ET UDVIKLINGSPROJEKT OM TILRETTELÆGGELSE AF PRÆVENTIONSVEJLEDNING TIL KVINDER/PAR DER LIGE HAR FØDT

ET UDVIKLINGSPROJEKT OM TILRETTELÆGGELSE AF PRÆVENTIONSVEJLEDNING TIL KVINDER/PAR DER LIGE HAR FØDT Birthe Stepping Pedersen, Dorthe Eskling-Hansen Januar 2005-1 -

Indholdsfortegnelse 1 Resumé...5 2 Indledning...7 3 Projektets problemfelt...8 3.1 Baggrunden for projektet... 8 3.1.1 Danske kvinders præventionsbrug 2002...9 3.1.2 Abort i relation til præventionsbrug...11 3.1.3 Kvinders ambivalente holdning til abort...12 3.1.4 Retningslinier om kvindens/parrets kontakt med sundhedsvæsnet...12 3.1.5 Pjecer vedrørende prævention...15 4 Problemafgrænsning...15 5 Problemstilling...16 6 Metodevalg...17 6.1 Det kvalitative forskningsinterview... 17 6.2 Fokusgrupper... 19 6.3 Deltagende observation.... 20 6.4 Metode til indsamling af data.... 21 6.4.1 Interview og observationer af kvinder og par efter fødslen...22 6.4.2 Interview og observationer af grupper af kvinder og par efter fødslen...23 6.4.3 Spørgeskemaundersøgelser...23 6.4.4 Samtale med egen læge...24 6.4.5 Telefoninterview...24 6.4.6 Formål med at observere og interviewe mødregrupper fra sundhedsplejen...25 6.5 Metode til databearbejdning... 25 7 Delkonklusioner på de udvalgte temaer...27 7.1 Delkonklusioner på temaet prævention... 27 7.1.1 Kvinden/parrets viden om prævention...28 7.1.2 Hvad bliver der sagt om præventionsmidlernes anvendelighed og sikkerhed...29 7.1.3 Vanskeligheder ved skift i præventionsform/metode....30 7.1.4 Kvinderne og mændenes usikkerhed omkring bivirkninger/ubehag....31 7.2 Delkonklusion på temaet parforhold/seksualitet... 32 7.2.1 Mandens rolle i valget af prævention...32-2 -

7.2.2 Udsagn om kvindernes/mændenes parforhold og seksualitet efter fødslen...33 7.2.3 Selvfølelse og kvinde/jeg idealets betydning for parforholdet...34 7.2.4 Udtalelser med betydning for parforholdet og genoptagelse af sexlivet....35 7.3 Delkonklusion over temaet handlekompetence... 36 7.3.1 Udtalelser for hvad kvinden/parret mener skal til for at skabe handlekompetence...36 7.3.2 Fortællingers betydning for grundlag til handling / viden...37 7.3.3 Udtalelser og oplevelser vedrørende sundhedspersonalets vejledning om prævention...38 7.3.4 Udtalelser om hvor informanterne søger viden, hvem de henvender sig til...40 8 Diskussion af udvalgte temaer...41 8.1 Diskussion vedrørende deltagerforudsætninger.... 41 8.1.1 Kvindernes og mændenes viden om prævention...41 8.1.2 Kvinden/parrets kendskab til prævention og anvendelsen i praksis....42 8.1.3 Informanternes muligheder for tilegnelse af viden...44 8.1.4 Bekymring for bivirkninger...45 8.1.5 Ansvar for graviditeten og valg af præventionsform...46 8.1.6 Svære tider for parforholdet efter fødslen...46 8.1.7 Kvindeidealet...47 8.1.8 Den nye familiesituation...47 8.2 Diskussion med henblik på didaktik/undervisningslære... 48 8.2.1 Betydningen af den fælles kommunikation imellem kvinder og mænd...48 8.2.2 Hvad har sundhedspersonalet af muligheder for at skabe rum for samtalen om samliv og prævention? Og, hvad har parret af muligheder for at agere inden for disse rammer?...49 8.2.3 Mandens rolle i samtalen om prævention....51 8.2.4 I hvilke sammenhænge gives der information og er det i overensstemmelse med hvornår kvinden/parret finder det relevant?...52 8.3 Diskussion med henblik på visitation... 53 8.3.1 Svangeromsorgen...53 8.3.2 Samliv og seksualitet....55 8.3.3 Viden om præventionsformer...57 8.3.4 Hvad skal der til for at skabe handlekompetence...58 9 Konklusion...61-3 -

9.1 Hvilken betydning har parrenes indbyrdes forhold, herunder seksualitet, for valget af prævention.... 62 9.2 Viden om præventionsmidler, anvendelighed og sikkerhed samt kvindernes usikkerhed vedrørende bivirkninger... 63 9.3 Sundhedspersonalet... 64 9.4 Mandens inddragelse i valget af prævention... 65 10 Referenceliste...67 11 Bilag...69-4 -

1 Resumé Denne rapport ser på årsager til, at en stor gruppe af kvinder og par bliver ufrivillig gravide kort tid efter en fødsel. Resultatet ønsker gynækologisk/obstetrisk afdeling Roskilde Amts Sygehus at anvende i det profylaktiske arbejde med de gravide og barslende kvinder, således at antallet af ufrivillige gravide nedsættes. Det har været nemmere, end vi forventede, at få kvinderne og deres partnere i tale. Den blufærdighed vi mente, omkransede et emne som samliv og seksualitet, har ikke været til hinder for gode og informative samtaler, der har hjulpet os til en større forståelse for problemet. I tilrettelæggelsen af kontakten til sundhedspersonalet fandt vi modsat, at blufærdighed over for emner som sex og samliv sammen med en manglende evidensbaseret viden på området gjorde, at vejledning om prævention ikke fik den plads i det profylaktiske arbejde, som er nødvendig. Rapporten konkluderer, at dialog er af afgørende betydning for, at den vejledning sundhedspersonalet bidrager med i det profylaktiske arbejde, kan anvendes af kvinderne/parret i praksis. Det er væsentligt, at vejledningen baseres på den seneste viden inden for området. Det er individuelt, hvornår kvinden/parret er parate til en mere detaljeret planlægning af den fremtidige præventionsform. Rapporten peger dog på to tidspunkter, hvor temaet samliv og prævention er velegnet at drøfte. Tidligt i graviditeten, på det tidspunkt hvor parret stadig har et normalt sexliv, samt ved efterfødselssamtalen 4 til 6 uger efter fødslen. Derudover er det betydningsfuldt, at personalet i forskellige sammenhænge, giver korte informationer om prævention, og dermed sår frø til eftertanke. Det er opløftende og motiverende for kvinden/parret, at tale om samlivet efter fødslen med andre kvinder og mænd som befinder sig i den samme situation som de selv. En diskussion på tværs af parietet og køn, bidrager til en langt mere nuanceret viden om præventionsmetoder og bivirkninger, hvilket vil danne baggrund for, at parrene efterfølgende har potentiale for at foretage en reflekteret handlen. Endvidere viser rapporten, at mændene er langt mere interesseret i at deltage i samtale om samliv og valg af prævention, end det almindeligvis antages. Dog kræver det, at de inviteres til at deltage. Også kvinderne giver udtryk for, at de er - 5 -

interesseret i, at mændene inddrages. Derfor skal sundhedspersonalet i langt højere grad være med til at signalere, at manden er en vigtig del af helheden, også når valg af prævention foregår. Vi har erfaret, at kvinderne nærer en hvis skepsis over for den viden om prævention og bivirkninger, sundhedspersonalet præsenterer dem for. Bivirkninger har de nybagte forældres store bevågenhed, og bevidstheden om tilvalg af bivirkninger er i høj grad styret af følelser frem for evidensbaseret viden. Anderledes har vi set, at kvinder og mænd har stor lydhørhed over for de erfaringer, andre par har gjort sig i anvendelse af prævention. Det er væsentlig at bemærke, at kvinderne i høj grad overfører andre kvinders erfaringer med forskellige præventionsformer til sig selv, uden tilsyneladende at reflektere over de bagvedliggende grunde der fører til valg af et specifikt præventionspræparat. Denne konklusion stiller krav til sundhedspersonalets viden om forskellige præventionsmetoder, samt personalets professionelle tilgang uden skelen til egne personlige erfaringer og holdninger. Dette med henblik på at personalets viden kan komme i spil i gruppen af gravide eller barslende, når erfaringsudvekslingen forgår og ny viden tilføres. Roskilde Amts Sygehus den 3. januar 2005 Dorthe Eskling-Hansen & Birthe Stepping Pedersen. - 6 -

2 Indledning Antallet af provokerede aborter i Danmark er faldet fra 23,7/1000/pr. år i 1975 til 12,0 i 2002. Der er store variationer på landsplan. De højeste kvotienter 1 findes i Hovedstadsområdet (17,3) og de laveste i Ringkøbing Amt (7,2). Den store forskel er ikke afklaret, men formodes at hænge sammen med befolkningens forskellige sammensætning og livsomstændigheder 2. Regeringen har i 1999 udarbejdet Handlingsplan for nedbringelse af antallet af provokerede aborter 3. Handlingsplanen foreslår indsats indenfor følgende områder: Styrket indsats overfor alle, der har behov for prævention. Styrket indsats overfor kvinder/par, der overvejer abort for at sikre optimal rådgivning Forbedring af de professionelle rådgiveres kompetence Mere samordning af indsatsen Evaluering og forskning Som et led i denne handlingsplan er Gynækologisk/Obstetrisk afdeling Roskilde Amt Sygehus Roskilde, blevet bevilget økonomisk støtte af Sundhedsstyrelsen til en nærmere undersøgelse af, hvad der har betydning for kvindernes/parrenes valg af præventionsform. Her ønsker man specielt at belyse den situation kvinder/par er i, det første år efter de har født. For at løse denne opgave, har Roskilde Amts Sygehus ansat sundhedsplejerske Dorthe Eskling-Hansen samt jordemoder og master i voksenuddannelse Birthe Stepping Pedersen. Formålet med undersøgelsen er, at finde frem til på hvilken måde vi inden for sundhedsvæsnet kan blive bedre til at tilrettelægge præventionsvejledning over for denne gruppe af kvinder/mænd. Hvornår skal det gøres og hvordan. Endvidere er det hensigten at udarbejde metoder til hvordan denne nye viden skal integreres i det profylaktiske arbejde på hospitalet. 1 Abortkvotienten er antallet af aborter per 1000 kvinder i alderen 15 49 år. 2 Ref. Nr 9 Handlingsplanen s.8 3 Ref. Nr 9-7 -

Desuden håber vi at de resultater der kommet ud af undersøgelsen kan anvendes i primærsektoren til støtte for læger og sundhedsplejersker i deres arbejde med præventionsvejledning af kvinder/par efter fødslen. Til belysning af problemet har vi interviewet grupper af kvinder og par, samt enkelte kvinder/par efter fødslen. Vi har god grund til at takke de kvinder og mænd samt jordemødre og sygeplejersker som har stillet sig positivt til rådighed for undersøgelsen. Vi vil også gerne takke lægesekretær Inge Christiansen først og fremmest for transskription af interviewene. Afdelingsledelsen bestående af Ledende overlæge Charlotte Wilken-Jensen, Ledende oversygeplejerske Ady Kjærsgaard og Chefjordemoder Charlotte Bjerre som har iværksat projektet, har under hele forløbet ved kyndig vejledning og livlige diskussioner hjulpet os med at holde den rette kurs på projektet. Vi har modtaget en uvurderlig hjælp fra Roskilde Amts uddannelsesafdeling, hvor uddannelseskonsulent, Mag. Art i pædagogik Ruth Mach-Zagal støttet af Kirsten Ege, uddannelseskonsulent, sygeplejerske og master i voksenuddannelse har hjulpet os med kritisk gennemlæsning af rapporten, ideer og gode diskussioner. Ruth Mach-Zagal har desuden vejledt os i planlæggelsen af uddannelsesforløb for sygeplejersker og jordemødre i implementeringsfasen. 3 Projektets problemfelt 3.1 Baggrunden for projektet Abortkvotienten for Roskilde Amt har frem til 2001 ligget tæt på og under det nationale gennemsnit. I 2001 er den positive udvikling med fald i antal uønskede graviditeter og dermed abort stoppet og vendt til en stigning for Roskilde Amts vedkommende, hvor den er fortsat faldende på landsplan. 4 Vi undrer os over hvorfor aborttallet i Roskilde Amt ikke falder i lighed med resten af landet. Endvidere viser en undersøgelse fra socialforskningsinstituttet 2003 at ca. 10 % af de kvinder på landsplan der får foretaget en abort, har født indenfor et år. 5 4 Ref. Nr. 19 søg: Abort søg: statistik 5 Ref. Nr. 3-8 -

I den forbindelse stiller vi os selv følgende spørgsmål: Er det fordi kvinderne i Roskilde Amt mangler viden om forskellige præventionsformer? Mangler der supplerende information fra sundhedsvæsenets side? Hvilken information gives til kvinderne når de kommer i kontakt med sundhedsvæsnet? Hvorfor bliver nogle kvinder gravide hurtigt efter en fødsel? mens det aldrig sker for andre? Hvornår er det bedst for kvinden/parret at modtage præventionsvejledning. I graviditeten eller efter fødslen? I det følgende vil vi ved hjælp af forskellige undersøgelser opstille nogle hypoteser om årsagen til det manglende fald i aborttallet i Roskilde Amt blandt kvinder der har født indenfor et år. Da der ikke er forsket om denne gruppe i Roskilde Amt for sig, refererer vi i det følgende til undersøgelser for alle aldersgrupper og på landsplan. 3.1.1 Danske kvinders præventionsbrug 2002 Sex og samfund stod i 2002 bag en undersøgelse (endnu ikke publiceret) 6 af danske kvinders præventionsbrug, som blandt andet beskriver flere væsentlige ting: Kvinder med stigende alder bliver tiltagende opmærksom på præventionsmidlers negative sider, og får flere forbehold overfor anvendelse af disse. Efter brug af p-piller vælger flest at skifte til kondom (40%) eller spiral (22%), men en meget stor del (28%) bruger usikre metoder eller ingen prævention. Mere end hver 3. er interesserede i at høre mere om nye præventionsformer. Muligvis ligger en del af forklaringen på det høje tal af ufrivillige graviditeter i, at kvinden/parret fravælger den hidtil anvendte præventionsform allerede før de har besluttet sig for hvilken anden præventionsform der skal træde i stedet? Hvis en 6 Ref. Nr 5-9 -

tredjedel af de adspurgte kvinder, har behov for mere viden, hvorfor søger de den så ikke? Ligger der i udsagnet en forventning om at få oplysningerne tilbudt? Charlotte Wilken-Jensen 7 (C W-J), som har præsenteret undersøgelsen siger: Alle aldersgrupper viser et overraskende ukendskab med hensyn til langtidsvirkende præventionsformer, som spiral, hormonspiral, hormonstav og sterilisation. Dette er en påstand, som kunne være interessant at undersøge nærmere. Aldersgruppen 30-39 år, skiller sig ud i undersøgelsen med hensyn til tilfredshed med nuværende valg af prævention, ved at være den gruppe der er mest utilfreds med den præventionsmetode de anvender på undersøgelsestidspunktet. Utilfredsheden skyldes bekvemmelighed, altså i hvilken grad metoden er behagelig at anvende, dårlig beskyttelse mod graviditet og metodens risiko for at give bivirkninger. Kvinder i aldersgruppen 25 til 36 år er ifølge Danmarks statistik den gruppe som føder det største antal børn i Roskilde Amt. Og det er iblandt denne gruppe, nemlig de 30 til 35 årige at vi ligeledes ser at aborttallet topper i amtet 8. C.W-J. konkluderer desuden på undersøgelsen: Kvinderne selv og sundhedspersonalet lever tilsyneladende i den fejlopfattelse, at kvinder i aldersgruppen 25-39 år, ved det de skal vide om svangerskabsforebyggelse. Dette skal sammenholdes med at disse voksne kvinder har fået undervisning og information om svangerskabsforebyggende midler, som ligger en del år tilbage. Endvidere har flere af dem brugt p-piller i 10 år eller mere, og begynder at blive bekymrede for langtidsbivirkningerne af behandlingen. Vi hæfter os specielt ved påstanden om at både kvinderne og sundhedspersonalet lever i den fejlopfattelse, at de ved det de skal vide. Dette er interessant i betragtning af at det for denne aldersgruppe ofte går galt med anvendelsen af prævention. I forlængelse heraf opstår følgende spørgsmål: 7 Charlotte Wilken-Jensen er bl.a. ledende overlæge på gyn/obs afd. på Roskilde Amts Sygehus Roskildeog faglig leder i foreningen Sex og Samfund 8 Ref.nr 19 Abortnet: Søg: abort søg: Statistik - 10 -

Hvordan tænker de nybagte forældre prævention ind i hverdagen, støder de på barrierer? hvilke? Får de information og støtte til valg af prævention fra sundhedspersonalet? hvordan opfattes denne? Hvordan forholder sundhedspersonalet sig til seksualitet og prævention efter en fødsel? hvordan administreres arbejdet? ligger det i faste rutiner? opfatter sundhedspersonalet barrierer i arbejdet med seksualitet og prævention? 3.1.2 Abort i relation til præventionsbrug En anden undersøgelse om brug af prævention hos kvinder henvist til provokeret abort på Kolding sygehus konkluderer i 1996 at præventionsmetoderne bør forbedres og kendskabet til fortrydelsespillen styrkes. Samtidig tilrådes generelle holdningsændringer med mere omhu, mere alvor, mindre skødesløshed og mindre chancetagning. Ønsket om holdningsændringer udledes af at 32% af de 831 deltagende kvinder slet ikke anvendte prævention, heraf 11% blandt andet pga. amning. Desuden var der 21% som ikke anvendte prævention udover den såkaldte sikre periode. Ønsket om en ændret holdning refererer desuden til, at 35% med et tidligere abortindgreb slet ikke anvendte prævention. Uddannelsesniveauet hos kvinderne strakte sig fra ufaglært til akademikere. Artiklen konkluderer derfor at det kan være svært at nå kvinderne med målrettet information, og at det er tvivlsomt om det nytter uden en holdningsændring 9. Man må med de svangerskabsforebyggende metoder, der findes i dag, hvoraf kun 1 betegnes som 100% sikker mod graviditet (gestagendepotpræparater) 10, forvente, at der vil være et vist antal uønskede graviditeter og dermed aborter. Derfor er det interessant at vide hvor mange aborter man må acceptere. Artiklen om undersøgelsen fra Kolding henviser til en beregning af Prof. Mogens Osler om, hvor mange aborter man må acceptere i Danmark om året, under hensyn til præventionens effektivitet og konsekvent brug af den anvendte metode. Et uændret præventionsmønster brugt konsekvent vil medføre ca. 9320 uønskede 9 Ref. Nr 2. - 11 -

graviditeter om året, svarende til en landsdækkende abortkvotient på ca. 7,3 hvilket er en halvering af den vi har i dag. 3.1.3 Kvinders ambivalente holdning til abort Undersøgelsen fra Kolding fandt desuden at 18 kvinder ud af 831(2,2%) ombestemte sig ved journalskrivningen og peger, med henvisning til abortlovens 8, stk.2 på at konsultationen ikke bør være en simpel ekspeditionssag 11. Hermed hentydes også til lægens holdning til abort og prævention. Og vi efterlyser undersøgelser, som belyser lægernes information/oplysning og vejledning blandt andet i forbindelse med abortansøgninger. Også rapporten Når der ikke er noget tredje valg. giver udtryk for at der er behov for yderligere forskning, som ser nærmere på interaktionen og kommunikation mellem praktiserende læger og kvinder der søger præventionsvejledning. Rapporten beskriver at det er vanskeligt for lægfolk selv at vurdere den tekniske kvalitet af den vejledning og behandling de får i sundhedssystemet 12. I bogen Abort i 25 år 13 skriver Vagn Sele at rådgivning før abortindgreb bør forbedres. Undersøgelser viser, at 30% af kvinder der har fået udført abort før 12. uge er i tvivl om beslutningen var rigtig, og at der derfor bør være øget opmærksomhed på de ambivalente kvinder. Denne opmærksomhed er blevet skærpet på baggrund af Aborthandlingsplanen, som har givet anledning til at Sundhedsstyrelsen har støttet i hvert fald 6 projekter landet over, som omhandler arbejdet med støttesamtaler til ufrivilligt gravide. 3.1.4 Retningslinier om kvindens/parrets kontakt med sundhedsvæsnet I sundhedsstyrelsens retningslinier for svangeromsorg fremgår det af Vejledninger til Sundhedspersonale, at der i graviditeten oftest vil være tale om 3 undersøgelser hos praktiserende læge (6.-10. uge, 24. og 35. uge), og ca. 7 hos jordemoder (12., 16., 20., 28., 32., 38. og 40. graviditetsuge). Desuden anbefales et graviditetsbesøg ved sundhedsplejersken (uge 36). Antikonception er nævnt som velegnet emne, som udgangspunkt for en drøftelse med kvinden/parret ved lægeundersøgelsen i 35. uge. 10 Ref. Nr. 14. 11 Ref. Nr. 2. 12 Ref. Nr. 7. - 12 -

I forbindelse med barselperioden er beskrevet at jordemoderen bør vejlede om kontraception og henvise til lægelig rådgivning herom. Efter fødslen kan ved behov tilbydes lægebesøg med henblik på drøftelse/iværksættelse af antikonception. Alle kvinder tilbydes lægeundersøgelse 8 uger efter fødslen. Af formålet herfor fremgår det, at prævention drøftes med kvinden, hvis det ikke allerede er gjort. 14 Det vil sige, at det af retningslinierne fremgår, at sundhedspersonalet i forbindelse med graviditet og fødsel enten anbefales, bør eller forventes, at tilbyde drøftelse med kvinden/parret om prævention 4 gange i alt, 3 gange med læge og 1 gang med jordemoder. Vi hæfter os desuden ved, at det i retningslinierne ikke er tydeligt beskrevet, hvilke forventninger der er til mandens deltagelse i diverse undersøgelser. I forbindelse med graviditet og fødsel kommer kvinden/parret ofte i kontakt med sundhedsvæsnets personale, i det følgende beskrives den information som gives på Roskilde Amts Sygehus: På fødegangen er der udarbejdet et idèkatalog til brug for jordemødrene ved konsultationer og fødselsforberedelse, som indeholder emnet prævention. I jordemødrenes fødselsforberedelse tales om sex og samliv i 36 uge, i øvrigt er der ikke nedskrevne forventninger til samtale om dette emne. Blandt jordemødrene er vejledning om prævention afhængig af, hvilken jordemoder man kommer i kontakt med, og om kvinden/parret selv kommer ind på emnet i forbindelse med konsultation eller ved fødselen. Af indkaldelsen til graviditetsundersøgelse fra jordemoderkonsultationen fremgår det, at henvendelsen primært gælder kvinden idet manden/barnefaren ikke nævnes. Ikke desto mindre giver afdelingsledelsen udtryk for en naturlig forventning om, at der bliver talt om prævention gentagne gange i et graviditets-, fødsels- og efterfødselsforløb. På barselsgangen tilbydes løbende, i forbindelse med indlæggelsen, vejledning og rådgivning af forskellig art, samt tilbud om deltagelse i Ammetime, som udover information om amning, omhandler forældre-barn relationer, kost til moderen samt søvn og hvile. Med hensyn til prævention fortæller en sygeplejerske på afdelingen, at der findes en folder fra Foreningen Sex og Samfund på afdelingen om 13 Ref. Nr.17. 14 Ref. Nr.20. - 13 -

prævention, men den udleveres sjældent. Sygeplejersken fortæller, at der ikke er noget fastlagt om hvad der bør fortælles omkring prævention, det er op til det enkelte personale og afhængig af om kvinden/parret spørger. Der informeres om, at amning ikke beskytter tilstrækkeligt mod graviditet, og at manden tilrådes brug af kondom de første 8 uger efter fødslen. Desuden henvises til, at egen læge ved 8 ugers undersøgelse informerer om prævention. I forbindelse med indlæggelsen på barselsgangen, har kvinden/parret en kort samtale med en af afdelingens læger, med det primære formål at undersøge barnet. Med tanke for at være helhedsorienteret, har lægen i denne om end korte kontakt mulighed for at berøre emnet prævention. En af overlægerne på gynækologisk/obstetrisk afdeling fortæller at der ikke findes noget skriftligt til vejledning ved denne undersøgelse. Der er altså ingen instrukser eller standarder på afdelingerne som kan vejlede personalet i præventionsrådgivningen. Der er i disse ovennævnte kontakter med sundhedspersonalet i primærsektoren, såvel som inden for hospitalsvæsenet, mulighed for at tale om prævention. Derfor undrer det os, at den aldersgruppe af kvinder/par som oftest er i kontakt med sundhedsvæsnet, er den samme gruppe, hvor vi kan se stigning af uønskede graviditeter. Dermed bliver det interessant at undersøge hvad de forskellige sundhedsfaglige grupper i amtet ved og videregiver om prævention og forebyggelse af uønsket graviditet. Desuden afklaring af hvilket overordnet mål amtet har på området. En kontakt til Roskilde amt med henblik på at afklare Amtets overordnede mål for præventionsvejledning, har resulteret i følgende: Amtets hjemmeside www.ra.dk, informerer under emnerne Sex og Prævention borgerne om Amtets indsatsområder. Vedrørende præventionsvejledning, oplyses at amtet har en ung til ung formidling, som består af et korps af unge gymnasieelever der uddannes til at varetage informationen vedrørende prævention og seksualitet til andre ung i amtet. I et link til www.sexogsamfund.dk kan man under prævention og rådgivning se, at der i Roskilde Amt ikke findes nogen præventionsklinik. Desuden oplyses, at der er frit lægevalg når man ønsker oplysning om prævention. - 14 -

Ved telefonisk henvendelse til amtet henvises i første omgang til skolesundhedsplejersker og praktiserende læger, dernæst forebyggelsesafdelingen i Køge. Forebyggelsesafdelingen i Køge henviser videre til Henny Kvist, som er ansat som projektkoordinator for et tværfagligt team, som støtter kvinder/par der er blevet uønsket gravide. Hun har efter vores forespørgsel, søgt efter overordnede mål i arbejdet med prævention i Roskilde amt og henviser til amtets hjemmeside på Internettet. Hermed kan vi ræsonnere at der ikke er fastlagt overordnede mål for præventionsvejledning i Roskilde Amt. 3.1.5 Pjecer vedrørende prævention Der er mange lettilgængelige pjecer, som omhandler prævention. I og med at de fleste præventionsformer skal benyttes af kvinder, er pjecerne også henvendt til kvinder. Der findes desuden pjecer om emnet seksualitet og prævention efter fødslen, som er henvendt til parret. Et generelt træk for pjecerne er, at de med hensyn til layout minder om ugeblades lidt drømmende verden. Problematisk for mange af pjecerne er, at de er reklamer som selvsagt forsøger at sælge et produkt, og sagligheden omkring informationerne kan derfor påvirkes. 4 Problemafgrænsning Udfra ovenstående problemfelt kan vi udlede følgende hypoteser om årsagen til det manglende fald af aborthyppigheden i Roskilde Amt: Ca. 10 % af de kvinder der får foretaget en abort, har født indenfor et år Kvindernes viden er forældet, fordi det er længe siden hun har fået seksualvejledning i skolen. Sundhedsvæsnets rådgivning er mangelfuld i forbindelse med prævention og abort. Præventionsmidler er vanskelige at anvende korrekt. Halvdelen af alle aborter skyldes ukorrekt brug af prævention. Kvinder viser usikkerhed omkring præventionsmidlernes bivirkninger. Kvinderne er ikke i stand til at anvende deres viden om prævention når behovet opstår. - 15 -

Kvindernes usikre og ambivalente holdning til abort. Den aldersgruppe af kvinder/par, som oftest er i kontakt med sundhedsvæsnet er den samme gruppe, hos hvem vi kan se en stigning af uønskede graviditeter. Manden spiller en ret lille rolle i valg af prævention. 5 Problemstilling Disse hypoteser giver os anledning til at opstille nedenstående punkter fra problemfeltet, som vi har valgt at arbejde videre med: a. Kvindernes/parrenes viden om præventionsmidler, deres anvendelighed og sikkerhed. b. Kvindernes usikkerhed om bivirkninger og hvilken indflydelse denne problematik har på valget/fravalget af prævention. c. Hvilken betydning har parrenes indbyrdes forhold, herunder seksualitet, for valget af prævention. d. Mandens inddragelse i valget af prævention. e. Findes der et tidspunkt hvor det er mest hensigtsmæssigt at give information om forebyggelse af uønsket graviditet til nybagte forældre? f. Hvad skal informationen indeholde og hvem skal informere? Vi finder disse problemområder særligt interessante da det er dem vi har mulighed for at påvirke gennem profylaktisk arbejde indenfor hospitalssektoren. Vi vil i dette projekt koncentrere os om danske kvinder. Vi ønsker, at finde frem til hvad der har betydning for kvindernes/parrenes valg af præventionsform, samt hvorledes de bliver i stand til at anvende prævention. Derfor har vi foretaget en endelig afgrænsning af problemfeltet udtrykt i den følgende problemstilling. Hvordan kan præventionsvejledning tilrettelægges så den tilgodeser kvindens og mandens behov. Specielt med fokus på den situation et par er i når de lige har født. - 16 -

6 Metodevalg Vores handlinger styres af vanen såvel som af de mere viljebestemte reflekterende handlinger. Vi skelner mellem vanen, som det vi plejer at gøre ureflekteret, og i modsætning hertil er den kritiske handlen, som kræver et bevidst valg, som fordrer forandring. Vanen er knyttet til noget som vi vender tilbage til dagligt, og som på den måde bliver til noget sociokulturelt, til en del af vores hverdagstænkning. Når vi i det kommende metodeafsnit beskriver de teorier, som ligger til grund for valg af metode, er det med udgangspunkt i den opfattelse, at vi ønsker at kende til kvindens/parrets hverdagstænkning vedrørende seksualvaner og prævention, for derigennem, at finde og fastsætte mål for projektets indsats. Hvordan er det muligt at møde kvinden/parret i en sammenhæng som giver anledning til reflekterende handlinger. Vi har ladet os inspireret af sociologiens tænkning, og benytter Alfred Schutzs fænomenologiske teori om hverdagslivet som vores teoretiske metodetilgang, fordi vi ikke mener at der findes en objektiv beskrivelse der kan fortælle kvinden/parret hvad de burde gøre. I stedet mener vi, at det er den subjektive overvejelse, som parret selv har gjort sig i forhold til hvilken informationsoplysning, der har relevans for dem, som skal være omdrejningspunktet for en indsats. Det betyder i sin konsekvens, at vi skal forstå verden sådan som kvinden/parret oplever den, fordi virkeligheden er det, som det enkelte individ antager den for at være. For at vi således kan danne os et indtryk af, hvor og hvornår informationen om prævention er relevant for kvinden/parret, siger fænomenologien, at det er nødvendigt at se på, hvorledes prævention medtænkes i dagligdagen hos kvinder/par i den fertile alder før graviditeten, under graviditeten, i den tidlige barsel, og i øvrigt i tiden efter fødslen 15. 6.1 Det kvalitative forskningsinterview Med udgangspunkt i vores ønske om at finde en måde hvorpå emnet prævention kan formidles, således at antallet af uønskede graviditeter kan nedbringes, har vi 15 Ref. Nr.16. - 17 -

til hensigt, at søge et meningsgenererende udgangspunkt for vores kommende indsats. Som metode til at indhente denne erfaring har vi derfor valgt det kvalitative fokusinterview med udgangspunkt i Steinar Kvales 16 teoriudvikling. Centralt for det kvalitative forskningsinterview er den udforskedes perspektiv, den udforskedes stemme (the actors voice). I fokusinterviewet er emne og formål afklaret på forhånd, og problemstillingerne formuleret. 17 Målet med det kvalitative fokusinterview er at indhente beskrivelser fra den interviewedes livsverden med henblik på at kunne fortolke det beskrevne. Det stiller krav til en metodisk bevidsthed om hvordan spørgsmålene formuleres. Vi har valgt det semistrukturerede interview: Det har en række temaer, der skal dækkes, såvel som forslag til spørgsmål. Men på samme tid hersker der åbenhed for ændringer af spørgsmålenes rækkefølge og form, således at man kan forfølge de svar, interviewpersonerne giver, og de historier de fortæller. 18 I det kvalitative fokusinterview er der opmærksomhed på interaktionsdynamikken mellem interviewer og den interviewede, og en kritisk opmærksomhed over for, hvad der siges. Det er i denne samtaleform muligt at indhente beskrivelser af specifikke situationer og handleforløb. Det bliver i vores dataindsamling ikke det vigtigste at kende til det enkelte par, den enkelte kvindes generelle mening om prævention og abort. Det er vigtigere at få konkrete holdninger og beskrivelser af hvordan de oplever information om og erfaring med anvendelse af prævention udtrykt så righoldigt som muligt. I interviewet kan der ske det at: interviewpersonerne ændrer deres beskrivelser af og meninger om et tema. De interviewede kan selv have opdaget nye aspekter ved de temaer de beskriver, og pludselig se sammenhænge, som de ikke tidligere har været sig bevidst. 19 16 Professor i pædagogisk psykologi, leder for Kvalitativ Metodeudvikling ved Århus universitet. Adjungeret professor ved Saybrook Institute, San Francisco. 17 Ref. Nr.12. s. 111 18 Ref. Nr.11. s. 129. 19 Ref. Nr 11 s. 45-18 -

Det kan således siges, at det kvalitative forskningsinterview har til formål at give indtryk af eventuelt flertydige og modstridende meninger som den interviewede giver udtryk for. 6.2 Fokusgrupper Som informanter har vi valgt såvel kvinder, par samt grupper af kvinder og par 20. Det har gjort det aktuelt at se på teorien bag ikke blot fokusinterviewet, men også teorien bag fokusgruppeinterviewet. Bente Halkier 21 har præsenteret en række vigtige metodiske valg og muligheder ved brug af fokusgrupper. 22 Som beskrevet i afsnittet om fokusinterview gælder det ligeledes her, at der er et emne, et fokus på et problem som intervieweren ønsker behandlet. Halkier siger at: data produceres via gruppeinteraktioner omkring et emne, som forskeren har bestemt. 23 I fokusgruppeinterviewet lægges der stor vægt på interaktionen mellem interviewpersonerne. deltagerne udveksler beretninger om handlinger og forståelser som en del af interaktionen i en social, hverdagslig genkendelig kontekst rundt omkring forskeren. 24 Endvidere siger Bente Halkier at: fokusgrupper også er gode til at indsamle data om, hvordan sociale processer fører til bestemte indholdsmæssige fortolkninger. 25 Når vi f. eks sætter en fokusgruppe af nybagte forældre til at diskutere seksualitet og prævention efter en fødsel, så er det sandsynligt, at parrenes normer om seksualitet, prævention og abort kommer i spil. 20 Herom senere i afsnittet valg af informanter. 21 Bente Halkier: Cand.scient.pol., MA og ph.d. Lektor ved institut for kommunikation, Journalistik og Datalogi ved RoskildeUniversitetsCenter. 22 Ref. Nr.8. 23 Ref. Nr.8 s. 11 24 Ref. Nr.8 s. 12 25 Ref. Nr.8 s. 12-19 -

6.3 Deltagende observation. Sideløbende med vores interviewstudier anvender vi deltagende observation. Det gør vi, fordi vi gennem vores tilstedeværelse ved en efterfødselssamtale, får adgang til at observere og vurdere den dynamik og de kræfter, som udspiller sig i det sociokulturelle miljø vi ønsker at udforske. Søren Kristiansen og Hanne K. Krogstrup skriver i bogen Deltagende observation : Hvis denne sociale virkelighed skal kunne gribes, er det en forudsætning, at forskeren bevæger sig ud i feltet og undersøger den socialt konstruerede common sense-tænkning i dens egen kontekst. 26 Med common sense menes den forforståelse der gør, at vi ikke altid behøver at forklare alting. Der er et fælles udgangspunkt, sprog og handlinger som, i et givet rum, i en bestemt situation gør, at vi forstår mål og bevæggrund for hinandens udsagn. Og derfor behøver vi ikke nødvendigvis altid at forklare alting. I rollen som observatør er den afgørende vigtige forskel på forskeren og de subjekter hun observerer ídeelt set at hun: holder fast i forskerens interessefelt på området, og ikke involverer sig i feltets biografi, samt at observationerne sker i overensstemmelse med de videnskabelige procedureregler og den metodik hun har beskrevet, frem for hendes egen common senes viden. 27 Når vi, i vores projekt, tager ud og foretage et observationsstudie, vil vores dataindsamling typisk finde sted i en kultur og inden for nogle rammer, som vi bredt forstået, selv er en del af. Det kan i denne situation være vanskeligt at holde distance til feltet, og objektiviteten kommer i fare. Dette problem skal ifølge Simmel 28 håndteres ved at balancere mellem nærhed og distance. Det gør at observatøren har et præg af objektivitet over for de involverede parter. I observationen udtrykker vi både nærhed og distance, ligegyldighed og deltagelse over for kvinden/parret. Vi er ikke en del af det organisk forbundet fællesskab. 29 26 Ref. Nr:10 side 71 27 Ref. Nr.10 Kapitel 6 28 Ref. Nr.10 Georg Simmel, om forskerens relation til det felt hun studerer i Deltagende Observation, introduktions afsnittet. - 20 -

6.4 Metode til indsamling af data. For at skaffe informanter nok til vores undersøgelse har vi, ud over interview med kvinder/par fra Roskilde Amt, ligeledes indhentet interview fra Rigshospitalet / København. Det har vi ment var forsvarligt, i det aborttallet de to steder ligger nogenlunde ens, dog er Københavnsområdet en smule højere i 2001 tal end Roskilde. 30 Uddannelsesniveau og beskæftigelsesgrad er enslydende, hvorfor vi mener at livsstil og holdninger til emnerne familie, seksualitet og prævention er sammenlignelige. Som baggrund for indsamlingen af datamateriale har vi opdelt problemområdet i følgende temaer: PRÆVENTION Kvinden/ parrets viden om prævention. Hvad bliver der sagt om præventionsmidlernes anvendelighed og sikkerhed. Vanskeligheder ved skift i præventionsform/metode. Kvinderne og mændenes usikkerhed omkring bivirkninger eller ubehag. HANDLEKOMPETENCE Udtalelser for hvad kvinden/parret mener skal til for at skabe handlekompetence. Fortællingers betydning for grundlag til handling / viden. Udtalelser og oplevelser vedrørende sundhedspersonalets vejledning om prævention. Udtalelser om hvor informanterne søger viden, hvem de henvender sig til. PARFORHOLD/SEKSUALITET Udtalelser om mandens rolle i valg af prævention. Udtalelser med betydning for parforholdet og genoptagelse af sexlivet. 29 Ref. Nr.10 kapitel 6 30 I 2001 var procenten af provokerede aborter i København på 19% mens den i Roskilde Amt lå på 19 %. Senere tal fra 2003 viser dog en tendens til at aborttallet i Roskilde er faldene i forhold til København. - 21 -

Selvfølelse og kvinde/jeg idealets betydning for parforholdet. Specifikke udtalelser om elementer af betydning for parforholdet og genoptagelse af sexlivet. 6.4.1 Interview og observationer af kvinder og par efter fødslen. I Roskilde Amt har kvinden/parret mulighed for at få en samtale med egen konsultationsjordemoderen fire til seks uger efter fødslen. Samtalen kaldes en efterfødselssamtale. Med henblik på at indsamle empiri med fokus på samliv og prævention efter fødslen, lå det lige for, at kontakte jordemødrene fra Roskilde Amt med henblik på at deltage i samtalen, dels som observatør, dels med sigte på et efterfølgende interview med kvinden/parret. Vi informerede personalet på gynækologisk og obstetrisk afdeling om præventions projektet på et generelt niveau via et fælles brev 31. Tillige skrev vi et informationsbrev stilet specifikt til de jordemødre som vi ønskede at aflægge besøg i konsultationen. 32 I forbindelse med interviewene besluttede vi os for, at den ene af os skulle fungere som interviewer og den anden som observatør. Til hjælp for observationerne udarbejdede vi et observationsskema 33, bygget op på en sådan måde at den der observerede forholdt sig til såvel det hun observerede som hvad hun selv tænkte. Observatøren skulle så vidt muligt undgå at blande sig i det igangværende interview. Til hjælp for interviewene udarbejdede vi en interviewguide 34, som skulle sikre os, at vi fik stillet de aftalte spørgsmål, og at vi stillede de samme spørgsmål til alle de kvinder/par som vi interviewede. Gennem interview og observation søgte vi at danne os et indtryk af hvilke emner kvinderne/parrene var åbne overfor, hvad der var betydningsfuldt i deres livsverden på det givne tidspunkt men også hvordan interaktionen mellem kvinden/parret og jordemoderen forløb. Desuden ønskede vi at få et indtryk af, hvorledes jordemoderen forholdt sig til emnet seksualitet og prævention efter fødslen og hvordan emnet blev grebet an i 31 Bilag nr.1 Informationsbrev til personalet 32 Bilag nr.2 Brev til de jordemødre vi ønskede at aflægge et besøg 33 Bilag nr.3.observationsskema - 22 -

forhold til kvinden/parret. Herigennem ønskede vi at opnå forståelse for, hvordan en eventuel vejledning, kan tilrettelægges. 6.4.2 Interview og observationer af grupper af kvinder og par efter fødslen I forbindelse med observation af grupper, anser vi interaktionen mellem kvinderne for værdifuld for emnet. For grupperne hvor i der er par, gælder det både parrene indbyrdes relationer samt de enkelte deltageres interaktion med hinanden. Vi har en formodning om, at deltagerne vil være åbne om emnet, når de taler generelt om prævention. Vi håber at nogen på den baggrund får lyst til også at fortælle om egne holdninger og erfaringer hvilke vi anser for værdifuldt for de øvrige deltagere og dermed os. 6.4.3 Spørgeskemaundersøgelser Da det er forholdsmæssig tidskrævende at lave kvalitative interview og vores tid til at indsamle data er begrænset har vi for at få et så repræsentativt materiale som muligt, valgt at lave to spørgeskemaundersøgelser. Vi har henvendt os til de abortsøgende på RAS for at belyse de abortsøgendes adfærd, holdninger og viden i forbindelse med prævention. Endvidere har vi udarbejdet spørgeskemaer til de nybagte forældre på barselsgangen for at belyse tanker og handlingsmønster, tidligere og nu i forhold til prævention og familieplanlægning. Vi har ladet os inspirere af andre spørgeskemaer og udarbejdet spørgsmålene selv i samarbejde med projektets styregruppe. Vi testede spørgsmålene på forskellige personer, om de kunne forstå spørgsmålene, og hvordan svarene skulle tolkes. Dette resulterede i enkelte rettelser og justeringer. Vi udarbejdede spørgsmålene med skelen til vores interviewguide, for at give mulighed for at bearbejde de indkomne udsagn, på lige fod med dem som fremkom ved interviewene. Ved begge spørgeskemaer har vi lagt vægt på, at spørgsmålene skulle være korte og præcise. Spørgeskemaerne skulle være hurtige at besvare, fordi vi ikke forventer at hverken de abortsøgende eller de nybagte forældre er til lange uddybende spørgsmål om prævention i den situation, de befinder sig i. 34 Bilag nr.4 Interviewguide - 23 -

Spørgeskemaerne på barselsgangen blev udleveret til både mænd og kvinder og kun til danske par. 6.4.4 Samtale med egen læge For at få et indtryk af hvorledes samtalen hos egen læge forløber, fandt vi det interessant at deltage i de praktiserende lægers undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen. Vi ønskede at belyse, hvor motiveret kvinden/parret på dette tidspunkt er for en handlingsorienteret samtale om seksualitet og prævention. Vi skrev et præsentationsbrev 35 omhandlende projektets karakter og hvad vi ønskede. Brevet blev sendt til 29 tilfældigt udvalgte praktiserende læger i Roskilde Amt. Kontakten lykkedes desværre ikke, idet vi kun fik kontakt med en læge der ønskede at medvirke. Der var to indvendinger mod lægernes deltagelse i projektet. Et at det var en kvalitetsvurdering af lægens arbejde og to at lægerne ikke kunne sige god for validiteten af projektets metode. I stedet henvises til resultaterne fra telefoninterviewene 10 uger efter fødslen, hvor kvinderne har været til egen læge. 6.4.5 Telefoninterview Da vi ikke havde mulighed for at foretage observationer/interview hos praktiserende læge, besluttede vi os for at foretage telefoninterview med kvinder/par ca. 10 uger efter fødslen. På dette tidspunkt forventede vi, at kvinderne havde været til 8 ugers undersøgelse. Dermed kunne vi søge en samlet viden om indsats og informationsniveauet på præventionsområdet efter en fødsel. Vi ønskede at interviewet bliver af kvalitativ karakter, fordi det giver os mulighed for at behandle de indkomne data på lige fod med de øvrige interview. Ud fra vores problemområde stillede vi spørgsmål som kunne belyse kvindens/mandens tanker og overvejelser i forhold til prævention og præventionsanvendelse. 35 bilag nr.5 Brev til praktiserende læge - 24 -

Vi søgte at stille åbne spørgsmål som vi ønsker skal fremme informantens lyst til selv at fortælle, samt forhindre ja/nej svar. Med spørgsmålene ønsker vi at få afdækket, hvilken information og vejledning om prævention kvinderne/parrene tilbydes i forbindelse med en graviditet og fødsel. Om kvinderne /parrene mener, den viden de har er tilstrækkelig, samt om de er motiverede for at få og selv søge yderligere information. For at finde frem til kvinder/mænd som havde fået barn 10 uger forinden benyttede vi fødegangens Fødeprotokol, hvor fødsler optegnes kronologisk. Vi gik ind i protokollen 10 uger forinden, og udvalget af informanter blev på den måde tilfældig i forhold til antal fødsler, alder og fødemåde. Vi kontaktede 20 kvinder/mænd, og fik besvarelser fra 16. 6.4.6 Formål med at observere og interviewe mødregrupper fra sundhedsplejen. Formålet med interview og observation i mødregrupper var, at få mulighed for at høre kvindernes egne ord, og give dem mulighed for at uddybe deres mening i forhold til de emner vi præsenterer dem for. Derudover var det vores mål at finde frem til, hvor og hvornår parret/kvinden er motiveret for at tænke prævention efter fødslen. Vi kontaktede Roskilde kommunes ledende sundhedsplejerske for gennem hende at formidle kontakt til mødregrupperne via de praktiserende sundhedsplejersker i kommunen. Efter nogen tid svarer hun, at der ikke er nogen mødre der vil deltage da det er meget nærgående spørgsmål, så hvis kvinderne både skulle i gruppe, og med mænd, er de ikke interesserede. Da vi ikke selv har mulighed for at kontakte etablerede mødregrupper, mistede vi muligheden for at observere og interviewe disse. 6.5 Metode til databearbejdning Datamaterialet som omhandler henholdsvis interview, observationer og svar fra de 2 spørgeskemaer læses igennem. Vi behandler de indkomne udsagn og udleder tendenser ud fra de tre overordnede temaer, med de under afsnit 6.4 nævnte underpunkter: - 25 -

Prævention Handlekompetence Parforhold og seksualitet Fokus interview: Vi starter med at danne os et helhedsindtryk af materialet. Dernæst grovsorteres udsagnene ud fra de ovenstående temaer, og relevante udsagn isoleres uden tolkning. Herefter finsorteres udsagnene med henblik på at finde nuancer og eventuel tvetydighed i svarene. Ved efterfølgende at tolke på den/de interviewedes selvforståelse ønsker vi at sammenfatte, hvad den/de interviewede selv forstår med det, hun/han siger. Vi er bevidste om at når vi tolker på udsagnene, bliver vi de bedrevidende, blandt andet fordi vi inddrager viden, der ikke umiddelbart er kendt for den interviewede. I denne første tolkningsfase vil vi læse mellem linierne i interviewene og lade det usagte få en plads på lige fod med de faktiske udsagn. Herefter udledes tendenser i form af en delkonklusion. Observationerne vil vi bruge både i sammenhæng med det tilhørende interview, for at underbygge de givne udsagn, samt alene i det omfang observationerne kan stå alene. Telefoninterviewene behandles på tilsvarende måde. Telefoninterviewene er mere styret af de stillede spørgsmål end fokusinterviewene, hvorved nuancerne i svarene begrænsedes. Temamæssigt er de spørgsmål som stilles i telefoninterviewene, relateret til de samme områder som fokusinterviewene forholder sig til. Derfor mener vi, det er metodisk forsvarligt at behandle de udsagn som kvinderne/mændene kommer med her, på samme måde som de øvrige interview. På denne måde danner vi os et overblik over alt interviewmaterialet. Anderledes er det med spørgeskemaerne. Spørgeskemaerne, som er returneret fra de abortsøgende og fra barselsgangen, behandles ud fra dels en kvantitativ, dels en kvalitativ forskningsvinkel. Svarene tælles op og sorteres i lighed med de øvrige data udfra de tre overordnede temaer prævention, samliv og seksualitet samt handlekompetence. - 26 -

Herefter udleder vi tendenser i svarene, samt undersøger hvorledes de matcher med de tendenser vi tolker ud fra de interviewedes selvforståelse. Denne indledende databearbejdning vil være at finde som bilag 36. I den mellemliggende fase samles de udledte tendenser fra interviews, observationer og spørgeskemaer i delkonklusioner over temaerne prævention, parforhold og seksualitet samt handlekompetence. Disse delkonklusioner danner herefter baggrund for en diskussion med det formål, at klarlægge informanternes udsagn med henblik på en handlingsplan. Vi vil her, ved hjælp af forskellige teoretiske vinkler blandt andet omkring læringsprocesser og modernitetsforståelse, analysere, fortolke og diskutere delkonklusionerne med henblik på følgende: Målgruppens deltagerforudsætninger.( Referere til hypoteserne a. til d. i afsnit 5.0 Problemstilling). Didaktik: Hvor, hvornår og hvordan vejledning kan gennemføres mest hensigtsmæssigt. Hvad skal der til for at støtte parret i den nye situation. (Referere til hypotese f. ). Visitation: I hvilket forum og hvornår bør støtten iværksættes. Hvilken personalegruppe skal varetage vejledning og information på hvilke tidspunkter. ( Referere til hypotese e. ). Som afslutning vil vi ud fra diskussionerne konkludere os frem til besvarelse af vores problemstilling og dermed forslag til en handlingsplan om tilrettelæggelse af præventionsvejledning. 7 Delkonklusioner på de udvalgte temaer 7.1 Delkonklusioner på temaet prævention I de følgende delkonklusioner om prævention, handlekompetence og parforhold/seksualitet er de tendenser i informanternes svar, som er relevante i forhold til problemstillingen, præsenteret. De præsenterede tendenser omkring temaerne vil blive tolket og diskuteret og danne baggrund for den endelige konklusion. 36 Bilag nr.6a-e Indledende databearbejdning - 27 -

7.1.1 Kvinden/parrets viden om prævention Udsagnene deler sig i tre hovedgrupper: Den første gruppe kan betegnes som dem der mener at de ved at deres viden på præventionsområdet ikke er optimalt, enten fordi deres viden er forældet, fordi de selv er opmærksom på at søge viden eller bare fordi de er klar over at deres viden er utilstrækkelig. Kvinderne/parrene giver udtryk for, at de ikke finder at der generelt findes en præventionsform som er optimale, de finder at der er ulemper ved dem alle. Samtidig ser vi, at de fleregangsfødende i højere grad end de førstegangsfødende erkender en uvidenhed på præventionsområdet. Den anden gruppe giver udtryk for at de har den viden de har behov for, enten på baggrund af at de direkte siger at de ved hvad der findes eller udtaler sig sikker om viden. I denne gruppe figurerer 74% af de adspurgte abortsøgende, som svarer at de har tilstrækkelig viden til at vælge en metode der passer dem, heraf svarer 3 personer at de har deres viden på baggrund af erfaring og en siger vi er voksne!. Halvdelen af de abortsøgende fra spørgeskemaet besvarer ikke spørgsmålet om hvorfra de har deres viden. Tre af de abortsøgende svarer at de ikke har tilstrækkelig viden, af disse er 2 under 20 år. Til trods for at kvinden/parret i det store hele mener at have den nødvendige præventionsviden, har kun få besluttet sig for hvad der skal ske på længere sigt. Af de kvinder som søger mere viden har over halvdelen ikke besvarer spørgsmålet om, hvor de vil indhente ny viden. Den tredje og resterende gruppe har handlet eller giver udtryk for at de vil handle aktivt i forhold til at skaffe nyere information om præventionsformer. Blandt andet forklarer en kvinde, at hun har læst om en specifik præventionsform, p-ringen, hvilket fortæller at hun har været opmærksom i situationen, og nu muligvis vil anvende sin nye viden i valg af anden prævention. En anden kvinde fortæller, at hun har gjort sig overvejelser om anden præventionsform efter samtale med jordemoderen. Der er en tendens til, at de fleregangsfødende er klarere i valget af prævention når det drejer sig om prævention på længere sigt. Generelt kan siges, at de fleste kender til kondom og p-piller, mens færre nævner pessar og spiral og kun få kender til p-stav, p-plaster og p-ring. I det hele taget - 28 -

syntes kvinden/parrets valg af præventionsformer at være konservativt. Vi ser, at kvinderne og mændene har et bredt kendskab til forskellige præparaters navne, men i forhold til hvad de anvender i praksis bevæger de sig inden for en meget lille gruppe af præparater som p-pille, spiral eller kondom. Der syntes ikke den store forskel i den viden første og fleregangsfødende har på forskellige præventionspræparater. Vi møder en usikkerhed om hvorvidt kvinder/mænd, som tidligere har haft fertilitetsproblemer stadig vil have problemer efter en fødsel. Usikkerheden ses såvel hos parrene selv som hos personalet. Vi ser, at en stor del af den viden som kvinderne har på præventionsområdet, videregives som historier fra kvinde til kvinde. Kvinderne giver ikke indtryk af, at have den store tillid til mænds viden og omgang med prævention. Kvinderne overlader ikke umiddelbart ansvaret for prævention til manden. 7.1.2 Hvad bliver der sagt om præventionsmidlernes anvendelighed og sikkerhed. Det er vigtigt i begrundelsen for valg af prævention at den er let/enkelt at anvende, samt at den er sikker. Også ønsket om at undgå den hormonale påvirkning næves som begrundelse for valg af prævention. Kondomer: Kondomer nævnes af mange som irriterende og besværlige at anvende, de afbryder intimiteten ved samværet, hvilket kan være svært at acceptere i en i forvejen usikker situation efter fødslen. Flere fortæller at de glemmer at bruge kondomet i situationen. Enkelte fortæller, at de altid eller i perioder har brugt kondomer, og aldrig har haft problemer i den forbindelse P-piller: Flere giver udtryk for at p-piller kan være svære at huske, hvilket kan give anledning til usikkerhed omkring sikkerheden mod at blive gravid, enkelte nævner at der ikke har været problemer ved at bruge p-piller. 16% af de abortsøgende som tager p-piller anfører at det er det sikreste præparat. Spiral: Spiral fremhæves som værende nemmere end p-piller, fordi man ikke skal huske på den i det daglige. Spiralen nævnes også med afsky, som at have et fremmedlegeme i kroppen. Spiralen kan - 29 -

genere parret, og der er en negativ opfattelse af, at det er et befrugtet æg der udstødes. Pessar: Brug af pessar beskrives, som værende noget rod. I lighed med kondomet giver det anledning til forglemmelse, fordi man skal udføre en rationel handling i forbindelse med en intim og følelsesladet situation. Afbrudt samleje: Afbrudt samleje nævnes som en brugbar mulighed af de par som har haft svært ved at blive gravid og ønsker flere børn. De fleste er klar over at det er en meget usikker metode mod uønsket graviditet. P-piller til mænd:i et fremtidsperspektiv nævnes p-piller til mænd, som måske anvendelige i faste parforhold, andre udtrykker en vis skepsis ved om manden er pålidelig i den forbindelse. Sterilisation: Flere kvinder antyder en usikkerhed med hensyn til om man kan stole på sterilisation af manden. Flere har hørt om mænd der trods sterilisation, har været i stand til at gøre en kvinde gravid. Vi hører ingen udtale sig om erfaring med gestagenpræparater som p-ring, p-stav, p-plaster, p-injektion osv. 7.1.3 Vanskeligheder ved skift i præventionsform/metode. Flere både mænd og kvinder finder det vanskeligt, at skulle tænke en ny præventionsform ind, i den i forvejen nye og usikre situation med et lille barn. Det gælder især førstegangsforældre, men også kvinder der har født før nævner denne problematik. Kondom er vanskeligt at vende sig til. Der går kludder i det. Kondomerne bliver ikke indkøbt eller ikke anvendt til lejligheden. En del finder det vanskeligt, at man skal gøre op med sig selv, hvilke ulemper ved anvendelsen og bivirkninger man bedst kan leve med. Mange giver udtryk for at de ikke har lyst til at anvende p-piller længere, men kan ikke finde ud af hvad de skal vælge i stedet. Der er mange overvejelser forbundet med et skift: En har hørt om spiral som hun finder tiltalende og gerne vil prøve, men kender ikke detaljer omkring anvendelsen af metoden og har ikke opsøgt information. - 30 -

Flere nævner usikkert kendskab til flere bivirkninger ved de forskellige metoder, og udtrykker fortvivlelse over, at man ikke på forhånd kan vide, hvilke bivirkninger man selv vil få, og hvilken indflydelse disse bivirkninger i givet fald vil have på deres krop. Én giver klar udtryk for, at valget af ny metode skal harmonere med ønsket om at være i stand til at blive gravid igen, på et endnu ikke fastlagt tidspunkt og henviser til p-piller og spiral. Nogle skifter uden videre så metoden passer med den nye situation. Andre udtrykker lettelse ved at vælge en ny præventionsmetode som man ikke skal huske på i det daglige. I dette tilfælde har kvinden skiftet p-pillerne ud med en spiral. 7.1.4 Kvinderne og mændenes usikkerhed omkring bivirkninger/ubehag. Det er hormonpræparaterne som kvinderne udtrykker størst usikkerhed i forhold til. Begrundelsen for fravalg af hormonpræparater syntes i høj grad at hvile på nogle følelsesmæssige overvejelser/erfaringer, og ikke på konkret viden. Langt de fleste kvinder har op til graviditeten anvendt p-piller som præventionsform, men efter graviditet og fødsel falder lysten til at anvende hormonpræparater. I hvert tilfælde så længe kvinden ammer. Kvinderne begrunder beslutningen med baggrund i en formodning om at mælkeproduktionen nedsættes. Men også en erkendelse af, at hormonerne går i mælken og dermed over til barnet, spiller en væsentlig rolle for fravalget. Fra telefoninterviewene ser vi, at det oftest er de førstegangsfødende som er tilbageholdende med p-piller og andre hormonpræparater. Det samme ser vi i vores interview, hvor mange førstegangsmødre er forbeholdende over for at anvende hormonpræparater i tiden efter fødslen. Nogle kvinder udtrykker bekymring over nu at have taget hormoner i så mange år. De overvejer således andre præventionsformer, kroppen skal have ro, ikke flere hormonforstyrrelser. Flere kvinder udtrykker ligefrem en bekymring for, at man ved brug af p-piller kommer ud i en slags afhængighed: Nu er jeg kommet ud af det, så vil jeg helst ikke ind i det igen Kvinderne syntes frustrerede over ikke på forhånd at vide hvilke bivirkninger som rammer den enkelte. Denne flydende usikkerhed vedrørende bivirkninger skal ses i lyset af, at kvinden nu har fået ansvar for barnet. Hvis hun dør af kræft eller andre sygdomme der kan relateres til indtagelse af hormoner er barnet ilde stedt. Det - 31 -

gør valget af præventionsform vanskeligt og til tider angstbetonet og giver bl.a. udslag i den diffuse afstandstagen til hormonpræparater. Vi hører ikke meget om p-staven. Ud over at være et hormonpræparat, beskrives bivirkningerne ved, at den giver uregelmæssigheder i kroppens hormonbalance, samt at den kan vandre rundt i kroppen, og dermed er svær at finde igen. Med hensyn til spiralen, har flere kvinder givet udtryk for diffus ubehag ved tanken om et fremmedlegeme i livmoderen, oven i købet et sted som netop har været hårdt prøvet. Vedrørende kobberspiralen har flere hørt om diffuse problemer som øget blødning. En enkelt mand har haft ubehag ved at kunne føle snoren ved samleje, hvorfor spiralen blev fjernet. Sterilisation af manden giver anledning til bekymring på grund af det endegyldige ved indgrebet. Vi hører ingen af kvinderne udtaler sig om sterilisation af kvinder. Vedrørende kondom, er det hovedsagelig mændene der kommer til orde. Ubehag ved anvendelsen hænger sammen med lugten af gummi, ubehaget ved at tage den på, samt det at den nedsætter følsomheden. Samlet er det et irriterende element, at skulle afbryde samlejet for at tage kondomet på. 7.2 Delkonklusion på temaet parforhold/seksualitet 7.2.1 Mandens rolle i valget af prævention Der er flere udtalelser om uligheder i ansvaret for beslutningsprocessen omkring valg af prævention. En kvinde fremhæver, at forebyggelse af uønsket graviditet er begges ansvar. Og hun efterlyser information til manden, så han også får mulighed for at deltage i beslutningen. Hun giver udtryk for, at manden ikke har meget at sige, og beslutningen er hendes som kvinde. Hun signalerer, at hun har brug for at manden tager noget af ansvaret for beslutningen. Der er da også udtalelser som tyder på, at parret har opnået enighed om valget, og er lige ansvarlige for dette. Ellers tyder flere andre udtalelser på at manden ikke har meget at skulle have sagt lige fra kvinden der ved hvad der er godt og ikke godt for manden, til kvinder som siger at manden må gøre som de beslutter. Mændene giver ikke indtryk af at have en kultur hvor de indbyrdes taler om prævention og erfaringer hermed. Vi oplever at det er meget forskelligt hvor meget parrene indbyrdes taler om prævention. Mændene finder det rigtigt at kvinden selv - 32 -

bestemmer hvilken præventionsform de ønsker at anvende. En del mænd er derfor tilbageholdende over for at tage beslutninger vedrørende præventionsformer som skal anvendes af deres kone/kæreste. Da langt de fleste præventionsformer henvender sig til kvinder, lægger denne holdning op til, at det er kvinderne som skal tage ansvaret for en beslutning. Det er da også kvinderne som i langt de fleste udsagn har besvarer spørgsmål om prævention og samliv. Over for dette er der flere kvinder som giver udtryk for at nu må det være mandens tur, og en enkelt kvinde fralægger sig helt ansvaret og siger at det er mandens problem at beskytte sig. Som en modsætning til dette udtaler en mand om P- piller: Dem får I os aldrig til at tage samtidig med at han giver kraftig udtryk for sin mishag ved brug af kondom. En kvinde føler sig stresset over for mandens udtalelser om flere børn. Hun signalerer at det gør hende urolig at de ikke er enige på dette punkt. Selv om mændene ikke umiddelbart er af den opfattelse at intimsnak og samtale om prævention er deres område, oplever vi at mændene er aktive i de sammenhænge hvor vi har mødt dem til efterfødselssamtaler i grupper eller ved interview af par. I denne sammenhæng udtrykker de bl.a. forventninger og ønsker til tiden efter fødslen. Al henvendelse vedrørende graviditet og fødsel fra hospitalets side henvender sig til kvinden. Vi må altså se i øjnene, at mændene ikke aktivt delagtiggøres i de samtaler om samliv og præventioner som kan dukke op i graviditets og barselsforløbet. 7.2.2 Udsagn om kvindernes/mændenes parforhold og seksualitet efter fødslen. Mange kvinder og mænd giver udtryk for, at det er svære tider for parforholdet efter en fødsel. Hvordan gør man tingene sammen og hvem gør hvad? Barnet fylder meget, døgnrytmen er forandret, og begge er trætte. Det kan være en stor omvæltning at få barn især hvis parret har et længerevarende parforhold bag sig uden barn. Generelt giver kvinderne/parret udtryk for, at sexlivet forståeligt nok er forandret. Alligevel oplever flere, primært de førstegangsfødende, det problematisk at sexlivet har forandret sig efter en fødsel. Mange af kvinderne udtaler, at deres krop - 33 -

skal være klar igen før sex kommer på tale, og nogle af kvinderne siger at behovet for sex kan være indbyrdes forskelligt. En del kvinder udtrykker savn af tæthed og nærhed med manden, en nærhed som er forskellig fra den omsorg og nærhed de har med barnet. En kvinde giver udtryk for, at hun ikke oplever at parret har et specifikt seksuelt behov. Det samvær hun og manden har i familien, tilfredsstiller deres behov for samvær og nærhed. En enkelt kvinde giver udtryk for ønske om vejledning i, hvornår det er ok at have sex efter fødslen, mens andre tager det helt naturligt, at kvinden lige skal komme sig ovenpå fødslen. Samme kvinde giver udtryk for at have ondt ved samleje og undrer sig over det. Hun overvejer om det kan være fordi hun er nervøs. I modsætning hertil udtrykker en anden kvinde nysgerrighed ved at skulle i gang med sexlivet igen, for på denne måde at finde ud af om alt er normalt. Forventninger til opgaven som familie har en stor betydning for hvorledes livet sammen opleves. Flere kvinder giver udtryk for at det er hårdt at være meget alene med barnet. Nogle kvinder beskriver det befriende når ting lykkes, f.eks. en lang dag alene med børnene, samt at det er nemmere anden gang. Nogle kvinder mener, at der bliver stillet store krav til mændene fordi de udover at passe deres arbejde, også har forskellige gøremål i hjemmet, bland andet i kraft af at de er flyttet. 7.2.3 Selvfølelse og kvinde/jeg idealets betydning for parforholdet Hos kvinderne spores en bekymring for, om de nu kan opfylde de krav de mener der stilles til den moderne kvinde i dag. Kvindernes relationer til veninder og andre i nærmiljøet har betydning for hendes selvværdsfølelse. Den nye situation som mor og hjemmegående, stiller andre krav til kvinden, som kan være vanskelige at honorere, bl.a. fordi kvinden har nogle diffuse forventninger til sig selv som ekspert på et område, hvor hun slet ikke føler sig som eksperten. Det kan være nødvendigt for nogle kvinder at sige fra over for nogle af de opgaver som er formuleret, mere eller mindre uklart i kvindens nye rolle, som såvel den omsorgsfulde mor og den gode elskerinde. Der kan være en modsætning imellem at acceptere den nye rolle som mor, og ønsket om at se ud og være som dengang før hun blev gravid og fik barn. - 34 -

Kvinden har svært ved at finde normaliteten omkring sig selv og sin krop. Hun føler en fremmedhed over for kroppen efter fødslen, som gør hende usikker på sig selv. Det er vanskeligt at se sig selv i rollen som elskerinde. Mange af kvinderne giver udtryk for usikkerhed omkring hvordan de oplever at deres underliv føles anderledes efter en fødsel, og de er uklare over for hvilken virkning dette har på deres seksualitet. Kvinderne er bekymret for om parrets seksualliv bliver som tidligere. Kvindernes usikkerhed over for sig selv og kroppens forandringer gør dem specielt følsomme i valget af præventionsform, det kan være svært for hende at tage stilling til et problem hun oprigtigt ikke føler presser sig på. En del af de adspurgte kvinder kommenterer deres øgede vægt som værende uklædeligt. Nogen siger direkte at de ikke føler de er seksuelt tiltrækkende. I denne forbindelse er der tegn på at kvinderne er bekymrede for om deres mænd fortsat værdsætter dem. Mændene siger typisk, at det er kvinderne selv der ikke er tilfredse. 7.2.4 Udtalelser med betydning for parforholdet og genoptagelse af sexlivet. Træthed og manglende overskud er en gennemgående faktor, når de nybagte forældre fortæller om genoptagelse af sexlivet. Vi får et indtryk af den pressede børnefamilie, hvor job ikke viger for den nye familiesituation. Mændene passer jobbet og nu ligeledes en større del af alt det andet praktiske, som parret plejer at være fælles om. Kvinden befinder sig i en del af kvinderollen, moderrollen, som er uprøvet for de fleste kvinder i dagens Danmark. Kvinden passer barnet/børnene og hjemmet, manden passer arbejdet. Børnefamilierne arbejder mange timer om ugen, og kvinderne er derfor ofte alene med børnene mange timer. Den nye familiesituation bibringer familien en ny og anderledes livsrytme. En rytme som passer dårligt til et 8 til 16 job. Ansvaret for et nyt lille menneske har høj prioritet for både mænd og kvinder, hvilket er tilbøjelig til at overskygge det seksuelle samvær. Deres opmærksomhed er hos barnet, også selvom det sover. En kvinde beskriver, at det er mentalt blokerende og forstyrrende at barnet pludselig kan vågne op. De holder sig klar til at opfylde barnets behov. Kvinden og mandens indbyrdes roller forandre sig, når de får barn. Kvinderne er åbne i forhold til at tale seksualitet og parforhold når emnet tages op. - 35 -

Alligevel får vi et indtryk af at dårlig samvittighed præger mange af kvindernes fortællinger. En del af udsagnene lyder som om de undskylder deres manglende sexlyst efter fødslen. Kvinden giver også til kende hvorledes hun vurderer manden lyst til sex. En kvinde fortæller, at hun har hørt, at mændene heller ikke havde lyst til sex efter fødslen, men hun er i tvivl om, hvorvidt man kan stole på om det eller om det er noget de siger for at være flinke. Parrene er opmærksomme på hinanden og deres seksualitet efter fødslen, og udtalelser tyder på, at de fleste par forsøger at planlægge sig ud af problemet. Flere kvinder giver udtryk for, at de finder det i orden når det tager lidt ekstra tid at komme i gang med sexlivet. Et par af de mænd vi har talt med giver ligeledes udtryk for at de også har brug for at komme sig lidt, tilpasse sig den nye situation. 7.3 Delkonklusion over temaet handlekompetence 7.3.1 Udtalelser for hvad kvinden/parret mener skal til for at skabe handlekompetence. En kvinde fortæller, at hun mener jordemoderen skal tage emnet samliv og prævention op, allerede i starten af graviditeten, således at parret kan indstille sig på og være klar med prævention, når barnet er født. Hun har selv god erfaring med at tale om amning tidligt i sin graviditet, og drager parallel til prævention, idet hun også omkring dette emne mener, de fleste allerede tidligt i graviditeten er åbne for dialog. Endvidere fremhæver hun, at det kan være nemmere at tale om sex og prævention mens sexlivet fungerer og endnu ikke er udsat for de store forandringer. Vedrørende planlægning af hvornår parrets sexlivet skal genoptages, bemærker hun, at det ikke nytter kun at tale om tingene, underforstået at parret også rent praktisk skal forsøge. En anden kvinde foreslår, at prævention tages op til gruppekonsultation, hvor manden er med, for også at give ham en mulighed for at komme på banen i forhold til beslutningerne. Vi hører, at det er den direkte dialog der øger indlevelsesevnen i kvindernes/parrenes indbyrdes fortællinger. Her er der ingen belærende hensigter kun egne gjorte erfaringer. En tredje kvinde fortæller, at hendes mand og hun stiltiende er blevet enige om den præventionsform de anvender. Beslutningen er således taget, uden at de har talt sammen om det. - 36 -

En kvinde ytrer ønske om, at hun gerne ville have haft information om hvornår hun måtte/kunne dyrke sex efter fødslen. En kvinde finder det nærliggende at tale om prævention ved første konsultation hos egen læge, da hendes mand skal med til denne børneundersøgelse. Det vil være en aflastning for kvinderne i deres valg af prævention, hvis manden inddrages i samtalen om sexliv og prævention. Vi hører, at kvinder generelt gerne vil tale om samliv og seksualitet med andre, og at der er en større grad af motivation for at beskæftige sig med emnerne, hvis kvinden/parret selv får mulighed for at berette om egne og andres gjorte erfaringer. Den direkte dialog øger indlevelsesevnen. Der er en blufærdighedsbarriere som skal passeres af såvel kvinderne og mændene samt af personalet i forhold til emnet sex og prævention. Vi hører grin og fnis når emnet prævention og samliv bliver taget op til efterfødselssamtalerne. 7.3.2 Fortællingers betydning for grundlag til handling / viden. I vores undersøgelse hører vi, at kvinden/parret ikke i særlig høj grad, aktivt søger information om forskellige præventionspræparater og deres bivirkninger. De lytter hellere til historierne og andres gjorte erfaringer. Mange af kvinderne fortæller, at deres viden om prævention delvis stammer fra veninders erfaringer med forskellige metoder. Indimellem er der også tale om veninders, veninders erfaringer. Også familiens erfaringer med forskellige præventionsformer nævnes. For den som lytter knytter fortællingen sig til erkendelse af nye tanker/ideer, men fortællingen knytter sig også til fortællerens gjorte erfaring, som den lyttende kan relatere sig til og anvende i praksis. Fortællingerne kan indeholde såvel en positiv historie som den kan have et advarende indhold. Flere udtaler sig om prævention på baggrund af fordomme mod et bestemt præparat, noget man engang har hørt. Enkelte erkender at deres viden eller bekymring vedrørende bivirkninger, kan stamme fra historier de har hørt, altså underforstået at kvinden er klar over, at det måske ikke er den hele sandhed hun har kendskab til. Ens for disse andenhåndserfaringer er, at de fylder meget, i både kvindernes og mændenes bevidsthed. Endvidere er der antydning af, at de stoler mere på disse udsagn, hvorfra de end kommer, end de lytter til saglige, lægelige informationer. - 37 -

7.3.3 Udtalelser og oplevelser vedrørende sundhedspersonalets vejledning om prævention. Kvinderne syntes parate til at tale om prævention og dele erfaringer med andre kvinder om emnet. I gruppekonsultationen såvel som i mødregrupper er der et forum for dialog og information såvel kvinderne imellem som mellem jordemoderen/sundhedsplejersken og kvinden. Et par roser således præventionsvejledningen ved fødselsforberedelsen. Flere udsagn tilkendegiver, at barselspersonalet og jordemoderen er enige om at anbefale kondom efter fødslen, samt at informere om at amning ikke er en sikker præventionsmetode. En kvinde fortæller, at hun ikke ville have overvejet spiral, hvis ikke jordemoderen havde vejledt om den ved efterfødselssamtalen. Et enkelt par beskriver, at de er blevet bombarderet med forskellige informationer efter fødslen. Af den grund har de følt sig misinformeret, og er derved blevet mere uklare på, hvorledes de egentlig skal forholde sig til sex og prævention efter fødslen. Det er dog kun de færreste, som har modtaget information fra jordemoderen i forbindelse med almindelige graviditetsundersøgelser og i forbindelse med efterfødselssamtaler, endvidere fortæller kun få af de kvinder og mænd vi har interviewet, at de har talt prævention med sundhedsplejersken. Pjecer anvendes ikke aktivt af nogle af vores informanter, som en metode til at skaffe sig oplysninger om prævention. Vi hører fra enkelte kvinder, at de har modtaget pjecer fra barselsgangen, men ingen har anvendt dem for at få yderligere oplysninger om samliv prævention efter fødselen. I vores observationer af efterfødselssamtaler hos jordemoder tyder det flere steder på, at jordemødrene er tilbageholdende med at tale om prævention. Årsagen kan være blufærdighed, at det er svært at tale om et emne, som for de fleste er meget personligt. Også tidspres er en begrundelse for ikke at tage så personlige emner op i konsultationen, som samliv og seksualitet. Vi har endvidere oplevet, at sundhedspersonalet bliver usikre når beslægtede fagpersoner deltager og lytter med i konsultationen. Udtryk som, at føle sig kigget over skuldrene, tyder på en vis form for usikkerhed, at jordemoderen oplever det som en eksamen, og at det kan opleves som en vurdering af deres arbejde. Vi mener, at grunden til denne reaktion kan hænge sammen med en vis usikkerhed over - 38 -

for, om den viden jordemoderen videregiver som fagperson, er tidssvarende og dermed fyldestgørende. Men det er heller ikke uvæsentligt at fremføre, at jordemødre i konsultationen arbejder meget alene, og ikke er vant til at blive evalueret på det hun gør og siger. Ansatte inden for sundhedsvæsnet er tilbøjelige til ikke at informere kollegaer når de møder dem som klienter. En læge der netop var blevet mor fortæller, at hun ikke modtog nogen form for informationer, fordi man mente, at hun vidste besked. Næsten alle de kvinder/par som vi interviewede, kender praktiserende læges tilbud om undersøgelsen af kvinden 8 uger efter fødslen. Kvinder er vidende om, at de skal tale prævention hos egen læge, og ofte er det dem selv der tager initiativ til samtalen. Lægen går ikke i en konstruktiv dialog med kvinden/parret, når fremtidig præventionsform skal findes. Når kvinden/parret spørger efter en bestemt præventionsform, forventer lægen, at parret på forhånd har kendskab til de forskellige muligheder der er, og har foretaget et informeret valg. Langt de fleste er positive overfor deres egen læge, og der er flere udtalelser om, at lægen er den bedste til at vejlede generelt, og i dette tilfælde omkring prævention. En enkelt fortæller, at der ikke er meget tid i konsultationen. Der kan være stor forskel på, hvordan konsultationen er forløbet og hvordan den huskes af kvinden kort tid efter, når hun har reflekteret over indholdet. En kvinde fortæller, at lægen oplyste, at der ikke var nogen bivirkninger ved spiral udover allergi, direkte adspurgt om kraftigere blødninger svarer kvinden at det havde lægen også fortalt. Flere udtalelser tyder på, at praktiserende læger generelt fremhæver brug af traditionelle præventionsformer som p-piller /minipiller og spiral, og er tilbageholdende overfor nyere præventionsformer, som blandt andet p-plaster, p-stav og p- ring, enkelte er ligefrem afvisende. Omkring viden på området henviser lægen til de reklamer og pjecer der er udkommet. Det er usædvanligt at egen læge henviser til en gynækolog eller anden læge i forbindelse med præventionsvejledning. - 39 -

7.3.4 Udtalelser om hvor informanterne søger viden, hvem de henvender sig til. Rigtig mange udtalelser tilkendegiver at de fleste vil søge egen læge for at få information om prævention. En lægger vægt på at hun kender de muligheder der findes, men hun har behov for lægens vejledning til at finde den metode der passer hende bedst. Hermed fremhæver hun betydningen af den direkte kommunikation med lægen. Enkelte kommenterer, at de selv skal tage det op med lægen. Et par af udtalelserne tyder på, at det kan være svært for kvinden/parret at spørge lægen til råds pga. generthed, enten udskyder de problemerne, eller også falder spørgsmålet på vej ud af konsultationen, når der ikke er meget tid til svar. En kvinde fortæller at hun ikke har talt med lægen om smerter ved samleje, blandt andet fordi lægen tidligere har udtalt sig på en for hende krænkende måde i forhold til bækkenbundstræning. Sådan en oplevelse kan give anledning til mistillid, og forhindre at kvinden stiller intime spørgsmål. Kvinder foretrækker dialogen frem for envejsinformation som f.eks. Internettet. Flere nævner således muligheden for at søge viden på nettet, men umiddelbart er der ingen der har foretaget en søgning på prævention og bivirkninger. Pjecer har ikke den store betydning for at skabe information om prævention. Enkelte kvinder kan huske at de har fået pjecer udleveret, men ingen har umiddelbart læst i dem. Information via reklame beskrives slet ikke af informanterne. En enkelt overvejer at tale med sundhedsplejersken om valg af prævention. En har læst indlægssedlen i p-pille pakken og på denne måde indhentet information om p-pillernes virkning. En mand forklarer, at han ikke har så mange at rådføre sig med, men giver heller ikke udtryk for at det er noget problem. En kvinde som er blevet uønsket gravid og fået barnet, udtaler sig skarpt imod at nogen tager emnet op med hende. Hun er meget klar i sin udmelding om, at hun godt selv kan finde ud af det. I øvrigt er det venner og familie, som er den gruppe flest referer, til når de indhenter viden om prævention. - 40 -

8 Diskussion af udvalgte temaer De udvalgte temaer i delkonklusionerne diskuteres her med henblik på deltagerforudsætninger, didaktik og visitation for at finde frem til løsningsforslag til problemstillingen. 8.1 Diskussion vedrørende deltagerforudsætninger. 8.1.1 Kvindernes og mændenes viden om prævention Der er en tendens i vores undersøgelse til at informanterne siger at de ved hvad de vil vide om prævention. Derfor opsøger de heller ikke ny information. Derudover viser tendenser at informanterne ikke synes der findes optimale præventionsformer. Vi undrer os over, at de kvinder/par som ikke synes der findes optimale præventionsmetoder, ikke motiveres til at søge mere viden eller kræve vejledning omkring prævention. Hvad er det der lægger hindringer i vejen for dem. Problematikken stemmer ikke overens med de moderne unges ivrige spørgelyst på de fleste andre områder. Kan det skyldes, at de ikke vil erkende at de mangler viden, at de ikke altid er perfekte? Fra spørgeskemaet til de abortsøgende ved vi, at nogle kvinder er blevet uønsket gravide, samtidig med, at de mener at vide tilstrækkeligt om prævention. Mange af dem har anvendt p-piller på det tidspunkt hvor befrugtningen er sket. Vores undersøgelse viser at kvinderne anser p-piller som både nemme og sikre, samtidig ved vi, at p-piller ved korrekt anvendelse giver en sikkerhed på 99%. Når mange kvinder bliver uønskede gravide, når de bruger p-piller, må det hænge sammen med, at de ikke er anvendt korrekt. En del kvinder i undersøgelsen nævner, at p-piller skal ud af kroppen, før de igen kan blive gravide, forstået på den måde at pillernes virkning er i kroppen, også efter at man er ophørt med at indtage pillerne. Dette kan være en mulig grund til, at en del af kvinderne fravælger p-piller efter en fødsel. Der er altså en bekymring at spore som refererer til en diffus usikkerhed over for virkninger ved indtagelse af hormonpræparater. Vi ser, at specielt førstegangsmødrene har svært ved at acceptere en hormonpåvirkning af kroppen efter fødslen. De kan ikke overskue konsekvenserne og vælger derfor præparatet fra. - 41 -

Denne reaktion kunne tyde på, at kvinderne ikke har et tilstrækkeligt kendskab til p-pillers virkninger og bivirkninger. Måske fordi hun ikke har været parat til at høre informationen pga. et kognitivt såvel som et følelsesmæssigt dilemma som kan hænge sammen med en manglende tillid til de informationer der gives. De budskaber der formidles er for forskellige. Den ene dag oplyser pressen, at der er for mange hormoner i vores fødevarer, og den næste dag fortæller jordemoderen eller lægen, at det er ufarligt at indtage hormonpræparater. Kvinderne/ parret er i et dilemma, hvor de ikke vil tage nogen chancer. Vi kan se, at kvinden/parret i denne situation mangler et forum hvor de formidlede budskaber kan kobles til deres egen erfaringsverden, hvor den nye viden kan bearbejdes og gøres til et bevidst personligt valg. Hvis vi i vores bestræbelser på at videregive viden om prævention til kvinden/parret, ikke medinddrager dem i de overvejelser og diskussioner der ligger til grund for en anbefaling, vil vi i stedet for handlingsændring opleve modstand, modvilje og måske aggression. 8.1.2 Kvinden/parrets kendskab til prævention og anvendelsen i praksis. Der er en forskel mellem bredt at kende navne på forskellige præventionsformer og til at anvende denne viden i praksis. Det ser ud til, at kvinderne/parrene har opnået deres kendskab til præventionsmetoder i et forum eller på et tidspunkt, hvor de ikke har fundet det relevant, eller ikke har været motiveret for at få uddybet kendskabet. Udsagn fra undersøgelsen tyder på, at skolernes seksualundervisning, for en stor del har været tilrettelagt, med henblik på at give eleverne kendskab til svangerskabsforebyggende metoder, endnu før anvendelsen af prævention blev en integreret del af de unges dagligdag. Det har derfor ikke været muligt for den unge at koble den nye viden sammen med de seksuelle situationer, hvor metoderne skal tænkes anvendt i. Vi hører f.eks., at pessar nævnes næsten lige så hyppigt som p-piller, til trods for at ingen i vores materiale, anvender pessaret i praksis. Kendskabet til præventionsmetoder er for mange blevet til en remse der er lært udenad, Derfor bliver kvinden/parret heller ikke nødvendigvis i stand til at anvende det lærte i praksis. Viden som kvinder og mænd har tilegnet sig siden hen, nævnes ikke sammen med remsen. Dette kan forklares med, at det kan være svært at strukturere den viden - 42 -

man tilegner sig om prævention, når den gives eller opsøges i forskellige sammenhænge og med store tidsintervaller. Vi mener, at det er forventeligt at nogle sundhedsformidlere begrænses af deres egen blufærdighed over for emner som seksualitet og samliv Men denne blufærdighed harmonerer ikke sammen med de nybagte forældres blanding af nysgerrighed og blufærdighed. Bliver blufærdigheden styrende i vejledningssituationen, kan man nemt forestille sig, at vejledningen ikke bliver beriget af deltagernes nysgerrighed og motivation, men i højere grad lærerstyret envejs kommunikation. Desuden vil vi stille spørgsmål ved sundhedsarbejderens professionalisme på området, hvis hun/han i højere grad lader sig styre af følelser mere end målet for samtalen Når viden tages ud af den rette sammenhæng går meget af den tabt, derfor er det vigtigt, at man også ser på de sammenhænge hvor prævention er relevant, samt inddrager deltagernes erfaring og spørgsmål i vejledningen. Vores undersøgelse tegner et billede af, at normen for præventionsanvendelse er, at kvinden når hun debuterer som seksuel aktiv, vælger præventionsform udfra den viden hun har fået i skolen. Mange kvinder vælger p-piller, sandsynligvis fordi det er sikkert og forholdsvis nemt. Derimod optræder kun enkelte kvinder som har fået lagt spiral før de har født. Dette mener vi hænger sammen med, at læger traditionelt især anbefaler spiral til kvinder der har født. Der kan også være tale om, at det ikke er grænseoverskridende for de unge kvinder at tage piller, på samme måde som det kan være grænseoverskridende at få opsat et fremmedlegeme i livmoderen, liggende på et leje med fødderne i bøjler. Når først kvinderne er startet på en præventionsform som de er tilfreds med, og har brugt gennem længere tid, vil de ikke være tilbøjelig til at søge ny viden. På denne baggrund er det almindeligt, at kvinder først i forbindelse med en fødsel kommer i den situation, at de har brug for viden om prævention. Efter graviditet og fødsel befinder kvinden sig i en ny situation hvor hun, sammen med ansvaret for det nye barn, må overveje ændring af præventionsform. De seksuelle vaner ændres, og emnet seksualitet kan for den nybagte mor virke meget fjerntliggende. Dette danner baggrund for, at præventionsproblematikken nemt overses. - 43 -

8.1.3 Informanternes muligheder for tilegnelse af viden Kvinderne synes ikke at kende til bivirkninger ved forskellige præventionsmetoder i detaljer og begrundelsen for fravalg af især hormonpræparater stammer tilsyneladende fra følelsesmæssige overvejelser. I situationer hvor kvinderne ikke føler sig parate til at forholde sig til præventionsanvendelse, er de ikke interesserede i at vide mere end de allerede ved. Dette kan føre til handlinger som ikke er funderet i viden, men i antagelse. Denne problematik kan have udgangspunkt i kvindernes frustration over modstridende oplysninger om bivirkninger, de tør ikke selv tage stilling og dermed ansvar. For at kunne skelne mellem de forskellige udsagn der er fremkommet ved vores undersøgelse, må vi fremhæve, at der er forskel mellem forskellige vidensformer. Her er de to fremtrædende den evidensbaserede, som er funderet i videnskabelige undersøgelser og er kvantitativ og formålsrelateret, og den erfaringsbaserede viden, som er en proces, hvor vi i fællesskab med andre tilegner os praktisk viden. Der kan være stor forskel på hvordan indholdet i en konsultation opfattes af de deltagende parter. Hvis kvinden ikke møder forståelse for sin bekymring f.eks. hos lægen så føler hun sig ikke taget alvorlig, hvilket har stor betydning for hendes tillid til lægen. Det stiller store krav til kvindens evne til at tage en beslutning, når hun samtidig ønsker dialog med lægen som fagperson, den som bør vide om prævention. Her er der ikke bare tale om viden af intellektuel karakter, men en tilstand der omfatter hele personen, med fornuft, følelser og sociale relationer, hvor de motiverende og situationsbestemte omstændigheder er af stor betydning. Herudover må vi være opmærksom på hvad vi mener og forstår med de ord vi siger, og samtidig være opmærksom på, at ikke alle forstår det samme ved ordene som vi selv. Har de involverede parter i en dialog forskellig udgangspunkt for deres forståelse, kan de meget nemt komme til at tale forbi hinanden, hvilket kan give anledning til misforståelser. Dette kan vise sig at have afgørende betydning for den som lytter til erfaringsfortællinger, da det afhænger af, hvem man hører fortællingerne fra. Kvinderne søger ikke aktivt information omkring præventionspræparaternes virkninger og bivirkninger, de lytter hellere til fortællinger og andres erfaringer. Nogle - 44 -

af informanterne erkender, at deres viden eller bekymring om præventionsmetoder stammer fra historier, underforstået at det kan være problematisk at løbe med en halv vind. Kvinderne tror ikke på én sandhed om bivirkninger. Vi mener at undersøgelsen peger på at kvinderne ikke tror på den evidensbaserede viden som en endegyldig sandhed, den som de praktiserende læger, ifølge kvinderne holder sig til, når de skal fortælle om de forskellige præventionsmidlers fordele og ulemper, virkninger og bivirkninger. Vanskelighederne ved at tvinges ud i at vælge de ulemper man bedst kan leve med er et valg, som for mange af kvinderne virker skræmmende. De er bange for at komme til at vælge forkert, og sammen med de negative følelser omkring bivirkningerne virker valgsituationen angstprovokerende. 37 Færdigheder tilegnes som viden baseret på troværdige erfaringer eller historier, men kræver også refleksion for at denne form for viden ikke blot skal være en blind efterligning. Kvinderne må gøres opmærksomme på at andres erfaring ikke umiddelbart kan danne grundlag for deres egne handlinger, de skal medtænke at individuelle forskelle kan have afgørende betydning. 8.1.4 Bekymring for bivirkninger Hormonpræparater og især p-piller giver anledning til stor bekymring for forskellige bivirkninger eller følgevirkninger, heriblandt dødelige sygdomme som kræft. Denne bekymring bliver til frygt i den sammenhæng, at parret får ansvar for et nyt lille menneske. Disse følelser foregår ofte på et førbevidst plan, hvilket kan forklare at de nybagte forældre ikke selv er bevidst om, at årsagen til deres ofte diffuse bekymring, er dybt forankret i den basale dødsangst. 38 De er bange for at miste. Dødsangsten vedrører både egen død såvel som angsten for at miste en elsket person (også kaldet separationsangst). Alting bliver mere betydningsfuldt, når man risikerer at miste. Dette kan sammenstilles med den situation, nybagte forældre står i med deres nyfødte barn. Ens egen eksistens bliver mere betydningsfuldt, når man får mere at 37 Ref. Nr.15. 38 Ref. Nr.21-45 -

miste, i dette tilfælde det lille barn. Desuden er man også bange for at dø fra det lille barn Dette er en af de vigtigste årsager til, at kvinden er i en speciel sårbar situation lige efter en fødsel, og at det kan være specielt svært at tage stilling til mulige risici når det handler om liv og død. 8.1.5 Ansvar for graviditeten og valg af præventionsform. Ved at nægte at bruge kondom, og samtidig give udtryk for, at p-piller til mænd ikke er en brugbar løsning, afskærer en af mændene fra vores interview sine egne muligheder for at gøre en aktiv indsats mod, at partneren bliver uønsket gravid. Han kan tage del i beslutningen om hvorvidt kvinden skal anvende hormonpræparater eller få lagt spiral eller bruge pessar, men hvis hun ikke lige er klar til nogle af de former, så er deres eneste mulighed for beskyttelse de usikre, afbrudt samleje eller sikre perioder. Af undersøgelsen fremkommer spørgsmålet, om manden ikke erkender sin aktive del af ansvaret for en graviditet. Eller mener han, at det er kvinden der bliver gravid og derfor hende der skal varetage den aktive del af præventionsmetoden. Heri kan både ligge en respekt for, at kvinden har retten til at beslutte, fordi det er hende der bliver gravid, men også en overdragelse af ansvaret for den graviditet, parret er fælles om. Undersøgelsen viser at nogle mænd er tilbageholdende overfor at tage beslutninger omkring de præventionsformer, der kun vedrører kvinderne. Det synes ikke motiverende for mændene, når præventionsformer i høj grad henvender sig til kvinder, dette lægger op til, at kvinderne skal tage stilling, mens mændene lytter til kvinderne og giver deres samtykke. 8.1.6 Svære tider for parforholdet efter fødslen. Kvindens og mandens indbyrdes roller forandres efter fødslen og lægger op til begges frustration. Vi får et billede af, at parrene har mange forventninger til livet med barnet, og vi kan se at frustrationer ofte opstår fordi parrene ikke er opmærksomme på deres forventninger til hinanden. Kvinden og mandens forventninger til den komme tid efter fødslen er ofte karakteriseret ved at være forventninger, billeder på drømmerier der sjældent er realistiske i forhold til den virkelighed, de fleste børnefamilier lever i. - 46 -

En dialog med parret kunne gøre forventningerne mere synlige. Af undersøgelsen kan vi se, at parrene er åbne overfor andres måde at se situationen på, samt høre og forholde sig til andres forventninger. Dette stemmer overens med, at især kvinderne foretrækker at lytte til familie og venners fortællinger og erfaringer, når de skal tage stilling til prævention. De ønsker en dialog, hvor de indbyrdes forventninger kan anskueliggøres, så der kan løsne op for eventuelle spændinger parret imellem. 8.1.7 Kvindeidealet I vores undersøgelse udtrykker kvinderne, at de ofte er alene med barnet/børnene i mange timer, hvilket de finder hårdt. De mangler manden til at dele ansvaret med. Den førstegangsfødende befinder sig i en rolle som er uprøvet, hun har ofte ringe erfaring som kan hjælpe hende. Den nye situation som mor og hjemmegående, stiller andre krav til kvinden end hun kender, og disse kan være vanskelige at leve op til. Kvinderne mangler brugbare redskaber til hjælp for at føle sig tryg ved den nye situation. For herved at undgå at få dårlig samvittighed over de ting hun i en periode må nedprioritere. Kvinderne udtrykker desuden bekymring for, om de nu kan opfylde de krav de mener der stilles til den moderne kvinde. Mange kvinder, som har været vant til et travlt udejob, kan have svært ved at indrømme, at det kan være mere travlt at være hjemmegående med et barn. De fleste kvinder har store forventninger til sig selv om, at skulle klare det praktiske husarbejde, barnet, sociale relationer osv. osv., fordi de forventer, at de har god tid, når de skal gå hjemme hele dagen. Kvinderne har ofte svært ved at se sig selv i rollen som elskerinde når de lige har født. Vi ser, at der er et dilemma mellem at acceptere den nye rolle som mor og ønsket om at se ud og spille den samme rolle i seksuallivet, som før graviditet og fødsel. 8.1.8 Den nye familiesituation Den nye familiesituation giver parret en ny og anderledes livsrytme, med afbrudt nattesøvn og et barn som kræver at få taget hensyn. For nogle par kan der være tale om en livskrise, en udviklingskrise som er en normal hændelse, der giver - 47 -

anledning til opgør mellem tidligere og nye værdier. 39 Parrene er trætte både fysisk og mentalt, hvilket gør det svært at finde overskud til samliv og seksualitet. Da også barnet har høj prioritet, kan det være nødvendigt for parrene indimellem, at prioritere deres ønsker om at være alene sammen uden barnet, hvilket de ikke altid er forberedte på. De kan frygte at være dårlige forældre, ved at sætte deres egne behov over barnets. Flere beskriver at alting er nemmere 2. gang familien får barn. Parret har nu erfaring med at prioritere deres tid og ressourcer i forhold til de opgaver der er, og de har erfaring at trække på fra første barn. Deres forventninger er mindre drømmende og mere afstemt til børnefamiliens virkelighed. Parrene taler om at planlægge deres seksuelle samvær. Det sker ofte på baggrund af andres erfaringer med, hvor svært det kan være svært at komme i gang. Parrene udtrykker bekymring, fordi de har hørt, at det kan give problemer i parforholdet såfremt der går for lang tid, inden sexlivet genoptages Mange oplever, at det kan være svært at planlægge sexlivet, som jo for en stor del er baseret på spontanitet, og det spontane kan let blive lidt kunstigt, når det skal planlægges. Det er i denne sammenhæng væsentligt for parret, at være opmærksomme på, om planlægningen sker på baggrund af en fælles frygt, som de har på baggrund af andres erfaringer. Eller om de planlægger med udgangspunkt i fælles forventninger om, at sexlivet i starten kan have brug for at blive hjulpet i gang. Drøftelser om den ændrede familiesituation er vigtig at medtænke i vejledning om prævention efter som flere par finder det vanskeligt, at skulle tænke en ny præventionsform ind i den i forvejen nye og usikre situation med et lille barn. 8.2 Diskussion med henblik på didaktik/undervisningslære 8.2.1 Betydningen af den fælles kommunikation imellem kvinder og mænd Det er ikke i alle sammenhænge, at temaet samliv og prævention er et accepteret emne. Dog har vi oplevet, at der opstår en motivation for at tale om emnet når en gruppe af gravide kvinder, eventuelt med deres mænd danner rammen for samværet. De 39 Ref Nr.4. - 48 -

oplevelser og den viden som kvinderne eller parrene fortæller hinanden øger deres engagement og indlevelsesevne. Her er ingen belærende hensigter. Deltagerne slapper af, læner sig tilbage, lytter, griner og fortæller. Parrene får en anden mulighed for at diskutere emnet prævention, når andre kvinder og mænd byder ind og tilkendegiver synspunkter i et anderledes forum, end der hvor parret sædvanligvis taler om den slags ting. Det synes af stor vigtighed, at den enkelte deltager kan relatere de forskellige beretninger til egne moralske normer og kulturelle værdier. Det tyder på, at parret kan motiveres til emnet, når en samtale er i gang, og de selv kan gå til og fra de informationer de støder på i samtalen. Dermed behøver de kun forholde sig til det, der for dem i situationen er relevant og spiseligt. I denne form for samtale, er det muligt at melde til og fra i forhold til indholdet, verbalt såvel som i sine tanker og derved finde egne holdninger til diskussionen. Et andet vigtigt aspekt ved denne informationsform er, at når kvinden/parret modtager en information fra en jordemoder, sygeplejerske eller læge viser det sig, at det er meget forskelligt hvad der efterfølgende huskes fra informationen. Vi mener, at hvis parret i en dialog selv har været med til at definere indholdet af samtalen vil variationerne af en senere tolkning blive mindre. Dette skyldes bl.a. at der hos kvinden og manden synes at være barrierer mod en del af indholdet i de informationer som gives inden for emnet, barrierer der kræver dialog for at blive synlig for såvel den som lytter og for den som fortæller. 8.2.2 Hvad har sundhedspersonalet af muligheder for at skabe rum for samtalen om samliv og prævention? Og, hvad har parret af muligheder for at agere inden for disse rammer? Samtalen om seksualitet og prævention kræver tid, og det er ikke altid at kvinden eller manden når at få taget hul på emnet, før konsultationen er forbi. Så blive spørgsmål let til et: For resten, på vej ud af døren. At det er et vanskeligt emne kan hænge sammen med den blufærdighed som emnet seksualitet og prævention er omgærdet med. Det er dog ikke i alle sammenhænge at emnet er tabubelagt. Men i konsultationen hvor jordemoderen/lægen sidder over for kvinden/parret, der kan spørgsmålet: Nå, hvordan går det så med sexlivet? Være vældig overrumplende. Spørgsmål af denne art stiller krav om dialog, modsat den vanlige envejskommunikation med - 49 -

instrumentelle spørgsmål og svar, hvor det er jordemoderen eller lægen som styrer samtalen. Eks.: Får du din daglige kalkdosis?.., godt!. Får du hvilet dig?.. godt! Denne kommunikationsform fordrer ikke den mere intime samtale om parrets samliv. Blufærdigheden over for at tage vanskelige emner som sex og prævention op gælder ikke kun kvinden og manden, men også sundhedspersonalet. Sundhedsmedarbejderen er i sin funktion spændt ud mellem på den ene side arbejdet med mennesker, hvor hun møder kvinden/manden person til person, og på den anden side ekspertarbejdet, hvor en professionel viden skal formidles fra ekspert til person. Når kvinden/parret sidder over for en læge, jordemoder eller sygeplejerske, er der bestemte forventninger til hvorledes kommunikationen foregår. Den unge generation er undersøgende og spørgende, men til forskel fra tidligere generationer er der her tale om nogle helt nye læringsbetingelser, hvor den personlige identitetsdannelse får en central betydning for læringstiltag, beslutningsprocesser og samspilsprocesser 40. Der er en tendens til, at når lægen har forklaret, konkluderet og eventuelt udskrevet en recept, så tier kvinden, men hun samtykker ikke. Hun tilkendegiver ikke, at hun f.eks. tager lægens forsikringer, om at p-piller ingen bivirkninger har, med et hvis forbehold. Hun drager sine egne konklusioner, og lægger egne planer for hvad der så videre skal ske. Resultatet kan blive, at kvinden efterfølgende gør som hun selv mener er rigtigt. Således bliver fagpersonen ikke bekendt med de overvejelser der ligger til grund for kvindens anderledes ræsonnement, og sidder i stedet tilbage i den tro at konsultationen er lykkes. Jordemødrene og sygeplejersker synes at være tilbageholdende med at give informationen om prævention i de sammenhænge, hvor det umiddelbart synes ligetil at tale prævention. Vi kan i hvert tilfælde konstatere, at stort set ingen af de kvinder vi har været i kontakt med, har givet udtryk for, at emnet har været omtalt i forbindelse med udskrivningssamtalen, PKU prøven eller ved efterfødselssamtalen. 40 Ref. Nr.18. - 50 -

Jordemødrene har gennemgående været betænkelige ved at have andre fagpersoner med som observatører i konsultationen. Jordemoderens arbejde i konsultationen er præget af, at hun selv tilrettelægger og fylder det ind i sin konsultation som hun finder relevant, og usikkerheden ved, at føle sig kigget over skuldrene er derfor forståelig. Det kunne tyde på, at jordemoderen pludselig bliver bevidst om, at den viden hun præsenterer kvinden/parret for, muligvis ikke er bred nok og/eller tidssvarende. En oplevelse som ligeledes kan ses som en chance for at deltage i en personlig og faglig udvikling. Vi oplever at nogle af parrene er glade for den information som de har fået hos jordemoderen, men der ud over synes denne information ikke at have en konkret afsmitning på deres praksis. Andre par tilkendegiver, at de føler at de er blevet bombarderet med alt for mange informationer. De finder at informationerne bliver for mangeartede, uden at de har mulighed for, at forholde sig til de enkelte udsagn. Det synes at være svært at forene information af ren kognitiv karakter med de psykologiske aspekter som spiller ind i parrets seksualliv efter en fødsel. De kan simpelthen ikke forholde sig til den rene information, når motivationen ikke er til stede. I stedet tolkes der på de givne informationer, således at de kan anvendes i hverdagslivet. Denne tolkning er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den information parret har fået af personalet. Kvinderne giver udtryk for, at lægen er den fagperson de vil henvende sig til hvis de ønsker mere viden om prævention. Trods disse udsagn har vi kun få udtalelser som tilkendegiver, at der har fundet en egentlig samtale vedrørende familieliv og prævention sted otte til ti uger efter fødslen. Fra de beskrivelser, vi har fra kvinder der fortæller om samtalen med egen læge, får vi det indtryk, at lægen her i højere grad optræder som behandleren der ordinerer prævention, frem for lægen som skaber grundlaget for dialogen med kvinden eller parret. 8.2.3 Mandens rolle i samtalen om prævention. Mænd deltager kun i svangerprofylaksen i det omfang han eller parret selv tager initiativ hertil 41. 41 Det er de færreste mænd der i deres overenskomst har indført en ret til fri med løn for at gå til jordemoder eller læge besøg i forbindelse med kvindens graviditet. - 51 -

I vores materiale er der en tendens der peger i retning af, at kvinderne finder, at det ville være en styrke hvis manden i højere grad følte sig involveret i de problematikker der berøres af jordemoder og læge op til og efter en fødsel. Det kunne se ud til, at en sådan involvering ligeledes vil betyde en større grad af deltagelse fra mandens side, i diskussionen og beslutningsprocessen vedrørende valg af prævention. Som det ser ud i dag, er manden i store træk vidende om, at det er ham som skal beskytte sig mod graviditet i den første tid efter fødslen, men efterfølgende overlader han typisk beslutningen om prævention til kvinden, med mindre parret forsætter med kondom. Det er hendes område og dermed hendes afgørelse. Hvis manden går ind og forholder sig til valg af prævention til kvinden, kan det virke intervenerende i forhold til kvinden. Manden kunne let opfatte, at han blander sig i noget som er en kvindesag. Det kan være en medvirkende årsag til, at han holder sig tilbage og overlader beslutningen til kvinden. Dette bliver understøttet af, at informationen fra samfundets side, vedrørende prævention i løbet af graviditeten og efter fødslen, kun henvender sig til kvinden. Mændene giver udtryk for, at de ikke har en fælles mandekultur der giver mulighed for, at de i fællesskab kan diskutere emner som prævention, i hvert tilfælde ikke på det seriøse samtaleplan. På den anden side står det klart, at her er kvinderne på hjemmebane, og de holder sig ikke tilbage for at håne mændene for deres manglende ansvarlighed og uduelighed på præventionsområdet. Men det foregår i det lukkede kvinderum, ikke i fællesskabet med mændene. Men når mændene deltager i efterfødselssamtalerne på gruppeplan viser det sig, at mændene indgår i diskussioner såvel med hinanden som på tværs af kønnene. 8.2.4 I hvilke sammenhænge gives der information og er det i overensstemmelse med hvornår kvinden/parret finder det relevant? Kvinden/parrets parathed til at modtage og anvende information ligger på forskellige tidspunkter omkring graviditet og fødsel. Disse informationer opfattes kun, når der er en motiverende faktor eller en særlig parathed til stede. Kvinderne refererer typisk til, at de har deres nyere viden fra samtaler med veninder og arbejdskammerater, altså fra den daglige samtale med andre. Enkelte refererer til dameblade, hvor de tilfældigt er stødt ind i noget om emnet i en artikel, - 52 -

eller en reklame som har fanget deres opmærksomhed. Kvinderne refererer således ikke til sundhedspersonalet som primær kilde. De førstegangsfødende giver udtryk for, at have en større viden om prævention end de fleregangsfødende giver udtryk for. Men, når vi taler med de to grupper vurderer vi at deres faktiske viden er lige bred. De førstegangsfødende synes mere usikre, og beskytter sig selv ved at give udtryk for, at de har styr på situationen. Det kan derfor forventes at være vanskeligere, at skabe en motivation for emnet prævention, over for denne gruppe i en oplysningskampagne. De fleregangsfødende rummer øjensynlig en større tolerance over for, ikke at have styr på det hele. Det virker ikke så skræmmende på dem at erkende, at de ikke har kontrol, heller ikke når det drejer sig om den fremtidige familieplanlægning. De har en større berøringsflade med andre børnefamilier og har der igennem muligheder for at tale med og spejle sig i andre familier, som er i samme situation som de selv. 8.3 Diskussion med henblik på visitation 8.3.1 Svangeromsorgen Svangeromsorgens gennemgående tema er at tilsigte en differentiering af de tilbud der gives fra officiel side, således at de kan tilpasses den enkelte gravides behov. 42 I forbindelse med konsultation hos egen jordemoder er der, som noget forholdsvis nyt, skabt mulighed for, at kvinden/parret kan vælge at komme enten til et individuelt besøg eller at følge en gruppe sammen med andre gravide kvinder eller par. 43 Endvidere er det blevet almindeligt, at grupperne mødes efter fødslen hos deres jordemoder for at fortælle og høre fødehistorier, tale amning samt tale om tiden efter fødslen. Vi ser i vores undersøgelse, at kvinderne viser stor interesse for at deltage i disse efterfødselssamtalerne hos jordemoderen. Mændene deltager ikke i samme grad som kvinderne. Ud af de samtaler vi har haft med kvinder og par i efterfødselsforløbet, er det kun mænd som skal være 42 Ref. Nr.20. - 53 -

fædre for første gang som deltager, og kun i de sammenhænge hvor de aktivt har været inviteret med fra starten af graviditetsundersøgelserne 44. I de individuelle samtaler kommer kvinderne ligeledes hyppigt til efterfødselssamtalen med jordemoderen efter fødslen, men her er mændene i vores materiale slet ikke til stede, hverken hos de første eller fleregangsfødende. I den del af vores empiri hvor parret møder frem til efterfødselssamtale i gruppen, viser begge køn deltagelse og engagement, når diskussionen om graviditet, fødsel, samliv og prævention kommer på tale, og samtalen glider fint kønnene imellem. Mændene oplever deres eget indbyrdes fællesskab i fællesskabet med kvinderne. Der skabes et forum hvor mændene kan udveksle oplevelser og synspunkter, ud fra deres specielle situation. Det ser ud til, at denne samtaleform gør kommunikationen om parrets indbyrdes forventninger i tiden efter fødslen nemmere at tage fat på. Rammerne for at konstruere forældreskabet har forandret sig meget gennem de sidste 40 år. Kvinderne har suppleret moderrollen med erhvervsrollen, og omvendt er mændene gået fra en mere ensidig forsørgerrolle til også at have en aktiv faderrolle. 45 Det stiller andre krav til svangeromsorgen, således at mændene i højere grad end tidligere indgår i den mentale forberedelse til den nye familie. I Roskilde Amt inviteres mændene ikke aktivt med til graviditetsundersøgelserne. Den henvendelse som udgår fra hospitalet, er stilet til kvinden. Det betyder at mændene eller parret ikke ved, om manden er inkluderet i indbydelsen, og de skal således selv skal tage initiativ til mandens deltagelse. Mændene syntes at acceptere denne situation, i hvert tilfælde har vi ingen udsagn, som beklager denne holdning fra sygehusets side. Endvidere har man i et oplæg vedrørende implementering af gruppekonsultation beskrevet, at mændene kun skal inviteres med til nogle af møderne. Hvilket kan opfattes som om manden kun delvis er part i denne del af familiedannelsen. I 43 Gennem de sidste ca. ti år er der undt omkring i landet, i tilknytning til fødestederne afholdt gruppekonsultationer.i forbindelse med Sundhedsstyrelsens Retningslinjer fra 1998 blev gruppekonsultation indskrevet som en del af det samlede tilbud til svangeromsorg. 44 Opmærksomheden henledes her på, at gruppekonsultationer med mænds deltagelse stammer fra Rigshospitalet. Her har mændene været medinddraget i jordemoderkonsultationerne fra første besøg. Men igen skal det pointeres, at flergangsfædre heller ikke her viser interesse for deltagelse i gruppekonsultationerne andet når temaet for konsultationen omhandler fødselssamtale og fødselsforberedelse. 45 Ref. Nr.6. - 54 -

hvert tilfælde er det et signal om, at det ikke er alle problematikker vedrørende graviditeten, manden skal deltage i. Konsekvensen bliver, at der ikke skabes mulighed for, at parret kommer til at tale med andre par om de forventninger og drømme, som de forbinder med det nye familieliv som skal tage sin begyndelse. I vores kulturhistoriske arv opfattes graviditet og fødsel stadig som kvindernes rum. Mændene er langsom begyndt at bevæge sig inden for, for at finde en plads i dette rum og dermed være med til at åbne op for et klarere defineret fællesrum. Mændene optræder stadig som gæster, og deres besøgstid bestemmes af mange andre end ham selv. 8.3.2 Samliv og seksualitet. Kvinder der tidligere har født viser stor interesse i at tale med andre kvinder om fødslen, amningen og familieforøgelsen. Vi har oplevet at samtalen glider lystigt, og at der udveksles erfaringer og holdninger til alle elementer af samtalen. Herunder samtalen om prævention, om end med en smule sarkasme når emnet falder på mændenes ansvar på dette område. Vi oplever at kvinderne forholder sig til, og tager del i ansvaret, også for den del af præventionen som udelukkende refererer til manden som kondom, sterilisation og også p-pillen til mænd. Men hvor befinder de mænd sig som skal være fædre for anden eller tredje gang? Vi møder dem ikke i vores materiale, de deltager ikke i fødselsforberedelsen og heller ikke i efterfødselssamtalerne. Vi har altså ingen direkte udsagn fra gruppen af flergangs fædre, men det afholder os ikke fra at tolke kvindernes udsagn. Kvinderne fortæller at deres mænd er tilbage på jobbet. De siger at mændene prioriterer tiden til familien hjemme, højere end eksempelvis efterfødselssamtalen hos jordemoderen. Opfattelsen af hvad der skal ske i efterfødselssamtalen, syntes ikke at berøre forventninger om et indhold der har direkte relation til ham. Men kvinderne giver heller ikke indtryk af at savne mændenes tilstedeværelse i kredsen. Vi kan konstatere, at flergangsfædre i forvejen har et kendskab til familiesituationen, og derfor ikke på samme måde har behov for at skabe disse relationer på ny, til andre mænd og par. Men er det sådan det hænger sammen? Er det manden der selv har valgt at blive væk fra konsultationerne, eller er det måske kvindernes disposition over den samlede familiesituation, det handler om? Er nyhedens interesse for hvad der sker hos jordemoderen ikke længere tilstede hos manden? - 55 -

Fælles for fædrene er, at i forhold til emnet prævention syntes flergangsfædrene ikke bedre stillet end førstegangsfædrene i forhold til at have et forum, hvor emnet seksualitet og samliv naturligt tages op. Det mest almindelige er, at kvinder og mænd generelt ikke taler sammen om de forventninger de har til hinanden, i forhold til ansvar og roller i den nye familie. Parrene har sjældent talt sammen om hvilken præventionsform de skal anvende efter fødselen. Kvinden har som oftest gjort sig overvejelser, også på længere sigt, mens mændene er klar over, at de bør anvende kondom i tiden efter fødslen, men i øvrigt giver de ikke indtryk af, at de har ansvar for den fremtidige præventionsbrug. I telefoninterviewene giver de førstegangsfødende kvinder udtryk for, at de bl.a. ønsker at drøfte prævention med deres mand, men i interviewene i forbindelse med efterfødselssamtalen fremstår det ikke, som om manden har været involveret i denne overvejelse, de er højest orienteret om en beslutning. Så selv om kvinderne gerne vil tale prævention med deres mand, så gør de det ikke. Kvinden tager typisk ansvaret for valg af prævention, hvilket vi ikke finder underligt i kraft af, at stort set alle former for prævention skal anvendes af kvinden. Dette er muligvis også grunden til at manden oplever mindre grad af relevans i at forholde sig til præventionsvejledning. Begrundelsen kan ligeledes ses i lyset af, at manden føler sig ude af stand til at forstå og diskutere de konkrete bivirkninger, der er ved det enkelte præventionspræparat. Hvis han skal forholde sig til øget blødning, menstruationslignende smerter etc. træder han ind i et univers, der hvor han af eksistentielle grunde, har vanskeligt ved at komme med meninger og drage konklusioner på kvindens vegne. På den anden side er det vores opfattelse, at kvinderne ønsker at delagtiggøre mændene i ansvaret for planlægningen af prævention efter fødslen. Så umiddelbart ser det ud som om, parrene mangler samtalen om de indbyrdes forventninger til hinanden, således at der kan handles med udgangspunkt i et kendskab til hinandens lyst og ønsker. Det lægger op til en formodning om, at der er behov for et forum hvor emner som forventninger til hinanden kan tages op. - 56 -

8.3.3 Viden om præventionsformer De fleregangsfødende kvinder syntes mere åbne i forhold til deres omverden i talen om prævention. Hvor de førstegangsfødende oplyser, at de taler med deres partner og med lægen om emnet, så siger de fleregangsfødende, at de i højere grad taler med veninder, sundhedsplejersken og mødregruppen. Når et par får børn, bliver den sociale kontakt med andre børnefamilier større. De har en bredere kontaktflade udadtil gennem veninder med børn, og andre familier gennem institutionslivet. Der opstår et fællesskab omkring en anden livssituation end den parrene tidligere var en del af. Det kan have en gavnlig effekt for førstegangsforældre at lytte til disse erfaringer. I det hele taget, er det en fordel for de førstegangsfødende at blive stillet over for en virkelighed de selv snart bliver en del af, børnefamilien. Men det tyder ligeledes på, at også flergangsforældre har behov for et forum hvor emnet prævention kan tages op og gøres til genstand for en diskussion som tager sit udgangspunkt i kvinden og mandens konkrete situation, erfaringer, ønsker og behov. De fleregangsfødende kan muligvis komme til at virke dominerende over for førstegangsforældrene i en gruppekonsultation, der er sammensat af blandet køn og pararitet. De kan virke for erfarne, eller måske ligefrem som om det er a piece of cake der her er tale om. På den anden side kan førstegangsforældrenes opfattelse af dette, hænge sammen med det billede af drømmen og forventningerne til den kommende familie som de referer til. Billedet af hvordan deres familie skal se ud, og hvorledes den ikke skal se ud. Vi har ikke erfaringer med de blandede parietetsgrupper med i vores undersøgelse, men i vores materiale fra efterfødselssamtaler med de flergangsfødende er det vores oplevelse, at flergangsmødrene gerne vil fortælle om og diskutere de erfaringer de har gjort sig. Mødet med disse erfaringer kan komme førstegangsforældrene til gode, når de senere står i nogle at de konkrete situationer de har fået beretninger om. Set i lyset af ovenstående, vil det være en fordel for alle, at en konsultationsgruppe blandes i såvel parietet som køn, således at også parrenes forventninger til tiden efter fødslen kan komme op og blive diskuteret. Kvinderne/parret taler kun sjældent prævention med sygeplejerskerne under indlæggelsen på barselsgangen. Spørgsmålet er også hvor modtagelige de er, over for - 57 -

en sådan information umiddelbart efter fødslen. Som en af kvinderne udtaler: Jeg skal lige ha mit underliv igen! Kvinden/parret møder jordemoderen allerede en lille uge efter fødslen, til en PKU blodprøve som tages på barnet. Men også her mener vi at kunne læse ud af empirien, at det er for tidligt med en motiverende samtale om prævention. Til gengæld mener vi at oplysning til kvinden/manden om anvendelse af kondom i de første par måneder huskes. Denne information syntes ikke at være nok til at skabe en forståelse for, hvor vigtigt det er at beskytte sig i tiden efter fødslen. I vores materiale ser vi, at der er store omvæltninger og mange forandringer, fysisk såvel som psykisk, der spiller ind i tiden efter fødselen og som gør, at specielt kvinden ikke betragter præventionsområdet på samme måde som hun tidligere har kunnet gøre. Vi har oplevet, at fortællingen om hvor mange kvinder der ufrivilligt bliver gravide efter en fødsel, har gjort et dybt indtryk på kvinden/parret. Denne oplysning har dannet baggrund for udtalelser, der tydeligt fortæller, at såvel kvinden som manden har reageret reflekterende. Generet for dette afsnit ønsker vi at fremhæve, at det er af stor betydning at informere og søge at skabe dialog om informationen med kvinden/parret, såvel før som efter fødslen. 8.3.4 Hvad skal der til for at skabe handlekompetence Vi har tidligere sagt at kvinder har meget af deres viden om prævention fra andre sociale sammenhænge. Gruppekonsultation kan på samme måde komme til at fungere som et supplement til den sociale samtale, venindesnakken. Men forskellen bliver her, at der medvirker en professionel som kan lytte, stille spørgsmål og informere der hvor der mangler viden. Motivationen til at tage emnerne op ligger i, at gruppen består af kvinder/par der venter barn, og vi har erfaret, at det er vigtigt at emnet er vedrørende. Nye erfaringer argumenter bl.a. for, at vi handler ud fra en situationsbestemt og erfaringsbaseret viden. Ajzen & Fishbein 46 hævder således, at de enkeltes handlinger snarer styres af en holdning til den konkrete handling og en vurdering af handlingens mulighed for gennemførelse, end af den generelle overordnede holdning. 46 Ref. Nr.15.kapitel 6. - 58 -

Sundhedspersonalet skal således relatere til emner der direkte har at gøre med den konkrete situation parret befinder sig i, et tema der forholder sig til de følelser som i denne specielle situation er til stede hos kvinden/parret. Men det er ligeledes vigtigt at parret ser en mulighed for at handle i forhold til den konkrete samtales indhold, enten ved at sige fra, undre sig, spørge til eller direkte at modtage en ny viden for derefter at kunne indarbejde denne nye mulighed i parrets vante præventionsmetode. Der skal skabes plads til samtalen i kontakten med sundhedsmedarbejderen. Der må være nogen der åbner ballet. I Roskilde Amt indbyder jordemoderen til en samtale om fødslen og om tiden efter fødslen. Jordemoderen tager typisk kontakt til gruppen af kvinderne eventuelt parrene fire til seks uger efter fødslen. De individuelle konsultationer har det samme tilbud. Hvis kvinden/parret er motiveret er den individuelle konsultation god til at danne rammen om den information et par er interesseret i at høre mere om. Men dialogen er ligeledes her en forudsætning for, at parret kan tilegne sig en relation til emner som prævention, og dialogen kan være vanskeligere at få hul på når der ikke er andre kvinder/par der ligeledes forholder sig til emnet. I gruppekonsultationen er dét, at der er tid en vigtig faktor for at nå hele vejen rundt om et emne, og samtalen former sig ikke så formel. Dette gør, at der for nogle kvinder/par opstår en bevidsthed om emner, områder som de muligvis ønsker at tale med jordemoderen om i enerum. Vi kan se, at fordelen ved den individuelle konsultation bl.a. er til stede, når det drejer sig om mere private/personlige problemer, som parret har brug for at diskutere med den professionelle sundhedsmedarbejder. Den individuelle konsultation giver plads for mere personligt orienterede problemer kan blive diskuteret, de områder kvinden/parret ikke finder sig i stand til at diskutere i et større forum. I vores materiale oplever vi, at det at sidde alene med lægen/jordemoderen og tale om personlige emner som seksualitet og prævention, kan opleves intimt for begge parter. Emnet bliver derved svært at tage hul på, vanskeligt at diskutere i denne sammenhæng. I en samtale mellem kvinden/parret og sundhedspersonalet, prøver parterne almindeligvis at undgå at overtræde hinandens grænser. - 59 -

Vi aflæser og tolker hinanden, i et forsøg på at forstå den anden. Det er ikke usædvanligt, at vi derved kommer til at overfører vores egne blufærdighedsgrænser til modparten. Dette er vigtigt at have for øje, for i vores undersøgelse kan vi konstateret, at kvinden/parret gerne vil forholde sig til emner som seksualitet. De vil gerne diskutere og er meget modtagelige over for ny viden omkring prævention. Når emnet ikke tages op, i de mange forskellige sammenhænge hvor sundhedspersonalet har mulighed for at gøre det, kan det meget vel hænge sammen med, at sundhedspersonalet med udgangspunkt i sin egen blufærdighed aflæser kvindens/parrets grænser forkert. Herved når vi frem til, at sundhedspersonalet kan opleve, at det kan være vanskeligt at træde over en blufærdighedsgrænse og ind i kvindens/parrets private rum. I sundhedsplejeregi ved vi fra kvinder der tidligere har født, at mødregrupperne danner et forum for behandling af nogle fælles problemstillinger. Det bliver et forum hvori det er rart at tale med andre. Der kan kvinderne diskutere hinandens forventninger og efterfølgende skabe en ny bevidsthed, omkring ens egne forventninger til tiden efter fødslen. Det er ligeledes rart for parrene at have sundhedsplejersken til at komme hjem til kvinden og manden privat, for at tale med hende/ham om specifikke emner der relaterer sig til den nye familiesituation og til det specifikke barns, unikke egenskaber. Vi får et indtryk af, hvad kvinden/parret har fået ud af de samtaler de har haft med sundhedspersonalet, og ikke et egentligt indtryk af, hvad der blev fortalt. Undersøgelsen skal altså ses som et indtryk af, hvad der kom ud af den samlede information, i højere grad end den er et udtryk for, hvad de forskellige repræsentanter fra sundhedsvæsnet mener at have sagt. Hos egen læge viser de forskellige udsagn vi har fra vores telefoninterview, at det oftest er parret selv, som tager initiativ til samtalen. Samtidig får vi et indtryk af, at lægen er tilbøjelig til at virke behandlende. Lægen kommer i højere grad med løsningsforslag end hun/han lægger op til en uddybende og oplysende dialog. Det ser ikke ud til, det er hos egen læge, at kvinderne indhenter information om nye tiltag inden for præventionstyper og metoder. Samlet kan siges, at hvis der ikke skabes en dialog, bliver det vanskeligt at vide, hvad det er for præventionsformer der kunne passe til parrets ofte diffuse forventninger til det kommende samliv. - 60 -

Enkelte kvinder/par har i vores materiale givet udtryk for, at de har fået alt for meget information. Umiddelbart mener vi at hvis den viden, parret i forvejen er bekendt med bliver gentaget, lukker kvinden/parret af for informationen. Problemet opstår der hvor informationerne bliver modstridende. Det er langt fra sikkert, at den information der gives vedrørende prævention fra jordemoderen i graviditetsforløbet, er overensstemmende med den information der gives fra sygeplejerske, sundhedsplejerske eller læge. Det hænger bl.a. sammen med, at kvinden/parret har forskellig behov for viden om prævention i forhold til, om vi taler om information i graviditeten hvor seksuallivet fortsat fungerer, eller om det er to dage efter en fødsel der er tale om. Tyngden af information skal afstemmes parrets behov nu og her. Men uanset denne viden er det af stor betydning for tilliden til sundhedspersonalet, at den information og viden der videregives er standardiseret, samt at personalet løbende holdes og holder sig ajour med den nye viden som udvikles inden for præventionsområdet. Vi taler her om personalet inden for hospitalsområdet, men et samarbejde på tværs af de to sektorer ville være til stor hjælp for alle involverede parter, i denne fælles profylaktiske indsats. 9 Konklusion For at belyse projektets problemområde med henblik på en nuanceret besvarelse, har vi i konklusionen valgt at fremhævet de underpunkter fra afsnit 4, som vi allerede i belysningen af problemområdet har fremhævet som værende vigtige for forståelsen af projektets problem. Hvordan kan præventionsvejledning tilrettelægges så den tilgodeser kvindens og mandens behov. Specielt med fokus på den situation et par er i når de lige har født. Vi vil i det følgende besvare spørgsmålene på den måde, at spørgsmålene a. til d. danner baggrund for deltagerforudsætningerne, e. for didaktik og f. danner baggrund for visitation (se endvidere afsnittene 5.0 og 6.5) Spørgsmålene vil ikke blive besvaret kronologisk. - 61 -

9.1 Hvilken betydning har parrenes indbyrdes forhold, herunder seksualitet, for valget af prævention. Kvinden såvel som manden befinder sig umiddelbart efter en fødsel i en skrøbelig og ukendt livssituation, der bevirker, at de ikke i forhold til bl.a. prævention, handler og tager beslutninger ud fra den logik de under normale omstændigheder ville handle efter. De overser let præventionsproblematikken, da tankerne er ganske andre steder henne. Kvinderne er i en specielt sårbar situation efter fødslen. Hun oplever et dilemma mellem rollerne som mor og forsørger på den ene side, og elskerinden på den anden side. Efterfødselssamtalen i gruppekonsultation er et godt sted at danne rammen for en samtale om, hvorledes parret har det sammen og om hvordan det går med sexlivet. Parrene er tilbøjelige til ikke at tale om de indbyrdes forventninger de har til hinanden efter en fødsel. Det virker opløftende og motiverende for kvinden/parret, at tale om samlivet efter fødselen med kvinder og mænd, der er i den samme situation. Her kan den enkelte melde til og fra i samtalen, lytte, fortælle og overveje egne beslutninger vedrørende seksualitet og prævention. I denne konstellation skabes grundlaget for et anderledes normalitetsbegreb, hvilket er et vigtigt udgangspunkt at have, midt i alt det nye. I forbindelse med personalets udskrivningssamtalen med kvinden/parret på barselsgangen, er det vigtigt fortsat at informere om kondom som barrieremetode indtil fremtidig prævention planlægges sammen med egen læge ved 8 ugers undersøgelsen efter fødslen. Temaerne samliv og prævention er velegnet at drøfte allerede tidlig i graviditeten. I gruppekonsultationen, når kvinderne er i ca. 28. graviditetsuge eller i forbindelse med første møde til fødselsforberedelsen i ca. 22. graviditetsuge, er det velegnet at tage fat på emnerne samliv og prævention efter fødslen. Emnerne harmonerer med indholdet i samtalen om amning og tiden efter fødslen, som De nationale kriterier for spædbarnsvenlige Sygehuse, anbefaler skal ligge før 32. graviditetsuge. Kvinderne giver udtryk for, at de gerne vil diskutere deres valg af prævention med manden, men det er kun de færreste der gør det. Vi oplever at samtalen bliver mere fordrende for en efterfølgende handling, når såvel mand som kvinde er tilstede, når emnet diskuteres. I gruppesammenhænge får kvinderne og mændene - 62 -

indsigt i, ikke kun de forskellige køns overvejelser, men også overvejelser på tværs af kønnene. I gruppen oplever mændene deres eget fællesskab, og får plads til at udveksle synspunkter og oplevelser set fra deres situation. Flergangsforældre er meget villige til at dele deres erfaringer med førstegangsforældrene, og det er en fordel for førstegangsforældre at de stilles over for den virkelighed de selv bliver en del af. Når par får børn, opstår der et sammenhold og en kontakt med andre børnefamilier. Et anderledes fællesskab end det de tidligere har været en del af. Temaet samliv og prævention diskuteres godt i grupper af blandet køn og parietet. Diskussionen i dette forum baner vej for en reflekteret handlen. I den individuelle konsultation er der mulighed for, at tilgodese kvindens/parrets behov for at tale om mere private og nære forhold. Her foregår dialogen mellem kvinden/parret og fagpersonen, dog er inspirationen fra andre ikke til stede. En sådan konsultation stiller krav til, at sundhedsmedarbejderen lytter sig ind på hvad parret har af erfaringer og hvilke overvejelser for den fremtidige prævention de har gjort sig, således at de kan få den relevante information der er tilgængelig og træffe et informeret valg. Den individuelle konsultation stiller krav til at fagpersonen bevidst prioriterer tiden således at emnet samliv samt valg af fremtidig præventionsform bliver taget op og diskuteret. Ydermere kræves en anden metode end spørgsmål svar. 9.2 Viden om præventionsmidler, anvendelighed og sikkerhed samt kvindernes usikkerhed vedrørende bivirkninger. Lige efter fødslen er kvinden/parret kun modtagelige over for enkle og konkrete informationer vedrørende prævention, og det er individuelt hvornår kvinden/parret er parate til at deltage i en detaljeret planlægning af fremtidens præventionsform. På barselsgangen er personalet derfor oppe imod vanskelige odds, når emnet prævention skal diskuteres. Kvinden/parret hører kun, måske noget af hvad der bliver sagt, og har emnet ikke været berørt tidligere i graviditeten, vil informationen formodentlig ikke blive husket på en sådan måde, at den vil danne baggrund for bevidst handlen. Dialog i en gruppe af barslende kvinder og deres mænd om emner som barselstiden og barnet, er et forum hvor emnet samliv og prævention vil være velplaceret. Dette kan foregå på barselsgangen allerede kort efter en fødsel, hvor samtalen kan være med til at så frø til eftertanke. Det er vigtigt, at samliv og prævention berø- - 63 -

res, at der gives oplysninger samt skabes mulighed for dialog om emnet, også selv om det synes tæt på fødslen. Kvinderne og mændene er i tiden lige efter fødslen, ikke opsøgende i forhold til information om prævention. Den baggrundsviden parret har erhvervet sig fra skoletiden er ikke fulgt med udviklingen på området. Derfor har sundhedsvæsnet en forpligtigelse til at bidrage med ny viden på præventionsområdet. Det viser sig, at kvinderne og mændene har stor lydhørhed over for det, andre kvinder/par beretter om af egne eller andres erfaringer på området. Kvinderne er tilbøjelige til at overtage andre kvinders erfaringer og gøre dem til sine egne, hvis de føler tillid til de kvinder der udtalelser sig. Kvinderne er øjensynlig ikke i denne sammenhæng opmærksomme på de individuelle forskelle, der kan ligge til grund for et forskelligt valg af prævention. Kvinderne er ambivalente i deres valg af prævention. Valget er komplekst, fordi kvinden skal vælge mellem beskyttelse og dermed ligeledes tilvalg af diverse bivirkninger. Derfor undlader nogle kvinder at vælge. Kvinderne stoler ikke på dele af den evidensbaserede viden om bivirkninger, som personalet præsenter for dem. De er utrygge ved at lade sig overtale til at acceptere hormonale bivirkninger, som de senere vil fortryde at de tog i anvendelse mens barnet var spæd. Flergangsmødrene er generelt åbne for at erkende manglende viden om præventionsformer og bivirkninger. En diskussion på tværs af parietet og køn vil bidrage til en langt mere nuanceret viden om præventionsformer og bivirkninger. 9.3 Sundhedspersonalet Der er behov for at nogen åbner for dialogen. Det er sundhedsmedarbejderens opgave at relatere emnet samliv og prævention til netop den situation, kvinden eller parret befinder sig i på det pågældende tidspunkt. Parret skal se en mulighed for at handle i forhold til samtalens konkrete indhold. Personalet skal lytte efter hvad det er kvinden/parret giver udtryk for af overvejelser og hvilke planer de har for den fremtidige præventionsform. For at kunne nuancere den ny viden kvinden/parret har erhvervet sig i dialogen med andre kvinder og par, skal sundhedspersonalet være i stand til at supplere med eksisterende viden vedrørende forskellige præventionsformer. - 64 -

Vi kan se at der bliver færre tolkningsvariationer af de oplysninger sundhedspersonalet giver når det er kvinderne og mændene selv som definerer indholdet af emnet. Derfor skal vejlederen skabe grundlag for sin information ved at tage sit udgangspunkt i dialogen. Derudover har sundhedspersonalet en vigtig rolle som aktiv lytter. Personalet skal kende til de fordele og de bivirkninger der er ved de forskellige præventionsmetoder ud fra en evidensbaseret viden, og ikke med udgangspunkt i egne erfaringer og holdninger i øvrigt. Vi ser at parrene er glade for jordemoderens informationer om prævention, men motivationen til at handle ud fra denne mangler. Det er således ikke informationen der er problematisk, men formen den videregives i. Personalets egen blufærdighed over for et emne som seksualitet er en medvirkende årsag til, at emnet ikke får den plads i informationsmængden som er nødvendig. Uskrevne regler for kommunikation mellem personale og klient gør, at begge parter undgår at overtræde hinandens blufærdighedsgrænser. I en sådan situation kommer sundhedsmedarbejderen let til at overføre egne grænser til modparten. Ved at sikre sig, at den information der videregives fra sundhedspersonalets side er enslydende, uanset hvilken faggruppe der fører samtalen med kvinden/parret, undgår vi ligeledes at blufærdigheden kommer til at spille en for dominerende rolle. Der skal udarbejdes standarder for vejledning i prævention, som klart beskriver, hvilke informationer der skal gives, og hvornår emnet skal tages op i graviditeten, barselsperioden og ved efterfødselssamtalerne hos jordemoderen. 9.4 Mandens inddragelse i valget af prævention Mændene er med på sidelinjen når primærsektoren og hospitalssektoren henvender sig vedrørende indkaldelse til svangerskabsundersøgelser. Mændene vil gerne deltage mere aktivt, når de inviteres indenfor. Derfor skal indkaldelsen stiles såvel til kvinden som til manden. Derved signalerer vi fra sundhedsvæsnets side, at manden er en vigtig del af helheden når vejledning i forbindelse med familieforberedelsen skal foregå. - 65 -

Manden er ikke vant til at tage medansvar i valg af præventionspræparat. En øget involvering af manden vil styrke diskussion og beslutning om anvendelse af fremtidig præventionsform. - 66 -

10 Referenceliste 1. Andersen, Heine & Kaspersen, Lars Bo Klassisk & moderne samfundsteori Hans Reitzels Forlag 2000 2. Andreasen, E.E. m.fl. Provokerede aborter sat i relation til brugen af præventive midler. Ugeskrift for Læger 158/42 14.oktober 1996 3. Christiansen, Connie C.m.fl. Provokeret abort Undersøgelse af baggrund og virkninger Socialforskningsinstituttet 03:09 2003 4. Cullberg, Johan Dynamisk Psykiatri Hans Reitzels Forlag 1990 5. Danske kvinders brug af og holdning til prævention. 2002 Upubliceret undersøgelse foretaget af Gallup for Foreningen Sex og Samfund med støtte fra Organon 6. Dencik, Lars og Jørgensen, Per Schultz; Red. Børn og familie i det postmoderne samfund. Hans Reitzels Forlag 1999 7. Gammeltoft, Tine, Rasch, Vibeke og Knudsen Lisbeth B. Når der ikke er noget tredje valg Sundhedsstyrelsen Sep. 2003 8. Halkier, Bente Fokusgrupper Forlag: Samfundslitteratur 2002 9. Handlingsplan for nedbringelse af antallet af provokerede aborter 1999 Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk 10. Kristiansen, Søren & Krogstrup, Hanne Kathrine Deltagende Observation - 67 -

Hans Reitzels Forlag 1999 11. Kvale, Steinar InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag 1999 12. Launsø, Laila & Rieper, Olaf Forskning om og med mennesker Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S 1997 13. Müller, Tina Hessner Jeg skal lige have mit underliv igen, et projekt om præventionsvejledning efter en fødsel. RUC, kommunikation, modul 2, forår 2004. 14. Rådgivningshåndbogen. Til fagfolk om prævention og abort. Komiteen for sundhedsoplysning 2002. 15. Saugstad, Tone & Mach-Zagal, Ruth Sundhedspædagogik for praktikere Munksgaard Danmark 2. udgave 2003 16. Schutz, Alfred Hverdagslivets Sociologi Hans Reitzels Forlag 1975 17. Sele, Vagn: Fra modstander til rationalist I: Abort i 25 år. Red.: Birgit Petersson m.fl L&R Fakta 1998 18. Simonsen, Birgitte De nye unge - de nye voksne? I:Tekster om læring. Knud Illeris, Roskilde Universitetsforlag 2000 19. Statistik vedrørende aborttal Foreningen Sex og samfunds hjemmeside til fagfolk om abort og prævention: www.abortnet.dk - 68 -

20. Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse. Sundhedsstyrelsen 1998 21. Yalom, Irvin D. Eksistentiel psykoterapi Hans Reitzels Forlag A/S 1998 11 Bilag Bilag nr 1 Bilag nr 2 Bilag nr 3 Bilag nr 4 Bilag nr 5 Bilag nr 6 Bilag nr 6a Bilag nr 6b Bilag nr 6c Bilag nr 6d del 1 Bilag nr 6d del 2 Bilag nr 6e del 1 Bilag nr 6e del 2 Præsentationsbrev til Gyn/obs afdeling Brev til jordemødre i konsultationerne Observationsskema Interviewguide Brev til praktiserende læger Indledende databearbejdning af interview og observationer Præsentation af data fra interview og observationer (DEH) Præsentation af data fra interview og observationer (BSP) Svar fra telefoninterview Spørgeskema til abortsøgende Svar fra spørgeskemaer til abortsøgende Spørgeskema til barslende på afsnit for mødre og nyfødte Svar fra spørgeskemaer til barslende på afsnit for mødre og nyfødte. - 69 -