acceptabel.(6) De resultater, de kommer frem til, giver en inter-reliabilitet med Cronbach s alpha på 0,89 før operation på 111 patienter og 0,92 efter 6 måneder på 56 deltagere. Reproducerbarhed blev testet med en Bland og Altman test og blev beregnet til, at 95 % konfidensintervallet lå indenfor +/-6,8. Validiteten giver en korrelation på 0,74-0,75 mellem OSS og CSS.(6) At spørgeskemaet blev fundet uegnet til patienter med instabilitet var ikke overraskende, da man har en lignende erfaring med CSS.(6) 2. A comperison of the Constant and Oxford shoulder scores in patients with conservatively treated proximal humeral fractures Artiklen er udgivet i 2008, og forfatterne er Paul Baker, Rajesh Nanda et al. I studiet indgik 94 patienter. Man testede OSS og CSS på patienterne 3 måneder og 12 måneder efter operation. Man brugte en Pearson s korrelationskoefficient(r) til at sammenligne de to tests. Resultaterne var r=0,77 (P < 0,001 n=94) efter 3 måneder, r=0,87 (P < 0,001, n=83) efter 12 måneder. Forfatterne mener, at dette viser en tydelig korrelation mellem OSS og CSS ved patienter med proksimal humerus fraktur.(7) 11 patienter var forhindrede i at deltage anden gang. Forfatterne mener, at dette viser svagheden ved CSS, da den er terapeutafhængig. Samtidigt viser det også værdien af en simpel score som OSS, der kan sendes med posten, når der skal re-testes, og dette gør den nem at bruge ved follow-up undersøgelser.(7) Via en regressionsanalyse, finder de frem til, at man i 70 % af tilfældene kan forudsige CSS ud fra OSS. De siger at man ved hjælp af denne udregning ikke behøver, at indkalde patienterne til opfølgende undersøgelser. (7) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 10 af 48

3. The Oxford Shoulder Score revisited Artiklen er udgivet i 2008. Forfatterne er de samme, som beskrev OSS i den førnævnte artikel. De sidste 10 år er OSS blevet endnu mere udbredt for eksempel i Finland og Israel, og den er ved at blive valideret i blandt andet Tyskland. Formålet med denne artikel er at kigge på, hvordan man har brugt OSS gennem de sidste 10 år. De ser på, hvordan den har virket, og kommer med anbefalinger til ændringer af scoringen og til besvarelse af spørgsmålene. (8) De mener, at en fordel ved at bruge patientbaserede målemetoder, er, at de i modsætning til kliniske tests, kan udføres eksternt via post, så man på den måde undgår transport. (8) Til trods for simple spørgsmål, opleves der lejlighedsvis problemer i de tilfælde, at de ikke selv udfører aktiviteterne dagligt. Forfatterne mener derfor, at patienterne bør svare hypotetisk på spørgsmålene, om skulderen ville være en forhindring eller ej. (8) Udover spørgsmålene anbefaler artiklen eventuelt også at vende scoringssystemet til at der scores 0 48 i stedet for 12 60, hvor 0 bliver den dårligste scoring. Har man allerede foretaget scoringerne efter den gamle skala, kan man hurtigt omregne til den nye skala (60 gammel score = ny score). (8) Hvis en patient har udeladt et eller to spørgsmål/svar, mener forfatterne, at man skal udregne et gennemsnit på de andre spørgsmål og angive det som svar. Hvis tre eller flere svar er udeladt, bør skemaet kasseres. Ved to svar i samme spørgsmål, skal man kalkulere med den dårligste score. (8) Når man skal oversætte den til andre sprog, påpeger forfatterne det væsentlige i at oversætte efter en standardiseret metode, sådan at resultater kan sammenlignes globalt. (8) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 11 af 48

5.2.3 Oversættelse af spørgeskema Man har i to artikel-reviews set nærmere på, hvilke metoder der tidligere er blevet benyttet til oversættelse fra et sprog til et andet. Desuden har man set på, om der er en metode, der er bedre end en anden, og om der findes en standardmetode. I de to artikler har man gennemgået henholdsvis 45 og 47 artikler angående oversættelse. I den ene artikel Instrument translation process: a methods review bliver fremgangsmåden klassificeret i seks kategorier alt efter hvilke metoder, der er gjort brug af, for at få gennemført en oversættelse, så forståelsen stadig er den samme fra den originale. I den anden artikel Literature Review of Methods to Translate Health-Related Quality of Life Quesstioinaires for Use in Multinational Clinical Trials er der 6 forskellige stadier, som bør indgå for at opnå den korrekte oversættelse.(9,10) I den ene af artiklerne har de fundet frem til 17 forskellige guides til, hvordan man mener, en oversættelse bør foregå. Hver guideline er sat op i skema og beskrevet.(10) I tidligere studier, som har haft behov for oversættelse af tests til eget sprog, eller som har set nærmere på hvilke processer, der bør indgå, finder man frem til, at der ikke er nogen specifikke retningslinjer til, hvordan en test bliver oversat mest korrekt, så indholdet og meningen hermed bevares fra den originale.(9) De to artikler er ikke helt enige, om hvordan man bør gøre. Den ene artikel (10) fokuserer på en metode, hvor der er 6 stadier, der bør indgå i en oversættelse, som er følgende: 1. Forward translation I denne proces bliver den originale test oversat til det ønskede sprog. Personerne, der skal stå for oversættelsen, bør ifølge artiklerne helst foretages af tosprogede personer. Man nævner samtidig, at man som minimum bør have 2 personer til at oversætte artiklen, hvoraf den ene person bør være en fagperson indenfor sundhedsvæsenet. Den anden person bør være udenfor sundhedsvæsenet og dermed ikke have fagligt kendskab til det, som der skal oversættes. Ideen er at producere en oversættelse, som er semantisk 2 korrekt, og dermed kan besvares af hvermand. 2. Synthesis of the translation Begge personer, som der oversætter, bør arbejde sammen med en noterende observatør for at producere en samlet oversættelse. 3. Back-translation Når testen er blevet oversat til det ønskede sprog, skal den oversættes tilbage til det originale sprog. Dette skal foregå af minimum 2 personer, som ikke kender til den originale test, og dermed er blindede. Personerne skal have det originale sprog som modersmål. Når den er oversat tilbage til det originale sprog, skal den kontrolleres med den originale version for at se, om den oversatte versions indhold er bevaret igennem hele oversættelsesprocessen. 2 Semantik = Betydningslære, læren om ordenes betydning og betydningsovergange (Munkgaards fremmedordbog 1990, 13. udgave, 2. oplag) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 12 af 48

4. Expert commitee Komitéen bør bestå af systematikere, sundhedsfaglige personer, sprogprofessorer samt alle de translatører, der er involverede i processen. Dem som har udviklet spørgeskemaet bør indgå i et samarbejde med komitéen. Deres opgave er at lave en prefinal version til at indgå i et pilotprojekt. 5. Test of the prefinal version Man laver her et pilot-projekt, hvor det ideelle er at teste mellem 30 og 40 personer. Hver person skal, efter at have udfyldt spørgeskemaet, interviewes for at give deres mening om dette. Svarene samles og tjekkes for eventuelle fejl og mangler i den oversatte version. 6. Dokumentation Man laver dokumentation for det udførte og giver det til dem, der har udviklet spørgeskemaet eller til komitéen. Dette er en procedure for at være sikre på, at ovennævnte stadier er blevet gennemført. Den anden artikel (9) har 6 forskellige kategorier til, hvordan man kan eller bør oversætte. 1. Forward-only translation Ved denne metode oversætter man kun fra det originale sprog til det ønskede sprog uden at teste det med en back-translation. 2. Forward translation with testing Ved denne metode oversætter man fra det originale sprog til det ønskede sprog, samt laver et pilot projekt af oversættelsen. 3. Back translation Ved denne metode bliver spørgeskemaet oversat fra det originale sprog til det ønskede sprog af en translatør. Herefter oversættes det tilbage til det originale sprog af andre translatører, og de 2 oversættelser på det originale sprog bliver sammenlignet. 4. Back translation and monolingual test Her er det som ved kategori 3. Derudover laver man en test af det oversatte spørgeskema blandt personer, som er sprogkyndige i det sprog, som testen er oversat til. 5. Back translation and bilingual test Her er det som ved kategori 3. Derudover tester man både de versioner, som det er oversat til, samt den version, som det er oversat tilbage til af tosprogede personer. 6. Back translation and monolingual & bilingual tests Her er det igen som ved kategori 3. Derudover tester man den version, som er oversat tilbage til det originale sprog af etsprogede personer. Desuden tester man både den oversatte version til det ønskede sprog, samt den version der er oversat tilbage til det originale sprog af tosprogede personer. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 13 af 48

OUH har stået for oversættelsen af OSS fra engelsk til dansk og har gjort brug af følgende proces, for at få en valideret oversættelse gennemført: Første proces er en oversættelse af den engelske version til dansk. Dette er blevet foretaget af to personer. Den ene er en sprogkyndig person, og den anden er fagperson. De to oversættelser er herefter blevet sammenholdt med hinanden og derudfra udarbejdet en fælles oversættelse imellem de samme to personer. De har lavet hver sin oversættelse. Den fælles oversættelse til dansk er herefter blevet videregivet til en lektor og cand. Mag. i engelsk for oversættelse tilbage til engelsk. Dernæst er der foretaget en sammenligning imellem den originale engelske version med den oversatte engelske version for at opnå konsensus omkring uoverensstemmelser i oversættelsen (Bilag 1). Dette har man gjort for at sikre, at forståelsen af hvert spørgsmål bibeholdes i den danske oversættelse. Denne oversættelsesproces bliver betegnet som en back-translation ifølge de to førnævnte artikler. Der er hermed opnået en pre-final version klar til videre validering. Vi finder en oversættelsesfejl i spørgsmål 2, som vi retter fra har du haft bevært ved at tage tøj på, på grund af din skulder? til har du haft svært ved at tage tøj på, på grund af din skulder?, inden vi går i gang med undersøgelsen. Et lignende forsøg er blevet foretaget i Tyskland, hvor man også har oversat OSS og testet validiteten og reliabiliteten. Tre personer oversatte testen fra engelsk til tysk uafhængigt af hinanden. Man lagde mere vægt på sprogforståelsen end direkte oversættelse. Gennem en konference blev de tre oversættelser transformeret til en tysk oversættelse. To engelsksprogede translatører oversatte fra tysk til engelsk. Fem personer med og uden sundhedsmæssig baggrund gennemgik alle oversatte versioner, hvorefter man fik konsensus for den oversatte tyske version. Man foretog en pretest på ti personer med og ti personer uden skulderproblematikker(11). Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 14 af 48

6 Teori 6.1 Anatomi Skulderen udgøres af to knogler, hvor overarmsknoglen, humerus, holdes fast til ledskålen af muskler og ligamenter. De to knogler i skulderen er clavicula, som artikulerer med manubrium sterni hen til acromion, som er en vigtig del af skulderens anden vigtige knogle, scapula. Tilsammen kaldes dette også for skulderbæltet. Skulderbæltet holder armen ud fra kroppen og giver dermed armen en betydelig bevægelsesfrihed i forhold til kroppen, blandt andet på grund af clavicula.(12)(s.159-160) På scapula finder man ledskålen cavitas glenoidalis, hvortil humerus holdes ind og overarmens bevægelse sker igennem. I modsætning til så mange af de andre store led dækker ledskålen i skulderen ikke mere end 1/3 af humerus ledhoved. Ledskålen forstørres dog af en ringformet ledlæbe, som er fæstnet til ledskålens omkreds.(12)(s.180) Humerus holdes på plads i ledskålen af ligamenta glenohumerale og af ligamentum coracohumerale. Derudover har de omkringliggende muskler, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres major/minor, en meget stor betydning for at stabilisere og holde humerus inde til ledskålen.(12)(s.180) Lig. coracohumerale kan være med til at aflaste m. supraspinatus. Ved afslappet nedhængende arm er det også kun m. deltoideus bagerste muskelfibre, der behøver at være aktive foruden coracohumerale til at holde armen på plads.(12)(s.187) På grund af humerus ophæng på en åben lateralt hængende ledskål har kapsel og ligamenter dårlige forhold til at sikre skulderens stabilitet og samtidig styre armen. Skulderen er derfor udstyret med en masse muskler, som virker styrende og stabiliserende. At musklerne skal styre og stabilisere armen, kræver stor udholdenhed, samtidig med de skal kunne arbejde hurtigt og velkoordineret. Musklernes indvirkning på skulderen er vekslende og indgår i komplekse synergier, Eksempler på sådanne synergier kan være almen brug af skulder og arm til kropshævning eller kast af bold.(12)(s.185-187) Udover de små stabiliserende muskler tæt ved det glenohumerale led, sidder der også muskler, som har indvirkning på skulderen bagved, som overfladiske rygmuskler og foran som overfladiske brystmuskler.(12)(s.175) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 15 af 48

6.1.1 De overfladiske rygmuskler De overfladiske rygmuskler, som har indvirkning på skulderfunktionen udgør musklerne: m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae og m. rhomboideus.(12)(s.175-176) M. trapezius findes på den øverste del af ryggen og har bredt udspring gående fra linea nuchae og ned til T12 og hæfter på den laterale del af clavicula og acromion. Udover at muskelen er med til at elevere skulderen, adducerer den også scapula samt udadroterer og deprimerer scapula.(12)(s.175) M. latissimus dorsi er en bred vifteformet muskel, som udspringer fra T6-S2 og crista iliaca og hæfter på forsiden af humerus. Muskelen ekstenderer overarmen og er derudover med til at adducere og indadrotere. Hvis man fikserer overarmen eksempelvis under armhævning i ribbe, er muskelen med til at trække kroppen op.(12)(s.176) M. levator scapula udspringer fra tværtappene af C1-C4 og hæfter på angulus superior af scapula og ligger inde under m. trapezius. Muskelen er med til at elevere scapula samt bevæge og styre halsen.(12)(s.176) M. rhomboideus er en flad firkantet muskel, der udspringer fra C6-T4. Herfra går fibrene skråt ned for at inserere sig på den mediale kant af scapula. Muskelen eleverer, adducerer og indadroterer scapula, hvorved cavitas glenoidale drejes nedad. M. rhomboideus er sammen med m. serratus ant. med til at holde scapula ind til thorax.(12)(s.176) 6.1.2 De overfladiske brystmuskler Fra brystet af sidder der fire muskler, som har indvirkning på skulderens funktion. Disse fire muskler er: m. pectoralis major/minor, m. serratus anterior samt m. subclavius, og sidstnævnte vil ikke blive yderligere beskrevet.(12)(s.177-178) M. pectoralis major er en stor og kraftig muskel, med udspring fra clavicula, sternum og de 6 tilstødende ribbensbruske på sternum. Muskelen hæfter på humerus. Muskelen flekterer, adducerer og indadroterer overarmen (12)(s. 177) M. pectoralis minor er lille flad trekantet muskel, der sidder inde under m. pectoralis major med udspring fra 3-5 ribben og hæfter på processus coracoideus. Musklen trækker scapula fremad og nedad ved indadrotation(12)(s. 177). En forkortelse af denne muskel ses ofte som pseudovinger. M. serratus anterior er en stor flad muskel, der ligger rundt om hele brystkassens sideflader. Den udspringer fra de ni øverste ribben og hæfter på scapulas mediale kant, hvor m. rhomboideus også hæfter. Sammen med m. rhomboideus holder den scapula ind til thorax. (12)(s. 177-178) Ved svaghed ved denne muskel ses ofte som englevinger. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 16 af 48

Udover ryg- og brystmusklers funktion på skulderen, sidder der på siden af skulderbæltet en række muskler, der ligeledes har indvirkning på skulderens funktion. Musklerne omfatter m. deltoideus, m. teres major samt de mindre muskler, der udgør rotator cuffen. (12)(s. 178) M. deltoideus udspringer fra skulderbæltet og hæfter midt på humerus. Musklen dækker over alle overarmens bevægeretninger, hvor den forreste del af musklen flekterer, adducerer og indadroterer, den midterste del abducerer, og den bagerste del af deltoideus adducerer, ekstenderer og udadroterer. (12)(s. 178) M. teres major er en aflang tyk muskel, der udspringer fra scapulas laterale kant og hæfter samme sted som m. latissimus dorsi, og har samme funktion som denne. Muskelen er særlig tydelig hos muskuløse personer, især ved hurtige og bagudrettede bevægelser.(12)(s. 179) 6.1.3 De stabiliserende muskler Rotator cuff Rotator cuffen er en fællesbetegnelse for de små muskler, som sidder tæt inde omkring ledskålen på scapula, og alle er rettet mod den kranielle ende af humerus, hvor de her indgår i en fælles senestruktur. Denne struktur lægger sig rundt om humerus som en manchet, hvoraf ordet rotator cuff kommer.(13)(s.145) Udover at have den funktion at ind- og udadrotere humerus, har disse små muskler i rotator cuffen en anden og meget væsentlig rolle for skulderen. De er stabilisatorer for skulderen og har derfor en meget vigtig opgave i at holde caput humeri ind til ledskålen i en hver position, når de overfladiske muskler skal arbejde. De er med andre ord dynamiske stabilisatorer.(13)(s.146) Har man en svag rotator cuff, er der stor risiko for instabilitet i det glenohumerale led. Udover det fælles arbejde som fiksatorer, arbejder de også individuelt, og i rotatorcuffen indgår følgende muskler:(12,14) Subscapularis: indadrotation, trække humerus distalt. Infraspinatus: udadrotation, adduktion. Teres minor: udadrotation. Supraspinatus: abduktion. 6.1.4 Funktionel anatomi For at armen kan have det store bevægeudslag, som den har, er det ikke nok bare med skulderleddet, det glenohumerale led. Leddet er ansvarlig for en stor del af bevægeudslaget, men for at armen kan udføre eksempelvis 180 o s abduktion, er der brug for 3 andre led, som er det acromioclaviculare, sternoclaviculare og torakoskapulære led - sidstnævnte danner kontakt mellem scapula og thorax væggen.(13)(s 143) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 17 af 48

Da scapula går med under brug af armen sikres den bedst mulige kontaktflade imellem cavitas glenoidale og caput humerus. Hvis scapula ikke går med i udadrotation, når man skal elevere armen over 90, støder humerus på acromion. Dette medfører, at rotator cuffen kan blive klemt og dermed stoppe for bevægelsen med risiko for skader til følge.(figur 1 + 2) Under normal skulderfunktion udgør scapula den stabile base for det glenohumerale led. Den understøtter caput humerus ved bevægelser og roterer med for at humerus under sin bevægelse holder sit rotationscentrum i glenohumeralleddet. Derved undgås den føromtalte kollision med acromion eller afklemning af rotator cuffen.(15)(s. 244-245) Denne koordinerede bevægelse gør, at vinklen mellem glenoidale og humerus holder sig inden for sikkerhedszonen. I dette område er der maksimal konkavitet/kompression i glenohumeralleddet, og muskelforholdene omkring skulderen giver tilsammen optimale stabilitetsforhold. Den maksimale konkavitet/kompression er et resultat af det lette negative tryk, der normalt er inde i leddet, den optimale position af glenoidale og humerus samt den velkoordinerede muskelaktivitet.(15)(s.64) Dette sammenspil mellem scapula og humerus er også tæt forbundet med den scapulothorakiske rytme. Et sammenspil imellem de muskler der hæfter på thorax for- og bagside, som sørger at trække i scapula, så denne kan rotere. Dermed er cavitas glenoidale under hele bevægelsen sikret tilstrækkelig med stabilitet. Musklerne omkring scapula sikrer samtidig også, at scapula kan stabiliseres(figur 2), og caput humerus derved kan rotere sikkert rundt i ledskålen evt. ved et kast.(15)(s. 64-67) Figur 1 Tegning af hvordan scapula drejer med ved elevation af arm Figur 2 Skitse over de fysiologiske træk på scapula Ved løft af armen til fuld elevation er der udover en tilfredsstillende scapulohumeral rytme også krav om et velkoordineret samarbejde musklerne imellem. Ved igangsætning af bevægelsen sker der et specielt samarbejde imellem m. deltoideus og m. supraspinatus. M. supraspinatus starter abduktionen, hvorefter m. deltoideus overtager bevægelsen. Sker der ikke dette samspil pga. en eventuel ubalance imellem m. deltoideus og m. supraspinatus, vil m. deltoideus pga. dens hæfte trække humerus for lige op og derved risikere kollision med acromion. M. supraspinatus er derfor både med til at initiere bevægelsen samt sørge for at holde humerus tæt ind til ledskålen for netop at fremtvinge et kaudalt glid, der herved forhindrer kollisionen.(13)(s. 146-147) En forstyrrelse i den scapulohumerale rytme kan i klinikken ses som et ændret eller rykvist mønster i den scapulohumerale bevægelse. Dette kan indikere en skade på skulderbæltet. Et arytmisk scapulohumeralt mønster kan disponere til udvikling af skulderskader, og skyldes ofte svaghed i scapulas stabilisatorer, stramhed eller forkortning af de scapulohumerale muskler eller ufrivillige kompenserende bevægelser for at undgå smerte.(15)(243-245) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 18 af 48

6.2 Skulderproblematikker 6.2.1 Impingement Impingement i skulderen kan defineres som en afklemning af bløde strukturer i det subakromiale rum 3 og medfører store smerter. Denne afklemning opstår ofte hos idrætsudøvere, som laver gentagende bevægelser med armen over skulderhøjde, såsom tennis spillere, svømmere, kastere og vægtløftere. Det er ikke kun idrætsudøvere, der bliver ramt af impingement. Håndværkere og andre, der også udfører gentagende bevægelser over skulderhøjde, har ligeledes risiko for at udvikle impingement.(16)(s.131) Ved impingement udløses der smerter ved elevation af armen omkring 60 o -70 o - primært ved indadrotation. Smerterne forsvinder ofte igen omkring 120 o i bevægebuen. Der forekommer smerter henover skulderens forside og overside, men stråler ofte ned mod albuen og i nogle tilfælde også op i nakkeregionen. Kraften kan på grund af smerterne være reduceret ved abduktion og udadrotation. (17)(s. 365-66) Der differentieres imellem tre former for impingement: primær ekstern, sekundær ekstern samt intern impingement. (15)(s. 254) Primær ekstern impingement skyldes en forandring af acromions underside eller form, der medfører en formindskelse af det subakromiale rum. Denne tilstand ses oftest hos personer over 35 år. Primær ekstern impingement giver smerter anteriort og/eller lateralt i skulderen. En sådan forandring kan for eksempel opstå efter frakturskader eller ved osteoartrose (15)(s. 254) Sekundær ekstern impingement(figur 3) opstår som følge af en ubalance mellem de muskler, der stabiliserer scapula, og skyldes ofte instabilitet af scapula. Det er typisk de muskler, der hæfter på scapulas mediale kant, såsom m. serratus anterior og m. trapezius pars ascendes, der svækkes. Når de svækkes, mister de kontrollen over scapulas rotation og protraktion under bevægelse af armen over skulderhøjde. Dette kombineret med en ofte forkortet m. pectoralis minor gør, at acromion bliver trukket inferiort og i protraktion. Alt sammen noget der mindsker pladsen i det subakromiale rum. (15)(s. 254-256) 3 Rummet mellem acromion og humerus. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 19 af 48

Figur 3 Faktorer der spiller ind ved udvikling af ekstern impingement (15)(s. 257) Intern Impingement opstår som følge af forandringer eller skader i det glenohumerale led. Denne skade opstår hovedsageligt hos idrætsudøvere, der laver overhåndskast, og opstår når kasteren har sin arm i fuld ekstension, abduktion og udadrotation. Her er der maksimal spænding på undersiden af rotator cuffen, hvor den glider på den posteriore-superiore del af glenoidale. Udføres denne bevægelse gentagende gange, kan der opstå intern impingement. Gentagende tilfælde af intern impingement kan føre til skade på labrum glenoidale superior (15)(s. 254-256). 6.2.2 Frossen skulder Patienten udvikler aktiv og passiv bevægeindskrænkning i art. glenohumerale. Lidelsen forekommer hyppigt hos patienter med diabetes mellitus. Sygdomsforløbet har tre stadier: Første stadie: der udvikles en generel meget smertefuld skulder, hvor selv små bevægeudslag forårsager kraftig smerte. Denne tilstand varer cirka fire måneder. Andet stadie frossent stadie: smerterne bliver mere moderate. Skulderbevægeligheden er nu forholdsvis meget indskrænket med et tilsvarende funktionstab. Også dette stadie varer cirka fire måneder. I Tredje stadie optøningsstadiet: bevægeligheden bliver restitueret. Smerterne er reduceret og forårsager intet problem. Efter cirka et halvt år normaliseres skulderens funktion ofte.(17)(s. 369) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 20 af 48

6.2.3 Tendinitis Denne lidelse forekommer hyppigere hos kvinder end mænd, og ses som kalkaflejringer i rotator cuffens sener, i reglen tæt på musklernes insertion til humerus. Den forekommer oftest i 30-40 års alderen, medens den praktisk talt ikke forefindes hos patienter over 70 år. Sygdommen har tendens til spontan opheling. Lidelsen er ikke sjældent asymptomatisk og kan have karakter af impingementsyndrom, fordi volumen af supraspinatussenen kan øges og derved forårsage kollision ved elevation.(17)(s. 368) 6.2.4 Slap Læsion Dette forekommer ved voldsomt træk på bicepsmusklens caput longum sene, hvor der opstår en partiel afrivning af det proksimale senehæfte. Afrivningslæsionen medfører skuldersmerter og er ofte behandlingskrævende. (17)(s. 392-93) 6.2.5 Artrose i akromioklavikulærleddet Denne tilstand giver ofte anledning til skuldersmerter. De degenerative forandringer debuterer omkring 40-års alderen. Derefter sker en progression. Bevægelserne er som regel ikke indskrænkede, men smerterne er udtalte i den sidste ende af bevægebuen mod maksimal elevation. En noget øm fortykkelse kan ofte palperes på grund af dannelse af osteofytter og kapselsvulst. Osteofytterne kan forårsage kollisionsproblemer, impingement i subakromialrummet og læsion af rotator cuffen. (17)(s.363) 6.2.6 Skulderinstabilitet Ved instabilitet i skulderleddet forstås en abnormt øget ledbevægelighed, der giver anledning til recidiverende (habituel) subluksation eller luksation (17)(s.376). Instabiliteten klassificeres efter graden af instabilitet og instabilitetens dominerende retning.(17)(s.376) Graden af instabilitet: Der forekommer luksation, hvor de glenohumerale flader er helt adskilte eller subluksation, hvor der stadig er kontakt mellem ledfladerne.(17)(s.376) Instabilitetens dominerende retning: Den anteriore, hvor caput displaceres fremad, den posteriore, hvor caput displaceres bagud, den inferiore, hvor caput displaceres distalt i forhold til cavitas glenoidale eller den multidirektionelle, hvor der er hypermobilitet i alle retninger.(17)(s.376) Årsagen til instabiliteten kan være traumatisk eller atraumatisk. Ved traumatisk betinget instabilitet kan traumet være et enkelt større traume (over-load), eller det kan være multiple småtraumer (over-use), hvor der opstår småbristninger i kapselstrukturen og deraf betinget slaphed af denne. I de atraumatiske tilfælde har patienten ofte hypermobile led. Luksationen kan dermed opstå ved små påvirkninger af leddet, eller voluntært, hvor patienten ubesværet lukserer og reponerer skulderen. (17)(s. 376-379) Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 21 af 48

6.2.7 Banchart Læsion Denne lidelse opstår ved en afrivning af labrumkanten og er den hyppigste form for recidiverende dislokation. Der føles en pinefuld smerte ved kvæstelsen, og så længe leddet er dislokaliseret. Der ses bevægelsesindskrænkning, og armen hænger løst ned. Øvre del af humerus føles som en klump i armhulen. Der, hvor humerus normalt lokaliseres, føles som en tom ledfordybning. Skulderkonturen er nu ujævn i forhold til den normalt rundede skulder.(16)(s.123-124) 6.2.8 Frakturfølger Cirka 5 % af alle frakturer finder man i den proksimale del af humerus. Flere kvinder end mænd får frakturer. Osteoporose er en prædisponerende faktor, og fraktur hyppigheden øges med alderen. Størstedelen af frakturerne opstår ved fald på en strakt proneret arm. Frakturerne er ofte komminutte 4. Det kliniske billede viser sig som smerter i skulderen og frakturtegn som direkte og indirekte ømhed. Der viser sig ofte en betydelig hævelse som følge af blødning. I løbet af de første 24 til 48 timer ses sugillationer 5 ned på overarmen, ofte helt ned omkring albuen. (17)(s.393-95) 6.3 Skulderundersøgelse Til at undersøge og diagnosticere skulderen findes der en del forskellige tests. Nogle er specifikke for eksempelvis at udrede, om der er tale om impingement. De fysioterapeuter, som vi adspurgte i klinikkerne, bruger oftest ud fra erfaring 3-4 tests for at screene skulderen for de mest almindelige problematikker. De bruger tests såsom Hawkins, empty/full can, O Briens samt Yergasons tests. Udover at undersøge med specifikke skuldertests, gør fysioterapeuter også meget brug af optagelse af anamnese, palpation og funktionsundersøgelse. Anamnesen bruger terapeuten til at få patientens egen beskrivelse af sygehistorien bag skulderproblemerne, og hvad det har af betydning for patienten. Terapeuten undersøger skulderfunktionen for at se nærmere på, hvor og hvornår patienten selv kan provokere til de kendte gener omkring skulderen. Dette kunne være ved passiv eller aktiv bevægelse eller ved specifikke funktioner, så som at række ud efter en kop.(18)(s.27-36) Med palpation undersøger terapeuten vævets tilstand. Terapeuten bør under ovennævnte også holde øje med patientens kropsudtryk, hudforandringer og bevægemønstre for eventuelle unødige kompenserende bevægelser. Derudover kan terapeuten gøre brug af test for koordination, muskelstyrke eller mere neurologiske undersøgelser for et endnu bredere billede af skulderen. 4 Komminutte - et brud med mange små brudstykker 5 Sugillationer - moderat stor blodudtrækning under huden Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 22 af 48

De specifikke tests, der tidligere er nævnt, som terapeuten kan anvende til brug for skulderen kommer der en kort beskrivelse af: Hawkins test impingement: Den tester for smertesvar ved passivt at indadrotere og abducere armen til 90 o. På den måde skulle man foretage en afklemning af de strukturer, der er imellem humerus og acromion og/eller et eventuelt fortykket akromioclavikulær led. Ved forskellige grader i rotationen kan man samtidig teste hele rotator cuffen igennem for impingement (19)(s.227) (20)(s.191) Empty can/full can test impingement: Ligesom ved Hawkins testes der for afklemning eller impingement. Patienten abducerer armene til 90 o i det scapulære plan. Armen indadroteres ved, at tommelfingeren peger nedad. Der lægges pres på overarmen ned mod gulvet, og det gælder for patienten om at holde imod, så armen ikke bevæges. Samme metode gør sig gældende ved full can test. Den eneste forskel er, at armen udadroteres ved at tommelfingeren i stedet peger opad. Et positivt svar på denne test er igen smertesvar fra m. supraspinatus. (20)(s.191) O Briens test: Denne tester for en eventuel labrumskade. Testen kan enten udføres i en indadeller udrotation. Lidt på samme måde som ved empty/full can test. Patienten flekterer armen til 90 o og fører derfra armen cirka 20 o ind foran kroppen. Herfra er det patienten enten indad- eller udadroterer armen, ved, at tommefingeren enten peger op- eller nedad. Der lægges igen pres på armen ved at presse på underarmen. Patienten skal forsøge at modstå presset. Testen er positiv ved smertesvar. Ved indadrotation vil der udløses dybe smerter inde i skulderen. I udadrotation udløses mindre smerter end ved indadrotation. Testen kan også påvise en eventuel synovit i akromioklavikulærleddet og medføre smerte, som kan fremhæves ved samtidig tryk på leddet. (19)(s.228) Yergasons test: Der testes for skader på bicepssenen, og den er opdelt i to trin. Patienten er siddende, og terapeuten står foran patienten. Terapeuten tager fat i patientens hånd, som ved et håndtryk. Patientens albue er flekteret til 90 o. Terapeuten tvinger nu patientens hånd ud i en pronation, og beder samtidig patienten om at holde igen og dermed foretage en isometrisk supination. Dette skulle udløse et smertesvar fra biceps senen. Forekommer dette ikke, fortsætter testen til andet trin. I andet trin tvinger terapeuten patienten til at ekstendere i albueleddet. Patienten skal igen holde imod og foretager dermed en isometrisk fleksion i albuen. Smertesvarene, der kan opstå i denne test tyder på en tendinitis eller tendovaginitis, som ofte vil svare til biceps lange hoved, hvilken kan palperes i sulcus bicipitalis samtidig med udførelse af testen med den frie hånd. (19)(s. 229) (20)(s.189) Der findes mange flere specifikke skuldertests og endda nogle, som blot er en modificeret udgave af de ovennævnte. Det er som nævnt meget op til den enkelte terapeut, hvilke tests der indgår i den fysioterapeutiske undersøgelse, for at terapeuten kan danne sig et overblik over patientens skulderproblemer til at stille en eventuel diagnose og dermed eventuelt opstarte et behandlingsforløb. Udarbejdet af Niels Fryd, Heidi Egmose Busch & Peter Elkjær UCL Lillebælt Side 23 af 48