INDHOLD REDAKTØR OG FORFATTERE 9 FORORD 13 1. VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 15 Indledning / 15 Førstehjælpens grundregler / 15 Gennemgang / 17 Basal genoplivning (BLS) / 27 Stabilt sideleje / 32 Avanceret genoplivning (ALS) / 32 Cases / 36 2. RESPIRATIONSPROBLEMER 37 Lidt fysiologi / 37 Baggrund / 39 Vurdering / 39 Cases / 42 3. SHOCK VURDERING OG BEHANDLING 44 Hypovolæmisk shock / 44 Ikke-hypovolæmiske blødninger / 46 Cases / 50 4. DEN FORSTUVEDE ANKEL 51 Indledning / 51 Anatomi / 51 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 5 08-02-2011 11:15:09
Diagnose / 51 Behandling / 54 Prognose / 55 Perspektiv / 55 Cases / 55 5. BASAL BANDAGERINGSTEKNIK 56 Kompressionsforbinding / 56 Traumatologi / 57 Øvrige almindelige forbindinger / 58 6. GENERELT OM FRAKTURER (KNOGLEBRUD) 60 Definition / 60 Generelt om frakturer / 60 Typer af frakturer (hyppigste) / 62 Bløddelsskader / 63 Førstehjælpsbehandling / 64 Cases / 65 7. BRUD PÅ RYGSØJLEN 66 Anatomi og generel traumatologi / 66 Akut vurdering og håndtering / 67 Case / 69 8. BRANDSÅR 70 Vurdering af brandsår / 70 Udbredelse af forbrænding / 70 Graden af forbrændingen / 71 På ulykkesstedet / 73 Gennemgang af specielle forhold ved ABCDE hos forbrændte patienter / 74 Den videre håndtering af patienten / 75 Cases / 77 9. FORGIFTNINGER 78 ABCDE-princippet / 78 Specifikke forgiftninger / 80 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 6 08-02-2011 11:15:09
10. DET PSYKISKE TRAUME 82 Indledning / 82 Præhospital behandling / 83 Konklusion / 85 Case / 85 11. AKUT PÆDIATRI 86 Hvordan modtages og håndteres et barn? / 86 Forskelle på anatomi af luftvejene hos børn i forhold til voksne / 87 ABCDE-genoplivning, generelle betragtninger / 87 Respirationsproblemer hos børn / 88 A-problem / 89 B-problem / 93 C/D-problem / 95 12. JURA 98 Kvaksalveri / 98 Underretning / 98 Pligten til førstehjælp / 99 Dødsfald / 100 Studerende / 100 Tvangsbehandling og indlæggelse / 100 Cases / 102 13. TRIAGE 103 Generelle betragtninger / 103 Cases / 105 STIKORDSREGISTER 107 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 7 08-02-2011 11:15:09
1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 8 08-02-2011 11:15:09
REDAKTØR OG FORFATTERE Redaktør Læge Torben Stryhn Ortopædkirurgisk afd. O OUH Odense Universitetshospital, Svendborg Hospital Valdemarsgade 52 5700 Svendborg Forfattere Læge Torben Stryhn Ortopædkirurgisk afd. O OUH Odense Universitetshospital, Svendborg Hospital Valdemarsgade 52 5700 Svendborg Læge Nikolaj Preuss Hatting Anæstesiologisk-intensiv afd. V OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Læge Nina Højer Hansen Parenkymkirurgisk afd. Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 9 08-02-2011 11:15:09
Læge René Ernst Nielsen, Enheden for Psykiatrisk Forskning Aalborg Psykiatriske Sygehus Aarhus Universitets Hospital Mølleparkvej 10 9000 Aalborg Læge Jette Videbæk Le Neurologisk afd. N OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Jytte Kristiansen 1. reservelæge Ortopædkirurgisk afd. O OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Læge Ulrike Graf Børneafdelingen Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Sydvang 1 6400 Sønderborg Overlæge Søren Stilling Mikkelsen Lægeambulanceorganisationen Anæstesiologisk-intensiv afd. V OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 10 08-02-2011 11:15:09
Klog er den, der ved, hvad han ikke ved. Sokrates, 470-399 f.kr. 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 11 08-02-2011 11:15:09
1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 12 08-02-2011 11:15:09
FORORD Tanken med denne bog opstod, da der i undervisningen af præhospitalsbehandling ved medicinstudiet på SDU ikke fandtes let tilgængelig litteratur om førstehjælp på undervisningsniveau for sundhedsprofessionelle. Formålet med bogen er at bringe læseren ind i det tankesæt, der er helt fundamentalt for den sundhedsfaglige persons daglige virke, når det gælder ydelsen af førstehjælp. Andre faggrupper kan også sagtens have glæde af bogen. Som sundhedsfaglig person forventes det, at man kan handle hensigtsmæssigt i akutte situationer. Med denne bog i hånden har den sundhedsprofessionelle de bedste forudsætninger for at handle rationelt og effektivt på et skadested, indtil hjælpen kommer frem. En stor tak til alle forfatterne. Uden deres bidrag var dette projekt aldrig blevet til noget. Torben Stryhn, januar 2011 13 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 13 08-02-2011 11:15:09
1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 14 08-02-2011 11:15:09
KAPITEL 1 VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE Nikolaj Preuss Hatting INDLEDNING Når man bevæger sig rundt i samfundet, kan man pludselig, og som oftest uventet, komme ud for akut dårlige eller tilskadekomne personer. Som sundhedsfaglig person har man oftest en naturlig interesse i at hjælpe i sådanne situationer, og er der tilstedeværende, som kender til ens uddannelse, er der som oftest en naturlig forventning til, at man kan træde til og hjælpe. Idet man, som oftest i en presset situation, har tendens til at fokusere på det åbenlyse, som eksempelvis blødninger og de højestråbende personer, er der udviklet en række bogstavkombinationer og algoritmer, som skal sikre, at alle får den nødvendige hjælp på det rigtige tidspunkt. I situationer med en eller kun få tilskadekomne er det som oftest ikke noget problem at hjælpe alle, men i situationer med mange tilskadekomne kan det være svært at skaffe sig overblik over, hvem der har brug for hurtigst hjælp, og hvem der kan vente på senere hjælp. I dette kapitel skal vi beskæftige os med vurderingen af akut syge og tilskadekomne patienter, såvel medicinsk som traumatologisk. FØRSTEHJÆLPENS GRUNDREGLER Al førstehjælp består af 4 trin: 1. Stands ulykken 2. Giv livreddende førstehjælp 3. Tilkald den nødvendige hjælp (alarmer 1-1-2) 4. Giv almindelig førstehjælp VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 15 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 15 08-02-2011 11:15:09
Ad 1. Ulykken skal standses/begrænses, så der ikke sker yderligere skade, og der ikke er flere, der kommer til skade herunder dig selv! Er du vidne til en ulykke på motorvejen eller anden trafikeret vej, skal du således ikke løbe ud på vejen, straks du ser en tilskadekommen, men vente, til du vurderer, at du sikkert kan komme frem og hjælpe. Advarselstrekant og katastrofeblink kan advare andre trafikanter om, at de skal udvise påpasselighed, en advarselsvest kan gøre andre trafikanter opmærksomme på dig, og endelig kan du parkere din bil, så den spærrer mest mulig af for skadestedet. Du vil opleve, at politi og redningsmandskab benytter samme taktik. Ved elektricitetsulykker er det vigtigt at passe på nedfaldne ledninger og andet materiale, der stadig er strømbærende, og du skal så vidt muligt afbryde strømmen, hvis du kan komme til det. Man skal aldrig berøre en person, der fortsat er i kontakt med strømkilder. Ved skud- og stikskader skal man ligeledes vente med at nærme sig offeret, før man med sikkerhed ved, at skadevolder enten er i politiets varetægt, uskadeliggjort eller har forladt skadestedet. Ved brand og anden røgudvikling skal branden så vidt muligt slukkes eller tilskadekomne fjernes fra det brændende område. Igen skal du passe på dig selv, så du ikke indånder for meget røg, giftig røg eller antænder. Ad 2. Se senere i kapitlet. Ad 3. Tilkald nødvendig hjælp på 112 og fortæl: Hvor ulykken er sket Hvad der er sket Hvor mange der er kommet til skade Hvorfra der ringes Det er vigtigt at opgive den nøjagtige adresse, også by eller bydel, for der kan være to eller flere veje med samme navn i en alarmcentrals område. Især hvis du alarmerer fra en mobiltelefon, er det vigtigt, at du fortæller, hvilken by du er i. 16 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 16 08-02-2011 11:15:09
Ad 4. Se senere i kapitlet. GENNEMGANG Vurderingen af tilskadekomne eller akut syge personer opdeles optimalt i to faser: Primær gennemgang, hvor man vurderer og stabiliserer akutte livstruende funktioner. Sekundær gennemgang, hvor man sikrer sig, at man ikke har overset skader og tilpasser behandlingen til den enkelte patient. Allerede når man nærmer sig skadestedet eller den akut syge patient, kan man vurdere vedkommende ud fra de primære, objektive symptomer på livstruende tilstand. Man kan her gå ud fra de fire B er: Bevægelse Blålig Blødning Bleg Hvert enkelt B kan bruges som indikator for, om der er tale om en akut livstruende tilstand eller ej, og om der skal iværksættes førstehjælp ud fra ABCDE-principperne: Airways Breathing Circulation Disability (Dhjernen) Environment/Exposure Primær gennemgang Bevægelse. Hvis patienten ligger ubevægelig hen, når du ankommer, er der indikation for en omgående initial grov vurdering af bevidsthedsniveauet, så det kan afgøres, om patienten er bevidstløs eller blot sover dybt. Dette gøres ved at tiltale patienten, og såfremt denne ikke reagerer, kan man smertestimulere ved eksempelvis at massere med knoerne på brystbenet eller nøglebenet. Undlad at ruske voldsomt i patienten, da evt. indre læsioner kan forværres ved dette, og undgå ligeledes at vride øreflippen eller trykke hårdt på neglelejer, idet VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 17 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 17 08-02-2011 11:15:09
folk ved blot beskeden afkøling ikke kan registrere dette, og man derfor accidentielt kan påføre folk yderligere skade. Hvis patienten bevæger sig og/eller snakker og svarer på tiltale, er patienten ved bevidsthed, og en senere vurdering af bevidsthedsniveauet er på sin plads. Dette omtales yderligere under punktet Disability (Dhjernen). Blålig. Ved nedsat eller hindret ilttilførsel til vævene, ses en blåfarvning af patientens perifere hudområder, kaldet cyanose. Den blå farve skyldes et for højt indhold af ikke-oxygeneret hæmoglobin i blodet (eller for høj udnyttelse af det arterielle blod ved eksempelvis shock se kap. 5). Cyanose ses først på det ydre øre (primært øreflipperne), på neglene samt ofte på læberne. Senere ses en blåfarvning af selve ansigtet. Her skal luftveje og respiration omgående undersøges og stabiliseres. Dette omtales yderligere under punkterne Airways og Breathing. Blødning. Alle umiddelbart synlige blødninger skal undersøges nærmere og behandles på det rette sted i ABCDE-algoritmen. Pulserende eller andre kraftige blødninger skal straks standses ved kompression/ bandagering og elevation af det blødende sted. Så vidt muligt bør behandlingen af større blødninger også omfatte ilttilskud, shockforebyggelse samt løbende registrering af puls og evt. blodtryk. Dette omtales yderligere under punktet Circulation. Bleg. Hvis blodvolumenet bliver nedsat, som ved eksempelvis stor blødning, eller hvis kapillærerne trækker sig sammen, opstår der nedsat perifer vævsgennemblødning, og dette kan komme til udtryk ved abnorm bleghed. Dette ses blandt andet ved shock (kap. 5). Shockbehandling iværksættes omgående: ilt, lejring i Trendelenburgs leje, tæpper og psykisk førstehjælp, hvis muligt evt. smertebehandling. Observer patienten. Dette omtales yderligere under punktet Circulation. 18 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 18 08-02-2011 11:15:09
Figur 1.1 Trendelenburgs leje. Ovenstående punkter skal løbes hurtigt og grundigt igennem på vej over mod patienten og i de første sekunder, man står ved patienten, således at den rigtige og livreddende behandling kan iværksættes hurtigst muligt. Bemærker man ved sin primære gennemgang, at noget ikke er, som det bør være, skal dette afklares og behandles/afhjælpes, inden man går videre i sin gennemgang. Til dette benytter man sig af ABCDE-algoritmen som gennemgås nedenfor. Algoritmen er konstrueret således, at det, man så at sige dør først af, er prioriteret over det, man dør senere af. Derfor optræder Airways før Circulation, idet man dør hurtigere af ikke at kunne få luft end af at bløde. Airways er en betegnelse for luftvejene. I denne sammenhæng drejer det sig anatomisk om området fra læberne gennem mund, svælg, luftrør, bronkier og bronkieforgreninger helt ned til alveolerne, hvor de forskellige gasser (vigtigst O 2 og CO 2 ) udveksles mellem blodkar og alveoler. I vurderingen af patienters luftveje skal man derfor undersøge, om patienten har frie luftveje, og hvis dette er tilfældet, kan man gå videre til punkt B. Såfremt patienten ikke har frie luftveje, skal dette afhjælpes, inden man kan gå videre til punkt B. Patienten vil i disse tilfælde som oftest være bevidstløs eller hurtigt blive det. Først må man åbne patientens mund og inspicere cavum oris for eventuelle fremmedlegemer. Der kan være tale om tandproteser, fødevareemner, legetøj, blod, slim, opkast osv. Ikke sjældent er det obstruerende fremmedlegeme hos en bevidstløs dog patientens egen tunge. Finder man et fremmedlegeme, og føler man sig sikker på, at VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 19 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 19 08-02-2011 11:15:09
man kan tage det ud, gør man det. Er man i tvivl om, hvorvidt man kan nå det eller ej, skal man ikke forsøge sig, idet man let kommer til at skubbe fremmedlegemet længere ned i luftvejene og dermed umuliggøre luftpassage forbi det. Som oftest er der nemlig mulighed for beskeden luftpassage forbi et obstruerende fremmedlegeme, og dette er at foretrække frem for en fuldt obstrueret luftvej (se i øvrigt senere i kapitlet angående fremmedlegemer). Når eventuelle fremmedlegemer er fjernet, skal patienten på bedst mulig vis have skabt og holdt sine luftveje frie. Dette gøres ved forsigtigt at ekstendere patientens nakke, så hovedet ligger let bagoverbøjet, ved at løfte eller trække patientens kæbe frem eller ved en kombination. Disse håndgreb medfører, at tungen, som er fæstnet forrest på underkæben, trækkes ud af svælget og dermed giver frie luftveje. Man kan enten tage fat i patientens underkæbe med 1. og 2. finger og trække let frem eller med begge hænders 2. fingre tage fat på kæbevinklen (angulus mandibulae), mens tommelfingerballen hviler på patientens kindben, og skubbe kæben frem. Figur 1.2 Sikring af frie luftveje. Trin 1: Nakken bøjes let bagover. Trin 2: Kæben skubbes frem. Hvis man mistænker, at det er et traume, der er årsag til patientens tilstand, har patienten per definition brækket sin halscolumna, indtil det modsatte er bevist og det vil i langt de fleste tilfælde betyde, at en CT-scanning skal vise, at alle halshvirvler er intakte. I disse tilfælde må man ikke bøje nakken bagover, idet den eventuelle skade så bliver værre, og man risikerer, at patienten lammes. Her må man optimalt være to personer til at skabe frie luftveje: én til at holde hoved og nakke stabilt og én til at skabe de frie luftveje. Dette gøres nemmest som vist i figur 1.2 trin 2. Er man alene, kan man med lidt øvelse klare det selv som vist i trin 2. 20 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 20 08-02-2011 11:15:09
Der findes en række hjælpemidler til at holde frie luftveje på både vågne og bevidstløse patienter. Tungeholderen kan lægges på alle bevidstløse patienter. Den findes i forskellige størrelser, og den korrekte størrelse findes ved at udmåle afstanden fra mundvig til kæbevinkel, evt. ved at lægge tungeholderen hen til patientens kind. Den fungerer ved at holde tungen på plads, så den ikke falder bagud i svælget og obstruerer luftvejene. Samtidig kan man blæse luft gennem den. På ikke-bevidstløse patienter kan den udløse brækrefleksen og bør derfor ikke anlægges. Man indfører den i patientens mund med spidsen pegende mod ganen. Når den er knap halvt indført, drejer man den 180, hvorved den finder vej stort set af sig selv. Figur 1.3 Tungeholder og placering af denne. Nasopharyngeal airway (grisetryne) kan lægges på både vågne og bevidstløse/sovende patienter, men må ikke lægges på folk med mistanke om kranietraume, da man risikerer, at den penetrerer ind i hjernen. Den findes ligeledes i forskellige størrelser, og den korrekte findes ved at udmåle afstanden fra næsetip til kæbevinkel. Den fungerer ved at lede luften direkte til svælget, forbi en evt. obstruerende tunge eller andet fremmedlegeme. Figur 1.4 Grisetryne og placering af denne. VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 21 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 21 08-02-2011 11:15:10
Man indfører den gennem patientens ene næsebor efter at have påført glidecreme, evt. tilsat lokalbedøvelse. Larynxmaske kræver, at patienten er bedøvet eller dybt bevidstløs. Det kræver træning at lægge en sådan, og den vil derfor sjældent være at finde uden for hospitaler og lægebiler. Den fås i forskellige størrelser afhængig af patientens vægt. Korrekt anlagt lukker den af for spiserøret og slutter Figur 1.5 Larynxmaske. til omkring indgangen til luftrøret. Men der er ikke tale om en 100 % sikker luftvej, forstået på den måde at skulle patienten kaste op, er der stadig risiko for, at det siver ned i luftrøret. Patienten kan tilsluttes respirator via en larynxmaske. Intubation er den eneste 100 % sikre luftvej hos en bedøvet/bevidstløs patient. Her isættes luftslange direkte i patientens luftrør. Slangen tætnes mod luftrøret med en oppustelig ballon. Anlæggelsen udløser kraftige reflekser hos patienten, som derfor skal Figur 1.6 Intubation. 22 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 22 08-02-2011 11:15:10
være bedøvet, også selvom patienten i forvejen er bevidstløs. Eneste undtagelse er hos hjertestoppatienter, hvor den kan anlægges uden forudgående bedøvelse. Det gøres udelukkende af specialtrænede, som oftest anæstesilæger og -sygeplejersker. Patienten kan tilsluttes respirator efter intubation. Breathing betyder vejrtrækning, og her vurderes, om patienten efter at have fået skabt frie luftveje rent faktisk trækker vejret selv, altså om det har hjulpet, at man har skabt frie luftveje. I mange tilfælde vil man hos bevidstløse kunne høre en dyb inspiration, når man løfter kæben frem, idet tungen herved ikke længere obstruerer luftvejene. Man ser, føler og lytter (se-fø-lyt) efter vejrtrækning hos patienten i maksimalt 10 sekunder. Dette for at være sikker på at fange en vejrtrækning hos patienter med nedsat respirationsfrekvens. Man ser, om brystkasse og abdomen hæver sig synkront, og om begge sider af brystkassen hæver sig. Man føler efter udånding ved patientens mund/næse, og man lytter efter vejrtrækningslyde. Dette gøres nemmest og hurtigst ved, at man sætter sig ved siden af patienten og lægger sit hoved på skrå over patientens mund og næse, og samtidig kigger man ned over patientens krop, hvorved alle sansemodaliteter bruges samtidigt (se figur 1.12 ved BLS). Efter 10 sekunder bør man have et klart billede af, om patienten trækker vejret eller ej. Er man i tvivl, må man gå ud fra, at patienten ikke trækker vejret, eller at vejrtrækningen under alle omstændigheder ikke er tilstrækkelig og derfor skal have hjælp. Er der vejrtrækning, registrerer man dels frekvensen og dels mønstret/dybden. Hos den voksne person er den normale frekvens 12-16 vejrtrækninger i minuttet. Hurtig respiration (mere end 20 respirationer per minut) kaldes takypnø og ses bl.a. ved anstrengelse, hos smertepåvirkede eller nervøse patienter og ved et utal af sygdomme/skader, der øger kroppens iltbehov eller nedsætter blodets optagelse af ilt. Langsom respiration (mindre end 12 respirationer per minut) kaldes bradypnø, og det ses bl.a. ved nedkøling og påvirkning af morfinlignende medikamenter. Stakåndethed kaldes dyspnø og ses ofte hos astma- og hjertepatienter. Stridor er høje pibende eller hvæsende lyde, som ses ved indånding, udånding eller begge dele. Ses typisk ved astma, fremmedlegemer, spasmer eller hævelse i de øvre luftveje. VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 23 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 23 08-02-2011 11:15:10
Standset vejrtrækning kaldes apnø, og det vil efter kort tid (minutter) medføre hjertestop. Det omvendte er dog også tilfældet: Stopper hjertet, vil der også efter kort tid indtræde apnø. Deraf følger, at hvis man konstaterer, at der ikke er vejrtrækning, har patienten per definition hjertestop, og der skal startes genoplivning med hjertemassage og kunstigt åndedræt. Circulation er betegnelsen for hjerte og kredsløb. Patientens hudfarve (bleg, cyanotisk) samt puls, blodtryk og bevidsthedsniveau siger noget om den samlede cirkulation. Det er oftest upraktisk at måle blodtryk på folk i den akutte situation, men som tommelfingerregel kan bruges, at hvis man kan mærke puls i a. radialis, er det systoliske tryk over 80 mmhg, i a. femoralis over 70 mmhg og a. carotis over 60 mmhg. I håndleddet mærkes pulsen lige på ydersiden af de bøjesener, der kommer frem, hvis man samler fingerspidserne sammen og bøjer i håndleddet. På halsen findes pulsen nemmest, hvis man starter med at sætte fingrene på adamsæblet og lader fingrene glide udad i det bløde, hvor pulsen nu tydeligt mærkes. I lysken findes pulsen i midtlinjen ud for låret, nemmest ved bøjefuren. Blodtrykket stiger ved vrede, angst, smerter, forhøjet intrakranielt tryk, og ved tilstande som præeklampsi (svangerskabsforgiftning) og akut hjerneskade kan blodtrykket stige ekstremt (200-250/120-150). Faldende blodtryk kan være tegn på shock (kap. 5). Pulsen hos voksne ligger normalt mellem 60-80 slag/min. Hurtig puls over 100 slag/min kaldes takykardi. I den akutte situation vil en pulsfrekvens på over 100 ikke være ualmindelig alene på grund af angst og smerte. Fysisk aktivitet, anstrengelse og indtagelse af føde får også pulsen til at stige. Feber får pulsen til at stige 10-15 slag for hver grad temperaturen stiger. Sindsbevægelser, stress, smerter og angst udløser en sekretion af adrenalin, som får pulsen til at stige. Ved lav iltindhold i blodet og ved kredsløbssvigt vil pulsen også stige for således at pumpe blodet hurtigere rundt for at skaffe mere ilt til vævene. Langsom puls med en frekvens under 50 slag/min kaldes bradykardi og indikerer en risiko for kredsløbssvigt. Lav puls ses dog også hos personer, som er i virkelig god fysisk form. Ved forhøjet intrakranielt tryk, blodprop i hjertet (AMI) og ved opkastning ses ofte lav puls. Ud over pulsens frekvens vurderes tillige, om den er regelmæssig, og om den er svag eller kraftig. 24 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 24 08-02-2011 11:15:10
Under punktet C hører også blødninger. Disse kan opdeles i arterielle, som oftest er sprøjtende og kraftige, og de venøse, som ofte er sivende. Fælles for blødninger er, at de ofte ser værre ud, end de er. Dette skyldes blodets evne til at farve alt omkring sig kraftigt rødt, samt det faktum at blot 1 dl væske spredt ud på en overflade ser ud af temmelig meget. Bare tænk på, hvor meget en øl kan fylde på gulvet, hvis man skulle være så uheldig at tabe den Alle blødninger kan stoppes ved kompression og evt. samtidig elevation af det blødende sted til over hjerteniveau, hvis det er muligt. Er man i besiddelse af en førstehjælpskasse, kan man anlægge steril kompresforbinding, ellers er en finger i såret, en trøje bundet stramt omkring det blødende eller noget lignende lige så effektivt. Blot skal man sikre sig, at forbindingen er stram nok til at aflukke det blødende, men samtidig at man ikke aflukker kredsløbet til det pågældende område helt. I tilfælde af kraftig arteriel blødning, eksempelvis hvis et ben eller en arm er blevet revet af, kan man anlægge en såkaldt tourniquet (åreklemme), som fuldstændig afsnører blodtilførslen til det pågældende område (se kap. 5). Hvis man anlægger en sådan på en ekstremitet, man regner med, at patienten vil beholde, må den ikke sidde for længe, da der så kan opstå kritisk iltmangel (iskæmi) i pågældende ekstremitet. Hvis man under B har fundet, at patienten ikke trækker vejret, har han/hun per definition hjertestop, og man starter basal hjertelunge-redning med hjertemassage og kunstigt åndedræt. Disability ( Dhjernen kan man kalde det på dansk) er punktet, hvorunder man nærmere bedømmer patientens bevidsthedsniveau. Vi har tidligere vurderet, om patienten er bevidstløs eller ej. Såfremt dette ikke er tilfældet, kan man tale med patienten og stille enkle spørgsmål. Spørg om, hvad der er sket, dags dato og klokkeslæt, hvor I er henne etc. Man får ikke meget ud af at spørge til patientens navn og fødselsdato, for man har ikke mulighed for at kontrollere om det er korrekt, før man ser ID på patienten. Det kan dog noteres og videregives til politi, Falck, brandvæsen og hospitalsansatte. Svarene bruges til at skabe kontakt til patienten og ikke mindst til at indsamle oplysninger om patientens bevidsthedsniveau. Svarene afslører, om patienten kan huske hændelsesforløbet, VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 25 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 25 08-02-2011 11:15:10
eller om patienten taler usammenhængende og rodet. Hukommelsessvigt (amnesi) er ofte et symptom på påvirket hjernefunktion, eksempelvis efter et hovedtraume, men kan også skyldes situationen, og at man er chokeret. Man bør løbende observere for ændringer i bevidsthedsniveauet. Ændringer i bevidsthedsniveau/-tilstand kan ofte iagttages som en sløring af patienten, kramper eller besvimelse/bevidsthedstab. Man kan bede patienten bevæge tæer og fingre ganske forsigtigt for på den måde at få en grov vurdering af nerveforbindelsen fra hjerne og ud til de perifere muskler. Endvidere kan man berøre patienten ganske let på arme og ben og bede denne fortælle, om det føles ens og normalt på begge sider. Respons Score Øjenåbning Spontant åbne 4 På tiltale 3 På smertestimulation 2 Ingen 1 Verbalt respons Orienteret (egne data) 5 Konfus, desorienteret 4 Usammenhængende, men forståelige ord 3 Uforståelige ord, grynt, jamren 2 Intet 1 Motorisk respons Efterkommer opfordringer 6 Lokaliserer 5 Afværger (flekterer) 4 Abnorm fleksion med supination 3 Ekstension med pronation 2 Intet 1 Sumscore 3-15 Tabel 1.1 Glasgow Coma Score (GCS). Til vurdering af patientens bevidsthedsniveau kan anvendes Glasgow Coma Scale, som er en enkelt opstillet pointskala, som anvendes af både læger, ambulancebehandlere, sygeplejersker og lægmænd. Det er en systematisk måde at indsamle oplysningerne på og tillige en systematisk måde at videregive dem på. Den forstås af både ambulancefolk og sundhedspersonale. Der gives point i tre 26 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 26 08-02-2011 11:15:10
kategorier, de tre pointtal lægges til sidst sammen og noteres som GCS-scoren (3-15 points er muligt). Ved en GCS på under 8 vurderes patienten til at være bevidstløs og dermed at have problemer med at holde sine luftveje fri. Environment/Exposure betyder to ting. For det første at man skal beskytte patienter mod det omkringliggende miljø. Det vil sige fra yderligere skade, såsom at blive kørt over, nedkøling, overophedning, nysgerrige blikke og lignende, For det andet at man skaber sig et overblik over hele patienten, optimalt ved at afklæde denne fuldkommen og dermed få overblik over samtlige skader. Det sidste gøres som oftest først ved ankomst til hospital, fordi man her har mere ekspertise samt flere hænder og udstyr til rådighed. Dette kaldes også den sekundære gennemgang. Sekundær gennemgang Når den første bedømmelse er overstået, og det er vurderet, at en omgående livreddende indsats til genopretning eller stabilisering af respiration eller cirkulation ikke er nødvendig, kan den grundigere sekundære undersøgelse iværksættes. Ved den sekundære undersøgelse undersøges både de vitale, livsvigtige funktioner og selve bevægeapparatet m.v. Patienten undersøges fra top til tå, på både for- og bagside, og efterhånden som man bevæger sig ned over patienten, undersøges også de funktioner, der er relateret til den enkelte region (pupiller, puls m.v.). Det er vigtigt at huske på, at hvis patienten på et tidspunkt i den primære gennemgang pludselig bliver mærkbart dårligere, starter man forfra og vurderer ABCDE igen. Ligeledes bør man med regelmæssige mellemrum vurdere sin patient forfra, også selvom alt ser ud til at være i skønneste orden. BASAL GENOPLIVNING (BLS) Hvis man i sin primære gennemgang finder, at patienten har hjertestop (bevidstløs + manglende respiration), skal man så hurtigt som muligt og uden yderligere forsinkelser påbegynde hjerte-lunge-redning/resuscitation/basic life support/genoplivning kært barn har mange navne. VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 27 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 27 08-02-2011 11:15:10
For hvert minut patienten er uden cirkulation, nedsættes sandsynligheden for, at denne overlever sit hjertestop, med 10 %. I en verden med mange moderne hjælpemidler i form af maskiner, overvågning og farmakologi har den basale genoplivning med hjertemassage og kunstigt åndedræt haft en tendens til at glide i baggrunden. Undersøgelser har vist tendenser i retning af, at jo højere uddannelse førstehjælperen har (læger), jo dårligere resultat får patienterne. Dette fordi læger kan have en tendens til at tænke for meget på, hvilken medicin og hvilke undersøgelser der skal iværksættes, og glemme det helt basale, men livsvigtige, nemlig at patienten har cirkulation og får iltet sit blod, så hjernen i særdeleshed, men også kroppens andre organer får ilt. Helt banalt kan man sige, at hjertemassage og kunstigt åndedræt/ventilation holder patienten i live og øger sandsynligheden for, at patienten kan forlade hospitalet gående efter endt behandling, mens medicin og teknologi kan behandle årsagen til hjertestoppet. Sidstnævnte er dog ikke meget værd, hvis patienten ikke har haft cirkulation i 10 minutter, og der sidder desværre plejekrævende eksempler på dette rundt omkring på landets institutioner. Man skal derfor holde sig for øje, at vi lever i en verden med næsten uanede tekniske og farmakologiske hjælpemidler, men det, der i sidste ende betyder noget, er korrekt og rettidig hjertemassage og ventilation. Gennemgangen af patienten og skadestedet er beskrevet i afsnittene ovenfor, og dette afsnit vil derfor udelukkende beskæftige sig med det, der følger efter. Herunder ses en skematisk gennemgang, og i teksten nedenfor følger en mere detaljeret gennemgang. 28 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 28 08-02-2011 11:15:10
Figur 1.7-1.12 Basal genoplivning (BLS). Figur 1.7 Er patienten bevidstløs? Tiltal, rusk, smertestimuler. Figur 1.8 Tilkald hjælp forbipasserende/112. Figur 1.9 Skab frie luftveje nakken bagover, kæben frem. Figur 1.10 Trækker patienten vejret? Se-føl-lyt. Figur 1.11 Start hjerte-lungeredning 30 kompressioner. Figur 1.12 2 indblæsninger VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 29 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 29 08-02-2011 11:15:10
Efter man har konstateret hjertestop, påbegynder man straks hjertemassage. Man placerer sin ene hånd midt på patientens brystben, omtrent ud for brystvorterne (hos kvinder, der hvor de oprindeligt har siddet) og lægger den anden oven på. Man strækker helt ud i albuerne og læner sig ind over patienten, så bevægelsen foregår i hofteleddene og ikke som i mange film i hånd- eller albueled. Herefter komprimerer man patientens brystkasse ca. 5 cm eller svarende til ca. 1/3 af brystkassens højde på en liggende patient. Man komprimerer i alt 30 gange med en frekvens på ca. 100 pr. minut. Figur 1.13 Hjertemassage. Under kompressionerne kan man accidentielt, men dog alligevel ofte, beskadige ribbensbrusk, og dette vil knase lidt. Der er dog ikke tale om brækkede ribben, som kun forekommer sjældent, og som oftest hvis man har placeret sine hænder forkert. Selve brystbenet kan undertiden også beskadiges. Hvis man er to førstehjælpere, er det en god idé at tælle de sidste kompressioner højt (27, 28, 29, 30), så personen, der skal blæse, er helt klar til dette, så man undgår værdifuld spildtid i skiftene. Herefter skabes frie luftveje som beskrevet ovenfor, og der gives to indblæsninger enten mund-til-mund eller mund-til-næse, førstnævnte anbefales dog i officielle guidelines. Indblæsningen skal gives roligt over ca. 1-2 sekunder. Man blæser, til man ser brystkassen hæve sig, hvilket kan være vanskeligt. Man kan blive nødt til at benytte sig af assistenter, som kan fortælle, hvornår dette er tilfældet, eller man kan observere, om patientens brystkasse sænker sig igen efter endt indblæsning. 30 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 30 08-02-2011 11:15:10
Figur 1.14 Indblæsninger. Når man trækker frisk luft ind til næste indblæsning, er det en god idé at dreje hovedet væk fra patientens udåndingsluft, så man trækker helt frisk atmosfærisk luft ind og ikke luft, som man først selv og dernæst patienten har ekstraheret oxygen fra. Samtidig kan man kigge ned over patientens brystkasse og se, om den sænker sig. Man må bruge i alt fem forsøg på at give to effektive indblæsninger. Hvis man efter fem forsøg endnu ikke har fået luft i patienten, holder man pause og giver hjertemassage på ny. Først efter 30 kompressioner forsøger man på ny at blæse i patienten. I visse tilfælde kan man undlade at give patienten indblæsninger. Hvis det er helt umuligt pga. patientens anatomi eller egne tekniske problemer, må man undlade, ligesom man kan undlade, hvis man vurderer, at ens egen sikkerhed er i fare pga. evt. smitterisiko eller pga. dårlig hygiejne hos patienten, blod, opkast eller lignende Hvis man ikke får skabt ordentlig frie luftveje hos patienten, eller man blæser for meget og for kraftigt, risikerer man, at luften går i patientens mavesæk. Den vil på et tidspunkt, når den er pustet godt op, reagere ved at tømme sig gennem spiserøret, og patienten vil altså kaste op. Dette fører som oftest til et helt naturligt ophør i indblæsningerne (se ovenfor under hygiejne), men medfører samtidig risiko for, at patienten pådrager sig en svært behandlelig kemisk lungebetændelse, når surt maveindhold flyder ned i lungerne. Så snart den anden indblæsning er givet, og luften er sluppet ud af patienten, påbegyndes næste runde kompressioner. Hvis man er to eller flere førstehjælpere, kan man cirkulere mellem opgaverne, idet det kan være anstrengende at give hjertemassage over længere tid, men det er vigtigt, at pauserne mellem massage og ventilation bliver så korte som muligt. Man fortsætter med BLS, indtil patienten giver livstegn fra sig, VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 31 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 31 08-02-2011 11:15:10
hvorefter patienten lægges i stabilt sideleje og kontrolleres hyppigt, eller til man kan overdrage patienten til redningsmandskab. Kun sjældent er man nødt til at opgive pga. udmattelse. På trods af ovenstående beskrivelse af vigtigheden af hjertelunge-redning skal det ikke være nogen hemmelighed, at kun få mennesker genoplives på denne måde. Langt de fleste har brug for medicinsk eller kirurgisk hjælp på den ene eller anden måde, da den udløsende faktor (AMI, forgiftning, hypoxi) som oftest stadig er til stede. STABILT SIDELEJE Hvis man genopliver en patient eller finder en bevidstløs patient med intakt respiration, efter man har skabt frie luftveje, skal patienten lægges i stabilt sideleje. Figur 1.15 Stabilt sideleje. Dette gøres ved at lægge den ene arm i hurra -stilling, og benet på samme side strækkes ud. Modsatte arm lægges ind over brystet på patienten, og modsatte ben flekteres i knæ og hofte. Man fatter nu knæ og skulder og trækker patienten over mod sig selv. Vær opmærksom på, at hovedet på en bevidstløs har tendens til at dingle lidt og derfor bør hjælpes med rundt, så patienten ikke kommer yderligere til skade. Herefter tilrettes patienten, så der er frit afløb fra munden, hvis patienten skulle kaste op, og kæben trækkes lidt frem, så der er frie luftveje. En patient, man har lagt i stabilt sideleje, skal regelmæssigt have kontrolleret vejrtrækning og bevidsthedsniveau. AVANCERET GENOPLIVNING (ALS) Avanceret genoplivning påbegyndes som oftest først, når læge eller andet redningsmandskab ankommer, idet der her bruges avanceret udstyr og flere typer medicin, hvoraf enkelte præparater skal nævnes. 32 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 32 08-02-2011 11:15:10
Som beskrevet ovenfor er det vigtigt, at den avancerede førstehjælp ikke forsinker eller ligefrem fører til ophør af den basale førstehjælp, idet forberedelserne sagtens kan foregå parallelt med hjertemassage og indblæsninger. Så snart det er muligt, kobles patienten til en defibrillator, der kan monitorere patientens hjerterytme og evt. måle blodtryk og iltmætning i blodet, og samtidig anlægges drop på patienten helst i en stor, central vene så tæt på hjertet som muligt, så Figur 1.16 Defibrillator LifePak 12. den medicin, man indgiver, hurtigst muligt bliver pumpet rundt til hele kroppen. Endvidere vil man intubere patienten, så man har en 100 % sikker luftvej på patienten og sikrer sig mod aspiration (maveindhold i luftvejene). Ud fra det elektrokardiogram (ekg), der kan aflæses på defibrillatorens skærm, kan den videre behandling af hjertestoppet afgøres. Groft sagt deler man hjertestop i stødbare og ikke-stødbare rytmer. De stødbare er ventrikeltakykardi (VT) og ventrikelflimmer (VF), mens de ikke-stødbare er asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Stødbare Ikkestødbare Ventrikeltakykardi (VT) Ventrikelflimmer (VF) Asystoli Figur 1.17 Ekg-rytmer. Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) Regelmæssige, hurtige udslag Ingen systematik, bølger op og ned Som regel en mere eller mindre flad linje Tilsyneladende regelmæssige udslag, der evt. kan minde om et normalt ekg, men der er ingen puls at mærke VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 33 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 33 08-02-2011 11:15:11
Ved ventrikeltakykardi slår hjertet regelmæssigt, men meget hurtigt omkring 160-240 slag i minuttet. Denne hurtige frekvens betyder, at hjertet ikke har tid nok til at blive fyldt med blod, inden det trækker sig sammen, og dermed ikke pumper nok blod ud i kroppen. Patienterne er som regel ved bevidsthed, men de har det rigtig skidt. Ved ventrikelflimmer trækker hjertet sig nu ikke længere regelmæssigt sammen, men står egentlig mest og sitrer, og der bliver nu ikke længere pumpet blod rundt. Ret kort tid efter denne tilstand optræder (< 20 sek.), vil patienten miste bevidstheden, såfremt han ikke allerede er bevidstløs. Der er nu klinisk hjertestop. Ventrikelflimmer udgør 60-80 % af alle hjertestop, og overlevelseschancen er ca. 10 x højere ved VF end ved de andre typer hjertestop. På et tidspunkt vil ventrikelflimmer overgå til asystoli. Ved asystoli er al elektrisk aktivitet i hjertet ophørt, og hjertet står fuldstændig stille. Overlevelseschancen er ca. 1 %. Ved pulsløs elektrisk aktivitet er der fortsat elektrisk aktivitet i hjertet, men det fører ikke til kontraktioner af hjertet, og dermed er der ingen blodcirkulation. Overlevelseschance som ved asystoli. Når man under pågående hjertemassage har påsat defibrillatorens pads på patientens bare brystkasse, holder man en kort pause, hvor man udfører rytme-tjek. Det vil sige, at man aflæser ekg-rytmen på defibrillatorens skærm, og vurderer man, at der er tale om en stødbar rytme, afgiver man et enkelt stød efter højt og tydeligt at have advaret de omkringstående og sikret sig, at ingen har kontakt med patienten. Lige efter stødet er afgivet, genoptages hjertemassage og indblæsninger. Bruger man monofasisk defibrillator, støder man med 360 J, mens man ved bifasisk defibrillator støder med 150-200 J ved første stød og herefter 360 J. Små voksne og børn stødes med 4 J/kg legemsvægt. Efter 2 minutters BLS laver man på ny rytme-tjek og støder, hvis der fortsat er stødbar rytme. Hvis man finder almindelig rytme og kan mærke puls eller se andre tegn på, at der er cirkulation, har man genoplivet patienten, og denne skal nu intensivt overvåges og evt. nedkøles efter instruks. Er man fortsat præhospitalt, lægges patienten i stabilt sideleje og observeres tæt. 34 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 34 08-02-2011 11:15:11
Hvis man finder asystoli eller PEA, fortsættes BLS endnu to minutter til nyt rytme-tjek. Tre typer medicin skal nævnes: Adrenalin (udtales [ ad-renalin] med blødt d og ikke [ at-renalin] med hårdt d), atropin og cordarone (amiodaron). Kort beskrevet virker adrenalin sammentrækkende på blodkar og stimulerende på hjertet. Det indgives 1 mg intravenøst ad gangen hvert 3.-5. minut ved både stødbare og ikke-stødbare rytmer. Virkningen er, at kroppens blodvolumen trækkes ind centralt i kroppen ved den karsammentrækkende effekt, så man har noget blod at arbejde med under hjertemassagen, og så de vigtige organer (hjerne, hjerte, nyrer) får blod, frem for at blodet løber til muskler, hud og lignende. Samtidig stimuleres hjertet til at slå og slå kraftigere. Atropin virker hæmmende på det parasympatiske nervesystem, som er det system, der blandt andet får hjertet til at slappe af. Når det hæmmes, er der ikke længere nogen nerver, der kan bremse hjertet, og dermed har det alle muligheder for at slå. Atropin gives udelukkende til de ikke-stødbare rytmer, 3 mg intravenøst som éngangsdosis. Cordarone er et såkaldt antiarytmikum, hvilket vil sige, at det hæmmer arytmier, som ventrikelflimmer og ventrikeltakykardi og dermed nedsætter hjertets tendens til at slå uhensigtsmæssigt. Man giver 300 mg intravenøst efter det 3. stød og evt. yderligere 150 mg. Behandlingssekvens ved VF/pulsløs VT STØD Defibrillator ankommer Klargør adrenalin Giv adrenalin Cyklus: Medicin - Stød - HLR - Vurder Klargør amiodaron Giv amiodaron STØD STØD STØD STØD HLR 30:2 2 min. HLR 2 min. HLR 2 min. HLR Vurder rytmen Vurder rytmen Vurder rytmen Vurder rytmen Skift person til Skift person til Skift person til hjertemassage hjertemassage hjertemassage Figur 1.18 ALS. VURDERING AF BEVIDSTLØSE VED HJÆLP AF ABCDE 35 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 35 08-02-2011 11:15:11
Det er vigtigt, at man under den avancerede genoplivning husker på vigtigheden af den basale genoplivning og således minimerer pauserne, hvorunder der ikke gives hjertemassage. Der skal således ikke flere rytme-tjek til end angivet ovenfor, og skiftene mellem hjertemassage og indblæsninger skal være så korte som muligt. Husk, det er bedre at handle end ikke at gøre noget! CASES Disse cases, som findes efter nogle af bogens kapitler, kan fx bruges til gruppearbejde. Der findes ingen svarnøgle; der kan sagtens være flere løsninger. Diskuter gerne behandlingen og håndteringen af den enkelte patient. Konferer mulige løsninger med fagperson. Case 1 To og to øves: a) At skabe frie luftveje b) Trendelenburgs leje c) Stabilt sideleje Case 2 Gennemgå BLS med hhv. en førstehjælper og to eller flere. Hvad skal man gøre og i hvilken rækkefølge? Case 3 Du kommer cyklende, da du pludselig ser en bevidstløs mand i arbejdstøj. Personen findes ved siden af et stillads. Hvad er den videre håndtering? 36 FØRSTEHJÆLP FOR SUNDHEDSPROFESSIONELLE 1266_Forstehjaelp_f_sundhesprof.indd 36 08-02-2011 11:15:11