Udviklingsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Version 1.1 2007. 27. mar 2007

Udviklingsrapport Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Version 1.1 2007 27. mar 2007 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk

Udviklingsrapport Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin Version 1.1-2007 Pernille Dam, Lotte Fonnesbæk, Bente Frøkjær, Hanne Herborg, Charlotte Rossing, Lene Sørensen & Dorthe Tomsen Marts 2007

Pharmakon, marts 2007 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk 2

Forord Denne rapport præsenterer resultater fra udviklingen af interventionsmodellen og dataindsamlingsinstrumenter i projektet Implementering af lægemiddelbehandlinger. Forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin. Efterfølgende er projektet også kaldt det mere mundrette Sikker og effektiv medicinbrug, hvilket også vil blive benyttet i denne rapport. Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne til Sikker og effektiv medicinbrug blev udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe bestående af Hanne Herborg, Pharmakon, Lene Sørensen, Pharmakon, Charlotte Rossing, Dorthe Thomsen, Pharmakon, Birthe Søndergaard, Københavns Universitet, Lars Bjerrum, Syddansk Universitet, Steffen Jarlov, praktiserende læge i Hillerød og Bente Overgaard Larsen, Region Syddanmark. Interventionerne blev afprøvet på de 3 apoteker. Der blev i alt inkluderet 27 patienter, der viste tegn på non-compliance. Arbejdet med udviklingsprojektet blev gennemført i perioden august 2004 til september 2005. De formelle rammer for samarbejdsaftaler mellem Pharmakon og de medvirkende apotekere er nedskrevet i en samarbejdsaftale, som beskriver ansvarsområderne for de implicerede parter i projektet. Apotekerne var ansvarlige for projektets gennemførelse på apoteket, hvilket indebar udvælgelse af en projektgruppe, orientering af det øvrige personale, projektgruppen deltog i uddannelsesaktiviteter, stillede ressourcer og faciliteter til rådighed for projektgruppen, samt gennemførte projektet, som det fremgik af projektbeskrivelsen. Apoteket skulle endvidere sørge for at etablere et samarbejde med et mindre antal praktiserende læger i apotekets opland. Pharmakon var ansvarlig for afholdelse af relevante uddannelsesdage, at bidrage med støtte til afprøvning af ydelserne, at udvikle de nødvendige manualer til projektets ydelser samt til dokumentation, at levere de nødvendige evalueringsmaterialer samt at afholde erfa-gruppemøder. I denne rapport er resultaterne af udviklingsprojektet samlet og analyseret. Rapporten indeholder derud over resultaterne fra den indledende screening, der blev foretaget i det videre projektforløb i november og december 2005. 1

2

Indholdsfortegnelse Forord... 1 Indholdsfortegnelse... 3 Tabelfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 4 Resume... 5 Formål... 5 Metode... 5 Resultater... 5 Indledning... 9 Formål... 11 Metode... 13 Setting for udviklings- og testfasen... 13 Evalueringsmodel... 13 Resultater... 15 Udvikling og afprøvning af apoteksbaseret screening for og undersøgelse af complianceproblemer blandt blodtrykspatienter... 15 Udvikling og afprøvning af rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer...16 Samarbejdsmodel for apotek og læger... 18 Dokumentation af compliance-rådgivning... 20 Resultater af de foreløbige effektmålinger af rådgivningsprogrammerne... 25 Screeningsundersøgelse...29 Konklusion... 35 Litteratur... 36 Bilag til rapporten over udviklingsprojektet... 39 3

Tabelfortegnelse Tabel 1. Delmål, problemstillinger og datagrundlag for evalueringerne i forbindelse med udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin... 14 Tabel 2. Indhold i henholdsvis basis og udvidet model til sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin... 17 Tabel 3. Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale... 20 Tabel 4. Dataindsamlingsinstrumenter i udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... 20 Tabel 5. Oversigt over hvor og hvornår data indsamles i udviklingsforløbet.... 21 Tabel 6. Hovedpunkterne i resultaterne af udviklingen og procesevalueringen... 24 Tabel 7. Effektmål i forbindelse med afprøvningen af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... 25 Tabel 8. Patientoplevede effekter af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin... 26 Tabel 9. Programsammensætning samt vurdering af enkeltelementer i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... 26 Tabel 10. Opsummering a patienternes udbytte af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... 28 Tabel 11. Selvrapporteret blodtryk...32 Tabel 12. Selvrapporteret non-compliance inden for de foregående 2 uger... 32 Tabel 13. Selvrapporteret ophør med blodtryksbehandling... 32 Tabel 14. Patienternes selvrapporterede behov for information... 33 Tabel 15. Selvrapporterede praktiske problemer med medicinen... 33 Tabel 16. Patienternes erfaringer med deres blodtryksmedicin... 34 Tabel 17. Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument... 35 Figurfortegnelse Figur 1. Grafiske fremstilling af fordeling af patienternes vurdering af nytteværdien af de forskellige elementer i programmet Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin... 27 Figur 2. Procedure for inklusion af patienter i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4

Resume Formål Der var tre overordnede formål med udviklingsprojektet: At udvikle rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer. Rådgivningsprogrammerne skal anvendes til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. At udvikle en samarbejdsmodel for den primære sundhedssektor, som udnytter både lægens og apotekets ressourcer optimalt til gavn for blodtrykspatienten med identificeret compliance-problemer. For at kunne teste hypotesen om, hvorvidt man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten, var det også nødvendigt at udvikle et dokumentationsforløb for apotekets og lægens compliance-ydelser, som i det senere projektforløb (demonstrationsprojektet) skal benyttes til at teste hypotesen. At udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Screeningsredskabet skal i det senere projektforløb danne basis for beskrivelse af art og omfang af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter. Metode Udviklingsprojektet har karakter af en formativ evaluering, hvor hovedformålet er læring og optimering af interventionerne. Projektet er tilrettelagt i et aktionsforskningsdesign, der tillader løbende kvalitetsudvikling. I udviklingsprojektet er der gennemført 3 typer af evalueringer: Evaluering af proces og resultater Evaluering af implementeringsmodellen Test af dataindsamlingsinstrumenterne og evalueringsmodel Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne blev udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe. Udviklingsprojektet blev gennemført i perioden august 2004 til september 2005. Derud over indeholder rapporten også data fra screeningsundersøgelsen, hvilke er indsamlet i november og december 2005. Hele udviklings- og testfasen er løbende blevet fulgt af projekt- og følgegruppen. Resultater Interventionerne blev afprøvet på de 3 apoteker. Der blev i alt inkluderet 27 patienter, der viste tegn på non-compliance. I udviklingsfasen blev blodtrykspatienter identificeret af apotekspersonalet i skranken ud fra opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. 23 brugere af blodtryksmedicin gennemførte udviklingsprojektet. Heraf var 44 % kvinder og 56 % mænd. Gennemsnitsalderen i forsøgspopulationen var 59,2 år, med en spredning fra 44 til 74 år. 5

Rådgivningsprogram Resultaterne af procesevalueringen kan opsummeres omkring følgende hovedpunkter: Der blev udviklet, afprøvet og beskrevet to apoteksbaserede rådgivningsmodeller til øget implementering af lægemiddelbehandlinger, og det viste sig, at modellerne kan fungere i praksis (en basis- og en udvidet model). Basismodellen og den udvidede model adskiller sig ved, at den udvidede model er mere omfangsrig og detaljeret og dermed tidskrævende. Ud over alle elementerne i basismodellen omfatter den udvidede model yderligere elementer. Det drejer sig om mulighed for at benytte coaching teknikker som problemløsningsværktøj samt dyberegående vurdering af patientens medicinering. I forbindelse med afprøvningen af modellerne viste det sig, at det var mest optimalt, at farmakonomer varetog basismodellen, mens farmaceuter varetog den udvidede model. Inklusionen af non-kompliante patienter var svært gennemførlig via apotekets skranke. Derfor vil screening for non-conpliance af brugere af blodtryksmedicin i demonstrationsprojektet ikke foregå i skranken på de inkluderede apoteker men via invitationsbrev til patienter identificeret ud fra apoteksdata. Resultaterne af denne screening findes i denne rapports sidste kapitel. På apoteket oplevede personalet en øget rådgivningskompetence som resultat af arbejdet med Sikker og effektiv medicinbrug. De kunder, der deltog i udviklingsprojektet, oplevede apotekspersonalet som professionelt og kompetent. Læger og apoteker oplevede et forbedret samarbejde gennem projektet. Samarbejdsmodel og dokumentationsforløb Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale Apoteket orienterer patientens læge ved inklusion af patienten. Hvis patienten henvises til lægen på baggrund af samtalerne, der gennemføres på apoteket, orienteres lægen forud herom med angivelse af årsagen til henvisningen. Lægen kontaktes i tilfælde af tvivlspørgsmål om optimering af den enkelte patients medicinering. Efter hver samtale orienteres lægen skriftligt. Hvis apoteket har brug for feedback, laves der en aktiv henvendelse til den pågældende læge. Opsummering af patienternes udbytte af Sikker og effektiv medicinbrug Ca. 40 % af deltagerne vurderede, at deres viden blev forbedret (viden om forhøjet blodtryk = 45,8 %, viden om livsstil = 37,5 %, viden om medicin = 37,5 %) Ca. 20 % af deltagerne vurderede, at deres symptomer blev forbedret (symptomer = 21,7 %, kontrol af BT = 17,4 %) 8,3 % af deltagerne følte, at deres evne til at tage medicinen, som det stod på recepten blev forbedret 16,7 % følte, at deres livskvalitet blev forbedret Over 50 % af deltagerne vurderede, at deres forhold til og syn på apoteket blev forbedret (personlig kontakt = 50,0 %, oplevelse af faglig viden = 66,7 %, oplevelse af faglig rådgivning = 58,3 %) En særlig samtale med lægen vurderedes at have den største nytteværdi (4,20 på en skala fra 1-5) Henvisning til læge fra apoteket blev rapporteret som særdeles nyttigt (4,0 på en skala fra 1-5) Måling af blodtryk, samtale på apoteket om medicin, gennemgang af PEM, vurdering af den samlede medicinering, undervisning om forhøjet blodtryk samt skriftlig information, havde stor nytteværdi (3,75-3,38 på en skala fra 1-5). 6

Screeningsundersøgelsen Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument: Quick Screening Instrumentet (QSI), der er udviklet til screening for non-compliance virkede efter tilpasning baseret på pilottests. Denne gennemførte screening resulterede i, at 1426 patienter med forhøjet blodtryk var interesserede i at deltage i demonstrationsprojektet. Af de 1426 patienter blev 582 (40,8 %) vurderet som non-kompliante på basis af besvarelserne af QSI alene Dette var flere non-kompliante patienter end forventet, inden screeningen blev gennemført. Resultaterne viste, at mange patienter havde compliance-problemer og at de var villige til at rapportere dem. Resultaterne viste også, at bivirkninger af medicinen var associeret med forhøjet blodtryk. Det er således relevant at fokusere på bivirkningerne af den aktuelle medicin som resulterende i et compliance-problem, hvis patientens blodtryk er for højt. I disse tilfælde kan interventionen således omfatte forslag til en evt. ændring i medicinen til et andet præparat med færre bivirkninger for den individuelle patient. Konklusion Udviklingsprojektet viste, at det var muligt at udvikle to rådgivningsprogrammer til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. En kort basismodel leveret af farmakonomer og en længere udvidet model leveret af farmaceuter. Det lykkedes også at udvikle en samarbejdsmodel mellem praktiserende læger og apotekspersonalet efter tilretning af diverse aspekter i modellen. Det var i udviklingsprojektet også muligt at udvikle et dokumentationsforløb for apotekets og lægens compliancemodelr, som i det senere projektforløb (demonstrationsprojektet) skal benyttes til at teste hypotesen om, hvorvidt man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten. Til sidst blev resultaterne fra anvendelsen af det udviklede og validerede screeningsredskab til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer i primærsektoren præsenteret. Dette blev muliggjort af en alternativ inklusionsproces af patienter, som viste sig meget effektiv som alternativ til inklusion af patienter via samarbejdsmodellen (dvs. i apotekets skranke eller via de praktiserende lægers datasystem). 7

8

Indledning I sundhedssektoren er der i de senere år udviklet tilbud om målrettede sundhedsmodelr med henblik på at fremme og støtte ændringer i sundhedsadfærd (fx mht. rygning, kost og motion). Der eksisterer ikke tilsvarende sundhedsmodelr rettet mod problemer med implementering af lægemiddelbehandlinger. Projektet Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin sigter mod at udvikle modeller for sådanne ydelser i primærsektoren. Non-compliance som folkesundhedsproblem Begrebet compliance henviser til en patients efterlevelse en foreskreven behandling, og noncompliance benyttes således til at angive, at patienten ikke tager medicinen som foreskrevet uafhængigt af i hvor høj grad behandlingen følges. Non-compliance i forhold til lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af flere kontakter til sundhedsvæsenet og ikke-indtaget lægemidler, hvilket kan medføre manglende behandlingseffekt, som i værste fald kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død (World Health Organisation 2003, Stason, WB 1999, Cleemput I, Kesteloot K. 2002). For hypertension er compliance-problemer særligt udtalte, da der er tale om en kronisk og oftest asymptomatisk lidelse med risiko for meget alvorlige sen-komplikationer. Patienterne bemærker såldes ikke nødvendigvis, når de har forhøjet blodtryk, og de bemærker således heller ikke nødvendigvis effekten af lægemidlet. Imidlertid har behandling af hypertension vist sig at være effektiv i forebyggelsen af cerebral apopleksi og iskæmisk hjertesygdom (www.dadlnet.dk/klaringsrapporter/1999-09/1999-09.htm ). Antihypertensiv behandling nedsætter således risikoen for apopleksi med 38 % og iskæmisk hjertesygdom med 21 % (Institut for Rationel Farmakoterapi ). Mellem 10 og 20 % af alle voksne danskere har forhøjet blodtryk (Sundhed.dk 2003). På trods af at behandlingsmulighederne i de seneste år er stærkt forbedret, er det kun en fjerdedel af de patienter, der får farmakologisk behandling for hypertension, der får deres blodtryk under tilstrækkelig kontrol (www.dadlnet.dk/klaringsrapporter/1999-09/1999-09.htm, Sundhed.dk 2003). En af forklaringerne herpå er non-compliance hos patienterne (Lindholm LH 2002, Stephenson J 1999, Urquhart J 2002). Non-compliance frekvensen ligger mellem 30-70 % for hypertensionsbehandlinger (World Health Organisation 2003) og antages at kunne forklare op mod halvdelen af de utilfredsstillende behandlingsresultater (Stephenson J 1999). Hvad ved vi om non-compliance? En række faktorer, der påvirker compliance i forbindelse med langtidsbehandlinger, er identificeret i litteraturen. Faktorer som komplekse doseringsregimer; fysisk, mental og social sårbarhed samt ringe kommunikation mellem patient og læge har vist sig at have en stærk negativ indflydelse. For antihypertensiva er der endvidere forskel på compliance mellem præparatgrupperne. Derud over er der faktorer som patienternes motivation og opfattelser af lægemidler og sygdom, som synes at være af større betydning end sociodemografiske og sygdomsrelaterede parametre (Marinker M et al. 1997, Iskedjian M et al. 2002, Marentette MA et al. 2002). I 2003 udgav WHO en analyse af compliance-forskningen. Heri pointeredes det overordnet, at non-compliance ikke kan anskues som et isoleret, enkelt-faktor problem (World Health Organisation 2003). Det er nødvendigt at se problemet i et systemperspektiv, hvor patientfaktorer anskues i samspil med faktorer i sundhedssystemet, sygdoms- og behandlingsrelaterede faktorer, faktorer i sociale og professionelle netværk og støttemuligheder. En sådan systemorienteret tilgang findes udviklet inden for pharmaceutical care teori og metoder, der sigter mod at identificere, forebygge og løse lægemiddelrelaterede problemer i bred forstand med henblik på at forebygge lægemiddelrelateret sygdom og død (Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ 1995). Disse metoder har med succes været afprøvet i danske apoteksforsøg (Herborg H et al. 2001, Søndergaard B et al. 2002). 9

Der er gennemført en række forsøg med interventioner, der sigter mod at støtte patienter i at følge den ordinerede behandling. Større litteraturgennemgange fra de senere år viser samstemmende, at effektive interventioner er komplekse og multidimensionelle. Hermed menes, at der anvendes både tekniske, adfærdsmæssige, vidensmæssige og motivationsmæssige/emotionelle virkemidler i kombination, afhængig af problemets karakter. De interventioner, der er effektive for patienter i langtidsbehandling, indeholder således kombinationer af information/uddannelse, reminders, selvmonitorering, adfærdsstøtte, rådgivning, og andre former for supervision og social støtte (World Health Organisation 2003, Marinker M et al. 1997, Haynes RB et al. 2002, Rotter DL et al. 1998). Det synes væsentligt, at der skelnes mellem bevidst og ubevidst non-compliance ( Marinker M et al. 1997) og mellem compliance i acceptfasen, udførelsesfasen og fastholdelsesfasen i et behandlingsforløb (Waeber B et al. 1997). Ændring i lægemiddelbrug synes således at kunne anskues på lige fod med anden livsstilsændring forbundet med sundhedsadfærd. Den såkaldte motivationsstadie-model (Stages-of-Change model), som har fundet bred anvendelse som forebyggelsesmetode fx ved rygestop, søges nu anvendt til forbedring af compliance med styrkelse af evnen til egenindsats og egenomsorg (self-management) som middel til at opnå bedre behandlingsresultater (Willey C 1999, Barlow JH et al. 2002, Prochaska JO et al. 1994, Ziebell B 2001, Bandura A 1977). Patientens egen oplevelse af handlekompetence (self efficacy) har vist sig at være en stærk prædiktor for såvel compliance som behandlingsresultat (World Health Organisation 2003, Barlow JH et al. 2002). Samtidig viser undersøgelser af intelligent non-compliance og concordance, at en indsats for øget compliance forudsætter, at kvaliteten af den ordinerede behandling er passende og accepteret af patienten, samt at resultatet af indsatsen afhænger af kommunikationen mellem patient og behandler. Patientsikkerhed og behandlingssucces forudsætter et samspil (partnerskab) mellem patient og sundhedsprofessionelle samt inddragelse af patienten som aktiv beslutningstager (Marinker M et al. 1997, Marinker M og Shaw J 2003, Benson J og Britten N 2002). Der er på ovenstående baggrund grund til at antage, at man gennem identifikation af nonkompliante patienter efterfulgt af en analyse af problemernes karakter, en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer, concordance-opfølgning og en individuel og målrettet intervention kan give patienten kompetence og motivation til egenindsats og egenomsorg og derved støtte patienten til forbedret compliance. Ydelserne vil således kunne indpasses i den forebyggelsesstrategi, som præsenteres i regeringens folkesundhedsprogram Sund hele livet (Sund hele livet 2002). Her anbefales en strategi, der både inddrager rammer og indsats fra professionelle, indsats fra netværk samt patienters egenindsats. Apotekets rolle i compliance-interventioner Den praktiserende læge vil være en naturlig nøgleperson i opfølgningen på implementeringen af ordinerede behandlinger. Apoteket har imidlertid også særlige muligheder for at indgå som partner i dette samspil. Senere års forsøgsarbejde (Carter BL et al. 1997, Park JJ et al. 1996, Ringer J et al. 2001, Munroe WP et al. 1997, Sønderborg B et al. 2000) har vist, at apoteket kan: opfange kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen samarbejde med patient og læge om valg af løsninger understøtte patientens egen handlekompetence med relevante, skræddersyede løsninger indsamle data til dokumentation af problemets omfang og løsningers effekt bidrage til løsningsmodeller, der er sundhedsøkonomisk fordelagtige. Det er på denne baggrund, at apoteksbaserede rådgivningsprogrammer til sikker og effektiv medicinbrug gennem en målrettet og individuel støtte til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger blandt brugere af blodtryksmedicin bliver udviklet og afprøvet i dette projekt. 10

Formål Nærværende rapport beskriver et udviklingsprojekt, som er et delprojekt af forskningsprojektet Implementering af lægemiddelbehandlinger Forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin. Det overordnede forskningsprojekt har tre aktionsområder med følgende problemstillinger: I. Apoteksbaseret screening for og undersøgelse af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter Målet er: At udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer baseret på en medicinprofil (evt. PEM, den personlige elektroniske medicinprofil) og validerede spørgeskemaer. II. Rådgivning til blodtrykspatienter med compliance-problemer Målet er: At udvikle rådgivningsprogrammer, som kan styrke blodtrykspatienters handlekompetence (self efficacy) i lægemiddelanvendelsen mhp. at opnå bedre compliance, behandlingsresultater, ressourceanvendelse og patienttilfredshed. Der sigtes mod udvikling af et program til målrettet basisrådgivning i apotekets skranke og et udvidet rådgivningsprogram, der afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. III. Dokumentation af compliance-rådgivning Målet er: At udvikle en dokumentationsmodel for apotekets og lægens compliance-ydelser og disses effekter, som kan anvendes i hhv. daglig praksis og evalueringsundersøgelser. At afprøve og evaluere forskellige modeller for læge- apotekssamarbejde, som skal resultere i en eller flere modeller, som anbefales af både apoteker, patienter og læger. Lægen tænkes som en aktiv samarbejdspartner. Der vil ikke blive iværksat særlige interventioner for lægerne, men være tale om en løbende og nyttig feedback mellem patient, apotek og læge ud fra aftalte kriterier. At sammenligne effekten af en sædvanlig rådgivning i lægepraksis i kombination med målrettet basisrådgivning i apotekets skranke med effekten af et udvidet rådgivningsprogram, der afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. Tilfredsheden med samarbejdet mellem apotek og læge evalueres. Apotekets kompe-tence, implementeringsgrad i henhold til guidelines for modellen, samt karakteristik af graden af samarbejde dokumenteres. 11

12

Metode Udviklingsprojektet har karakter af en formativ evaluering, hvor hovedformålet er læring og optimering af interventionerne. Projektet er tilrettelagt i et aktionsforskningsdesign, der tillader løbende kvalitetsudvikling. Setting for udviklings- og testfasen Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne til Sikker og effektiv medicinbrug er udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe bestående af Hanne Herborg, Pharmakon, Lene Sørensen, Pharmakon, Charlotte Rossing, Dorthe Thomsen, Pharmakon, Birthe Søndergaard, Københavns Universitet, Lars Bjerrum, Syddansk Universitet, Steffen Jarlov, praktiserende læge i Hillerød og Bente Overgaard Larsen, Region Syddanmark. Interventionerne er afprøvet på de 3 apoteker. Der blev inkluderet 27 brugere af blodtryksmedicin, hvoraf 23 gennemførte udviklingsprojektet. Heraf var 44 % kvinder og 56 % mænd. Gennemsnitsalderen i forsøgspopulationen var 59,2 år, med en spredning fra 44 til 74 år. I udviklingsfasen er blodtrykspatienter identificeret ud fra opstillede inklusions- og eksklusionskriterier af apotekspersonalet i skranken. Arbejdet med udviklingsprojektet er gennemført i perioden august 2004 til september 2005. Data til screeningsundersøgelsen er indsamlet i november og december 2005. Hele udviklings- og testfasen er løbende blevet fulgt af projekt- og følgegruppen. Evalueringsmodel I udviklingsprojektet er der gennemført 3 typer af evalueringer: Evaluering af proces og resultater Evaluering af implementeringsmodellen Test af dataindsamlingsinstrumenterne og evalueringsmodel For hver type del-evaluering er der opstillet en række overordnede problemstillinger. Problemstillinger og datagrundlag for de enkelte evalueringer fremgår af Tabel 1. Delmål og problemstillinger for de tre evalueringer Proces- og effektevaluering Mål: At gennemføre en procesevaluering samt en foreløbig effektundersøgelse Hvilke interventioner er gennemført? Virker interventionen som forventet? Hvad er effekten af modellen for kunderne? Datagrundlag Afvisningsregistreringer Interventionsregistrering Tilfredshed og kundeoplevede effekter Programvurdering af farmakonomer, farmaceuter og læger Evaluering af implementeringsmodel Mål: At udvikle og afprøve interventionen At undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen Er interventionens udformning brugbar? Hvilke revisioner skal foretages i modellen, redskaberne og samarbejdsmodellen? Referater fra konsulentbesøg Interventionsregistrering Logbøger Erfa-gruppe-møder Chat-room (telefoninterview) Programvurdering af farmakonomer, farmaceuter og læger 13

Kan interventionen implementeres? Hvilke problemer erfarer apotekerne ved implementeringen? Hvilke problemer erfarer lægerne ved implementeringen? Hvilke problemer opfatter kunderne? Hvilke løsningsmuligheder kan opstilles? Test af evalueringsmodel Mål: At teste instrumenter til dataindsamling At fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen Fungerer designet og effektevalueringsinstrumenterne? Hvilke problemer er der med udfyldelse af skemaerne? Fungerer skemaerne statistisk som måleinstrumenter for effektmålene? Hvilke revisioner skal foretages med hensyn til valg og udformning af måleinstrumenter? Referater fra konsulentbesøg Analyse af samtlige anvendte dataindsamlings-skemaer Fungerer organiseringen af dataindsamlingen? Hvilke problemer er der med at indsamle data? Hvilke løsninger kan opstilles? Tabel 1. Delmål, problemstillinger og datagrundlag for evalueringerne i forbindelse med udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. 14

Resultater Udvikling og afprøvning af apoteksbaseret screening for og undersøgelse af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter Målet for denne del af projektet var at udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Screeningsredskabet er baseret på PEM (den personlige elektroniske medicinprofil) og et valideret spørgeskema. Spørgeskemaet, der er udviklet som en del af screeningsredskabet, kaldes QSI (Quick Screening Instrument). QSI har to funktioner i programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Dels er skemaet udviklet til at kunne screene befolknings- eller kundegrupper med forhøjet blodtryk for problemer med compliance. Dels er det et væsentligt støtteværktøj i ydelserne for den enkelte farmaceut og farmakonom i forhold til den indledende samtale på apoteket og den efterfølgende sammensætning af program til den enkelte patient. PEM Udformningen af compliance-værktøjerne i PEM sorterer under Lægemiddelstyrelsen. Værktøjerne er under forsat udvikling og tilpasning. Arbejdet med udviklingen af PEM ligger uden for indflydelse af dette projekt. I udviklingsprojektet er den version af PEM anvendt, der var tilgængelig i perioden for forsøgets udførsel. PEM en kan bl.a. benyttes til at få et overblik over patienternes medicinering, og derud over har PEM en en funktion, der viser compliance-graden af de individuelle lægemidler. QSI QSI er et kort spørgeskema udviklet til at kortlægge blodtrykspatienters compliance og compliance-adfærd. Spørgeskemaet er opbygget ud fra en række gennemvaliderede instrumenter, som anden compliance-forskning har bidraget med samt egne spørgsmål. Instrumenterne er dels fundet ved litteratursøgning, dels i tæt samarbejde med projektgruppens internationale forskernetværk (PCNE), der har særlig erfaring med brug af sådanne instrumenter. Spørgeskemaet dækker følgende aspekter vedrørende lægemiddelanvendelse: Ønske om information Selvoplevet handlekompetence (self-efficacy) Compliance-adfærd Motivation Parathed til forandring Holdning til medicin Compliance-status Effekt på klinisk mål (Blodtryk og lægetilfredshed med blodtryk) Målet var, at spørgeskemaet kan supplere de oplysninger, der er tilgængelige via PEM med følgende: Behandlingssucces Hvorvidt patienten vurderer egen compliance Hvilke faktorer, der kan bidrage til eventuel non-compliance Hvilke ønsker, patienten har til mængden af information Patientens brug af medicin Patientens tilfredshed med medicinen Patientens eventuelle problemer med medicinen QSI blev pilottestet i forbindelse med udviklingsprojektet. Efterfølgende er der foretaget enkelte justeringer af spørgeskemaet på baggrund af de indsamlede data og erfaringer i udviklingsprojektet. QSI er anvendt til opsporing af non-kompliante blodtrykspatienter til demonstrationsforsøget og den kortlægningsundersøgelsesundersøgelse, som er gennemført 15

i november og december 2005 med det formål at afdække art og omfang af complianceproblemer blandt brugere af blodtryksmedicin. Resultaterne heraf er angivet sidst i denne rapport. Det endelige spørgeskema er vedlagt i Bilag 1. Udvikling og afprøvning af rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer Målet i denne del af projektet var at udvikle rådgivningsprogrammer, som kan styrke blodtrykspatienters handlekompetence (self-efficacy) i lægemiddelanvendelsen mhp. at opnå bedre compliance, behandlingsresultater, ressourceanvendelse og patienttilfredshed. Der er sigtet mod udvikling af et program til målrettet basisrådgivning i apotekets skranke og et udvidet rådgivningsprogram, der kan afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. Til grund for udviklingen af programmerne ligger der et nyt syn på non-compliance, som er projektets teoretiske referenceramme. Non-compliance ses i et helhedsperspektiv som et systemproblem, ikke som en simpel fejl, der kan rettes. I problemidentifikationen og i rådgivningen, der gives til patienterne, skelnes der skarpt mellem bevidst og ubevidst noncompliance og mellem de forskellige faser i lægemiddelanvendelsesprocessen, som patienten kan befinde sig i. Som et af produkterne til denne rådgivningsydelse er der udarbejdet et uddannelseshæfte til sundhedsprofessionelle, som uddyber dette syn på compliance. Rådgivningsprogrammerne har få faste punkter, som er ens for alle patienter, men rådgivningsprogrammerne er i øvrigt opbygget således, at den sundhedsprofessionelle har mulighed for at skræddersy en individuel løsning til den enkelte patient, som passer til vedkommendes problemtype, muligheder og ressourcer i hverdagen. Kombinationen af metoder, der anvendes i de to programmer, er: Screening til identifikation af problemtype (vha. QSI og PEM) Patienternes egen historie som det centrale udgangspunkt Tilretning af lægemiddelbehandlinger, der ikke fungerer Undersøgelse af ressourcer, der kan skabe nye og bedre løsninger Individuel coaching, så løsningen tilpasses patientens behov og ressourcer Tilbud om relevante compliance-teknologier og information/uddannelse Opfølgning Udgangspunktet for begge programmer var en vurdering af lægemiddelbehandlingernes kvalitet og egnethed samt en styrkelse af blodtrykspatienters handlekompetence og egenindsats i forhold til lægemiddelanvendelsen. Derud over vil man kunne inddrage en række af nedenstående ydelser: Vurdering af medicinordination og lægemiddelrelaterede problemer Indikatorer for lægemiddelrelaterede problemer ved hypertension Pharmaceutical care teknologi: Personlig elektronisk medicinprofil, interaktions-, doserings-, bivirkningstjek QSI-svar, som belyser compliance-status, problemer med blodtrykskontrol og generel tilfredshed med behandlingen Rådgivning/coaching af patienten Træning i individuel rådgivning/coaching: Motiverende samtaleteknik med nøglebegreberne: stage of change, concordance, self-efficacy Undervisning (individ/gruppe) Skriftlige og video- og netbaserede informationsressourcer Anvendelse af compliance-teknologi: Tekniske hjælpemidler og patient feedback systemer Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Blodtryksmåling Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data Henvisning til sundhedsydelser med henblik på at løse livsstilsrelaterede problemer fx rygning, overvægt og manglende motion 16

Rådgivningsprogram Elementerne beskrevet ovenfor blev benyttet til at udvikle og afprøve to programmer, en basismodel og en udvidet model. Begge programmer er sammensat af en række dokumenterbare ydelser, og apotekets indsats er foregået i et tæt samarbejde med patienternes praktiserende læger. Af nedenstående tabel fremgår forskelle og ligheder for de to programmer. Basis model Udvidet model Leveres af: Farmakonomer Farmaceuter Tidsforbrug: I alt ca. 80 min. Fordelt over 4 møder. 1 møde pr. kvartal. I alt ca. 4 timer fordelt over 4 møder. 1 møde pr. kvartal. Forløb af modellen Basis model Udvidet model Tjek af lægemiddelbehandling Tjek af QSI Tjek af PEM for compliance Tjek af PEM for medicin (som alm. recepttjek) Blodtryksmåling Efter manual Efter manual Interview Kort basis interview (hvor endte vi mht. guide?) Viden Information og rådgivning Brochurer Tjek af QSI Tjek af PEM Egentlig medicingennemgang med fokus på både terapi og økonomi Indledende interview gennemført efter interviewguide (Bilag 2) Patientuddannelse: Om forhøjet blodtryk Om medicinen Om hvad patienten selv kan gøre Motivation Vaner Lægekontakt Samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale Fælles aftaler Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller e-mail service Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Information og rådgivning Brochurer Samtale med brug af coachingteknik Fælles aftaler Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller e-mail service Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Tabel 2. Indhold i henholdsvis basis og udvidet model til sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Efter patienterne indledningsvist blev screenet for non-compliance ved hjælp af QSI og gennemgang af patientens personlige elektroniske medicinprofil (PEM), fik non-kompliante patienter tilbudt et rådgivningsforløb. I den første samtale er der primært fokuseret på indsamling af patientdata samt måling af blodtryk. Den indledende screening suppleres med 17

et interview, hvis længde afhænger af, om der er tale om et basis- eller udvidet program. Guide til gennemførelse af patientinterview er vedlagt i Bilag 2. Ved den efterfølgende apotekskontakt vurderes compliance og effekten af compliance-støtte i samarbejde med patienten og i relevante tilfælde også i samarbejde med patientens læge. Som supplement til rådgivningsmodellerne er der udarbejdet forskellige redskaber og manualer, som bidrager til rådgivningsmodellen og sikrer kvaliteten af den. Manualer til modellerne Redskaber til registrering, kvalitetsstyring og dokumentation Redskaber og ressourcer til rådgivning Compliance-teknologi Uddannelsesprogram til apotekerne. Uddannelsesprogram til apotekspersonale og praktiserende læger Der er udarbejdet et komplet uddannelsesprogram til de farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger, der har varetaget rådgivningen i udviklingsprojektet. Uddannelsesprogrammet sigter på at give en grundig indføring i den bagvedliggende teori samt at give den enkelte værktøjer til at vælge strategi i sammensætningen af program til den enkelte patient. Uddannelsesprogrammet indeholder blandt andet: Uddannelseshæfte om compliance- og concordance-teori Undervisning i begreberne compliance, adherence og concordance Grundig instruktion i brug af alle elementer af modellerne Orientering om samarbejdsmodellen for projektet Instruktion i inklusion, eksklusion og evaluering Indføring i interviewteknik Undervisning i diverse compliance-teknologier Indføring i patientuddannelse Indføring i coaching-teknik og den motiverende samtale. I udviklingsprojektet blev der afholdt en uddannelsesdag for alle apoteksansatte og en ½ uddannelses- og orienteringsdag for de praktiserende læger, der har medvirket i projektet. Samarbejdsmodel for apotek og læger Det overordnede formål med at sætte fokus på udviklingen af nye samarbejdsformer skal ses i lyset af konklusionerne fra WHO s analyse af compliance-forskningen, hvor det pointeres, at samarbejde mellem forskellige parter i den primære sundhedssektor i sig selv kan ses som en mulighed for at bedre patienters compliance og øge deres implementering af lægemiddel-behandlingerne. Det har derfor været et særskilt mål i udviklingsprojektet at afprøve og evaluere forskellige modeller for læge- apotekssamarbejde, som kunne anbefales af både apoteker, patienter og læger. Det, der skulle opnås ved at sætte fokus på en samarbejdsmodel i udviklingsprojektet, var at fastlægge konkrete rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger og apotek omkring de patienter, der indgik i projektet. Der har været fokus på at sikre den gode kommunikation parterne imellem. I den forbindelse er der arbejdet med at fastlægge spilleregler for kommunikation samt med at afklare, hvordan og hvornår der skal/bør kommunikeres mellem apotek og praktiserende læge. 18

Samarbejdsmodellen er udviklet og afprøvet på basis af: Informationsmøder for hhv. apotekssiden og lægesiden af projektet Løbende møder til orientering om projektets forløb, opsamling af erfaringer gennem erfamøder Internetbaseret diskussionsforum åbent for alle projektdeltagere Logbog over projektets forløb Projekthjemmeside indeholdende al relevant information om projektet Opfølgende besøg på de involverede apoteker og i de involverede lægepraksisser Spørgeskema til erfaringsopsamling blandt fagfolk. Vurdering af samarbejdsmodellen Generelt fungerede samarbejdet mellem læger og apoteker godt, og det gode samarbejde har haft en positiv indflydelse på implementeringen af projektet. Der har dog været enkelte brister i samarbejdet. Det er fortrinsvis lægerne, der ikke er kommet med henvisninger af patienter, eller som har undladt at give feedback på den apoteksbaserede rådgivning. Endvidere var projektmaterialet for omfattende til, at det kunne lade sig gøre for lægerne at implementere modellerne i deres praksisser. Lægerne er blevet honoreret for inklusion af patienter, henvisning af patienter til apotek, modtagelse af patienter henvist fra apotek og for levering af basismodellen. Modellerne har været honoreret i forhold til PLO s takster. I forbindelse med inklusionen af blodtrykspatienter med compliance-problemer til udviklingsprojektet opstod der vanskeligheder med at få inkluderet tilstrækkeligt mange patienter i den forhåndenværende tid. Ligeledes viste det sig, at de patienter, der blev inkluderet, alligevel ikke havde problemer relateret til compliance. Det var derfor nødvendigt at analysere problemstillingerne i inklusionsproceduren og at foretage en revision af denne. Lægerne fandt ingen non-kompliante patienter gennem deres konsultationer til trods for, at de angav at være opmærksomme på det. Disse erfaringer har ført til, at inklusionsproceduren er blevet revideret efter udviklingsprojektet, således at patienterne i det senere demonstrationsforsøg inkluderes på baggrund af en søgning i apotekernes database, på patienter der tager medicin inden for udvalgte ATC-grupper. Da det ikke lykkedes at få patienter inkluderet gennem lægerne, og da lægerne tilkendegav, at de havde for travlt til at få indpasset de egentlige rådgivningsmodeller i deres arbejdsdag, er det besluttet, at deres rolle i det senere demonstrationsforsøg skal ændres radikalt i forhold til deres rolle i udviklingsprojektet. Således overgår lægerne fra at være en aktiv del af både inklusion og rådgivning til at have funktion som sparringspartner for apotekerne omkring de af deres patienter, der indgår i demonstrationsforsøget. Lægerne skal stadig være aktive i samarbejdet med apoteket i forhold til at godkende patienternes deltagelse i projektet, at samle op på erfaringer, konklusioner, forespørgsler og eventuelle ændringsforslag, som måtte fremkomme i den apoteksbaserede rådgivning. Det blev aftalt, at apoteket skal melde tilbage til lægen efter hver patientsamtale. Opsummerende kan det siges, at udviklingsprojektet har bidraget til en afklaring af i hvilket omfang, der skal/bør være kontakt mellem den praktiserende læge og apoteket i forbindelse med apotekets intervention overfor patienter med compliance-problemer i det kommende demonstrationsforsøg. 19

Den foreslåede model for samarbejde mellem apotek og praktiserende læge ser efter udviklingsprojektet således ud: Apoteket orienterer patientens læge ved inklusion af patienten. Hvis patienten henvises til lægen på baggrund af samtalerne, der gennemføres på apoteket, orienteres lægen forud herom med angivelse af årsagen til henvisningen. Lægen kontaktes i tilfælde af tvivlspørgsmål om optimering af den enkelte patients medicinering. Efter hver samtale orienteres lægen skriftligt. Hvis apoteket har brug for feedback, laves der en aktiv henvendelse til den pågældende læge. Tabel 3. Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale Dokumentation af compliance-rådgivning Et af delmålene for udviklingsprojektet var at udvikle en dokumentationsmodel for de to nyudviklede rådgivningsmodeller. Dokumentationsmodellen skal kunne registrere de effekter, der er af rådgivningsmodellerne, og det er væsentligt, at modellen kan anvendes til hhv. daglig praksis og kontrollerede evalueringsundersøgelser. Evalueringen har som tidligere nævnt været formativ og udviklingsorienteret i denne fase. De erfaringer, der er indsamlet gennem diverse dataindsamlingsinstrumenter og gennem den løbende dialog med projektets deltagere, har resulteret i den række af instrumenter til dataindsamling. Disse skal benyttes i det planlagte demonstrationsforsøg. Den samlede evaluering af udviklingsfasen bygger på et datagrundlag, som er indsamlet ved hjælp af et relativt komplekst batteri af dataindsamlingsinstrumenter, bestående af følgende datakilder: Spørgeskema til vurdering af patienters medicinbrug og compliance-adfærd (QSI) (Bilag 1). Patientens Elektroniske Medicinjournal til vurdering af medicinprofil (PEM). Interventionsregistreringsskema til registrering af patientdata samt apotekets og lægens interventioner i det enkelte forløb (Bilag 3). Tilfredshedsskema der belyser patienters tilfredshed med og udbytte af forløbet (Bilag 4). Tilfredshedsskema for apotekers og lægers udbytte af forløbet (Bilag 5). Chat-room til løbende erfaringsopsamling, alternativt opsamlet gennem telefoninterview. Logbog, ført ved kontakt mellem projektdeltagerne og forskere. Monitoreringssamtale mellem projektdeltagere og forskere. Erfa-møder for apoteker og læger til erfaringsopsamling. Tabel 4. Dataindsamlingsinstrumenter i udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. 20

Dataindsamlingen er foregået i forskellige faser af udviklingsforløbet. Nedenstående tabel giver et overblik over hvilke data, der er indsamlet hvornår i processen. Baseline måling Løbende måling Slut måling Apotek Interventionsregistrering X Måling af blodtryk X X X Chat-room X (evt. telefoninterview) Erfa-møder X Spørgeskemaundersøgelse X MEMS X Læger Interventionsregistrering X Chat-room X (evt. telefoninterview) Erfa-møder X Spørgeskemaundersøgelse X Patient QSI X X Tilfredshedsskema X Tabel 5. Oversigt over hvor og hvornår data indsamles i udviklingsforløbet. QSI Se udførlig beskrivelse af QSI i afsnittet om apoteksbaseret screening for complianceproblemer (Et eksemplar af QSI findes i Bilag 1). PEM Se beskrivelse af PEM-anvendelse i afsnittet om apoteksbaseret screening for complianceproblemer. Erfaringer fra udviklingsprojektet I udviklingsprojektet viste det sig kompliceret at benytte den foreslåede inklusionsmodel til identifikation af patienter til demonstrationsprojektet. Modellen var tidsrøvende både for apotekspersonalet samt for de praktiserende læger, som det er beskrevet i kapitlet om samarbejdsmodellen. Derfor blev en alternativ inklusionsmodel foreslået, hvor potentielle patienter bliver identificeret via apotekernes database, hvorefter de potentielle patienter kontaktes direkte med tilbud om deltagelse i projektet. Metoden er beskrevet sidst i kapitlet. Interventionsregistreringsskema Idet de modeller, patienterne bliver tilbudt, er individuelle, var det nødvendigt at registrere, hvilke delelementer hvert patientprogram er sammensat af. På baggrund af erfaringerne i udviklings- og afprøvningsprojektet er der sket en del tilretninger af de oprindelige skemaer. Det endelige skema kan ses i Bilag 3. I interventionsregistreringsskemaet registreres: Hvilket eller hvilke problemer der var registreret ved inklusionen (QSI og PEM tjek) Dato for samtaler, forberedelse, tjek af PEM Lægemiddelrelaterede problemer Oplevede effekter af lægemiddelbehandling Uhensigtsmæssig medicinbrug (type af non-compliance) Viden og motivation Type af intervention Eventuelle henvisninger til/fra læge eller til andre af apotekets ydelser Ændringer i regimen (dosisændringer, seponering, nye lægemidler mv.) Blodtryk Opfølgning Tidsforbrug til forberedelse, gennemførelse og opfølgning af modellen. 21

Erfaringer fra Interventionsregistreringen Interventionsregistreringen blev foretaget af farmaceuterne hhv. farmakonomerne i forbindelse med rådgivningsforløbene. Interventionsregistreringen afdækkede følgende: Omkring inklusion af patienter Langt de fleste patienter (65,4 %) blev inkluderet pga. problemer med at få blodtrykket under kontrol 30,8 % af patienterne blev inkluderet pga. nylige ændringer i lægemiddelbehandlingen 26,9 % blev inkluderet grundet problemer beskrevet af patienten selv 15,4 % af patienterne blev inkluderet pga. problemer identificeret gennem Medicinprofilen (PEM) Kun en enkelt patient (svarende til 3,8 %) blev inkluderet på baggrund af QSI Opsamlingen på interventionsregistreringen viste, at der godt kunne være flere årsager til inklusion. Registrering af gennemførte samtaler Der blev gennemført 26 patientsamtaler af hhv. farmaceuter og farmakonomer. Forberedelse til patientsamtaler Inden 96,2 % af de første patientsamtaler gennemførtes, blev patientens medicinprofil tjekket som en del af farmaceutens/farmakonomens forberedelse. Det samme var tilfældet for hhv. 38,5 % og 3,8 % af 2. henholdsvis 3. samtale. Lægemiddelrelaterede problemer og viden Registreringen af de lægemiddelrelaterede problemer gav ingen brugbare informationer, og spørgsmålene er derfor blevet revideret i forhold til erfaringerne fra udviklingsprojektet. Spørgsmålene omkring patienternes viden omkring forhøjet blodtryk og blodtryksmedicin fungerede godt. Den manglende viden hos patienten viste sig at være en medvirkende årsag til compliance-problemer for omkring ¼ af patienterne i første samtale. Data for blodtryk Interventionsregistreringen afslørede store forskelle i deltagernes måde at notere blodtrykket på, og det gav anledning til udarbejdelse af en vejledning i, hvorledes blodtrykket skal noteres. Tidsforbruget til gennemførelse af modellerne Tidsforbruget til gennemførelse af modellerne varierede meget. Således varierede tidsforbruget til gennemførelse af 1. samtale i den korte model mellem 15 og 60 minutter og i den lange model mellem 30 og 75 minutter. Tilfredshedsskema for patienter Ved afprøvningsfasens afslutning er patienterne blevet bedt om at udfylde et spørgeskema, som belyser forskellige aspekter af det program, patienterne har modtaget på apoteket og hos deres praktiserende læge. Denne dataindsamling har understøttet den videre udvikling af modellerne. Et eksempel på et patienttilfredshedsspørgeskema er vedlagt i Bilag 4. Erfaringer indsamlet gennem tilfredshedsundersøgelse blandt patienter vedrørende apotekets image i lokalsamfundet Patienterne angiver at have oplevet: Forbedret kontakt til apotekspersonalet Forbedret oplevelse af apotekspersonalets faglige viden Forbedret oplevelse af apotekets rådgivning som helhed Glade for dialog mellem læge og apotek. 22

Tilfredshedsskema for apoteker og læger Læger og apotekers tilfredshed med programmet og vurderinger af samarbejdsmodellen er blevet evalueret gennem en selvstændig spørgeundersøgelse gennemført ved udviklingsprojektets afslutning. Et eksempel på den anvendte spørgeramme findes i Bilag 5. Erfaringer indsamlet gennem tilfredshedsundersøgelse blandt fagfolk vedrørende apotekets image i lokalsamfundet Apotekets udbytte Et af resultaterne af udviklingsprojektet er et forbedret professionelt image af apoteket i lokalsamfundet. På apotekerne har de farmaceuter og farmakonomer, der har deltaget i undersøgelsen, angivet, at de har oplevet: Øget viden om compliance-problemer Øget viden om forhøjet blodtryk og behandling deraf Mere systematisk tilgang til rådgivning og coaching Øget brug af PEM i dagligdagen Brug af MEMS Forbedring af apotekets faglige image Tættere kontakt med den enkelte patient Bedre relationer til de praktiserende læger. I tilfredshedsundersøgelsen blandt patienter er disse spurgt om, hvorledes de vurderer den faglige kontakt til apoteket. Chat-room Erfaringsudvekslingsrum Et af de nye dataindsamlingsinstrumenter i dette udviklingsprojekt var et aktivt chat-room på projektets hjemmeside. Meningen var oprindeligt, at store dele af udviklingen skulle foregå gennem løbende dialog mellem forskere, apoteker og læger. I det anvendte chat-room har der været adgang for apotekspersonale, læger og forskere. Chatten er blevet monitoreret løbende af forskergruppen, som også har forsøg at holde liv i debatten ved at sende spørgsmål til processen ind i debatten. Det viste sig, at store dele af projektdeltagerne ikke var aktive i debatten i det elektroniske erfaringsrum. Dette skyldes dels tidspres og dels manglende kendskab og fortrolighed med den anvendte teknologi. Som en erstatning for erfaringsudvekslingerne på chatten, blev der løbende fulgt op med telefoninterviews og midtvejs med et konsulentbesøg hos alle sundhedsprofessionelle projektdeltagere. I den udstrækning det har kunnet lade sig gøre, er alle projektdeltageres erfaringer med processen indsamlet gennem disse andre former for dialog. Monitoreringsbesøg - erfaringer I projektforløbet har der været problemer med at få opsporet og inkluderet egnede patienter. De patienter, der var inkluderet på tidspunktet for monitoreringsbesøget, var som oftest nogle, der havde problemer med at få blodtrykket under kontrol. Selvom de på apoteket ikke havde oplevet afslag fra egnede patienter, som blev kontaktet i skranken, så viste der sig alligevel at være en del barrierer for inklusion samt andre vanskeligheder i forbindelse med projektet. Opsummeret drejede de afdækkede problemer sig om følgende: Patienterne er ikke tilbøjelige til at svare bekræftende på indgangsspørgsmålet Har du nogle problemer med din medicin?, og på apotekerne fandt de det svært at få en yderligere uddybning af eventuelle problemer, når patienten har afvist at have nogle Hvis interviewguiden bruges slavisk, får man ikke nødvendigvis afdækket eventuelle indikatorer på compliance-problemer Apotekspersonalet viste sig ikke at have tilstrækkelig erfaring i opsporing af complianceproblemer Det posefyld, der er blevet sendt ud til relevante patienter, har ikke givet nogen respons De patienter, som har massive og tydelige compliance-problemer, bliver muligvis hverken opfanget af læge eller apotek pga. mangelfuld kontakt med sundhedssektoren Der blev ikke inkluderet nogen patienter gennem de praktiserende læger. 23

Erfa-møde Der blev afholdt et erfa-møde mellem apotekspersonale, læger og forskere ved udviklingsprojektets afslutning. På mødet blev de erfaringer, der er opnået gennem processen, diskuteret og brugt til en justering af modellerne, redskaberne til modellerne, redskaberne til dataindsamling og den forslåede samarbejdsmodel. Erfaringer indsamlet ved erfa-mødet Modellerne bør deles op således, at farmakonomer tager sig af basismodellen, og farmaceuter tager den udvidede model Kun den udvidede model skal indeholde en egentlig medicingennemgang i basismodellen foretages almindelig medicintjek Der skal bruges mere tid på at træne brugen af systemmodellen i forbindelse med uddannelsen af projektdeltagere Inklusionen af patienter har været et problem (hvor det har været svært at få inkluderet patienter med compliance-problemer, i stedet havde patienterne problemer med at få blodtrykket under kontrol eller livsstilsproblemer, lægerne har været for få og for dygtige, og posefyldet gav ikke positiv respons uden telefonisk henvendelse) IT-værktøjerne har været problematiske (diskussionsforum, PEM og MEMS) Coaching og Den Motiverende Samtale opleves som svær Livsstilsrådgivning har fyldt mere end forventet Manglende tid Svært at aktivere lægerne. Positive effekter af projektet Patienterne er glade for dialogen mellem læge/apotek Anledning for apoteket til at vise, hvad det kan Kompetenceløft på apoteket i form af viden om blodtryk og compliance-problemer, samt læring om coaching, PEM, MEMS og struktureret arbejde med rådgivning og coaching. Apoteksbaserede rådgivningsprogrammer Der blev udviklet, afprøvet og beskrevet to apoteksbaserede rådgivningsprogrammer til øget implementering af lægemiddelbehandlinger, og det viste sig, at modellerne kan fungere i praksis (en basis- og en udvidet model). Basismodellen og den udvidede model adskiller sig ved, at den udvidede model er mere omfangsrig og detaljeret og dermed tidskrævende. Ud over alle elementerne i basismodellen omfatter den udvidede model yderligere elementer. Det drejer sig om mulighed for at benytte coaching teknikker som problemløsningsværktøj samt dyberegående vurdering af patientens medicinering. I forbindelse med afprøvningen af modellerne viste det sig, at det var mest optimalt, at farmakonomer varetog basismodellen, mens farmaceuter varetog den udvidede model. Inklusionen af non-kompliante patienter var svært gennemførlig via apotekets skranke. Derfor vil screening for non-conpliance af brugere af blodtryksmedicin i demonstrationsprojektet ikke foregå i skranken på de inkluderede apoteker men via invitationsbrev til patienter identificeret ud fra apoteksdata. Resultaterne af denne screening findes i denne rapports sidste kapitel. På apoteket oplevede personalet en øget rådgivningskompetence som resultat af arbejdet med Sikker og effektiv medicinbrug. De kunder, der deltog i udviklingsprojektet, oplevede apotekspersonalet som professionelt og kompetent. Læger og apoteker oplevede et forbedret samarbejde gennem projektet. Tabel 6. Hovedpunkterne i resultaterne af udviklingen og procesevalueringen 24

Resultater af de foreløbige effektmålinger af rådgivningsprogrammerne Det har været et overordnet mål at sammenligne de to modeller en kort basismodel og en længere, udvidet rådgivningsmodel. Sammenligningen skal kunne foretages på effektmålinger bandt de deltagende patienter. Her ud over skal tilfredsheden med samarbejdet mellem apotek og læge evalueres. Apotekets kompetence, implementeringsgrad i henhold til guidelines for modellen, samt karakteristik af graden af samarbejde dokumenteres. Dokumentationsredskaber og mål i effektmålingen Med det nuværende batteri af dataindsamlingsinstrumenter er det muligt at vurdere effekterne af de udviklede ydelser på de ønskede effektmål. Effektmålene fremgår af Tabel 7. De stjerne-markerede datakilder er udviklet og/eller afprøvet i dette udviklingsprojekt. Effektmål Datakilder Indsamlingstidspunkt Compliance / lægemiddelforbrug MEMS monitorer* Medicinprofil (PEM evt. DUP)* Lægemiddelforbrug* Quick Screening instrument (QSI)* Helbredseffekter Blodtryk HRQoL EuroQoL Fatal / non-fatal stroke Total cardiovascular events Total coronary events Ressourceanvendelse Lægemiddelomkostninger Tid anvendt på apoteket* Programomkostninger* Kardiovaskulære indlæggelser Kardiovaskulære lægekontakter Psykosociale effekter Patienttilfredshed* Patientoplevede effekter* Viden* Selvoplevet handlekompetence (self-efficacy)* Procesmål Type og omfang af samarbejde* Lægeaccept og tilfredshed* Apotekstilfredshed* Apotekernes implementeringsgrad Apotekernes kompetence* Løbende Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Slut Slut Slut Løbende Løbende Løbende Slut Slut Slut Slut Start og slut Start og slut Løbende Slut Slut Løbende Løbende Tabel 7. Effektmål i forbindelse med afprøvningen af Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Effekter for brugere af blodtryksmedicin der deltog i udviklingen af sikker og effektiv medicinbrug Opgørelserne i dette afsnit baserer sig på 24 besvarelser fra kunder med forhøjet blodtryk, der deltog i udviklingsfasen af Sikker og effektiv medicinbrug. Resultater af tilfredshedsundersøgelsen blandt fagfolk, som drejer sig om patienternes udbytte af forløbet, er ligeledes medtaget i dette afsnit. Data er ikke delt i kort og lang model, da det ikke har været muligt at skelne dette præcist for alle enkeltpatienter, der har deltaget i udviklingsprojektet. Datagrundlagets størrelse taler i øvrigt ikke for, at det deles op i undergrupper. Detaljeret opgørelse af patienternes vurderinger af programmet I det følgende afsnit er patienternes vurderinger af udviklingsprojektet gengivet nøjagtigt som de er opgjort fra deres besvarelser. 25

Oplevelse af udbytte og service: Deltagerne har angivet, hvor nyttigt det enkelte element i programmet Sikker og effektiv medicinbrug har været for vedkommende på en skala fra 1-5, hvor 1=ingen nytte og 5=meget nyttigt. Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af at deltage i programmet Sikker og effektiv medicinbrug? % er forbedret % er uændret % er forværret a. Min viden om forhøjet blodtryk 45,8 54,2. b. Min viden om den indflydelse, som min livsstil har på mit blodtryk (fx motion, rygning, kost, vægt, stress, alkohol) 37,5 62,5. c. Min viden om medicinens virkning på forhøjet blodtryk 37,5 62,5. d. Mine symptomer 21,7 78,3. e. Kontrollen af mit blodtryk 17,4 82,6. f. Min evne til at tage min medicin, som det står på recepten 8,3 91,7. g. Min livskvalitet 16,7 83,3. h. Mit forhold til min læge 12,5 87,5. i. Min personlige kontakt til apotekspersonalet 50,0 50,0. j. Min oplevelse af apotekspersonalets faglige viden 66,7 33,3. k. Min oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed 58,3 41,7. Tabel 8. Patientoplevede effekter af Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Hvad synes du om følgende elementer i programmet Sikker og effektiv medicinbrug? Vurdering af min samlede medicinering Har modtaget modellen (N) Gennemsnitlig vurdering (Skala fra 1 til 5) Std. variation 20 3,35 1,137 At tale om min egen medicinprofil 20 3,55 1,356 (PEM) Samtale på apoteket om min medicin 22 3,64 1,293 Undervisning om forhøjet blodtryk 17 3,59 1,176 eller medicin Skriftlig information 16 3,38 1,258 Video om forhøjet blodtryk 1 1,0, Internetsider om forhøjet blodtryk 6 3,17 1,329 Projektets netsted til patienter 4 3,00 1,633 Dosisdispensering 5 2,80 1,304 Doseringsæske 7 3,43 1,618 MEMS 4 3,00 0,816 Måling af blodtryk 20 3,75 1,251 SMS 2 2,50 2,121 E-mails 2 1,50 0,707 Dagbog 3 3,00 1,732 Særlig samtale med min læge om mit 15 4,20 1,014 blodtryk eller min blodtryksmedicin Henvisning til læge 4 4,00 0,816 Tabel 9. Programsammensætning samt vurdering af enkeltelementer i Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. 26

5 4 3 2 1 0 Vurdering af samlet medicin PEM Samtale med apotek Undervisning Skriftlig info Video Internet Projekthjemmeside Dosisdisp. Doseringsæske MEMS BT måling SMS E-mail Dagbog Samtale m. læge Henvisning til læge Figur 1. Grafiske fremstilling af fordeling af patienternes vurdering af nytteværdien af de forskellige elementer i programmet Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Sundhedsprofessionelles vurderinger af patientudbytte Evalueringen, der er gennemført blandt de sundhedsprofessionelle, der har deltaget i udviklingen og afprøvningen af ydelserne, viser følgende billede: Positive virkninger af programmet for patienterne: Patienterne føler sig specielle Der drages omsorg Rykket på holdning til at ændre livsstil Bedre dialog med patient Omdrejningspunkt for samtale Patienten får mulighed for at fortælle om sin sygdom Tryghed Glade for dialog mellem læge og apotek Glade for, at der er tid til at tale med dem. Negative virkninger af programmet for patienterne: Patienter forventer mere Fralægger sig ansvar og bliver inaktive Vi kan ikke hjælpe med livsstilsproblemer Usikkerhed vedr. hvordan MEMS fungerer. Hovedparten af de ovenstående data er præsenteret på en poster ved FIP-kongressen i Cairo i september 2005. Udskrift af posterteksten findes i Bilag 6. 27

Opsummering a patienternes udbytte Ca. 40 % af deltagerne vurderede, at deres viden blev forbedret (viden om forhøjet blodtryk = 45,8 %, viden om livsstil = 37,5 %, viden om medicin = 37,5 %) Ca. 20 % af deltagerne vurderede, at deres symptomer blev forbedret (symptomer = 21,7 %, kontrol af BT = 17,4 %) 8,3 % af deltagerne følte, at deres evne til at tage medicinen, som det stod på recepten blev forbedret 16,7 % følte, at deres livskvalitet blev forbedret Over 50 % af deltagerne vurderede, at deres forhold til og syn på apoteket blev forbedret (personlig kontakt = 50,0 %, oplevelse af faglig viden = 66,7 %, oplevelse af faglig rådgivning = 58,3 %) En særlig samtale med lægen vurderedes at have den største nytteværdi (4,20 på en skala fra 1-5) Henvisning til læge fra apoteket blev rapporteret som særdeles nyttigt (4,0 på en skala fra 1-5) Måling af blodtryk, samtale på apoteket om medicin, gennemgang af PEM, vurdering af den samlede medicinering, undervisning om forhøjet blodtryk samt skriftlig information, havde stor nytteværdi (3,75-3,38 på en skala fra 1-5). Tabel 10. Opsummering a patienternes udbytte af Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. 28

Screeningsundersøgelse Data indsamlet via QSI en blev benyttet i screeningsundersøgelsen. Disse data blev således indsamlet ved baseline forudgået af inklusion af apoteker, læger og patienter til projektet. Inklusion Inklusion af apoteker (Figur 2) Alle apoteker på Fyn blev randomiseret i en tilfældig rækkefølge, ifølge hvilken de blev kontaktet telefonisk om deltagelse i projektet. Da 12 apoteker havde accepteret deltagelse og underskrevet kontrakten for deltagelse, blev rundringningen stoppet. De inkluderede apoteker er: Assens Apotek Bolbro Apotek Ejby Apotek Fåborg Løve Apotek Haarby Apotek Odense Albani Apotek Odense Apoteket Ørnen Odense Sct. Hans Apotek Odense Sct. Knud Apotek Svendborg Løve Apotek Svendborg Sct. Nicolai Apotek Tommerup Apotek. Inklusion af læger Efter inklusionen er hvert apotek blevet bedt om at indsende en liste over de læger, der er i deres naturlige søgningsområde. I dette projekt defineres læger i søgningsområdet som læger, hvorfra apoteket modtager recepter dagligt. Inklusion af patienter Kriterierne for inklusion af patienter var, at de skulle være 18 år og have indløst recept på blodtryksmedicin på et af de 12 projektapoteker i perioden 1.1.2005 til 30.9.2005. En liste med relevante ATC-koder blev udfærdiget, og udtrækkene blev foretaget ud fra denne liste. Projektapotekerne blev således besøgt to konsulenter fra Pharmakon i oktober og november 2005, hvor potentielle patienter blev identificeret ud fra apotekernes receptdata. To apoteker havde alternative apotekssystemer; Citodata (Apoteket Ørnen) og Apoteksdata (Haarby Apotek), som krævede specialudtræk. Data fra Apoteket Ørnen blev udtrukket af en apoteksansat, og data fra Haarby Apotek blev leveret fra datasystemudbyderen. Alle patient-identifikationsdata blev samlet i en database, hvor de potentielle patienters navne, adresser og cpr-numre fremgik. Dog var cpr-numre ikke tilgængelige fra data fra Apoteket Ørnen. Data blev renset for duplikationer af patient-identifikationsdata og data, der ikke var personhenførbare (fx lægepraksis, tandlægepraksis eller dyrlægepraksis). Patienter med adresse uden for Fyn blev ekskluderet, og personer for hvem det fremgik af data, at de boede på plejehjem, blev også udeladt. Derefter var der 31.578 potentielle patienter i databasen (Figur 2). Idet det ikke var nødvendigt at invitere samtlige potentielle patienter til deltagelse i projektet, blev en kohorte på 10.000 1 patienter udtrukket tilfældigt fra databasen ved 1 Tallet 10.000 estimeret ud fra, at der skulle benyttes 240 patienter i interventionen. Det forventedes, at 30 % (3.000) af de inviterede ville respondere positivt mht. deltagelse i projektet. Det blev estimeret, at 5 % (500) skulle ekskluderes pga., at de ikke opfyldte inklusionskriterierne om at tage medicinen for blodtrykket og om at være selvhjulpen. Af de interesserede inkluderbare patienter (2.500) forventedes, at 50 % (1.250) ville respondere på brev nummer to om deltagelse i projektet, og at 5 % (125) skulle ekskluderes pga., at deres læge ikke ønskede at deltage i projektet. Der ville således være 1.125 29

generering af tilfældige tal. Disse 10.000 potentielle patienter fik tilsendt en invitation til deltagelse i projektet 2 samt et svarskema, hvor de skulle angive, om de tog medicinen for blodtrykket, og om de var selvhjulpne (Bilag 7). Inklusionsprocedure Ønsker ikke deltagelse 31.578 ID af patienter via apotek 1 10.000 1. udsendelse (invitation & svarkuvert) 1.942 Non-responder 5.144 2.914 Ønsker mere info Ikke relevant patient 169 2.745 Relevant patient 2 2. udsendelse (QSI, PEM-samtykke, ID af apotek, ID af praktiserende læge & svarkuvert) Ønsker ikke deltagelse & non-respondere 1.319 1.426 1.426 563 Ønsker deltagelse Inklusion (kortlægning) Relevant 3 Ikke-relevant 3 ydelse 863 1.141 1: Har indløst recept på medicin for blodtrykket mellem 01.01.05-30.09.05 og er >18 år 2: Tager medicin for blodtrykket og er selvhjulpen 563 Randomisering Kort ydelse Lang ydelse 120+22 120+23 3: Patienter med angivet læge, der Ønsker deltagelse i porjektet Figur 2. Procedure for inklusion af patienter i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. De interesserede patienter fik tilsendt et brev indeholdende (Bilag 8): En folder om indholdet i projektet. Dvs. en beskrivelse af interventionen og kortlægningsundersøgelsen En samtykkeerklæring til projektdeltagelse og PEM-anvendelse i projektøjemed Et spørgeskema (QSI) Identifikation af det apotek, patienten ønskede tilknytning til Identifikation af patientens praktiserende læge Svarkuvert. Randomisering af patienterne Da det var essentielt at apoteket kunne kontakte patientens læge som en del af samarbejdsmodellen, blev kun de patienter randomiseret, der havde angivet deres praktiserende læge. Imidlertid have 27 læger frabedt sig deltagelse i projektet, og disses patienter til inklusion i projektet hvorfor der således skulle være tilstrækkeligt med patienter til interventionen (240 skulle inkluderes i interventionen), effektanalysen og kortlægningsundersøgelsen. 2 Det viste sig imidlertid, at udtrækket fra Apotek Ørnen havde indeholdt alle patienter, der havde indløst recepter tilhørende ATC-kode C Hjerte og kredsløb. Dvs. patienter, der ikke havde modtaget potentielt blodtrykssænkende medicin, modtog også invitation til deltagelse i projektet. Disse lægemidler omfattede bl.a. hæmoride-midler og medicin mod brok nogle af disse patienter var under 18 år. De fejludtrukne patienter fik tilsendt et brev med en beklagelse af fejlen og en forklaring derpå. 30

patienter blev ekskluderet fra randomiseringen. Der var således 563 patienter, der havde opgivet navnet på en deltagende læge som værende deres praktiserende læge og samtidigt havde patienterne rapporteret, hvilket deltagende apotek, de gerne ville benytte. Patienterne blev randomiseret ud fra generering af tilfældige tal. Der skulle benyttes 20 interventionspatienter på hvert apotek, 10 til den korte model og 10 til den lange. Idet der var 12 apoteker inkluderet i projektet, var der således brug for 12*20 = 240 patienter. Randomiseringen blev stratificeret ud fra apotekstilknytning, således at hvert apotek modtog en liste af 2*10 tilfældigt udvalgte patienter. Apotekerne modtog også 2*2 patienter i reserve, dvs. på venteliste. Disse venteliste-patienter kunne således kontaktes, hvis én eller flere patienter ikke kunne kontaktes ved inklusionen af patienterne eller i andre grænsetilfælde, fx hvis en interventionspatient allerede havde været anvendt som prøvepatient. Dog var det for Haarby Apotek kun muligt at identificere én venteliste-patient, idet der ikke var flere potentielle patienter, der havde valgt dette apotek som interventionsapotek. Således blev 120+22 patienter udtrukket til den korte model og 120+23 til den lange. De patienter, der ikke indgår i interventionen, indgår i kortlægningsundersøgelsen og evt. som kontroller i evalueringen af demonstrationsprojektet. Det skal bemærkes, at for at kunne vurdere effekten af interventionen bedst muligt, blev der både inkluderet potentielt kompliante og potentielt non-kompliante patienter (ifølge screeningskriterier) i interventionen. Derved kan vi måle, hvorvidt interventionen kun har effekt på potentielt non-kompliante patienter eller brugere af blodtryksmedicin generelt. Resultater af QSI 3 Demografi Af de 1.426 patienter, der havde udfyldt og indsendt QSI, var 50,1 % mænd og 49,4 % kvinder. Screeningskriterier Patienterne blev screenet for non-compliance ud fra nedenstående kriterier. Det skal noteres, at flere patienter opfyldte mere end et kriterium, hvorfor summen af kriterierne overvurderer antallet af potentielt non-kompliante patienter (582 = 40,8 %). Kriterium 1: 253 (17,7 %) Hvis der blev rapporteret et forhøjet blodtryk, dvs. 140/90 (svaret Ja til punkt 5, som omhandler forhøjet systolisk >140 blodtryk eller svaret Ja til punkt 6, som omhandler forhøjet diastolisk >90 blodtryk)), samtidig med at der blev svaret Nej til punkt 7 ( Er din læge tilfreds med dit blodtryk? ). Kriterium 2: 3 (0,2 %) Hvis der blev svaret Ja under punkt 8 ( Er du stoppet med at bruge blodtryksmedicin ) og Ja til, Jeg har selv stoppet behandlingen. Kriterium 3: 79 (5,5 %) Hvis der blev svaret Ja til punkt 9 ( Når du ser på de sidste to uger, har der så været dage, hvor du ikke har taget din blodtryksmedicin? ). Eller hvis der blev svaret Nej til punkt 10 ( Tog du din blodtryksmedicin i går? ). Kriterium 4: 80 (5,6 %) Hvis der blev besvaret Nogle gange, Sjældent eller Aldrig til spørgsmål a ( Jeg tager min blodtryksmedicin nøjagtigt, som der står på recepten). Eller hvis der blev besvaret Nogle gange, Ofte eller Altid til spørgsmål b ( Jeg glemmer generelt at tage min blodtryksmedicin ). Eller hvis der blev besvaret Nogle gange, Ofte eller Altid til spørgsmål i ( Jeg har besvær med at huske at tage min blodtryksmedicin ) 3 NB: Alle procentsatser er baseret på hele populationen, dvs. når procentsatserne lægges sammen, giver de ikke helt 100 %, idet missing data er inkluderet. 31

Kriterium 5: K6: BT: 299 (21,0 %) Hvis der under punkt 17 blev besvaret mindst én gang med smilier, der ikke er glade ( eller ). Det kan være enten som besvarelse af spørgsmålet: Hvordan synes du, medicinen virker? eller, I hvilken grad har du dårlige erfaringer med medicinen? Dog skal det være relateret til blodtrykssænkende medicin. Klinisk outcome Blodtryk 37,4 % af patienterne rapporterede, at deres systoliske blodtryk sidst var målt til at være over 140 mmhg, mens 13,0 % svarede, at deres diastoliske blodtryk sidst var målt til en værdi over 90 mmhg (Tabel 11). Der var således 17,7 % af patienterne, der havde et blodtryk >140/90 mmhg, og hvor deres læge samtidig var utilfreds med blodtrykket. Ja Nej Lå dit HØJE blodtryk over 140 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 37,4 % 54,1 % Lå dit LAVE blodtryk over 90 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 13,0 % 77,2 % Er din læge tilfreds med dit blodtryk?... 72,2 % 18,7 % Tabel 11. Selvrapporteret blodtryk Andre outcomes Lægemiddelbrug Af resultaterne fremgår det således, at en andel af patienterne ikke tager deres medicin som ordineret. 5,5 % af patienterne rapporterede, at der havde været dage inden for de sidste to uger, hvor de ikke havde taget deres medicin, og 2,2 % af patienterne havde ikke taget deres medicin den foregående dag (Tabel 12). Ja Nej Hvis du ser på de sidste to uger, har der så været dage, hvor du ikke har taget din blodtryksmedicin?... 5,5 % 93,3 % Medicinbrug i går: Tog du din blodtryksmedicin i går?... 97,3 % 2,2 % Tabel 12. Selvrapporteret non-compliance inden for de foregående 2 uger Dertil kommer, at 0,2 % af patienterne på eget initiativ helt havde stoppet med at tage deres medicin (Tabel 13). Ja Nej Er du stoppet med at bruge blodtryksmedicin?... 1,1 % 98,2 % Hvis ja hvorfor: Lægen har stoppet behandlingen Jeg har selv stoppet behandlingen Andet Tabel 13. Selvrapporteret ophør med blodtryksbehandling 0,4 % 0,2 % 0,5 % 13,5 % 13,2 % 7,6 % 32

Ønsker til information Hovedparten af patienterne ønsker et højt informationsniveau om deres medicin (Tabel 14). Dog danner patienternes svar ikke et entydigt billede af, at information altid er at foretrække. Fx svarede 17,4 %, at de var Hverken enig eller uenig, Uenig eller Meget uenig i, at man aldrig kan vide for meget om medicin. Meget enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Meget uenig Jeg har brug for mest mulig information om min medicin 39,2 % 41,9 % 11,6 % 1,4 % 0,4 % For meget information er dårligt 3,3 % 13,7 % 20,5 % 31,8 % 22,9 % Man kan aldrig vide for meget om medicin 32,7 % 43,7 % 13,1 % 2,5 % 1,8 % Jeg har ikke behov for mere information 5,9 % 22,6 % 19,6 % 29,6 % 14,5 % Jeg læser så meget som muligt om min medicin og sygdom 11,4 % 30,2 % 33,9 % 12,8 % 4,5 % Hvad man ikke ved, har man ikke ondt af 6,0 % 14,9 % 19,1 % 26,0 % 27,3 % Tabel 14. Patienternes selvrapporterede behov for information Problemer med medicinen Resultaterne viste, at patienterne oplever en bred vifte af problemer med at håndtere deres medicin (Tabel 15). Især Bivirkninger, der giver problemer er et tema, som blev rapporteret som et problem blandt 19,4 % af patienterne. Har du oplevet nogle af følgende problemer med din nuværende medicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) Ja Nej Besvær med at synke medicin 4,1 % 91,7 % Besvær med at åbne emballagen 9,2 % 86,9 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen 9,2 % 87,0 % Ubehagelig smag af medicinen 6,7 % 88,8 % Bivirkninger, der giver problemer 19,4 % 73,6 % Besvær med at læse etiketten 4,4 % 91,3 % Besvær med at læse brugsvejledningen i pakken 6,9 % 88,4 % Usikkerhed omkring, hvornår medicinen skal tages 4,3 % 91,7 % Andet Tabel 15. Selvrapporterede praktiske problemer med medicinen 33

Erfaringer med medicinen Mht. glemsomhed i forbindelse med medicinadministration, fremgår det af Tabel 16, at dette ikke er et ukendt fænomen. Der er således 72 % af patienterne, der rapporterer, at de aldrig glemmer at tage deres medicin generelt, og 72 %, der rapporterer at de aldrig glemmer at tage deres medicin, når de ikke er hjemme. I modsætning hertil er der en større andel, der ikke regulerer deres medicin bevidst. Der var således 89 %, der aldrig holder op med at tage medicinen, hvis de ikke tror, den virker, og 92 %, der aldrig vælger at springe en dosis over (Tabel 16). Hvordan bruger du din blodtryksmedicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) Jeg tager min blodtryksmedicin nøjagtig, som der står på recepten Jeg glemmer generelt at tage min blodtryksmedicin Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg ikke er hjemme Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg har travlt Jeg holder pauser med min blodtryksmedicin Jeg tager mindre blodtryksmedicin, end der står på recepten Jeg tager mere blodtryksmedicin, end der står på recepten Altid Ofte Nogle gange Sjældent Aldrig 93,4 % 3,6 % 0,3 % 0,1 % 0,3 % 1,3 % 0,1 % 1,8 % 20,5 % 72,2 % 1,0 % 0,6 % 4,4 % 18,9 % 71,7 % 1,0 % 0,5 % 2,5 % 14,7 % 77,7 % 0,6 % 0,1 % 0,6 % 1,9 % 93,3 % 1,3 % 0,4 % 0,6 % 1,1 % 93,3 % 0,8 % 0,0 % 0,1 % 1,3 % 94,4 % Jeg vælger at springe en dosis over 0,4 % 0,1 % 0,8 % 3,5 % 91,6 % Jeg har besvær med at huske at tage min blodtryksmedicin 0,5 % 0,1 % 2,9 % 14,3 % 78,4 % Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, når jeg føler, at mit blodtryk er under kontrol 0,6 % 0,1 % 0,4 % 1,3 % 94,0 % Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg gør noget andet for at forbedre mit blodtryk (fx rygestop, motion, vægttab) Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg oplever bivirkninger af medicinen Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg ikke tror, den virker Tabel 16. Patienternes erfaringer med deres blodtryksmedicin 0,6 % 0,1 % 0,3 % 1,1 % 93,8 % 4,3 % 0,5 % 1,3 % 4,6 % 82,5 % 3,3 % 0,1 % 0,6 % 1,2 % 88,6 % 34

Relation mellem klinisk outcome og andre outcomes Forhøjet blodtryk forekom signifikant oftere hos patienter der: Oplevede bivirkninger, der gav problemer Var usikre på, hvornår medicinen skulle tages Havde besvær med at læse brugsvejledningen eller etiketten. Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument Quick Screening Instrumentet (QSI), der er udviklet til screening for non-compliance virkede efter tilpasning baseret på pilottests. Denne gennemførte screening resulterede i, at 1426 patienter med forhøjet blodtryk var interesserede i at deltage i demonstrationsprojektet. Af de 1426 patienter blev 582 (40,8 %) vurderet som non-kompliante på basis af besvarelserne af QSI alene Dette var flere non-kompliante patienter end forventet, inden screeningen blev gennemført. Resultaterne viste, at mange patienter havde compliance-problemer og at de var villige til at rapportere dem. Resultaterne viste også, at bivirkninger af medicinen var associeret med forhøjet blodtryk. Det er således relevant at fokusere på bivirkningerne af den aktuelle medicin som resulterende i et compliance-problem, hvis patientens blodtryk er for højt. I disse tilfælde kan interventionen således omfatte forslag til en evt. ændring i medicinen til et andet præparat med færre bivirkninger for den individuelle patient. Tabel 17. Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument Konklusion Udviklingsprojektet viste, at det var muligt at udvikle to rådgivningsprogrammer til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. En kort basismodel leveret af farmakonomer og en længere udvidet model leveret af farmaceuter. Det lykkedes også at udvikle en samarbejdsmodel mellem praktiserende læger og apotekspersonalet efter tilretning af diverse aspekter i modellen. Det var i udviklingsprojektet også muligt at udvikle et dokumentationsforløb for apotekets og lægens compliance-ydelser, som i det senere projektforløb (demonstrationsprojektet) skal benyttes til at teste hypotesen om, hvorvidt man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten. Til sidst blev resultaterne fra anvendelsen af det udviklede og validerede screeningsredskab til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer i primærsektoren præsenteret. Dette blev muliggjort af en alternativ inklusionsproces af patienter, som viste sig meget effektiv som alternativ til inklusion af patienter via samarbejdsmodellen (dvs. i apotekets skranke eller via de praktiserende lægers datasystem). 35

Litteratur Bandura A. Self-efficacy; Towards a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychol Rev 1977;84:191-215 Barlow JH, Cullen LA, Rowe IF. Educational Preferences, Psychological Well-being and self-efficacy among People with Reumatoid Arthritis. Patient Educ and Counsel 2002; 46:11-19 Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002;325:873-78 Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E Mazotti GJ, Asali ZJ. Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Pharmacotherapy 1997; 17:1274 85 Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:2129-30 Geneva: World Health Organisation, 2003 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Noncommunicable Diseases and Mental Health Adherence to Long term Therapies Project. Haynes RB, McDonald H, Montague P. Interventions for Helping Patients to Follow Prescriptions for Medications (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 3,2002. Oxford Update software. Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ. Pharmaceutical Care versus Traditional Drug Treatment. Is there a Difference? Drugs 1995;49(1):1-10 Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger- Rousseau TJ, Ersboell BK. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc 2001;41:539-50 Hypertensionsbehandling år 2001, Institut for Rationel Farmakoterapi www.irf.dk/dk/maanedsblad/hypertensionsbehandling-aar-2001.htm Iskedjian M, Einarson TR, MacKeigan LD, Shear N, Addis A, Mittmann N, Ilersich AL. Relationship between Daily Dose Frequency and Adherence to Antihypertensive Pharmacotherapy: Evidence from a Meta-analysis. Clin Ther 2002; 24(2):302-16 Lindholm LH. The Problem of Uncontrolled Hypertension. J Hum Hypertens 2002;16 suppl 3:S3-8 Marentette MA, Gerth WC, Billings DK, Zarnke KB. Antihypertensive Persistence and Drug Class. Can J Cardiol 2002; 18(6):649-56 36

Marinker M, Blenkinsopp A, Bond C, Britten N, Feely M, George C, et al, eds. From Compliance to Concordance: Achieving Shared Goals in Medicine Taking. London: Royal Society of Great Britain, 1997 Marinker M, Shaw J. Not to Be Taken as Directed. Putting Concordance for Taking Medicines into Practice. BMJ 2003;326:348-9 Munroe WP, Kunz, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in Community Pharmacy Setting. Clinical Therapeutics 1997;19:113-23 Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. Comprehensive Pharmaceutical Care in a Chain Setting. J Am Pharm Assoc.1996; NS36:443-51 Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, et al.: Stages of Change and Decisional Balance for 12 Problem Behaviors. Health Psychol 1994,13:39-46 Ringer J, Keys P, Wagenknacht LD, Miller DE, Slaughter RL. The Michigan Pharmacists Association Patient Persistency Project. J Managed Care 2001:50-55 Rotter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstom B, Cretin D, Svarstad B. Effectiveness of Interventions to Improve Patient Compliance: a Meta-analysis. Med Care 1998;36(8):1138-61 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen DV, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999. Hillerød: Pharmakon, 2002 Stason WB. Compliance, Quality of Life and Cost Effectiveness. Current Hypertension Reports 1999;1:471-4 Stephenson J. Noncompliance May Cause Half of Antihypertensive Drug Failures. JAMA 1999 (July); 282 (4) Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. Regeringen, København, September 2002 Sundhed.dk Forhøjet blodtryk (udarbejdet af Hjerteforeningen) (19-02-2003) www.sundhed.dk/servlet Søndergaard B, Thorleifsson S, Herborg H, Frøkjær B, Hepler CD, Ersbøll BK. Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Sundhedsøkonomisk analyse. Ugeskr Læger 2000;162:480-86 Urquhart J, De Klerk E. Contending Paradigms for the Interpretation of Data on Patient Compliance with Therapeutic Drug Regimens. Statist Med 1998;17:251-67 37

Waeber B, Brunner HR, Métry J-M. Compliance with Antihypertensive Treatment: Implications for Practice. Blood Pressure 1997;6:326-31 Willey C, Redding C, Stafford J, et al. Stages of Change for Adherence with Medication Regimens for Chronic Disease: Development and Validation of a Measure. Clin Therapeutics 2000;22:851-71 Ziebell B. Self-efficacy og sundhedsadfærd. Nyt potentiale i sundhedsfremmearbejde. Master of Public Health, Københavns Universitet 2001. Udgivelse nr. 77 38

Bilag til rapporten over udviklingsprojektet Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Quick Screening Instrument. Den endelige version Interviewguide Interventionsregistrering Skema til måling af patienttilfredshed Skema til måling af tilfredshed blandt læger og apotekspersonale Bilag 6 Poster fra FIP-kongressen i 2005 Bilag 7 Bilag 8 Invitation til deltagere i screeningsundersøgelsen Brev til deltagende patienter 39

Bilag 1 Quick Screening Instrument

Spørgeskema om medicinbrug Patientnummer:

Spørgeskema om medicinbrug Spørgeskemaet har til formål at afdække, hvordan du bruger din medicin, samt hvilke behov du har for information. Dine svar vil blive behandlet fortroligt. Baggrund 1. Hvornår er du født? (dato, måned, år):... - - 2. Er du?... Mand Kvinde Blodtryk 3. Hvornår fik du sidst målt dit blodtryk? (dato, måned, år)... - - 4. Hvad var dit blodtryk, sidste gang du fik det målt?... / 5. Lå dit HØJE blodtryk over 140 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 6. Lå dit LAVE blodtryk over 90 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 7. Er din læge tilfreds med dit blodtryk?... Ja Nej Brug af medicin Ja Nej 8. Er du stoppet med at bruge blodtryksmedicin?... Hvis ja hvorfor: - Lægen har stoppet behandlingen... - Jeg har selv stoppet behandlingen... - Andet... Medicinbrug de sidste 2 uger: Ja Nej 9. Hvis du ser på de sidste to uger, har der så været dage, hvor du ikke har taget din blodtryksmedicin?... Medicinbrug i går: 10. Tog du din blodtryksmedicin i går?... Ønsker til information Meget enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Meget uenig 11. Jeg har brug for mest mulig information om min medicin... 12. For meget information er dårligt... 13. Man kan aldrig vide for meget om medicin... 14. Jeg har ikke behov for mere information... 15. Jeg læser så meget som muligt om min medicin og sygdom... 16. Hvad man ikke ved, har man ikke ondt af... Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005

Din medicin 17. Beskriv dine erfaringer med den medicin, som du bruger regelmæssigt (dvs. medicin udskrevet af lægen eller håndkøbsmedicin, men ikke fx vitaminpiller, mineraler eller naturlægemidler). Hvad er navn og evt. styrke på medicinen? Hvad tager du medicinen for? Hvor meget tager du af medicinen om dagen? (fx 2 tabletter 3 gange dagligt) Hvordan synes du, medicinen virker? = Meget godt = Rimeligt = Ikke godt I hvilken grad har du dårlige erfaringer med medicinen? = Slet ikke = I nogen grad = I høj grad Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005

Problemer med medicinen 18. Har du oplevet nogle af følgende problemer med din nuværende medicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) a. Besvær med at synke medicin... b. Besvær med at åbne emballagen... c. Besvær med at få medicinen ud af emballagen... d. Ubehagelig smag af medicinen... e. Bivirkninger, der giver problemer... f. Besvær med at læse etiketten... g. Besvær med at læse brugsvejledningen i pakken... h. Usikkerhed omkring, hvornår medicinen skal tages... Andet Ja Nej Erfaringer med medicinen 19. Hvordan bruger du din blodtryksmedicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) Altid Ofte Nogle gange Sjældent Aldrig a. Jeg tager min blodtryksmedicin nøjagtig, som der står på recepten... b. Jeg glemmer generelt at tage min blodtryksmedicin... c. Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg ikke er hjemme... d. Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg har travlt... e. Jeg holder pauser med min blodtryksmedicin... f. Jeg tager mindre blodtryksmedicin, end der står på recepten... g. Jeg tager mere blodtryksmedicin, end der står på recepten... h. Jeg vælger at springe en dosis over... i. Jeg har besvær med at huske at tage min blodtryksmedicin... j. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, når jeg føler, at mit blodtryk er under kontrol... k. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg gør noget andet for at forbedre mit blodtryk (fx rygestop, motion, vægttab)... l. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg oplever bivirkninger af medicinen... m. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg ikke tror, den virker... Tak for hjælpen! Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005

Bilag 2 Interviewguide

Interviewguide Basisydelse Husk at medbringe patientens QSI samt relevante udskrifter fra patientens PEM. Dine konklusioner fra forberedelsen Problemer med blodtrykket Problemer med compliance Problemer med medicinen Patientens historie om blodtryk og behandling Jeg vil gerne starte med at høre din udgave af historien om dit blodtryk og din behandling. Derefter har jeg nok nogle spørgsmål for at sikre, at jeg har forstået dig ret og har fået det væsentligste med. Hvordan har du det med dit blodtryk og din behandling? Kan du give mig den korte version af historien om din sygdom og behandling, herunder medicin og din dagligdag med det? Sørg for at få information om: Sygdomshistorien Behandlingshistorien Den sociale historie Lav lidt noter, så du har mulighed for at huske, hvad I talte om. Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsforsøg Pharmakon September 2005 1

Hvad synes du selv, der vil være mest behov for at forbedre? Spørgsmålet stilles direkte, fordi det er vigtigt at kende patientens primære dagsorden, især hvis der skal arbejdes med motivation. Opsamling på både farmakonomens og patientens vurdering Nu vil jeg lige gå det hele igennem, så du ved, hvor jeg har set nogle problemer i de oplysninger, jeg har. Gå både dine og patientens konklusioner igennem. Vælg i fællesskab det problem, som I vil arbejde på at løse (det, som vil gøre størst forskel for, at patienten får et mere sikkert og effektivt medicinbrug). Bliv enige om at vælge en løsning sammen brug illustrationen til at diskutere mulighederne ud fra. Hvor er der problemer? Problemer med blodtrykket? Problemer med compliance/vaner? Problemer med medicinen? Problemer med motivation? Problemer med viden? Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsforsøg Pharmakon September 2005 2

Interviewguide (del 1) Få historien Deltagernummer: Vejledning: Gennemfør hele interviewet og vurder oplysningerne, inden rådgivningen starter. Overvej, om der skal stilles uddybende spørgsmål. Hvordan har du det med dit blodtryk og behandling? Jeg vil gerne starte med at høre din udgave af historien om dit blodtryk og din behandling. Derefter har jeg nok nogle spørgsmål for at sikre, at jeg har forstået dig ret og har fået det væsentlige med. Plads til dine noter Historien om dit blodtryk og behandling Kan du give mig den korte version af historien om din sygdom og medicin og din dagligdag med det? - Sygdomshistorien - Behandlingshistorien - Den sociale historie Hvad gør du selv for at forebygge, at din sygdom skal blive værre? - Netværk - Kontrol (læge, andet) - Problemer med at få behandlingen til at fungere godt i hverdagen - Begrænsninger i hverdagen - Økonomiske problemer med lægemidler - Sygdom og behandling i forhold til: dit arbejde, din fritid og dit familieliv Har du ændret ting i din livsstil i forbindelse med, at du har fået forhøjet blodtryk? - Livsstil (kost, motion, rygning, alkoholvaner, andet) - Hvordan ser det udfyldte spindelvæv ud? - Hvilke overvejelser gør du dig i den forbindelse? Hvad ved du om din sygdom og behandlingen heraf? - Årsager til sygdommen - Symptomer på sygdommen - Konsekvens af manglende/forkert behandling - Virkning af medicinen i kroppen - Bivirkninger og forsigtighedsregler - Egne muligheder Netværk og daglige vaner Livsstil og livsstilsspindelvæv Viden/information Er der noget, du savner viden om? Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon September 2005 1

Interviewguide (del 1) Få historien Opfølgende spørgsmål til lægemiddelforbruget - Medicinprofilen - Hvordan tager du medicinen (tidspunkt i forhold til mad og anden medicin)? - Hvad tager du ellers: håndkøbs- eller naturmedicin? - Har du medicin, som du kun bruger en gang imellem? - Evt. opklarende spørgsmål i relation til medicinprofilen og patientens aftaler med lægen (manglende dosering eller lignende) Har du gener og symptomer? - Hvilke? Bivirkninger Oplever du nogle umiddelbare gener forbundet med at tage din medicin? - QSI ens spørgsmål om problemer med medicinen gennemgås - Er du tilfreds med din medicin? - Evt. opfølgning på om patienten synes, at medicinen virker? (QSI) - Hvilke dårlige erfaringer har patienten med den medicin, der tages? Opfølgende spørgsmål til blodtrykket Værdien i dag? Udviklingen i dit blodtryk over tid? Opfølgende spørgsmål i forhold til QSI (se også find problemer ) Compliance-adfærd Ubevidst non-compliance - Spørg til vaner i forhold til hver enkelt tablet Få uddybet og få konkrete eksempler på situationer for: - Hvornår går det godt - Hvornår går det mindre godt Bevidst non-compliance - Spørg til patientens opfattelser Gå til del 2 Værktøj til coaching. Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon September 2005 2

Interviewguide (del 2) Værktøj til coaching Find ressourcer og fede fortællinger Egne ønsker om, hvad man vil have hjælp til Er der noget, du særligt kunne ønske forbedret i forbindelse med din brug af medicin? Ressourcer Omgivelsernes reaktioner Hvis din læge var her lige nu, hvordan ville han/hun så se på dit blodtryk og din behandling? - ville han/hun være tilfreds med resultatet? - hvad ville han/hun mene, der burde gøres? - hvad ville han/hun mene var fagligt korrekt, der hvor du er i tvivl? Hvis jeg spurgte din familie/dit netværk, hvad ville de så sige? - er de bekymrede for dit blodtryk? - har de nogle ønsker eller gode forslag, som du ofte hører? Vægtning af fordele og ulemper Hvad er fordelen ved de fejl, du gør i dag? - ulemperne? Hvad vejer tungest for dig? Vægtning af problemet: På en skala fra 0-10, hvor vigtigt er problemet med at få dit blodtryk ned for dig? I den bedste af alle verdener Hvordan ville medicineringen af dit blodtryk så være? - Om 5 år? - Om ½ år? - Hvad var den vigtigste ændring, der skulle til, for at det gik så godt? - Hvad var den mindste ændring, der skulle til, før det gik fremad? Opmærksomhed fra omgivelserne Hvem ville opdage, hvis du fik taget en medicinsk behandling, du var tilfreds med? - Hvordan? - Hvad ville de se dig gøre? Se muligheder og mulige mål Ud fra vores snak, hvad ville du så foreslå, at vi gør med henblik på at få så godt et resultat som muligt? Vurdering af muligheder Hvad ville der ske, hvis. (eksempler) - vi fik lægen til at ændre medicinen? - vi sendte dig en SMS hver dag? - du fik dosispakket din medicin? - jeg fortalte dig noget mere om din sygdom og din medicin? - du fik mulighed for at komme her på apoteket og få målt dit blodtryk? Opsummer målsætning og aftaler Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon September 2005 3

Bilag 3 Interventionsregistrering

Deltagernummer: Interventionsregistrering basisydelse Interventionsregistreringen dokumenterer apotekets overfor til den enkelte deltager. Skemaet udfyldes ved hver kontakt. Hvis der ikke er angivet andet, så bedes du krydse af i felterne. Denne registrering er essentiel for dokumentationen af apotekets indsats. Du er derfor velkommen til at kontakte projektets sekretariat ved projektkoordinator Bente Frøkjær (dir tel 4820 6372 eller e-mail bf@pharmakon.dk), hvis der er noget, du er i tvivl om. Personoplysninger Køn: Mand Kvinde Alder: år Kontakt 1 2 3 4 5 6 Dato (dag og måned fx 11/12) Patientkontakt pr. telefon eller på apoteket (skriv t eller a) Blodtryk 1 2 3 4 5 6 Blodtryk målt i dag (mmhg fx 145/95) Er blodtrykket OK i forhold til det individuelle behandlingsmål, patient og læge har aftalt? (skriv ja/nej) 1. Opsummering af problemer observeret i PEM og QSI før første samtale Er der identificeret problemer med blodtrykket? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Er der identificeret problemer med compliance? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Er der identificeret problemer med medicinen? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 1

Deltagernummer: 2. Samtalens forløb I samtalen talte vi om (sæt evt. gerne flere krydser) 1 2 3 4 5 6 Medicinen Vaner omkring medicinen Motivation for at tage medicinen Viden om medicin og sygdom Livsstil Netværk Helbred og symptomer Sundhedssystemet 3. Problemer og vurderinger Problemer med motivation Er der identificeret problemer med motivation (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Motivation for at tage lægemidlet Motivation for livsstilsændringer (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) Motivation for yderligere udredning Problemer med viden Er der identificeret problemer med viden (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Viden om lægemidler og behandling Viden om forhøjet blodtryk Viden om betydningen af compliance Viden om forebyggelse (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 2

Deltagernummer: Medicin Identificerede lægemiddelrelaterede problemer (marker med +/-) 1 2 3 4 5 6 Problemer med manglende effekt af lægemidlet Problemer med uhensigtsmæssigt brug Problemer med sikkerhed og uønskede virkinger Supplerende noter 4. Anbefalinger og interventioner Vaner Er der anbefalet støtte til compliance? (marker med +/-) Individuelle huskesystemer 1 2 3 4 5 6 MEMS SMS E-mail Dosisdispensering Doseringsæsker Selvmonitorering af blodtryk (Solgt eller udlånt blodtryksmålingsapparat ) Dagbog Andet: (notér hvad) Viden og motivation Vejledning, rådgivning og information (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Introduceret Medicinprofilen og rådgivet om brug af denne Udleveret skriftligt materiale Henvist til hjemmesider på nettet Givet patientuddannelse Givet mundtlig information og rådgivning Gennemført coaching Materiale, der er udleveret: Hjemmesider, der er henvist til: Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 3

Deltagernummer: Netværk og sundhedssystem Er der involveret familie eller netværk med henblik på compliance-støtte? Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Anbefalinger/henvisninger til sundhedssystemet 1 Anbefalinger (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Anbefaling af lægekontakt Anbefalet anden livsstilsrådgivning (fx rygestop, slankerådgivning, motion): - På apoteket - Hos andre uden for apoteksregi 5. Opfølgning Observerede ændringer i compliance efter første samtale Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: 1 Apoteket henviser ikke i formel forstand. Eksempelvis er det således, at en læge kan henvise til fx en undersøgelse på sygehus, hvilket er forbundet med et honorar. Apoteket anbefaler patienten selv at søge læge, og i projektet suppleres denne mundtlige anbefaling af en skriftligt orientering fra apotek til læge. Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 4

Deltagernummer: Observerede ændringer i livsstil Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: 6. Det praktiske Kommunikation (marker med +/-) 1 2 3 4 5 6 Sendt meddelelse til lægen efter mødet med patienten Udleveret resume af aftaler til patienten Kontaktet patientens læge Noter, hvordan der er kommunikeret med lægen (telefon, fax, Sikker e-mail, EDI meddelelse m.m.): Tidsforbrug (minutter) 1 2 3 4 5 6 Tid brugt på forberedelse til ydelsen Tid brugt til at gennemføre ydelsen Tid brugt til dokumentation af ydelsen Tid brugt til kontakt med lægen Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 5

Deltagernummer: Interventionsregistrering udvidet ydelse Interventionsregistreringen dokumenterer apotekets indsats overfor til den enkelte deltager. Skemaet udfyldes ved hver kontakt. Hvis der ikke er angivet andet, så bedes du krydse af i felterne. Denne registrering er essentiel for dokumentationen af apotekets indsats. Du er derfor velkommen til at kontakte projektets sekretariat ved projektkoordinator Bente Frøkjær (dir tel 4820 6372 eller e-mail bf@pharmakon.dk), hvis der er noget, du er i tvivl om. Personoplysninger Køn: Mand Kvinde Alder: år Kontakt 1 2 3 4 5 6 Dato (dag og måned fx 11/12) Patientkontakt pr. telefon eller på apoteket (skriv t eller a) Blodtryk 1 2 3 4 5 6 Blodtryk målt i dag (mmhg fx 145/95) Er blodtrykket OK i forhold til det individuelle behandlingsmål, patient og læge har aftalt? (skriv ja/nej) 1. Opsummering af problemer observeret i PEM og QSI før første samtale Er der identificeret problemer med blodtrykket? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Er der identificeret problemer med compliance? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Er der identificeret problemer med medicinen? Ja Hvis ja, beskriv i stikordsform: Nej Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 1

Deltagernummer: 2. Samtalens forløb I samtalen talte vi om (sæt evt. gerne flere krydser) 1 2 3 4 5 6 Medicinen Vaner omkring medicinen Motivation for at tage medicinen Viden om medicin og sygdom Livsstil Netværk Helbred og symptomer Sundhedssystemet 3. Problemer og vurderinger Problemer med motivation Er der identificeret problemer med motivation (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Motivation for at tage lægemidlet Motivation for livsstilsændringer (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) Motivation for yderligere udredning Problemer med viden Er der identificeret problemer med viden (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Viden om lægemidler og behandling Viden om forhøjet blodtryk Viden om betydningen af compliance Viden om forebyggelse (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 2

Deltagernummer: Medicin Identificerede lægemiddelrelaterede problemer Problemer med manglende effekt af lægemidlet (marker med +/-) Ubehandlet indikation (fx symptomer, som bør henvises til læge med henblik på nærmere udredning) Uhensigtsmæssigt præparatvalg Subterapeutiske doser (læge ordineret for lave doser til at opnå tilstrækkelig effekt) Problemer med uhensigtsmæssigt brug (marker med +/-) Compliance-problemer overforbrug (kunden) Compliance-problemer underforbrug (kunden) Forkert teknisk anvendelse (fx tidspunkt, indtagelse etc.) Andet Hvis der er sat kryds i andet, så beskriv kort: 1 2 3 4 5 6 Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger (marker med +/-) Overdosering (lægeordineret) Dobbeltmedicinering Problemer som resultat af substitution Bivirkninger Interaktion Kontraindikation Behandling uden god indikation Supplerende noter Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 3

Deltagernummer: Vurdering Anvendelse af rekommanderede lægemidler (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Der er ordineret lægemidler for blodtrykket, som ikke er rekommanderede Der er ordineret lægemidler for blodtrykket, som ikke er økonomisk rationelle 4. Anbefalinger og interventioner Vaner Er der anbefalet støtte til compliance? (marker med +/-) Individuelle huskesystemer 1 2 3 4 5 6 MEMS SMS E-mail Dosisdispensering Doseringsæsker Selvmonitorering af blodtryk (Solgt eller udlånt blodtryksmålingsapparat ) Dagbog Andet: (notér hvad) Medicin Farmaceutens anbefalinger til lægen Lægemiddelrelaterede problemer (marker med +/-) 1 2 3 4 5 6 Foreslået ændret præparat Foreslået øget dosis Foreslået lavere dosis Foreslået ændret doseringstidspunkt Foreslået seponering Foreslået iværksættelse af behandling Andet Hvis der er sat kryds i andet, så beskriv kort: Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 4

Deltagernummer: Præparater, som der er foreslået ændringer for Samtale nr. Hvilken ændring for hvilket præparat? Begrundelse for anbefaling: Samtale nr. Hvilken ændring for hvilket præparat? Begrundelse for anbefaling: Samtale nr. Hvilken ændring for hvilket præparat? Begrundelse for anbefaling: Farmaceutens anbefalinger i forhold til lægen Rekommanderede lægemidler (marker med +/-) 1 2 3 4 5 6 Foreslået ændret præparat pga. ikke-rekommanderet valg af lægemiddel Foreslået seponering Foreslået substitution Andet Hvis der er sat kryds i andet, så beskriv kort: Viden og motivation Vejledning, rådgivning og information (marker med ja/nej) 1 2 3 4 5 6 Introduceret Medicinprofilen og rådgivet om brug af denne Udleveret skriftligt materiale Henvist til hjemmesider på nettet Givet patientuddannelse Givet mundtlig information og rådgivning Gennemført coaching Materiale, der er udleveret: Hjemmesider, der er henvist til: Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 5

Deltagernummer: Netværk og sundhedssystem Er der involveret familie eller netværk med henblik på compliance-støtte? Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Samtale nr. Hvad er der aftalt? (beskriv kort) Anbefalinger/henvisninger til sundhedssystemet 1 Anbefalinger fra farmaceuten (marker med ja/nej) Anbefaling af lægekontakt Anbefalet anden livsstilsrådgivning (fx rygestop, slankerådgivning, motion): - På apoteket - Hos andre uden for apoteksregi 1 2 3 4 5 6 5. Opfølgning Observerede ændringer i compliance efter første samtale Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: 1 Apoteket henviser ikke i formel forstand. Eksempelvis er det således, at en læge kan henvise til fx en undersøgelse på sygehus, hvilket er forbundet med et honorar. Apoteket anbefaler patienten selv at søge læge og i projektet suppleres denne mundtlige anbefaling af en skriftligt orientering fra apotek til læge. Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 6

Deltagernummer: Observerede ændringer i livsstil Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: Samtale nr. Beskriv ændringen kort: 6. Det praktiske Kommunikation (marker med +/-) 1 2 3 4 5 6 Sendt meddelelse til lægen efter mødet med patienten Udleveret resume af aftaler til patienten Kontaktet patientens læge Noter, hvordan der er kommunikeret med lægen (telefon, fax, Sikker e-mail, EDI meddelelse m.m.): Tidsforbrug (minutter) 1 2 3 4 5 6 Tid brugt på forberedelse til ydelsen Tid brugt til at gennemføre ydelsen Tid brugt til dokumentation af ydelsen Tid brugt til kontakt med lægen Sikker og effektiv medicinbrug Demonstrationsprojekt Pharmakon Januar 2006 7

Bilag 4 Skema til måling af patienttilfredshed

Patientnummer: Deltagernes tilfredshed med programmet Sikker og effektiv medicinbrug sæt kryds ved det, der passer bedst for dig Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af at deltage i programmet Sikker og effektiv medicinbrug? er forbedret er uændret er forværret a. min viden om forhøjet blodtryk... b. min viden om den indflydelse, som min livsstil har på mit blodtryk (fx motion, rygning, kost, vægt, stress, alkohol)... c. min viden om medicinens virkning på forhøjet blodtryk... d. mine symptomer... e. kontrollen af mit blodtryk... f. min evne til at tage min medicin, som det står på recepten... g. min livskvalitet... h. mit forhold til min læge... i. min personlige kontakt til apotekspersonalet... j. min oplevelse af apotekspersonalets faglige viden... k. min oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed... Sikker og effektiv medicinbrug udviklings- og afprøvningsprojekt Pharmakon 2005

Et væsentligt mål i det program, du har deltaget i, er at lave individuelle løsninger til deltagerne, der støtter dem i at bruge deres medicin bedst muligt. Vi vil derfor gerne vide dels, hvilke dele af programmet, du er blevet præsenteret for, og dels hvad du syntes om dem. Angiv venligst i rubrikken nytteværdi, hvor nyttigt det enkelte element i programmet Sikker og effektiv medicinbrug har været for dig på skalaen 1-5, hvor 1=ingen nytte og 5=meget nyttigt. Hvad syntes du om følgende elementer i programmet Sikker og effektiv medicinbrug? 1. Vurdering af min samlede medicinering 2. At tale om min egen medicinprofil (PEM) 3. Samtale på apoteket om min medicin 4. Undervisning om forhøjet blodtryk eller medicin 5. Skriftlig information om forhøjet blodtryk 6. Video om forhøjet blodtryk 7. Internetsider om forhøjet blodtryk 8. Projektets netsted til patienter 9. Dosisdispensering 10. Doseringsæske 11. MEMS (Elektronisk medicinmonitor (medicinbeholder, der siger bip, når du skal tage din medicin) 12. Måling af blodtryk 13. SMS beskeder med påmindelse om, at du skal huske at tage din medicin 14. e-mails med påmindelse om, at du skal tage din medicin 15. Dagbog over blodtryk og medicinindtagelse 16. Særlig samtale med min lægen om mit blodtryk eller min blodtryksmedicin 17. Henvisning til læge Nytteværdi 1 2 3 4 5 Har ikke været en del af projektet for mig. 18. Andet: Sikker og effektiv medicinbrug udviklings- og afprøvningsprojekt Pharmakon 2005

Bilag 5 Skema til måling af tilfredshed blandt læger og apotekspersonale

Projektdeltagernes tilfredshed med udviklingsprojektet Sikker og effektiv medicinbrug Som en forberedelse til ERFA-mødet den 9. maj vil vi meget gerne have deltagernes vurdering af projektet. Vi beder dig derfor om at udfylde dette skema og returnere det elektronisk til Dorthe Tomsen, dt@pharmakon.dk, senest tirsdag den 3. maj 2005. Alternativt kan du printe spørgeskemaet ud, udfylde det og sende det til os. Vores faxnummer er: 4820 6062. 1. Hvad er din rolle i udviklingsprojektet? 2. Hvordan har forløbet i samarbejdet mellem apotek og praktiserende læge været i udviklingsprojektet?

3. Hvilke forventninger havde du til udviklingsprojektet ved dets opstart? Positive forventninger Negative forventninger 4. Hvilke positive virkninger af programmet har du oplevet? - for patienten - for lægen - for apoteket

5. Hvilke negative virkninger af programmet har du oplevet? - for patienten - for lægen - for apoteket 6. Hvilke ting har fremmet samarbejdet i udviklingsprojektet?

7. Hvilke ting har hæmmet samarbejdet i udviklingsprojektet? Har du forslag til, hvordan man kunne overkomme de hæmmende faktorer? 8. Hvad er dine visioner for det faglige samarbejde omkring en forbedret implementering af blodtrykspatienters lægemiddelbehandlinger?

9. Hvordan kan samarbejdsmodellen efter din mening udvikles? 10. Har du anbefalinger til den videre udvikling af projektet?

11. Hvad har du lært af at deltage i udviklingsprojektet? 12. Hvilke erfaringer har du gjort dig vedrørende samarbejdet med Pharmakon? - kommunikation - koordinering - support - andet?

Hvis der er andre forhold omkring udviklingsprojektet, som du har kommentarer til, er du meget velkommen til at skrive dem her. Mange tak for hjælpen! Venlig hilsen Dorthe V. Tomsen

Bilag 6 Poster til FIP-kongressen i 2005

Bilag 7 Invitation til deltagere i screeningsundersøgelsen

27. marts 2007 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Invitation til at deltage i et projekt om din blodtryksmedicin Vi har hermed den glæde at invitere dig til at deltage i et projekt om bedre brug af blodtryksmedicin. Projektet er et tilbud til udvalgte brugere af blodtryksmedicin på Fyn i det kommende år. Du får tilbuddet, fordi du har købt blodtryksmedicin på et ud af 12 bestemte apoteker på Fyn i 2005. (Du kan se en liste over de 12 apoteker nederst i brevet.) For at kunne deltage i projektet, skal det desuden være dig selv, der styrer din medicin (altså uden hjælp - fx fra hjemmehjælp). Projektet er godkendt af Datatilsynet Datatilsynet har givet tilladelse til, at de 12 apoteker giver os informationer om alle, der har købt blodtryksmedicin i 2005. Disse personer får tilbud om at deltage gennem dette brev. Alle data vil blive behandlet fortroligt og efter godkendelse fra Datatilsynet. Projektet kaldes Sikker og effektiv medicinbrug og bliver gennemført i et samarbejde mellem Fyns Amt, apoteker og læger på Fyn samt Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (FKL) ved Danmarks Farmaceutiske Universitet. Projektet består af to dele Den første del af projektet er for alle, der siger ja til at deltage, og den består af spørgeskemaer ved projektets start og afslutning. Din besvarelse af spørgeskemaerne vil være med til at give ny viden om, hvordan blodtryksmedicin bliver brugt i hverdagen. I anden del af projektet vil nogle af deltagerne via lodtrækning få tilbud om at deltage i et rådgivningsforløb på apoteket i det kommende år. Hvad går rådgivningsforløbet ud på? Formålet med rådgivningsforløbet er at udvikle et partnerskab mellem dig selv, dit apotek og din læge for at få de bedst mulige resultater af medicinen: Det er meningen med din medicin, at den skal gavne dit helbred og ikke skade dig - ligesom din tilfredshed med medicinen i dagligdagen er vigtig. Du har selv en del af ansvaret for, at din medicin virker bedst muligt. I rådgivningsforløbet samarbejder du med dit apotek og din læge om din blodtryksmedicin. Du får hjælp til at finde eventuelle problemer, og sammen med dig vil de skræddersy løsninger, der passer til dig. Hvad indebærer rådgivningsforløbet for dig? Hvis du ved lodtrækningen bliver udvalgt til at deltage i rådgivningsforløbet, vil du skulle besøge apoteket til samtaler og rådgivning om blodtryksmedicinen. Senere besøg kan indebære samarbejde med lægen, hvis der er behov for det. Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Universitet Universitetsparken 2 2100 København Ø E-mail: abj@dfh.dk Tlf: 35 30 63 50 Fax: 35 30 60 50

Vil du deltage i projektet? Hvis du ikke ønsker at deltage i projektet, bliver du naturligvis slettet fra vores database. Det sker automatisk, hvis du markerer det på nedenstående svarskema og sender det til os inden tidsfristens udløb. Uanset hvad du ønsker, beder vi dig udfylde vedlagte skema og sende det til projektgruppen i den vedlagte frankerede kuvert. Hvis du er interesseret i at vide mere om projektet og måske deltage i det, vil vi sende dig nærmere oplysninger, som du kan læse, inden du endeligt beslutter dig. Af hensyn til projektets forløb skal vi have dit svar senest d.25.11.2005. Venlig hilsen Hanne Herborg Projektleder Udviklingschef FKL og Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon Tlf. 48206370 Hans Ulrik Schaffalitzky de Muckadell Formand for Fyns Apotekerforening Ole Nørskov Praksisudvalgsformand og formand for lægekredsforeningen på Fyn Bente Overgaard Larsen Lægemiddelkonsulent Fyns Amt og FKL Liste over deltagende apoteker Assens Apotek Ejby Apotek Fåborg Løve Apotek Haarby Apotek Odense Albani Apotek Odense Bolbro Apotek Odense Sct. Hans Apotek Odense Sct. Knuds Apotek Odense Apoteket Ørnen Svendborg Løve Apotek Svendborg Sct. Nicolai Apotek Tommerup Apotek

Projektnummer 003019 SVARSKEMA Vi beder dig udfylde skemaet og sende det til projektgruppen. Hvis du er interesseret i at vide mere om projektet og måske deltage i det, vil vi sende dig nærmere oplysninger, som du kan læse, inden du endeligt beslutter dig. Jeg er interesseret i at få mere at vide om projektet: Ja Nej Sikker og effektiv medicinbrug Navn: Adresse: Telefonnummer: Tager du medicin for at sænke blodtrykket? Ja Nej Får du hjælp fra hjemmeplejen til at tage medicin? Ja Nej Send venligst svarskemaet retur senest d. 25.11.2005. Skemaet sendes til projektets sekretariat i den frankerede svarkuvert: Frankeret svarkuvert er vedlagt.

Bilag 8 Brev til deltagende patienter

2. december 2005 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Projekt om blodtryksmedicin Tak for din interesse i projektet Sikker og effektiv medicinbrug, som henvender sig til brugere af blodtryksmedicin. Vi kan se på dit svar, at du er interesseret i yderligere information om projektet. Vi sender dig derfor folderen Sikker og effektiv medicinbrug, som du kan læse, inden du endeligt beslutter, om du vil deltage. Vi har også vedlagt en kort deltagerinformation. Hvis du ønsker at deltage, vil vi bede dig udfylde vedlagte deltagersamtykke og spørgeskemaet Spørgeskema om medicinbrug og returnere det til os i den medsendte frankerede svarkuvert inden den 16. december 2005. Du vil i begyndelsen af det nye år (2006) modtage et brev om, hvorvidt du er blevet tilfældigt udtrukket alene til spørgeskemaundersøgelsen, eller om du også er udtrukket til at deltage i et af rådgivningsforløbene. Dette brev vil også beskrive det videre forløb i projektet. Venlig hilsen og tak for hjælpen Hanne Herborg Projektleder, Udviklingschef FKL og Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon Telefon 4820 6370, hh@pharmakon.dk Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Universitet Universitetsparken 2 2100 København Ø E-mail: abj@dfh.dk Tlf: 35 30 63 50 Fax: 35 30 60 50

Sikker og effektiv medicinbrug Bedre brug af blodtryksmedicin Et samarbejde mellem apoteker og praktiserende læger på Fyn

Denne folder er skrevet til patienter og fagfolk som en kort information om projektet Sikker og effektiv medicinbrug. Baggrund Mellem 10 % og 20 % af alle voksne danskere har forhøjet blodtryk. Et forhøjet blodtryk bør behandles, da det ellers kan føre til alvorlige sygdomme, så som blodpropper og hjerneblødninger. Behandlingen vil meget ofte omfatte medicin og næsten altid livsstilsændringer, som fx rygestop, vægttab og motion. Medicinen er vigtig for det fremtidige helbred og trivsel hos blodtrykspatienter, men det har vist sig, at der er mange lægemiddelbehandlinger, som ikke lykkes godt nok. Det kan der være forskellige grunde til. Måske vil man helst være helt fri for medicinen på grund af fx bivirkninger, men det kan også skyldes almindelig glemsomhed, eller at fagfolk ikke har fået forklaret tydeligt nok om, hvordan eller hvornår medicinen skal tages Forskningen viser således, at der kan være mange forskellige årsager til, at behandlinger med medicin ikke bliver tilstrækkeligt gennemført. Samtidig viser nyere undersøgelser, at der er brug for individuelle metoder, som tager udgangspunkt i den enkeltes erfaringer og problemer, hvis man skal have succes med at løse de problemer, der kan være med at gennemføre en blodtryksbehandling med medicin. Både Sundhedsministeriet og Lægemiddelstyrelsen anbefaler mere forskning på området. Der er således både behov for mere viden og for bedre metoder til at løse problemerne. Det er målene for forskningsprojektet Sikker og effektiv medicinbrug. Formål Projektet hedder Sikker og effektiv medicinbrug, fordi formålet er at finde ud af, hvordan patienter får det bedste ud af deres medicin. Og samtidig skal det være sikkert, så man ikke skades af medicinen. Projektet består af to dele: Første del er en spørgeskemaundersøgelse for alle deltagere. Der udsendes først et kort skema og umiddelbart derefter et mere omfattende spørgeskema. Undersøgelsen skal give ny viden om, hvordan blodtryksmedicin bliver brugt i hverdagen og beskrive art og omfang af de problemer, der måtte være.

Anden del omfatter afprøvning af et individuelt rådgivningsforløb for tilfældigt udvalgte deltagere. Formålet er at afprøve og evaluere to forskellige rådgivningsforløb, som kan støtte brugere af blodtryksmedicin til at gennemføre deres behandling på en sikker og effektiv måde og med størst mulig tilfredshed for brugerne. Hvem deltager? Personer, der har købt blodtryksmedicin på 12 bestemte apoteker på Fyn, bliver udtrukket fra apotekernes edb-systemer med godkendelse fra Datatilsynet. Disse personer får tilbud om at deltage i projektet. Alle, der ikke ønsker at deltage eller ikke svarer, slettes fra projektets database. Spørgeskemaundersøgelsen er for alle, der siger ja til at deltage, og den består af spørgeskemaer ved projektets start og igen ved projektets afslutning. Det forventes, at ca. 900 brugere af blodtryksmedicin deltager i denne del af undersøgelsen. De personer, som dernæst efter lodtrækning tilbydes et rådgivningsforløb, bruger blodtrykssænkende medicin og har en blodtryksbehandling, som af en eller anden grund ikke fungerer helt optimalt. Det forventes, at ca. 240 brugere af blodtryksmedicin deltager i denne del af undersøgelsen fordelt på 12 apoteker. Inden projektet går i gang, vil alle deltagere have modtaget information om projektet og have underskrevet en samtykkeerklæring. Hvad sker der i rådgivningsforløbet? Formålet med rådgivningsforløbet er at udvikle et partnerskab mellem patient, apotek og læge for at få de bedst mulige resultater af medicinen. Rådgivningsforløbet er samtaler på apoteket, hvor man som patient (dvs. bruger af medicin) får hjælp til at finde eventuelle problemer og skræddersy løsninger, der passer til den enkelte. Ved starten på rådgivningsforløbet vil de udvalgte deltagere få tilbudt enten et basisforløb eller et udvidet forløb. Hvilket forløb, man bliver tilbudt, afgøres ved lodtrækning. Indholdet i begge forløb bygger på de elementer, der er nævnt nedenfor. Dog er der forskel på tidsforbruget, og på hvor meget der bliver gået i dybden med de forskellige elementer, alt efter om der er tale om et basisforløb eller et udvidet forløb.

Historien om den enkeltes forhøjede blodtryk Det er patienternes egen historie og erfaringer, som er det centrale udgangspunkt i hele forløbet. Derfor starter kontakten med apoteket med et interview. Ved interviewet får den enkelte mulighed for at fortælle om sit forløb med det forhøjede blodtryk, samt om sine erfaringer og eventuelle problemer med medicinen. Patientens blodtryk vil også blive målt. Tjek af medicinen På apoteket bliver patientens medicin vurderet både ud fra en faglig tilgang og ud fra den historie, patienten har fortalt. Er der fx problemer med bivirkninger eller med at få medicinen taget flere gange om dagen, kan apotekspersonalet henvende sig til lægen, som så vil tage stilling til en evt. vurdering af behandlingen. Nye løsninger Patienten og apotekspersonalet finder sammen frem til nye løsninger, så patienten får bedre muligheder for at gennemføre behandlingen. Patientens individuelle løsninger kan sammensættes af forskellige tilbud: Individuelle coaching-samtaler (vejledningssamtaler) Huske-teknologier Doseringsæsker Dosisdispensering SMS-beskeder Huske-redskaber E-mail Dagbog Undervisning og information Samtale med apotekspersonalet om: Forhøjet blodtryk: Hvad er det? Årsager: Hvorfor får man forhøjet blodtryk? Forebyggelse: Hvordan kan man påvirke blodtrykket? Behandlingen: Hvordan virker medicinen på blodtrykket? Bivirkninger: Hvilke bivirkninger kan der komme? Udlevering af skriftlige materialer om forhøjet blodtryk. Oplysning om Internet hjemmesider om forhøjet blodtryk.

Opfølgning Apoteket og patienten har en samtale ca. hver 3. måned i det år, projektet varer. Hver gang måles patientens blodtryk. Spørgeskemaer Både når projektet starter, og når det slutter, vil alle deltagere blive bedt om at udfylde nogle spørgeskemaer, som skal bruges i den forskningsmæssige evaluering af projektet. Hvad kommer der ud af projektet? På baggrund af de resultater, der indsamles i forbindelse med projektet, vil der blive sammensat faste forløb til sikker og effektiv medicinbrug. Disse vil kunne anvendes til gavn for andre patienter og sundhedsprofessionelle i den primære sundhedssektor. Formelle fakta om projektet Ansvaret for projektets gennemførelse forestås af en projektgruppe bestående af forskere fra Pharmakon; Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet; Afdelingen for Forebyggelse og Sundhed, Fyns Amt; Afdelingen for Samfundsfarmaci, Danmarks Farmaceutiske Universitet samt almen lægepraksis. Projektet gennemføres i regi af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse, Danmarks Farmaceutiske Universitet, med base på afdelingen for Forskning og udvikling, Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon a/s Projektet er uafhængigt af interesser fra lægemiddelproducenter (medicinalindustrien) Projektet er godkendt af Datatilsynet Projektet er godkendt og anbefalet af Multipraksisundersøgelsesudvalget under Dansk Selskab for Almen Medicin og af Lægekredsforeningen på Fyn Projektet har modtaget økonomisk støtte fra Apotekerfonden af 1991 og Hørslevs Fond Projektets leder er udviklingschef Hanne Herborg, Pharmakon, som kan kontaktes på telefon 4820 6370 eller på e-mail hh@pharmakon.dk Projektets sekretariat kan kontaktes ved projektkoordinator Bente Frøkjær telefon 4820 6372, e-mail bf@pharmakon.dk eller ved projektsekretær Annemette Fesner, telefon 4820 6375, e-mail af@pharmakon.dk

2. december 2005 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Information til deltagere i projektet I det følgende har vi samlet information, som du skal være særligt opmærksom på, hvis du vælger at deltage i projektet. I vedlagte folder kan du læse mere om projektet. Som beskrevet i folderen består projektet af to dele: En spørgeskemaundersøgelse, hvor ca. 900 brugere af blodtryksmedicin deltager og en afprøvning af et rådgivningsforløb, hvor 240 brugere af blodtryksmedicin deltager. Hvad indebærer det for mig at deltage i projektet? Du vil blive bedt om at udfylde nogle spørgeskemaer. Det første er et kort skema, som skal udfyldes nu og er vedlagt. Du vil desuden få tilsendt et større skema ved projektets start i foråret 2006, og et ved projektets afslutning i foråret 2007. Som nævnt ovenfor vil nogle deltagere også blive inviteret til et rådgivningsforløb på apoteket. Udvælgelsen hertil sker ved lodtrækning. Deltagere vil her blive inviteret ind på apoteket til samtaler i alt 4 gange i løbet af et år. Praktiske oplysninger Deltagelse i projektet er frivilligt, og du indgår kun, hvis du returnerer vedlagte Deltagersamtykke. Du kan altid ved henvendelse til projektsekretariatet trække dit samtykke tilbage og dermed udgå af projektet. Vi har brug for nogle indledende oplysninger fra dig: Navn på læge og apotek samt oplysning om kontakt til dig Vi vil gerne vide, hvem der er din praktiserende læge, og hvilket apotek du gerne vil tilknyttes, hvis du bliver inviteret til et rådgivningsforløb på apoteket. I den forbindelse har vi også brug for oplysninger om, hvordan vi kan kontakte dig. Spørgeskema Vi vil bede dig om at udfylde vedlagte korte spørgeskema. Tilladelse til at se i din medicinprofil Som du måske ved, har alle borgere i Danmark en medicinprofil. Du kan læse mere om Medicinprofilen på bagsiden. Vi vil gerne i forbindelse med projektet have din tilladelse til at se din medicinprofil. Dette vil fremgå af log en i din medicinprofil. Hvis denne information giver anledning til spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte projektets sekretariat ved projektkoordinator Bente Frøkjær tlf. 4820 6372, e-mail: bf@pharmakon.dk eller projektsekretær Annemette Fesner, tlf. 4820 6375, e-mail: af@pharmakon.dk. Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Universitet Universitetsparken 2 2100 København Ø E-mail: abj@dfh.dk Tlf: 35 30 63 50 Fax: 35 30 60 50

Information om Medicinprofilen Medicinprofilen er en oversigt over den medicin, hver enkelt dansker køber på recept på apotekerne i Danmark. Det er Lægemiddelstyrelsen, som er ansvarlig for Medicinprofilen. Formålet med Medicinprofilen er at forbedre sikkerheden og kvaliteten af behandling med medicin. Hvis du har en digital signatur, kan du se din medicinprofil og få flere oplysninger via www.sundhed.dk og www.medicinprofilen.dk. Din læge har også mulighed for at se din medicinprofil. Det gælder også apoteket, hvis du har givet dit samtykke. Du kan få mere at vide om Medicinprofilen på dit apotek eller hos din læge. Hver dansker har således sin egen medicinprofil. I din medicinprofil kan du bl.a. se: En oversigt over den medicin, du har købt på apoteket Oplysninger om priser og medicintilskud En log, hvor du kan se, hvem der har set oplysningerne i din medicinprofil. Hvis du giver os tilladelse til at se din medicinprofil i forbindelse med projektet, vil du derefter kunne se dette i log en på din medicinprofil. Det vil fremgå, at et af projektapotekerne har set din medicinprofil. Hvis du bliver tilfældigt udtrukket til at deltage i projektforløbet på apoteket, vil det apotek, du har valgt som dit projektapotek, også have brug for at se din medicinprofil. Dit samtykke gælder indtil projektet afsluttes i 2007.

2. december 2005 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Deltagersamtykke Projektnummer Vi beder dig udfylde dette svarskema og sende det til projektgruppen, hvis du ønsker at deltage i projektet. Alle oplysninger, vi får fra dig i forbindelse med projektet, vil blive behandlet fortroligt. Kun forskergruppen vil få adgang til dine oplysninger, og der vil ikke blive offentliggjort oplysninger, som vil kunne føres tilbage til dig. Deltagelsen i projektet er frivillig og sker efter, du har givet skriftligt samtykke til deltagelse i projektet, dvs. underskrevet nedenfor. Du kan dog altid ved henvendelse til projektsekretariatet tilbagetrække dit samtykke og dermed udtræde af undersøgelsen. Hvis du bliver udtrukket til at deltage i rådgivningsforløbet, vil de oplysninger, du giver apoteket og lægen, som vanligt være omfattet af tavshedspligten. Jeg vil gerne deltage i projektet og giver hermed tilladelse til, at projektets forskere og mit projektapotek må få adgang til min medicinprofil i projektperioden. Dato og underskrift: Jeg kan træffes på telefon: Min praktiserende læge hedder: Marker venligst på nedenstående liste, hvilket apotek du ønsker at benytte i forbindelse med projektet. Albani Apotek i Odense Assens Apotek Bolbro Apotek i Odense Ejby Apotek Haarby Apotek Løve Apoteket i Faaborg Løve Apoteket i Svendborg Sct. Hans Apotek i Odense Sct. Knuds Apotek i Odense Sct. Nicolai Apotek i Svendborg Tommerup Apotek Apoteket Ørnen i Odense Vi håber at kunne modtage dit svar senest d. 16.12.2005 i den frankerede svarkuvert, der er vedlagt. Forsknings- og udviklingsafdelingen, Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter Att. Annemette Fesner, Milnersvej 42, 3400 Hillerød Telefon 4820 6375, e-mail: af@pharmakon.dk Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Universitet Universitetsparken 2 2100 København Ø E-mail: abj@dfh.dk Tlf: 35 30 63 50 Fax: 35 30 60 50

Spørgeskema om medicinbrug Patientnummer:

Spørgeskema om medicinbrug Spørgeskemaet har til formål at afdække, hvordan du bruger din medicin, samt hvilke behov du har for information. Dine svar vil blive behandlet fortroligt. Baggrund 1. Hvornår er du født? (dato, måned, år):... - - 2. Er du?... Mand Kvinde Blodtryk 3. Hvornår fik du sidst målt dit blodtryk? (dato, måned, år)... - - 4. Hvad var dit blodtryk, sidste gang du fik det målt?... / 5. Lå dit HØJE blodtryk over 140 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 6. Lå dit LAVE blodtryk over 90 mmhg sidste gang, du fik det målt?... 7. Er din læge tilfreds med dit blodtryk?... Ja Nej Brug af medicin Ja Nej 8. Er du stoppet med at bruge blodtryksmedicin?... Hvis ja hvorfor: - Lægen har stoppet behandlingen... - Jeg har selv stoppet behandlingen... - Andet... Medicinbrug de sidste 2 uger: Ja Nej 9. Hvis du ser på de sidste to uger, har der så været dage, hvor du ikke har taget din blodtryksmedicin?... Medicinbrug i går: 10. Tog du din blodtryksmedicin i går?... Ønsker til information Meget enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Meget uenig 11. Jeg har brug for mest mulig information om min medicin... 12. For meget information er dårligt... 13. Man kan aldrig vide for meget om medicin... 14. Jeg har ikke behov for mere information... 15. Jeg læser så meget som muligt om min medicin og sygdom... 16. Hvad man ikke ved, har man ikke ondt af... Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005

Din medicin 17. Beskriv dine erfaringer med den medicin, som du bruger regelmæssigt (dvs. medicin udskrevet af lægen eller håndkøbsmedicin, men ikke fx vitaminpiller, mineraler eller naturlægemidler). Hvad er navn og evt. styrke på medicinen? Hvad tager du medicinen for? Hvor meget tager du af medicinen om dagen? (fx 2 tabletter 3 gange dagligt) Hvordan synes du, medicinen virker? = Meget godt = Rimeligt = Ikke godt I hvilken grad har du dårlige erfaringer med medicinen? = Slet ikke = I nogen grad = I høj grad Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005

Problemer med medicinen 18. Har du oplevet nogle af følgende problemer med din nuværende medicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) a. Besvær med at synke medicin... b. Besvær med at åbne emballagen... c. Besvær med at få medicinen ud af emballagen... d. Ubehagelig smag af medicinen... e. Bivirkninger, der giver problemer... f. Besvær med at læse etiketten... g. Besvær med at læse brugsvejledningen i pakken... h. Usikkerhed omkring, hvornår medicinen skal tages... Andet Ja Nej Erfaringer med medicinen 19. Hvordan bruger du din blodtryksmedicin? (Sæt kryds ved det mest passende svar for hvert udsagn) Altid Ofte Nogle gange Sjældent Aldrig a. Jeg tager min blodtryksmedicin nøjagtig, som der står på recepten... b. Jeg glemmer generelt at tage min blodtryksmedicin... c. Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg ikke er hjemme... d. Jeg glemmer at tage min blodtryksmedicin, når jeg har travlt... e. Jeg holder pauser med min blodtryksmedicin... f. Jeg tager mindre blodtryksmedicin, end der står på recepten... g. Jeg tager mere blodtryksmedicin, end der står på recepten... h. Jeg vælger at springe en dosis over... i. Jeg har besvær med at huske at tage min blodtryksmedicin... j. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, når jeg føler, at mit blodtryk er under kontrol... k. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg gør noget andet for at forbedre mit blodtryk (fx rygestop, motion, vægttab)... l. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg oplever bivirkninger af medicinen... m. Jeg holder op med at tage min blodtryksmedicin, hvis jeg ikke tror, den virker... Tak for hjælpen! Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon November 2005