DEL 1... 4 1. Indledning... 4 1.1. Afgrænsning af problemfelt... 8 1.2. Afgrænsning af målgruppen... 8 1.3. Formål med rapporten... 9 1.4. Læsevejledning... 10 1.5. Problemformulering... 10 2. Metode... 11 2.1. Videnskabsteori... 12 2.2. Interview... 13 2.2.1. Udførelse af interview... 14 3. Teori og empiri... 15 3.1. Teori... 15 3.2. Empiri... 16 4. Begrebsafklaring... 20 4.1. Tvangsbehandling og tvangstilbageholdelse af gravide rusmiddelmisbrugere... 20 4.2. Definition af en misbruger og et misbrug... 22 4.3. Den gravide rusmiddelmisbruger... 24 4.4. Rusmiddelskader hos børn... 24 4.4.1. Opvækst i et hjem med misbrugsproblemer... 26 DEL 2... 26 5. Analyse... 26 6. Motivation af Maiken Schrøder Jeppesen... 27 6.1. Præsentation af motivation... 27 6.2. Motivation og tvang analyse... 30 6.2.1 Indledning... 30 6.2.2. Forhold, der virker motiverende for den gravide rusmiddelmisbruger... 30 1
6.2.3. Motivationsarbejdet... 32 6.2.4. Faktorer, der kan virke demotiverende for den gravide rusmiddelmisbruger... 35 6.3. Tvang og motivation... 38 6.4. Opsamling... 40 7. Anerkendelse af Astrid Nygaard Eriksen... 41 7.1. Præsentation af anerkendelse og krænkelser... 41 7.1.2. De tre former for anerkendelse... 41 7.1.3. De tre former for krænkelser... 43 7.2. Hvordan viser anerkendelse og krænkelser sig i praksis?... 45 7.3. Anerkendelse som etisk grundlag for socialt arbejde... 45 7.4. Appreciative Inquiry... 46 7.5. Anerkendelse og tvang en analyse... 47 7.5.1. Indledning... 47 7.5.2. Hvordan kan en anerkendende tilgang bidrage til misbrugsstop hos den gravide rusmiddelmisbruger?... 49 7.5.3. Hvordan kan krænkelser besværliggøre den positive forandring og misbrugsstop hos de gravide rusmiddelmisbrugere?... 52 7.6. Hvordan kan socialrådgiveren arbejde anerkendende?... 54 7.7. Tvang og anerkendelse... 55 7.8. Opsamling... 56 8. Etik... 57 8.1. Præsentation af etik... 57 8.2. Professionsetik... 57 8.3. Præsentation af tilknytningsforstyrrelser... 61 8.4. Etik og tvang - en analyse... 65 8.4.1. Indledning... 65 8.4.2 Det ufødte barns perspektiv... 67 8.4.3. Er tvang foreneligt med etik set ud fra det ufødte barns perspektiv? 70 8.4.4. Den gravide rusmiddelmisbrugers perspektiv... 73 8.4.5. Kan tvang og etik forenes ud fra den gravide misbrugers perspektiv 79 2
8.5. Opsamling... 80 DEL 3... 82 9. Handleanvisninger... 82 10. Konklusion... 87 11. Perspektivering... 92 DEL 4... 94 12. Læringsproces... 94 13. Kritisk refleksion over anvendt teori, empiri og metode... 95 13.1. Teori... 95 13.2. Empiri... 96 13.3. Metode... 97 DEL 5... 98 14. Litteraturliste... 98 15. Bilagsfortegnelse... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 3
DEL 1 1. Indledning Børn født af kvinder, der har haft et rusmiddelmisbrug under graviditeten, er i risiko for at blive født med fysiske og psykiske skader, der kan følge dem hele livet og hæmme deres udvikling. 1 At et barn bliver skadet på grund af rusmidler kan ligeledes være en samfundsmæssig belastning. På grund af de medfødte skader, vil mange af disse børn være at finde i grupper af sårbare børn med udviklingsskader som fx medfødt hjertefejl, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel og hjerneskade. Børnene kan senere i livet opleve udfordringer, som kan skyldes tilknytningsvanskeligheder, væksthæmning, forsinket udvikling, opmærksomhedsforstyrrelser, koncentrationsbesvær, dårlig trivsel, adfærdsproblemer, indlæringsproblemer i skolen mm. 2 Samfundsøkonomisk kan det være en stor belastning at behandle og varetage omsorgen for børn med de nævnte udviklingsproblemer, som også i voksenlivet vil kunne få behov for betydelig hjælp og støtte fra det offentlige. 3 Ifølge en rapport fra Sundhedsstyrelsen Børn i familier med alkohol- og stofproblemer anslås det, at der årligt fødes 1500-2000 børn af kvinder, der har haft et misbrug af rusmidler og/eller afhængighedsskabende medicin. Ca. 100 af disse børn fødes med føtalt alkoholsyndrom, FAS, der bl.a. viser sig som fysiske misdannelser og hjerneskader. 4 Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksbergs Kommuner udarbejdede i 2004 rapporten Graviditet og fødsler blandt stofmisbrugere i 1 Olufsson, May (2010), s. 11 2 Ibid. (2010), s. 8 3 Ibid. (2010), s. 9 4 Ibid. (2010), s. 7 4
Danmark 1990-2001. Denne rapport viser, at kvinder med et stofmisbrug får lige så mange børn som den øvrige befolkning 1,6-1,7 barn pr. kvinde. Dog får de ca. 2,5 gange flere aborter, og blandt de levendefødte børn er der en 3 gange større dødelighedsrate. 5 Svangreomsorgens formål er at sikre, at mor og barn får et så godt forløb som muligt. Der skal vises særlig opmærksomhed over for bl.a. kvinder, hos hvem graviditet og fødsel kan forventes at blive kompliceret. Det drejer sig fx om gravide, der er afhængige af alkohol og rusmidler, sårbare kvinder og socialt stærkt belastede. 6 I forbindelse med denne skærpede indsats, besluttede folketinget i 2008 at etablere regionale familieambulatorier til at styrke indsatsen over for gravide med særlige behov. 7 Det er muligt at forebygge alvorlige skader på børnenes udvikling ved tidlig og tværfaglig intervention fra den tidlige graviditet og under graviditeten, fødsel, nyfødtheds- og barselsperiode og i barnets første leveår. Dette gælder for skader, der opstår under graviditeten, under fødslen og dem, der opstår efter fødslen under barnets opvækst. Jo tidligere, der sker skade på et barns udvikling, jo alvorligere bliver konsekvenserne for barnet. 8 I Norge blev det i 1995 vedtaget, at gravide misbrugere kan tilbageholdes med tvang uden samtykke gennem hele graviditeten. Dette af hensyn til at beskytte det ufødte barn mod de skader, misbruget kan medføre. 9 10 I Borgestadklinikken i Norge, der er et behandlingstilbud til gravide med et rusmiddelmisbrug, er grundholdningen den, at ingen kvinde ønsker at skade sit barn. Men det at stoppe et rusmiddelmisbrug er en lang og krævende proces, hvilket det ufødte barn ikke kan vente på. På klinikken ser man det derfor ikke som om, at man spærrer 5 Sundhedsstyrelsen (2010), s. 7 6 Olufsson, May (2010), s. 6 7 Ibid., s. 8 8 Ibid., s. 12 9 Schultz, Miriam Lykke (2012) (1) 10 Borgestadklinikken 5
kvinden inde, men at man ved at tilbageholde hende, skærmer hende for risikoen for at falde i igen og dermed påføre det ufødte barn yderlige skade. 1112 I Danmark tilbage i foråret 2011 ville socialministeren og sundhedsministeren under den tidligere regering (VKO) vurdere mulighederne for samme tvangsmuligheder som i Norge. Tanken med at indføre tvangstilbageholdelse bundede i hensynet til det ufødte barn på grund af de alvorlige konsekvenser et misbrug under graviditeten kan have. Sidegevinsten skulle så være, at kvinderne skulle motiveres til at komme ud af deres misbrug. Men ingen lov om tvangstilbageholdelse og -behandling blev vedtaget. 13 Kommunerne har dog siden 1. juli 2007, da Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (Stofmisbrugsloven) 14 trådte i kraft, haft muligheden for at tilbyde gravide misbrugere, der er i et døgnbehandlingsophold, at indgå i en kontrakt om behandling for stofmisbruget med mulighed for tilbageholdelse. Denne kontrakt kan dog til enhver tid opsiges af kvinden. Siden 2008 har dette også været gældende for gravide med et alkoholmisbrug. 15 Vi skal som socialrådgivere tro på, at kvinderne ønsker forandring i deres livsvilkår for at skabe positive forandringsprocesser. Har vi ikke troen på, at kvinderne ønsker forandring, så skaber vi ikke det rette fundament for den gode og tillidsfulde relation. Vi har en formodning om, at alle kvinder vil deres børn det bedste. Mange kvinder med rusmiddelmisbrug er ikke i stand til at yde deres bedste i forhold til forældrerollen, fordi de er påvirkede og afhængige af rusmidler. Hvis de gravide rusmiddelmisbrugere vælger at skrive under på tilbageholdelseskontrakten, jf. stofmisbrugsloven, men forsvinder ud af døren, når abstinenserne melder sig, hvad er der så at stille op? 11 Schultz, Miriam Lykke (2012) (1) 12 Borgestadklinikken 13 Sundhedsministeriet (2011) 14 Stofmisbrugsloven 15 Schultz, Miriam Lykke (2012) (2) 6
Samfundsmæssigt opstår der et stort etisk dilemma, hvor på den ene side statens indblanding i kvindernes reproduktive frihed er i strid mod menneskerettighedserklæringen om, at det enkelte individ bør have lov til selv at skabe sin egen familie. 16 På den anden side argumenteres der for, at staten bør beskytte de ufødte børn mod omsorgssvigt. 17 Når vi som socialrådgivere skal indgå i en relation med gravide kvinder med et rusmiddelmisbrug, ved vi, at der kan opstå nogle udfordringer og etiske dilemmaer. Vi står på den ene side overfor denne gruppe af kvinder og skal vise dem respekt og respektere og anerkende deres selvbestemmelsesret og møde dem med medmenneskelighed og ligeværd og i en etisk kontekst. På den anden side besidder vi også en viden om, hvilke konsekvenser et rusmiddelmisbrug under graviditeten kan have for barnet og dets fremtid. Vores rolle overfor kvinderne må ikke blive moraliserende og fordømmende. Vi skal være medvirkende til, at det ikke kun er det ufødte og nyfødte barn, der mødes med anerkendelse, forståelse og empati. Kvinden skal mødes positivt og som gravid kvinde og vordende mor og ikke som misbruger. 18 19 Med den viden vi har, om de skader rusmiddelmisbrug kan give børn, og vigtigheden af en tidlig intervention, vil det være relevant at undersøge, om tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling, som i Norge og Sverige, kan tænkes ind i danske sammenhænge i forhold til indsatsen over for gravide rusmiddelmisbrugere og deres ufødte børn. Men hvilke overvejelser må vi gøre os, når vi prøver at forene tvang med etik, motivation og anerkendelse i det sociale arbejde? Dette er omdrejningspunktet for denne bachelorrapport. 16 FN s Menneskerettighedserklæring, Artikel 16 17 Olofsson, May (2006) 18 Olofsson, May (2010), s. 42 19 Ibid., s. 111 7
1.1. Afgrænsning af problemfelt I arbejdet som socialrådgiver træffer vi de gravide rusmiddelmisbrugere inden for mange områder. Det kan være i socialforvaltningen, hvor kvinden kan være tilknyttet, hvis der fx er andre børn; det kan være inden for kontanthjælpsområdet og jobcenteret; det kan være i udførende instanser som fx familiehuse, familieteam og kontaktpersonsordning; det kan være opsøgende gademedarbejdere, der kommer i berøring med denne gruppe kvinder; det kan være familieambulatoriet, hvor kvinderne bliver fulgt; og det kan være private organisationer som fx Reden. Som udgangspunkt i vores bachelorrapport beskriver vi socialrådgiverens funktion ud fra familieambulatoriet. Når vi analyserer vores problemformulering ud fra tvangsperspektiv, tager vi udgangspunkt i, at den gravide misbruger opholder sig på en døgninstitution. Vi har valgt ikke at inddrage en eventuel fars rolle i vores rapport, da vores primære fokus er på relationen mellem den gravide rusmiddelmisbruger og behandler/socialrådgiver. I meget af det indsamlede empiri er fokus ligeledes primært på mor og mor-barn relationen. Dog kan det være en vigtig positiv faktor for hele forløbet, hvis der er en far indblandet, der samtidig med kan fungere som en ressource. I vores rapport har vi valgt at fokusere på motivation og anerkendelse i misbrugsbehandlingen samt etiske overvejelser omkring anvendelsen af tvang. 1.2. Afgrænsning af målgruppen Vores målgruppe i denne rapport er kvinder i den fødedygtige alder, dog over 18 år, der har et misbrug af alkohol og / eller heroin. Vi tager udgangspunkt i WHO s definition af, hvad det vil sige at være rusmiddelmisbruger. Dvs. at den gravides liv er kendetegnet af fysiske og psykiske udfordringer og er præget af manglende evne til at fungere socialt og økonomisk. 20 Grunden til at vi har afgrænset 20 Reding, Mette (2011), s. 21 8
målgruppen til at være alkohol- og / eller heroinafhængige er, at det er de to rusmidler flest er afhængige af. 21 22 Desuden er målgruppen kendetegnet ved, at andre hjælpeforanstaltninger ikke har været tilstrækkelige, og at misbruget er af en sådan art, at der er stor risiko for, at barnet fødes med rusmiddelskader. Denne yderlige afgrænsning har vi hentet fra den norske lovgivning. 23 I interviewet med socialrådgiveren fra familieambulatoriet fremgik det, at det efter hendes opfattelse var et fåtal af gravide, hvor hun tænkte, at tvang kunne komme på tale. Så det er en relativ lille gruppe, det drejer sig om, men de skader, som et rusmiddelmisbrug kan påføre barnet, er meget alvorlige. Vi er bevidste om, at mange rusmiddelmisbrugere har et blandingsmisbrug, hvor der indtages mange forskellige former for rusmidler, og at det derfor er svært at sige, nogle kun er afhængige af det ene stof. 1.3. Formål med rapporten Denne bachelorrapport er udarbejdet som et bidrag til en optimering af det sociale arbejde i forhold til gravide rusmiddelmisbrugere. Formålet med rapporten er at skabe forståelse af problemstillingen og at give et helhedsbillede af de gravide rusmiddelmisbrugere samt, socialrådgiverens møde med dem. Ligeledes vil vi analysere, hvorledes tvang kan have indvirkning på de gravide rusmiddelmisbrugere i forhold til motivation og anerkendelse i et etisk perspektiv. Vi vil med denne rapport gerne skabe en dybere indsigt i forhold til indsatser overfor målgruppen. 21 Hvordan er dine alkoholvaner? 22 Hvidovre Hospital (3) 23 Bilag 1 9
1.4. Læsevejledning Rapporten er bygget op i dele, hvor DEL 1 består af introduktion til vores emne, vores indsamlede empiri, vores valg af teori, afklaring af relevante begreber for rapporten samt problemformulering. Vi har valgt at formulere 3 underspørgsmål til at besvare vores hovedproblemformulering med. Underspørgsmål 1 og 2 om motivation og anerkendelse retter sig mest på morens perspektiv. Underspørgsmål 3 om etik retter sig både mod moren og det ufødte barns perspektiv. DEL 2 vil indeholde vores analyse af problemformuleringen, hvor hver af underspørgsmålene besvares i selvstændige kapitler. I DEL 3 starter vi med at gennemgå mulige handleanvisninger. Ligeledes vil vi i konklusionen besvare vores hovedproblemformulering for at slutte af med en perspektivering vigtigheden af en kvalificeret indsats efter fødslen. DEL 4 indeholder en beskrivelse af vores egen læringsproces og en kritisk refleksion af anvendt teori, empiri og metode. DEL 5 afslutter rapporten med litteraturliste og bilagsfortegnelse. Kapitlet om motivation er skrevet af Maiken Schrøder Jeppesen, og kapitlet om anerkendelse er skrevet af Astrid Nygaard Eriksen. Resten af opgaven er fælles. 1.5. Problemformulering Hovedproblemformulering Hvordan kan vi som socialrådgivere i et tvangsperspektiv bidrage til misbrugsstop hos gravide rusmiddelmisbrugere og dermed reducere rusmiddelskader hos børnene og mindske uhensigtsmæssige familiestrukturer? Underspørgsmål 1. Hvordan motiveres den gravide rusmiddelmisbruger, og hvordan ville motivationen kunne forenes med tvang? 2. Hvilken betydning har socialrådgiverens anerkendelse af den gravide rusmiddelmisbruger, og hvordan ville anerkendelse kunne forenes med tvang? 10
3. Set i forhold til henholdsvis det ufødte barns og den gravide rusmiddelbrugers perspektiv, hvilke positive og negative konsekvenser kan der være ved tvang, og hvorledes kan etik forenes med tvang? 2. Metode Dette bachelorprojekt vil bære præg af den forstående forskningstype. Det er et undersøgelsesprojekt, hvor vi skal fortolke og forstå de fænomener, vi undersøger. Vi søger viden om et fænomen, der ofte er baseret på de udforskedes perspektiv. Dette betyder, at de udforskedes oplevelse og subjektivitet indgår som en væsentlig del af datamaterialet. Det er et kriterium for projektets kvalitet, at de udforskedes perspektiver er i fokus. Anvendelsesmulighederne for denne type projekt er ny indsigt for de udforskede og generelt at skabe en nyfortolkning og en dybere indsigt i forhold til indsatser. 24 Dette bachelorprojekt er en kvalitativ undersøgelse, hvor vi vil søge at opnå forståelse af sociale fænomener. Kvalitative metoder giver indsigt i og forståelsen af andre menneskers liv. 25 Kvalitativ forskning bærer præg af direkte kontakt mellem forskeren og studieobjekterne. Dette må medføre etiske overvejelser hos forskeren. 26 Informanten kan blive påvirket af forskningen, og det er vigtigt, at der opstilles etiske retningslinjer for undersøgelsen. 27 Forskeren har et etisk ansvar, og det er vigtig at følge følgende principper om informeret samtykke, fortrolighed og bevidstheden om, hvilke konsekvenser forskningen kan få for deltagerne. 28 24 Launsø, Laila et al (2011), s. 23-25 25 Thagaard, Tove (2004), s. 13 26 Ibid., s. 13 27 Ibid., s. 24 28, Ibid., s. 25-28 11
2.1. Videnskabsteori Når vi vil skabe forståelse af det, vi undersøger, indtager fortolkning en central plads i den kvalitative metode. Her kan hermeneutikken hjælpe med at skabe denne forståelse. 29 Fortolkning og forståelse er en centralt betingelse for vores tilgang til verden og for vores væren i verden, da vi indgår i sociale situationer og relationer, hvor der ikke altid tales og handles klart og tydeligt. Udsagn og handlinger kan fortolkes på mange forskellige måder, da vi fortolker os frem til en sammenhængende og dækkende mening om og forståelse af udsagnet og handlingen. 30 Hermeneutikken retter sig mod fortolkningen af sociale handlinger og praksis og består af tre dele: forståelse, udlægning og anerkendelse. Forståelse beskriver den proces, der fører frem til udlægningen. Udlægningen beskriver resultatet af processen. Anvendelse kommer med forslag til, hvordan resultatet/produktet kan anvendes til at belyse den valgte problemstilling. Det er igennem forståelsen, at udlægningen bliver til, og gennem udlægningen kan fortolkningen finde anvendelse. 31 Vi vil anvende hermeneutikken til at fordybe os og som en hjælp til at arbejde os frem til et helhedsbillede af vores problemstilling. For at finde frem til dette helhedsbillede skal vi undersøge i dybden, hvad de enkelte dele består af. Den hermeneutiske cirkel viser, at der foregår en vekselvirkning mellem de enkelte dele og helheden. Delene kan kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Det er konteksten mellem de enkelte dele og helheden, der skaber meningen og gør, at vi kan forstå og fortolke det, vi undersøger. 32 29 Ibid., s. 15 30 Fuglsang, Lars og Bitsch Olsen, Poul (2009), s. 310 31 Ibid., s. 311 32 Ibid., s. 312 12
Forforståelse Forståelse er udgjort af begreberne forforståelse og fordomme. Med forforståelse menes der her, at der forud for vores nuværende forståelse altid går en tidligere forståelse. Dette vil sige, at vi som undersøgere kan være farvet af fx tidligere erfaringer og holdninger, når vi skal undersøge et emne. Fordomme drejer sig om den bagage, vi har med os, når vi skal forstå verden. Dog skal det understreges, at der ikke er tale om fordomme i almen forstand, hvor der refereres til noget fordomsfuldt, fordømmende eller snæversynethed. 33 En vigtig pointe er, at fordomme er en grundlæggende del af vores forståelse, og at det er i mødet med fx en person, at vores fordomme udfordres og sættes i spil. Derfor skal vi være åbensindede, når vi vil forstå, det vi undersøger. 34 2.2. Interview Vi har foretaget to interview et med en socialrådgiver ansat ved familieambulatoriet og et med en kvinde, der har været gravid og samtidig har haft et rusmiddelmisbrug. Begge interviews er kvalitative interview, da vi så ville få muligheden for at forstå verden set ud fra interviewpersonernes synspunkter. Interviewene skulle være semi-strukturerede for at få mulighed for at udfolde den mening, der knytter sig til deres oplevelser og dermed afdække deres livsverden. De interviewede har her mulighed for at fortælle, hvordan de oplever deres livssituation, og hvordan de forstår deres egne erfaringer og oplevelser. 35 Der hører sig forskellige aspekter til det kvalitative interview. Her kan nævnes livsverden, der beskriver interviewpersonens daglige livsverden og dennes relation til den; mening, da interviewet forsøger at fortolke meningen med centrale temaer i interviewpersonens livsverden; deskriptivt, da interviewet søger at indhente åbne og nuancerede beskrivelser af forskellige aspekter ved interviewpersonens 33 Fuglsang, Lars og Bitsch Olsen, Poul (2009), s. 322 34 Ibid., s. 323 35 Kvale, Steinar og Brinkmann, Svend (2008), s. 17 13
livsverden; bevidst naivitet, hvor intervieweren udviser åbenhed over for nye fænomener og ikke arbejder med færdige kategorier; forandring, da det at blive interviewet kan skabe nye indsigter og bevidsthed hos interviewpersonen. 36 2.2.1. Udførelse af interview I det kvalitative interview er der direkte kontakt mellem os, der interviewer, og den interviewede. Dette medfører, at vi må gøre os nogle etiske overvejelser om mødet. Vi skal være bevidste om, at den interviewede kan påvirkes af det, vi spørger om, vi skal udvise respekt for vedkommende og være tydelige i det, vi vil spørge om. Vi som interviewere har et ansvar for, at interviewet forløber godt, og vi skal oplyse om anonymitet, fortrolighed og få et mundtligt samtykke til at gennemføre interviewet. I forhold til interviewet med den tidligere rusmiddelmisbruger, var vi meget bevidste om, at hun tilhørte en sårbar gruppe. Vi havde inden interviewets start oplyst hende om, hvad vi gerne ville interviewe hende om, hvad opgaven handlede om, og at vi respekterede det fuldt ud, hvis hun ikke ønskede at svare på nogle af vores spørgsmål. Inden selve interviewet gik i gang fremlagde vi de etiske retningslinjer, hvilket vi havde en formodning om kunne skabe trygge rammer omkring interviewet, og som skulle gøre hende bekendt med sine rettigheder. Interviewet foregik hjemme hos kvinden, hvilket vi havde en forventning om ville skabe en afslappende atmosfære. Kvinden ønskede ikke, at vi optog interviewet, hvilket betød at vi tog noter, og dette er ikke vedlagt som bilag. Vi er bevidste om, at dette interview er en mulig fejlkilde, da der er risiko for, at vi tolker for meget i det, hun sagde. Ligeledes er vores henvisninger til hendes udsagn også baseret på observationer og erindringer, hvilket også kan være påvirket af vores tolkninger. Til stede under interviewet var også kvindens kontaktperson fra familieambulatoriet. Vi havde forud for interviewet med kvinden lavet en 36 Kvale, Steinar og Brinkmann, Svend (2008), s. 46 14
interviewguide 37 baseret på relevante temaer i forhold til vores problemformulering. I forhold til interviewet med socialrådgiveren fra familieambulatoriet kom aftalen så hurtigt på plads, at vi ikke kunne nå at forberede en interviewguide. Vedlagt som bilag er de spørgsmål, vi stillede socialrådgiveren. 38 Vi var dog bevidste om at stille åbne og uddybende spørgsmål undervejs, så vi kunne få socialrådgiverens synspunkt. 3. Teori og empiri 3.1. Teori Vi har udvalgt følgende teorier til besvarelse af vores hovedproblemformulering og underspørgsmål. Motivation Vi anvender Per Revstedts bog Motivationsarbejde for at skildre, hvilke motivationsfaktorer, der er i den enkelte, og hvilke redskaber vi som socialrådgivere kan anvende for at motivere. Bogen henvender sig b.la. til behandlingen af misbrugere, hvilket gør den relevant at bruge i vores rapport. Anerkendelse Vi anvender Axel Honneths teori om anerkendelsens vigtighed for, hvordan socialrådgiveren kan hjælpe med opblomstring af individets sunde identitet. Vi har taget udgangspunkt i bogen Anerkendelse og dømmekraft i socialt arbejde af Peter Høilund og Søren Juul, så det er deres udlægning af anerkendelse, vi 37 Bilag 2 38 Bilag 3 15
anvender i rapporten. Etik Vi tager udgangspunkt i Dansk Socialrådgiverforenings Professionsetik, da den giver et vejledende overblik over, hvordan vi kan stå i etiske dilemmaer, og hvordan vi håndterer dem. Denne Professionsetik er ligeledes relevant at anvende, da det er vores professions fagetiske vejledning. Udviklingspsykologi Her tager vi udgangspunkt i begrebet tilknytningsteori i Niels Rygaards bog Børn og unge med tilknytningsproblemer og tilknytningsforstyrrelser samt Susan Harts bog Betydningen af samhørighed. Vi vil med tilknytningsteori gerne beskrive, hvilke konsekvenser det kan have for børn at vokse op i en familie med rusmiddelmisbrug. Jura Med afsæt i relevante lovgivninger og konventioner, fx Serviceloven, svensk og norsk lovgivning, børnekonvention m.fl., vil vi inddrage disse i analysen. 3.2. Empiri Vi har valgt følgende empiri til besvarelse af vores problemformulering og underspørgsmål. Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer Familieambulatoriets interventionsmodel. Denne publikation blev i 2010 udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og er en revideret udgave af en lignende rapport fra 2005, også udført af Sundhedsstyrelsen. Baggrunden for denne revision er ny viden og nye erfaringer indenfor området, samt på baggrund af Folketingets beslutning om, at indføre Familieambulatorier i regionerne. Publikationen beskriver den 16
tværfaglige og tværsektorielle arbejdsmodel, der anvendes i familieambulatoriernes indsats overfor gravide rusmiddelbrugere og deres børn. Publikationen er tænkt som en vejledning og inspirationskilde til de fagpersoner, der får tilknytning til de regionale familieambulatorier og andre, der kommer i kontakt med gravide, børn, børnefamilier, alkohol- og andre rusmiddelproblemer, børnepsykiatri, psykiatri m.m. 39 Vi har valgt denne publikation, da det er i familieambulatorierne, denne gruppe gravide tilbydes hjælp, behandling og rådgivning i forhold til deres graviditet, sociale situation og fysiske og psykiske tilstand. Familieambulatorierne er den instans, der har størst faglig viden om denne gruppe gravide og kan sammenlignes med fx diabetesambulatorier, som citatet fra socialrådgiveren i familieambulatoriet her viser: Kommer der en kvinde, der har diabetes, ind til en jordmoder, bliver hun jo ikke spurgt, om hun har lyst til at komme over og få kigget på sin diabetes. Selvfølgelig skal hun det. Hun bliver helt automatisk koblet til kontroller. Hvis du har en nyresygdom, så bliver du selvfølgelig sendt til nyreambulatoriet. Og når man har et misbrug, så kommer man selvfølgelig her hen i familieambulatoriet. Så nu, når hun er til visitationssamtale, så fortæller vi hende, at din henvisning ser sådan ud, så derfor følges du her. Og det er der ingen, der stiller spørgsmålstegn ved. 40 Forskning om tvang i misbrugsbehandling Denne publikation er en kortlægning udarbejdet af SFI i 2011, der indeholder et overblik over viden om brug af tvang i forbindelse med behandling af stof- og alkoholmisbrugere. Kortlægningen inkluderer studier, der har til formål at undersøge effekten af tvang, og studier, der kvantitativt eller kvalitativt evaluerer 39 Olofsson, May (2010), s. 5 40 Bilag 4 17
tvangstiltag. 41 Formålet er altså at give et overblik over eksisterende forskning om anvendelse af tvang i behandlingen. Der er et særligt fokus på gravide rusmiddelmisbrugere, hvilket gør kortlægningen relevant at anvende i vores udarbejdelse af denne bachelorrapport. Graviditet og misbrug belyst ud fra kvindernes perspektiv. Analyse af 26 livsog behandlingshistorieinterview. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, udarbejdede denne rapport i 2007 på baggrund af et projekt om gravide med rusmiddelproblemer. Formålet med interviewene var at få en mulighed for at kigge ind i en verden med vanskelige problemstillinger og konfliktfyldte relationer, frustrationer og ambivalens, håb og glæde, skuffelser og sorg. Det har været publikationens hensigt at bære dilemmaerne frem i lyset. 42 Hensigten med undersøgelsen var at vise, hvordan gravide med et rusmiddelmisbrug anvender og oplever de offentligt etablerede tilbud om behandling og diverse andre støtteforanstaltninger, der er til rådighed eller iværksættes for at sikre mor og barns tilstand før, under og efter fødslen. 43 Denne interviewundersøgelse er relevant for vores rapport, da det giver os et indblik i de gravide rusmiddelmisbrugeres oplevelser, hvor deres erfaringer kommer til udtryk. Tvang overfor rusmiddelavhengige. Evaluering af Lov om Sosiale Tjenester 6-2, 6-2a og 6-3. Denne norske evaluering er udarbejdet af Uni Rokkansenteret i 2010, der er et center for flerfaglige samfundsstudier, der hører under universitetet i Bergen. Forskningen ved centret er fokuseret om fx magt og forvaltning, sociale og sundhedsmæssige spørgsmål og velfærdsforskning. 44 Det er Helsedirektoratet, 41 Reding, Mette (2011), s. 5 42 Dahl, Vibeke Helle og Hecksher, Dorthe (2009), s. 5 43 Ibid., s. 9 44 Uni Rokkansenteret 18
der har taget initiativ til rapporten samt finansieret den. Udgangspunktet for evalueringen var ønsket om at få dokumenteret og belyst erfaringer med og praktiseringen af de paragraffer, der giver mulighed for at tvangstilbageholde og behandle. Rapporten inddrager også rusmiddelmisbrugeres perspektiv. Rapporten undersøger, hvordan de forskellige paragraffer bliver forstået, hvordan de bliver praktiseret og om formålet med reglerne bliver opnået. Rapporten er baseret på både kvalitative og kvantitative data fra alle instanser, der er involveret, når der anvendes tvang overfor rusmiddelmisbrugere herunder sosialtjenesten, behandlingsinstitutionerne og brugerne selv. Denne evaluering har relevans for vores rapport, da vi lige netop er interesserede i at undersøge, om tvangsbehandlingen og tilbageholdelsen har en gavnlig effekt for de gravide rusmiddelmisbrugere. Grunden til, at vi har valgt en norsk evaluering er, at vi ikke har kunnet finde en tilsvarende dansk evaluering af tvang over for gravide rusmiddelmisbrugere. Det skal nævnes, at loven i juni 2012 blev ændret og nu hedder 10-3 om Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige. Det Etiske Råds udtalelse om tvang i psykiatrien Vi har udvalgt en tekst udarbejdet af Det Etiske Råd under temaet Magt og afmagt i psykiatrien. Det drejer sig om Det Etiske Råds udtalelse om tvang i psykiatrien, hvor Rådet præsenterer sine synspunkter om de spørgsmål og dilemmaer, der er knyttet til at anvende tvang over for patienter med psykiske lidelser. Vi har valgt denne tekst fra Det Etiske Råd om tvang, da vi på nuværende tidspunkt ikke kan finde dansk materiale om etiske dilemmaer i tvangsbehandlingen i forhold til gravide med rusmiddelmisbrug. Vi er opmærksomme på, at psykisk syge og gravide misbrugere som målgrupper ikke kan sidestilles, men vi tænker, at de etiske overvejelser om anvendelsen af tvang kan være de samme for begge grupper. Artikler fra fagblade og aviser. Vi har fundet 4 artikler fra fagbladet Socialpædagogen. Det drejer sig om 19
Forebyggelse før tvang, Eksperter er uenige om brug af tvang, I Norge bruger de tvang og Politikere: Tvang er ikke vores opgave. Disse artikler handler alle om tvangsbehandling i forhold til gravide med et rusmiddelmisbrug, hvilket gør dem relevante i forhold til besvarelsen af vores problemformulering Tidsskrift for stofmisbrugsområdet, STOF, er et fagblad. Her går artiklerne mere i dybden med emnerne, og formålet med STOF er at bygge bro mellem forskning og praksis og mellem mennesker med forskellige fagområder. Den overordnede målsætning er at søge at fremme vidensudvikling og erfaringsudveksling. I STOF nr. 13 og nr. 14 har der været temaer om afhængige mødre og tvangsindlæggelse, hvilket gør dem relevante for vores rapport. Det drejer sig om Hvad nu hvis de ikke vil i behandling? Sårbare kvinder, Kvinder, børn og afhængighed, Tvangsindlæggelse af gravide rusmiddelbrugere Norske erfaringer, Gravide misbrugere og tvang. I Politiken har vi fundet en artikel af May Olofsson, der er leder og overlæge i familieambulatoriet, Hvidovre Hospital, Vi svigter de ufødte børn. 4. Begrebsafklaring 4.1. Tvangsbehandling og tvangstilbageholdelse af gravide rusmiddelmisbrugere Da vi i Danmark ikke findes en tvangslov, der gælder for gravide rusmiddelmisbrugere, har vi fundet lovgivningen i Sverige og Norge relevante, da de gør det muligt at anvende tvangstiltag. Sammenlignet med Sverige og Norge findes der ikke regler i de danske love, der gør det muligt at tvangsbehandle og tvangstilbageholde gravide kvinder med et rusmiddelmisbrug. 45 I Sverige har man Lag om vård av missbrukare. I denne lov finder man muligheden for tvangsbehandling uden individets samtykke. Loven blev i 1982 45 Reding, Mette (2011), s. 36 20
udvidet til at gælde flere slags misbrugere. Kriterierne for tvangsbehandling omfatter, at misbrugeren udsætter sin fysiske og psykiske sundhed for alvorlig fare; at misbrugeren løber en åbenbar risiko for at ødelægge sit liv; og at misbrugeren frygtes at skade sig selv eller nærtstående. Disse kriterier er i Sverige nok grundlag for også at tvangsbehandle gravide misbrugere, og derfor eksisterer der ingen særlig lovmæssig mulighed for at tvangsbehandle gravide med et rusmiddelmisbrug. 46 I Norge har man siden 1993 kunne tilbageholde misbrugere med eller uden eget samtykke. I 1996 kom en tilføjelse til loven, så dette også gjaldt tvangsbehandling af gravide med et rusmiddelmisbrug under hele graviditeten. 47 Fosteret er her det primære fokus, hvilket gør, at der er færre betænkeligheder med at anvende tvang, hvis det skønnes nødvendigt. 48 Sammenligner man lovgivningen i de 3 lande i forhold til behandling og tvangsbehandling af voksne misbruger, anvender Sverige meget tvang, i Danmark er tvang næsten fraværende, og Norge ligger midtimellem. En årsag til dette kan være, at der er forskellige opfattelser af, hvad misbrugsbehandling indebærer. I Sverige og Norge sigtes der efter et totalt ophør af misbrug. I Danmark er målet skadesreduktion. 49 Udgangspunktet for diskussioner om brugen af tvang er individets selvbestemmelsesret. En tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse fratager kvinden retten til selv at bestemme over indtagelsen af rusmidler og begrænser hendes bevægelsesfrihed. I den norske sosialtjenestelov anses rusmiddelmisbrug og afhængighed for at reducere selvbestemmelsesevnen; kombineret med den fare for negative konsekvenser, der er forbundet med et rusmiddelmisbrug, legitimerer disse to aspekter reglen. Med lovens indførelse viste Stortinget i Norge, 46 Reding, Mette (2011), s. 35 47 Ibid., s. 35 48 Ibid., s. 36 49 Ibid., s. 36 21
at det ufødte barn og det kommende barns rettigheder fik forrang frem for kvindens selvbestemmelsesret. 50 Vi vil tage udgangspunkt i den norske lovgivning for at beskrive, hvorledes tvang kommer til udtryk i praksis. I den norske Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. findes paragraffen for tvangstilbageholdelse af gravide rusmiddelmisbrugere, 10-3. 51 Denne paragraf giver myndighederne muligheden for, at en gravid rusmiddelafhængig uden eget samtykke skal indlægges på en døgninstitution. Kvinden skal tilbageholdes på institutionen under hele graviditeten, hvis andre hjælpetiltag ikke er tilstrækkelige, og hvis misbruget er af en sådan art, at der er stor sandsynlighed for, at barnet fødes med skader. Indlæggelsens formål er at reducere, at barnet påføres skader. Under opholdet skal kvinden tilbydes hjælp for sit rusmiddelmisbrug, så hun bliver i stand til at tage vare på sit barn. Kommunen skal i samarbejde med institutionen, mindst hver tredje måned, vurdere, om der fortsat er grundlag for tilbageholdelse. Tvang anvendes dog kun i de tilfælde, hvor den gravide rusmiddelmisbruger ikke er samarbejdsvillig, og hvor hendes misbrugsadfærd vil kunne medføre skade på det ufødte barn. 4.2. Definition af en misbruger og et misbrug Personer med et rusmiddelmisbrug er en varieret gruppe, hvor misbrugets art og graden af afhængighed, psykisk sundhed, sociale netværk, kriminalitet, socioøkonomisk baggrund og årsagen til misbruget alle har indvirkning. En misbruger kan fx være et forholdsvist velfungerende menneske med et problematisk hashmisbrug, en heroinafhængig med massive problemer, en psykisk 50 Reding, Mette (2011), s. 21 51 Bilag 1 22
sårbar person i et alkoholmisbrug eller en erhvervsaktiv person med et misbrug af fx alkohol, kokain mm. 52 WHO definerer en misbruger ved, at vedkommende indtager et rusmiddel i et sådant omfang, at afhængigheden fører til: mærkbare psykiske forstyrrelser nedsat fysisk sundhed ødelagte menneskelige relationer manglende evne til at fungere socialt og økonomisk 53 Alkoholmisbrug kan være svær at definere, da alkohol er en lovlig substans. Der skelnes således mellem tre grader af alkoholproblemer: storforbrug, skadeligt forbrug og alkoholafhængighed, hvor misbrugeren som udgangspunkt er den alkoholafhængige. 54 WHO definerer alkoholmisbrug ud fra følgende kriterier: craving et tvangsmæssigt ønske om at drikke kontroltab man kan ikke stoppe med at drikke, når man først er begyndt fysiske abstinenser toleranceudvikling behov for stadig større mængder alkohol for at opnå samme effekt mindsket interesse for andre aktiviteter stort forbrug af tid på at skaffe alkohol fortsat drikkeri trods kendskab til skadelige følger 55 52 Reding, Mette (2011), s. 19 53 Ibid., s. 20 54 Ibid., s. 21 55 Ibid., s. 22 23
4.3. Den gravide rusmiddelmisbruger Den gravide rusmiddelmisbruger er ofte vokset op i dysfunktionelle familier, der kan have været præget af omsorgssvigt i form af bl.a. vold, mishandlinger, seksuelle overgreb og forældres rusmiddelmisbrug. 56 Deres livssituation er også ofte præget af psykisk syge forældre, anbringelser uden for hjemmet og mangelfuld skolegang. Deres aktuelle psykosociale situation er belastet i form af fx dårlige boligforhold, kaotisk økonomi, prostitution, kriminalitet, partner med rusmiddelproblemer og vold. 57 Den gravide rusmiddelmisbrugers helbredsmæssige tilstand kan være præget af underernæring, infektionssygdomme og andre rusmiddelrelaterede følgesygdomme. 58 Kvinderne negligerer ofte deres helbredsmæssige problemer, hvilket gør at de ikke bruger sundhedssystemet som andre, og slet ikke, hvad angår de forebyggende tilbud i forbindelse med deres graviditet. Nogle af de gravide rusmiddelmisbrugere er så fysisk, psykisk og socialt belastede, at der er svært at etablere en tilstrækkelig, tillidsfuld og kontinuerlig dialog med dem. Det kan være kvinder, der præget af massivt rusmiddelmisbrug, kvinder der har stor mistillid til de offentlige systemer og som sjældent møder til svangrekontroller. 61 59 60 4.4. Rusmiddelskader hos børn Børn af kvinder, der har haft et misbrug af rusmidler under graviditeten, kan befinde sig i en både obstetrisk, pædiatrisk, psykosocial og social risikogruppe. 62 56 Jourdan, Michael (2009), s. 6 57 Olofsson, May (2010), s. 17 58 Ibid., s. 17 59 Ibid., s. 17 60 Bilag 10 61 Olofsson, May (2010), s. 23 62 Ibid., s. 11 24
De gravide rusmiddelmisbrugeres forbrugsmønster, der ofte er vekslende mellem overdosering og underdosering, udgør en stor risiko for barnet. 63 Brug af rusmidler under graviditeten kan resultere i skader på fosteret samt komplikationer under graviditeten, ved selve fødslen og give varige skader for barnet. 64 Især alkoholskader er alvorlige. Her kan der være tale om vækstretadering, hjerneskader og medfødte misdannelser som hjertefejl, misdannelser af kønsorganer og af ansigtstræk (føtalt alkohol syndrom, FAS) 6566 Er man gravid og afhæng af opioider, som fx heroin, kan dette virke væksthæmmende på alle fostrets organer. Disse børn fødes ofte med lav fødselsvægt, og der er risiko for abort, for tidlig fødsel, fosterdød, infektion, hjerneskade og behandlingskrævende abstinenssymptomer efter fødslen (neonatalt abstinens syndrom, NAS). 67 68 Børn af kvinder, der har haft et rusmiddelmisbrug under graviditeten, befinder sig i en risikogruppe, hvor de allerede fra den tidligste fosterudvikling og i alle udviklingsfaser udsættes for en række forskellige faktorer, der kan føre til alvorlig skade på deres udvikling. Mange af disse børn kan desuden vokse op under utrygge og ustabile forhold, hvor de måske udsættes for forskellige grader af understimulation og omsorgssvigt samt tilknytningsforstyrrelser, hvilket kan forstærke de medfødte skaders konsekvenser for den videre udvikling hos børnene. 69 63 Olofsson, May (2010), s. 17 64 Ibid., s. 26 65 Sundhedsstyrelsen (2007) 66 Olofsson, May (2010), s. 27 67 Ibid., s. 30-31 68 Bilag 9 69 Olofsson, May (2010), s. 11 25
4.4.1. Opvækst i et hjem med misbrugsproblemer Børn, der vokser op i hjem med rusmiddelmisbrug, har en opvækst, der kan være præget af utrygge og ustabile forhold. De er i risiko for at blive udsat for understimulation og omsorgssvigt. Opvækst i et hjem belastet af misbrugsproblemer kan i sig selv føre til alvorlig fejludvikling. Børnene har langt flere helbredsproblemer, psykiske og adfærdsmæssige problemer og problemer i skolen. 70 Som voksne klarer disse børn sig betydeligt dårligere end voksne med anden opvækstbaggrund. Deres tilværelse er kendetegnet ved flere helbredsproblemer, psykiatriske lidelser og indlæggelser, rusmiddelproblemer og kriminalitet. Deres skolebaggrund og uddannelse er dårligere, og de har flere sociale problemer sammenlignet med andre voksne. 71 DEL 2 5. Analyse Vi har valgt motivation, anerkendelse, etik, magt, forebyggelse og tilknytningsforstyrrelser hos børn. Motivation hos misbrugeren og anerkendelse fra socialrådgiveren er vigtige dele af misbrugsbehandlingen. 72 Etik er for det sociale arbejde en gennemgående faktor i mødet med mennesker. 73 Viden om 70 Olofsson, May (2010), s. 11 71 Olofsson, May (2010), s. 11 72 Aarhus Kommune 73 Professionsetik 26
tilknytningsforstyrrelser hos børn er ligeledes vigtig i det forebyggende sociale arbejde for at danne grobund for barnets og familiens trivsel. 74 Vi vil igennem analysen anvende vores teorier samt empiri med fokus på motivation, anerkendelse og etik. Vi vil ligeledes anvende underbyggende udsagn fra vores eget interview af socialrådgiveren fra familieambulatoriet samt interview af den tidligere rusmiddelmisbruger. 6. Motivation af Maiken Schrøder Jeppesen 6.1. Præsentation af motivation Per Revstedt beskriver i sin bog om motivationsarbejde, at de fleste behandlingsmetoder bygger på, at borgeren i en varierende grad skal være motiveret i sin behandling. Det betyder, at borgeren selv skal ønske at modtage en behandling, og samtidig deltage aktivt i samarbejdet med behandleren. I denne sammenhæng kan der opstå et problem, da de fleste borgere inden for bl.a. psykiatri området ikke er motiverede og derfor ikke får adgang til den hjælp de har behov for. De borgere, der er motiverede, er mindre destruktive og mindre ødelagte, og har derfor nemmere ved at få hjælp. De borgere, der har mest brug for hjælp, altså dem der er destruktive og ødelagte, får mindst hjælp. Det skyldes bl.a., at borgeren ikke har ressourcerne/motivationen til at deltage i et samarbejde med behandleren 75. Per Revstedt deler arbejdet med motivation op i to dele: Den motiverede, kaldes også den manifest motiverede, de konstruktive kræfter er stærkere end de destruktive. 76 Det er en person, der deltager aktivt i samarbejdet. Personen er tillidsfuld fx i forhold til at møde regelmæssigt til konsultationerne, 74 Servicestyrelsen (2011), s. 12 75 Revstedt, Per (2002), s. 9 76 Ibid., s. 46 27
personen følger de spilleregler, der bliver sat. Der bliver hurtigt en gennemgribende tillidsfuld relation mellem behandler og personen. Personen indser hurtigt, at for at behandlingen skal lykkes, skal personen deltage aktivt og dermed indse, at personen selv er nød til at deltage, for at problemerne bliver løst. En manifest motiveret person har så meget kontakt med sin indre kerne, at der opleves, at der er valgmuligheder. Manifest betyder synlig og tydelig. Den umotiverede kaldes også den latent motiverende. Dvs. at de er destruktive, og de kan ikke finde et alternativ til at ændre den måde de lever på, hvilket er en modsætning til den motiverede. 77 Personen, der er umotiveret, medvirker ikke aktivt for at få hjælp. Personen forstår ikke, at der selv skal gøres noget for at fremkalde en positiv forandring. Den umotiverede er overbevidst om, at hele ansvaret ligger hos behandleren. Der er ingen tillid til behandleren og personen er ikke tillidsfuld i forhold til at møde til de aftalte tider. Personen er kritisk og afvisende. 78 For at arbejde med motivation er det en vigtig grundsætning, at man som behandler har et positivt menneskesyn. Det vil sige, at en behandler skal have den holdning, at alle mennesker inderst inde er gode mennesker, og at alle mennesker har en positiv kerne fra fødslen. Menneskets inderste natur er konstruktivt, socialt, målrettet og aktivt. De 4 elementer ses som den positive kerne. Med konstruktiv menes, at mennesket stræber efter at være gode mod sig selv og andre. Det forsøger at finde livsbekræftende løsninger på problemerne. Det kan fx være i at passe på sit helbred, beskytte og sørge for sine børn, respektere og acceptere andre mennesker. 79 Social betyder, at mennesker ønsker kontakt med sig selv og andre. De indretter sig og vil gerne leve sit liv i fællesskab med andre. Målrettet betyder, at alle mennesker ønsker et mål med tilværelsen. Man vil have noget at stræbe efter. Mennesket vil stræbe efter en mening med livet. 80 Aktiv betyder, at 77 Revstedt, Per (2002), s. 45 78 Revstedt, Per (2002), s. 16 79 Ibid., s. 20 80 Ibid., s. 21 28
mennesket er et skabende væsen, det handler aktivt i sin livssituation og former sin egen skæbne. Heri ligger, at mennesket ønsker forandring og udvikling. De fire beskrevne punkter er drivkraften, som findes inderst inde i alle mennesker. 81 Behandlerens menneskesyn har stor betydning for motivationsarbejdet, dvs. arbejder en behandler med en person der er umotiveret, er det behandlers ansvar at arbejde med sit menneskesyn. Fx kan den umotiverede ikke per definition forandre sig på eget initiativ. Ordet umotiveret udtrykker netop, at personen ikke har egne ressourcer til at deltage aktivt i behandlingen. Det er op til behandleren, at opbygge en god relation til personen. Motivationsarbejderen arbejder med 6 forskellige indstillinger i at opbygge en god relation. Det første er engagement, det skal vises igennem omsorg til personen, denne omsorg kan vises igennem handlinger, ord og følelser. Selvom personen forsætter med sin destruktive adfærd, skal motivationsarbejderen stadig vise at han har engagement i personen. Håb: det positive menneskesyn er et godt eksempel på at give personen et håb på at kunne komme videre, behandleren skal opstille nogle realistiske håb. Der findes en mulighed for forandring. Det er personen selv, der skal finde troen, men behandleren skal vise tiltro. Respekt, behandleren skal have styr på, hvornår han respekterer en person, og hvornår han ikke gør. Behandleren viser sin respekt igennem sin egen optræden overfor personen. Viser behandleren disrespekt, vil personen blive styrket i sine destruktive handlinger. Forståelse og ærlighed, behandleren skal leve sig ind i personens oplevelser og vise, at man følelsesmæssigt forstår, hvad det er personen kæmper med. 82 81 Revstedt, Per (2002), s. 23 82 Revstedt, Per (2002), s. 99-109 29
6.2. Motivation og tvang analyse 6.2.1 Indledning Omsorgen for det ufødte barn må gå gennem moren via hendes motivation for at passe godt på det. 83 Når en kvindelig misbruger finder ud af, at hun er gravid, er det vigtigt at få reduceret hendes misbrug for at begrænse skader på det ufødte barn. 84 Socialrådgiverens største opgave er at få sat et behandlingsforløb i gang. Det skal gå stærkt for det ufødte barn, men samtidig er det også vigtigt, at den gravide er motiveret med henblik på misbrugsstop. Socialrådgiveren i familieambulatoriet fortalte, at som udgangspunkt er det primære forebyggende sigte at minimere indtaget af rusmidler for at mindske rusmiddelskader hos barnet. Det er ligeledes familieambulatoriets sigte at forebygge uhensigtsmæssige familiedannelser, når barnet er født. 6.2.2. Forhold, der virker motiverende for den gravide rusmiddelmisbruger Når en gravid rusmiddelmisbruger henvender sig i familieambulatoriet og giver udtryk for, at hun ønsker at beholde sit barn, er motivationen 99 % sikker. 85 Dette gælder alle de kvinder, der kommer i familieambulatoriet uanset, hvilken dårlig tilstand de er i. Når de bliver gravide og ønsker at beholde barnet, så ønsker de en forandring og ligeledes er de meget motiverede for at skabe en ny livsstil. Dette er socialrådgiveren i familieambulatoriets overbevisning, når hun møder de gravide. Udfordringen her kan være at fastholde de gravide i deres motivation for misbrugsstop. Undgår de gravide fx behandlingen, så er det ikke nødvendigvis et tegn på deres manglende motivation for forandring. 86 Dette kan også være et tegn på, at der er andre faktorer, der spiller ind i forhold til graden af motivation hos 83 Schultz, Miriam Lykke (2012) (2) 84 Olofsson, May (2010), s. 18 85 Bilag 4 86 Dahl, Vibeke Helle og Hecksher, Dorthe (2009) 30
den gravide, som fx partner, der misbruger, misbrugsmiljøet, manglende ressourcer, dårlig psykisk og social tilstand og dårligt netværk. Vi spurgte socialrådgiveren, om graviditeten kunne være starten på en positiv forandringsproces. Dertil svarede hun 87 : Ja, helt sikkert. 99,8 % af de kvinder, der kommer ind af døren her, de har allerede den dag, de så de to streger på graviditetspinden, at nu starter et nyt liv. Og det er den største motivationsfaktor. Alle har en forhåbning og en forventning om, at det her, det vender mit liv 180 grader. Man finder ikke et tidspunkt i kvindernes liv, hvor de er mere motiveret for forandring, end når de bliver gravide. Det er der ingen tvivl om, at det er her vi kan nå allerlængst med dem, og vi når rigtig langt med mange af dem. I skal heller ikke høre mig sige, at det her, det er en lost cause, for der er rigtig mange, der vokser i den rigtige retning, og får mange lækre børn. Mange får dem med hjem og er super forældre. Det vil altså sige, at det at overbevise en motiveret gravid misbruger om, at hun kan gennemføre graviditeten, er en vigtig motivationsfaktor i sig selv. For at hjælpe de gravide misbrugere, er det nødvendigt som socialrådgiver at have et positivt menneskesyn. At have et positivt menneskesyn indebærer en tro på, at der er noget godt i alle mennesker. Per Revstedt beskriver det således, at et positivt menneskesyn indebærer, at man tror på, at der i ethvert menneske findes en indre kerne, som er god. Derfor bør en socialrådgiver altid have en positiv indgangsvinkel til de gravide rusmiddelmisbrugere, i mødet med dem og i selve motivationsarbejdet. Det betyder, at lige meget, hvor demotiverede de gravide er, skal socialrådgiveren overbevise sig selv om, at hun selv tror på, at hun kan hjælpe dem. Har socialrådgiveren ikke denne overbevisning, så bliver det svært at motivere de gravide rusmiddelmisbrugere. Dette stemmer godt overens med, hvad 87 Bilag 4 31