Opstart af ny behandling

Transkript

1 Opstart af ny behandling - hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? December 2013 Milnersvej Hillerød Tel

2 Opstart af ny behandling - hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? Version Forfattere Dam P, Herborg H, Jæpelt M, Kaae S, Prip-Beier P, Pultz K, Reuther LØ, Rossing C

3 Opstart af ny behandling hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? Version Pharmakon, december 2013 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax Version 1.1 2

4 Forord Rapporten præsenterer resultater af projektet Opstart af ny behandling hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? Projektet blev gennemført af Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter i perioden august 2012 december Projektets formål var at udvikle, afprøve og evaluere en kort rådgivningsydelse til nye medicinbrugere. Rapporten beskriver udviklingen, afprøvningen og resultaterne af rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin. Projektet blev finansieret af Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Farmakonomforeningen samt LEV VEL, Væksthus Hovedstadsregionen. Projektet havde en styregruppe og en projektgruppe. Styregruppens formål var at sikre projektets fremdrift. Projektgruppens formål var at være sparringspartner på udvikling og evaluering af rådgivningsydelsen. Styregruppe: Birthe Søndergaard, Sundhedsfaglig chef, Danmarks Apotekerforening Hanne Herborg, Udviklingschef, Apotek- og Primær Sundhedssektor, Pharmakon Charlotte Rossing, Afdelingsleder, Forskning og Udvikling, Pharmakon Projektgruppe: Pernille Dam, Udviklingskonsulent, Forskning og Udvikling, Pharmakon (daglig projektleder) Hanne Herborg, Udviklingschef, Apotek- og Primær Sundhedssektor, Pharmakon Charlotte Rossing, Afdelingsleder, Forskning og Udvikling, Pharmakon Malene Jæpelt, Projektleder, Offentlig-Privat Innovation, Væksthus Hovedstadsregionen Lene Reuther, Speciallæge i klinisk farmakologi, Klinisk farmakologisk enhed, Bispebjerg Hospital Susanne Kaae, ph.d.pharm., Afdeling for Samfundsfarmaci, Københavns Universitet Pernille Prip Beier, Teamleder, Danmarks Apotekerforening Hanne Herborg, Udviklingschef Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter 3

5 4

6 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Figurfortegnelse... 5 Tabelfortegnelse... 5 Resumé... 7 Kapitel 1 - Introduktion Problemer med compliance og concordance ved opstart af behandlinger Implementering af lægemiddelbehandlinger Kapitel 2 - Formål og delmål Forskningsspørgsmål Kapitel 3 - Metode Design og inklusion Udvikling af rådgivningsydelse og pilotafprøvning Resultater af pilotafprøvningen og konsekvenser for den udviklede rådgivningsydelse Kompetenceløft og implementeringsstøtte til apotekspersonale Dataindsamling og analyse Slutspørgeskema Kvalitative interview Statusrapport Kapitel 4 - Resultater Beskrivelse af populationen Tryghed ved medicin (BMQ) Implementérbarhed Afdækkede problemstillinger vedrørende medicin Antal og type af rådgivningsområder til forebyggelse eller løsning af problemstillinger Placering af ydelsen Tidsforbrug Effekt Compliance Partnerskab i behandlingen (concordance) Problemer med medicin Medicinbrugernes vurdering af ydelsens effekt Medicinbrugernes tilfredshed med ydelsen Tilfredshed og effektvurdering apotekspersonale Kvalitativ evaluering af medicinbrugernes vurdering af ydelsens effekt, kvalitet og egnethed Opsummering af resultater fra den kvalitative undersøgelse Casebeskrivelser Temaer fra den kvalitative undersøgelse

7 Kapitel 5 - Diskussion Implementérbarhed Afprøvning af den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin Implementering af Kom godt i gang med din medicin som en skrankeydelse på apoteket Effekt Forbedring af compliance, partnerskab (concordance) og empowerment for medicinbrugerne Forbedring af selvvurderet helbredseffekt og tryghed Tilfredshed med rådgivningsydelsen Metode Design Dataindsamling Kapitel 6 - Konklusion Referenceliste

8 Figurfortegnelse Figur 1: Adherence-/complianceprocessen som beskrevet i den europæiske konsensus om taksonomien til beskrivelse af adherence/compliance Figur 2: Procentdelen af medicinbrugere, der tvivler på nødvendigheden af deres medicin Figur 3: Procentdelen af medicinbrugere, der er bekymrede for deres medicin Figur 4: Analyse af medicinbrugernes holdning til medicin Figur 5: Antal afdækkede problemstillinger indenfor kategorierne Motivation & tryghed, Viden & opfattelser, Virkning/bivirkninger, Vaner Figur 6: Hvor godt er du kommet i gang med din nye medicin? Figur 7: I hvilken grad hjalp ydelsen dig med at komme godt i gang med at tage din medicin? Figur 8: Hvor stort er dit behov for at få rådgivning om hvordan du kommer i gang med at tage din medicin? Figur 9: I hvilken grad hjalp ydelsen dig med Figur 10: Partnerskab i behandlingen (concordance) Figur 11: Ydelsen har haft positiv indflydelse på Figur 12: Medicinbrugernes overordnede tilfredshed med rådgivningsydelsen Figur 13: Medicinbrugernes vurdering af apoteket og apotekets rådgivning Tabelfortegnelse Tabel 1: Oversigt over dataindsamlingen Tabel 2: Antal problemer per medicinbruger Tabel 3: Valgte rådgivningsområder til forebyggelse og løsning af identificerede problemstillinger Tabel 4: Placering af ydelsen Tabel 5: Det gennemsnitlige tidsforbrug Tabel 6: Compliance Tabel 7: Praktiske problemer med medicin

9 6

10 Resumé Introduktion Opstarten af en ny langvarig behandling kræver, at man som medicinbruger accepterer diagnose og behandling, tager stilling til, om man ønsker at gennemføre behandlingen, og dernæst etablerer og integrerer fornuftige nye vaner i sin hverdag. Fra litteraturen ved vi, at compliance- og concordance-problemer er komplekse og involverer hele medicinbrugernes liv. Non-compliance er ikke et passivt teknisk fænomen eller et simpelt lineært problem, der skyldes mangel på viden eller glemsomhed. Medicinbrug er et aktivt komplekst adfærdsmønster, der har rod i medicinbrugernes sociale kontekst i hverdagslivet og i medicinbrugernes vaner, værdier, kompetencer og sundhedsopfattelser. Mens nogle medicinbrugere passivt accepterer en behandling, tager andre mere aktivt stilling til den og tager beslutninger om behandlingen på baggrund af en subjektiv afvejning af fordele og ulemper 1. Implementering af lægemiddelbehandlinger er en proces, der indeholder flere faser. Der har ofte været fokus på vedholdenhed af behandlingen (persistence), og der er allerede udviklet og afprøvet en række rådgivningsydelser med dette fokus. Faserne omkring opstarten af ny behandling har endnu ikke haft det store fokus i danske interventionsstudier angående compliance og concordance. Medicinbrugere har et stort behov for at få tilpasset deres medicin til hverdagslivet. De regulerer selv medicinen eller hverdagen for at få de to ting til at gå op. Nogle gange er den valgte selvreguleringsstrategi hensigtsmæssig, andre gange ikke. Det vil derfor være optimalt, hvis medicinbrugerne kunne få tilpasset medicinen til hverdagen i en grad, som minimerer behovet for selvregulering. Undersøgelser viser tillige, at de medicinbrugere, der har gode vaner vedrørende deres medicinindtag, giver udtryk for færre problemer med medicinen, hvorimod de, der ikke har etableret gode vaner, eller som er i gang med at grundlægge nye vaner, giver udtryk for, at medicinen fylder mere i deres bevidsthed. Antagelsen i dette projekt er derfor, at det er af stor betydning for den langsigtede implementering at komme godt i gang med ny behandling og at have redskaber til at håndtere eventuelle vanskelige situationer eller negative oplevelser med medicinen. En kort målrettet intervention antages at kunne føre til løsning af begge situationer, så medicinbrugerne bedre kan implementere behandlingen. Formål og forskningsspørgsmål Projektets overordnede formål var at opnå forbedret compliance og empowerment for medicinbrugere. Målet var at opnå bedre egenindsats og partnerskab i brug af medicin under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. Det skulle nås gennem følgende delmål: 1. at afprøve den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere 2. at udvikle materialer til apoteker, så de kunne levere skrankeydelsen samt en telefonopfølgning 3. at gennemføre en evaluering, som belyste ydelsens evne til at øge medicinbrugernes compliance og oplevet partnerskab med sundhedsprofessionel (concordance). Projektets evaluering skulle svare på følgende forskningsspørgsmål: Evaluering af interventionens implementerbarhed 1. Hvordan kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin implementeres som en skrankeydelse på apoteket? 7

11 Evaluering af interventionens effekt 2. I hvilket omfang kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin vise forbedret helbredseffekt, større tryghed, bedre compliance og concordance hos lægemiddelbrugere, der indløser recept på ny medicin? 3. Hvordan kan rådgivningsydelsen videreudvikles på baggrund af apotekspersonalets og medicinbrugernes perspektiver? Metode Projektet var designet som et interventionsstudie med forudgående pilotafprøvning og blev designet som en kontrolleret undersøgelse. Målet var, at interventionen skulle afprøves på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere. I praksis blev interventionen afprøvet på 4 apoteket med i alt 103 medicinbrugere. Der deltog en farmaceut og en farmakonom fra hvert apotek. Målgruppen for ydelsen Kom godt i gang med din medicin var medicinbrugere samt sundhedsprofessionelle i den primære sundhedssektor, der har kontakt med medicinbrugere i denne forbindelse. Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, apotekspersonale eller personale i plejesektoren. I denne undersøgelse blev interventionen afprøvet på apoteker i primærsektoren. Medicinbrugerne, der indløste recept på et lægemiddel, de ikke havde fået før, blev inviteret til at deltage i interventionen ved invitation i apotekets skranke. Det blev afklaret, om medicinbrugerne opfyldte inklusionskriterierne, hvorefter vedkommende blev inviteret til rådgivningsydelsen og modtog information om, hvad dette indebar. Der blev underskrevet et samtykke. Inklusionskriterierne var, at medicinbrugerne skulle være over 18 år, have fået udskrevet medicin i forbindelse med en forventet længerevarende behandling (+6 måneder) for første gang og selv administrere deres medicin. Interventionsgruppen fik sædvanlig rådgivning i forbindelse med indløsning af recept på ny medicin; herudover fik de rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin umiddelbart efter. Ydelsen omfattede en ca. 15 minutters rådgivningssamtale og 10 minutters opfølgning efter 2-4 uger. Med udgangspunkt i medicinbrugerens hverdagsliv skulle apotekspersonalet rådgive om implementering af ny lægemiddelbehandling. Rådgivningen omfattede også viden om den nye medicin og information om, hvor medicinbrugeren selv kan søge mere viden og få overblik over sin medicin. Som afslutning skulle medicinbrugeren sammen med apotekspersonalet lægge en strategi for at implementere og fastholde lægemiddelbehandlingen. Der blev aftalt et tidspunkt for opfølgning efter 2-4 uger. Ved opfølgningssamtalen var målet at følge op på implementeringen og de fælles aftaler fra den første samtale. Eventuelle problemer med medicin eller medicinbrug skulle afklares og løses i dialog med medicinbrugeren. Resultater Beskrivelse af populationen 103 medicinbrugere modtog rådgivningsydelsen; der blev også gennemført telefonopfølgning (anden samtale) med 98 af dem. 56 medicinbrugere besvarede det afsluttende spørgeskema. Der blev foretaget kvalitative interview med 6 personer. Af de 103 medicinbrugere, der modtog rådgivningsydelsen var 41 mænd og 62 kvinder. De var år. Gennemsnitsalderen var 62 år. Ny behandling kan dække over flere forskellige situationer. Der kan være tale om en ny behandling for en sygdom, som medicinbrugeren ikke har været i behandling for tidligere (ny behandling); der kan også være tale om en ny behandling for en lidelse, som medicinbrugeren har været i behandling for før (nyt præparat). 8

12 Ifølge apotekspersonalets registreringer så fordelingen af ny behandling versus nyt præparat således ud: 35 %: ny behandling (for sygdom, som vedkommende ikke har været i behandling for tidligere) 52 %: nyt præparat (præparatskifte) 13 %: både ny medicin og ny behandling. Medicinbrugerne blev spurgt til deres holdning til medicin ud fra to skalaer fra Beliefs about Medications Questionnaire en, der handlede om medicinbrugernes følelse af medicinens nødvendighed og en, der handlede om medicinbrugernes bekymring om medicinen. Det er balancen mellem følelsen af nødvendighed og bekymring, der er vigtig for at vurdere den enkelte medicinbrugers risiko for non-compliance eller behandlingsstop. 40 % af medicinbrugerne var ambivalente i forhold til deres medicin, hvilket vil sige, at de både havde en høj nødvendigheds- og bekymringsscore. 33 % af medicinbrugerne var indifferente overfor deres medicin, hvilket vil sige, at de både havde en lav nødvendigheds- og bekymringsscore. 20 % af medicinbrugerne var accepterende overfor deres medicin, hvilket vil sige, at de havde en høj nødvendighedsscore samtidig med en lav bekymringsscore. 7 % af medicinbrugerne var skeptiske, hvilket vil sige, at de havde en høj bekymringsscore samtidig med en lav nødvendighedsscore. Identificerede problemer og valgte løsninger Ved første samtale blev der registreret et eller flere problemer hos cirka 70 % af medicinbrugerne, mens det ved anden samtale var 48 %. Apotekspersonalet havde en lang række rådgivningsmuligheder ved behov for at forebygge eller løse identificerede problemstillinger hos medicinbrugerne. Apotekspersonalet har haft mulighed for at tilpasse rådgivningen efter den enkelte medicinbrugers ønsker og behov og de mulige rådgivningstiltag ser ud til at stemme overens med den forventede fordeling mellem rådgivningsmulighederne. Og hvis man sammenligner med de registrerede problemer, kan man se, at der også på løsningssiden har været stor vægt på rådgivningen om medicinens virkning/ bivirkninger. I gennemsnit blev der valgt 5,6 rådgivningsområder i samtale 1, og 2,4 i samtale 2. Tidsforbrug Der var afsat 15 minutter til første rådgivningssamtale og 10 minutter til opfølgningssamtale, eksklusiv tid til dokumentation. Dette tidsestimat ser ud til at kunne holdes i drift, da apoteketspersonalet i gennemsnit brugte 21 minutter til første samtale på både forberedelse, samtale og dokumentation, samt 17 til opfølgningssamtalen (forberedelse, samtale og dokumentation). Fratrækkes den forskningsrelaterede del af dokumentationen ser rådgivningen ud til at kunne holdes inden for den angivne tidsramme. Effekt De fleste af medicinbrugerne er kommet meget godt eller godt i gang med deres medicin. Således angiver kun 3 af medicinbrugerne (5,4 %), at de slet ikke er kommet i gang eller kun er kommet lidt i gang med deres nye behandling.92,6 % af medicinbrugerne angiver, at ydelsen i nogen grad, høj grad eller meget høj grad har hjulpet dem til at komme godt i gang med at tage deres medicin. Kun fire medicinbrugere (7,4 %) angiver, at ydelsen i ringe grad eller meget ringe grad har hjulpet dem med at komme godt i gang med deres medicin. Nogle af fokuspunkterne for ydelsen var Viden, vaner og vanskelige situationer. Mellem 52 og 67 % af medicinbrugerne angav, at ydelsen i meget høj grad eller i høj grad hjalp dem med forhold vedr. Viden, vaner og vanskelige situationer. Kun mellem 6 og 14 % af medicin-brugerne fandt, at ydelsen i ringe grad eller meget ringe grad havde hjulpet dem.60,7 % (n=34) af medicinbrugerne i denne undersøgelse var nonkompliante ifølge en eller flere af de tre anvendte compliance-skalaer. 9

13 Ingen af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen havde forværret deres medindflydelse eller følelse af partnerskab i forbindelse med deres behandling. 32 % af medicinbrugerne angav, at deres tilfredshed med de beslutninger, der var blevet taget om deres behandling, var forbedret. 24 % af medicinbrugerne angav, at den måde, der var blevet lyttet til deres mening om behandlingen af deres sygdom, var forbedret. 20 % angav, at deres viden i forhold til at tage beslutninger om deres behandling var forbedret, mens 18 % angav, at hhv. deres medindflydelse og evne til at udføre aftaler om behandlingen var forbedret. 59 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på deres viden om medicinens virkning på deres sygdom. 56 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på deres evne til at bruge deres nye medicin rigtigt. Det samme gjorde sig gældende i forhold til medicinbrugernes vurdering af, om ydelsen havde haft positiv indflydelse på deres tryghed ved at bruge medicinen samt at sikre et godt resultat af den nye medicin for deres livskvalitet. 54 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på at sikre et godt resultat af deres nye medicin for deres helbred. Alt i alt var 85 % af medicinbrugerne enten tilfredse eller meget tilfredse med apotekets rådgivningsydelse. Ingen medicinbrugere angav at være utilfredse eller meget utilfredse. 64 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets mulighed for at hjælpe dem med problemer med deres medicin var blevet forbedret. 54 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets faglige viden var forbedret. 44 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets rådgivning var forbedret. 36 % af medicinbrugerne angav, at deres oplevelse af fortrolighed på apoteket var forbedret, mens 35 % angav, at deres tillid til apoteket var blevet forbedret. 25 % af medicinbrugerne angav, at deres oplevelse af diskretion omkring deres private forhold i apotekets skranke, var blevet forbedret som følge af rådgivningsydelsen. Ingen af medicinbrugerne angav, at deres tillid, opfattelse eller oplevelse af apoteket og apotekets rådgivning var blevet forværret. Apotekspersonalets vurdering af ydelsens kvalitet og egnethed Apotekspersonalet blev spurgt til deres tilfredshed og effektvurdering i en statusrapport, som de blev bedt om at udfylde. I statusrapporten var en lang række emneinddelte (åbne) spørgsmål, som de skulle besvare angående deres opfattelse af rådgivningsydelsens implementérbarhed og effekt samt om projektets afvikling. Apotekspersonalet syntes overordnet, at ydelsen indeholdt relevante elementer, og at disse havde været gode. De havde haft forskellige præferencer i forhold til, hvilken rækkefølge de havde leveret elementerne i, og for nogle havde enkeltelementerne fungeret bedre end for andre. Dialogen vedr. viden, vaner og vanskelige situationer havde fungeret godt. Apotekspersonalet fremhævede elementet vedr. viden samt de ti gode spørgsmål til medicinbrugeren; herudover havde de brugt elementet vedr. vaner en del. Flere nævnte, at medicinbrugerne havde haft svært ved at komme i tanke om vanskelige situationer. Apotekspersonalet nævnte flere typer af problemstillinger, som blev afdækket i ydelsen, herunder bekymringer om bivirkninger, usikkerhed om indtagelsestidspunkt, huskeregler, placering af medicin, utryghed eller uvilje vedr. medicin. Forvirring om indtagelsestidspunkt og bekymring om bivirkninger var de problemstillinger, der blev beskrevet hyppigst. Apotekspersonalet angav, at de fleste problemstillinger blev løst. Af problemstillinger, som det ikke lykkedes at løse, var bivirkninger, der var uacceptable for medicinbrugeren, samt to medicinbrugere, der havde problemer med at huske deres medicin en gang i mellem. Apotekspersonalet beskrev, at de havde fornemmelsen af, at medicinbrugerne havde taget positivt imod rådgivningsydelsen, og at de havde opfattelsen af, at medicinbrugerne syntes, at apoteket var et professionelt sted med et fagligt stærkt personale. Herudover nævnte flere, at 10

14 medicinbrugerne havde været glade for apotekspersonalets interesse i deres medicinering. Ydelsen førte ikke til henvendelser fra praktiserende læger til apoteket. Det blev ikke registreret om ydelsen førte til ekstra kontakter til den praktiserende læge. Medicinbrugernes evaluering af ydelsens kvalitet og egnethed Der er foretaget 6 kvalitative interviews med medicinbrugere, der har modtaget rådgivningsydelsen. Resultaterne af de kvalitative interviews er opsummeret nedenfor: Invitation til ydelsen Nogle takker ja, fordi de gerne vil vide mere om deres medicin ud fra devisen: Man kan ikke vide nok. Nogle takker ja, fordi de er utrygge ved deres nye medicin eller deres nye diagnose. Fra lægen til apoteket På vej fra lægen til apoteket opstår der spørgsmål og tvivl. Nogle medicinbrugere kommer på apoteket i en tilstand af fortvivlelse og mismod i forhold til deres nye medicin eller nye diagnose. Nogle medicinbrugere kan godt lide at få en forklaring på, hvorfor og hvordan de skal tage medicinen. Også selvom lægen allerede har fortalt det. Det opleves som en ekstra tryghed og sikkerhed med repetition. Relation til apotekspersonalet I de fleste tilfælde lykkes det at få skabt en god relation mellem medicinbruger og apotekspersonale. Nogle medicinbrugere opfatter apotekspersonalet som en livline og en god sparringspartner angående medicin. Rådgivningsydelsen i forhold til vanlig rådgivning Nogle medicinbrugere oplever rådgivningsydelsen som mere dybdegående end vanlig rådgivning på apoteket. Andre medicinbrugerne opfatter rådgivningsydelsen som på linje med den rådgivning, som de normalt modtager på apoteket (og som de er tilfredse med). Udbytte Flere af medicinbrugerne blev mere trygge angående deres behandling. Flere har behov for og glæde af den gode forklaring den forklaring, der får behandlingen til at give mening for dem. Det er sommetider apoteket, der kommer med den; men det kan også være lægen. Nogle medicinbrugere er utrygge ved mulige bivirkninger eller interaktioner. Nogle medicinbrugere har bekymringer, der er meget eksistentielle fx kan jeg passe mit arbejde, kan jeg passe mine børn? Diskretion Alle synes, det er o.k. at modtage ydelsen i skranken; men på nær én foretrækker de alle mere diskretion, end en almindelig skranke tilbyder. I et af de tilfælde, hvor ydelsen foregik væk fra skranken, gav det også andre forventninger til, hvad ydelsen skulle indeholde. Opfølgningssamtale For nogle medicinbrugere var det lidt uklart, hvad formålet var med telefonopfølgningen. Medicinbrugerne kunne dog godt se relevansen af at følge op. Medicinbrugerne oplevede ikke, at telefonopfølgningen gav så meget udbytte. Telefonopfølgningen kommer ikke altid på et hensigtsmæssigt tidspunkt i forhold til opfølgning hos lægen. 11

15 Konklusion Studiet viser, at en kort rådgivning i forbindelse med opstart af ny medicin kan være til gavn for nogle medicinbrugere. Ved første samtale, blev der identificeret problemer hos 69 % af medicinbrugerne. Ved opfølgnings-samtalen blev der identificeret problemer hos 48 %. Der er således et behov hos medicinbrugere for en forebyggende rådgivningsydelse ved behandlingsopstart. Studiet viser også, at på trods af den effekt, som rådgivningsydelsen har for nogle medicinbrugere, har nogle stadig behov for yderligere rådgivning og støtte udover den periode som Kom godt i gang med din medicin dækker. Rådgivningsydelsen viste især god effekt på medicinbrugernes viden om medicinens virkning på medicinbrugernes sygdom (56 % oplevede i høj eller meget høj grad, at ydelsen havde haft positiv indvirkning), på medicinbrugernes evne til at bruge medicinen korrekt (56 %), på tryghed ved at bruge medicinen (56 %) og til at sikre et godt resultat af behandlingen for medicinbrugernes helbred (54 %). Det vurderes således, at rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin har et betydeligt potentiale i forhold til at forebygge at lægemiddelbehandlinger ikke implementeres eller ikke implementeres korrekt. Det kan være nødvendigt at gøre ydelsen endnu mere fleksibel og tilpasset til den enkelte medicinbrugers behov eventuelt ved at flytte nogle fokusområder fra første til anden samtale. 12

16 Kapitel 1 - Introduktion Opstarten af en ny langvarig behandling kræver, at man som medicinbruger accepterer diagnose og behandling, tager stilling til, om man ønsker at gennemføre behandlingen, og dernæst etablerer og integrerer fornuftige nye vaner i sin hverdag. Fra litteraturen ved vi, at compliance- og concordance-problemer er komplekse og involverer hele medicinbrugernes liv. Non-compliance I er ikke et passivt teknisk fænomen eller et simpelt lineært problem, der skyldes mangel på viden eller glemsomhed. Medicinbrug er et aktivt komplekst adfærdsmønster, der har rod i medicinbrugernes sociale kontekst i hverdagslivet og i medicinbrugernes vaner, værdier, kompetencer og sundhedsopfattelser. Mens nogle medicinbrugere passivt accepterer en behandling, tager andre mere aktivt stilling til den og tager beslutninger om behandlingen på baggrund af en subjektiv afvejning af fordele og ulemper. Hvis der arbejdes for at øge medicinbrugeres concordance, handlekompetence og grad af informeret compliance, vil det kunne have en positiv effekt på lægemiddelbehandlingerne i forhold til behandlingseffekt og helbred, hvilket igen vil kunne have en positiv effekt i forhold til et fald i de økonomiske og menneskelige ressourcer, der anvendes på tabt arbejdskraft, sygedagpenge, lægebesøg, genindlæggelser og evt. igangsættelse af nye og dyrere behandlingsmuligheder. Non-compliance er udbredt, har ofte alvorlige konsekvenser og er således et stort og dyrt folkesundhedsproblem 1. Medicinbrugernes grad af compliance og non-compliance fordeler sig overordnet således, at en tredjedel af medicinbrugerne stort set er kompliante, en tredjedel af medicinbrugerne ligger i en mellemgruppe, og en tredjedel af medicinbrugerne er nonkompliante i en grad, der medfører, at en behandlingseffekt ikke kan forventes 2. Men compliance alene sikrer ikke medicinbrugernes helbredsmæssige udbytte og er således ikke et mål i sig selv; men non-compliance er et tegn på en ikkevelfungerende lægemiddelbehandling. Målet for en velfungerede implementering af en lægemiddelbehandling er at opnå forbedret helbredseffekt under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. 1.1 Problemer med compliance og concordance ved opstart af behandlinger Implementering af lægemiddelbehandlinger er en proces, der indeholder flere faser. Der har ofte været fokus på vedholdenhed af behandlingen (persistence), og der er allerede udviklet og afprøvet en række rådgivningsydelser med dette fokus 3. Faserne omkring opstarten af ny behandling har endnu ikke haft det store fokus i danske interventionsstudier angående compliance og concordance. I Compliance defineres som graden af efterlevelse af en ordination. Adherence er et nyere begreb, der omhandler både efterlevelse, medicinbrugerens perspektiv og partnerskabet med den sundhedsprofessionelle. Concordance er et begreb, der beskriver en ordinationsproces, baseret på partnerskab mellem medicinbruger og sundhedsprofessionel. Adherence-begrebet anvendes i international litteratur ofte som synonym for compliance og måles tilsvarende. Vi foretrækker at bruge både compliance og concordance til at karakterisere en god implementringsproces. 13

17 Figur 1: Adherence-/complianceprocessen 4 som beskrevet i den europæiske konsensus om taksonomien til beskrivelse af adherence/compliance. Fasen, hvor behandling påbegyndes, er vigtig at have fokus på, da meget tyder på, at fundamentet for vedligeholdelse af behandlingen grundlægges her. En engelsk undersøgelse fra viste, at 10 dage efter, at medicinbrugere havde påbegyndt en ny lægemiddelbehandling: var 7 % af medicinbrugerne stoppet helt med behandlingen (fuldstændig nonkompliante eller discontinued) gav 61 % af medicinbrugerne udtryk for et stort behov for yderligere information om deres medicin var 30 % af medicinbrugerne nonkompliante i en eller anden grad var 45 % af non-compliance tilsigtet (den øvrige non-compliance var utilsigtet) oplevede 66 % af de medicinbrugere, der stadig tog deres medicin, et eller flere problemer med medicinen, heraf oplevede: 50 % bivirkninger 43 % bekymringer vedrørende medicinen 7 % praktiske problemer med medicinen. WHO skitserede i en rapport fra , at compliance bliver påvirket af faktorer relateret til medicinbrugeren, behandlingen, sygdommen, sundhedssystem/sundhedsprofessionelle samt sociale og økonomiske faktorer. Dette helhedsperspektiv er vigtigt i bestræbelserne på at løse compliance- og concordance-relaterede problemer. Medicinbrugere har et stort behov for at få tilpasset deres medicin til hverdagslivet. De regulerer selv medicinen eller hverdagen for at få de to til at gå op. Nogle gange er den valgte selvreguleringsstrategi hensigtsmæssig, andre gange ikke. Det vil derfor være optimalt, hvis medicinbrugerne kunne få tilpasset medicinen til hverdagen i en grad, som minimerer behovet for selvregulering. De fleste medicinbrugere oplever, at der opstår vanskelige situationer ved deres medicinindtag; det kan fx skyldes praktiske problemer med medicinen, bivirkninger, misforståelser angående ordinationen, brud i daglige rutiner, manglende oplevet effekt etc. 14

18 Disse situationer relaterer sig både til organiseringen af medicinen (vaner); faktorer vedrørende selve lægemidlet (medicin); misforståelser om, hvornår og under hvilke omstændigheder medicinen skal tages (viden og opfattelser), samt medicinbrugernes kontinuerte accept af behandlingen (motivation og tryghed). 1.2 Implementering af lægemiddelbehandlinger Undersøgelser viser, at det er vigtigt, men svært at 7 : etablere vaner omkring sit medicinindtag tilpasse medicinen til hverdagslivet vælge en hensigtsmæssig strategi for vanskelige situationer ved medicinindtag beslutte at følge ordinationer, hvis behandlingen volder medicinbrugeren bekymringer eller problemer fastholde compliance og concordance, hvis erfaringerne med medicinbrug er problemfyldte fra start. Undersøgelserne viser tillige, at de medicinbrugere, der har gode vaner vedrørende deres medicinindtag, giver udtryk for færre problemer med medicinen, hvorimod de, der ikke har etableret gode vaner, eller som er i gang med at grundlægge nye vaner, giver udtryk for, at medicinen fylder mere i deres bevidsthed. Antagelsen i dette projekt er derfor, at det er af stor betydning for den langsigtede implementering at komme godt i gang med ny behandling og at have redskaber til at håndtere eventuelle vanskelige situationer eller negative oplevelser med medicinen. En kort målrettet intervention antages at kunne føre til løsning af begge situationer, så medicinbrugerne bedre kan implementere behandlingen. I forbindelse med projekt LEV VEL Borgerrettede Add-ons til Det Fælles Medicinkort 8 blev der udviklet en kort spørgeguide. En pilotundersøgelse på et apotek viste, at spørgeguiden var: relevant for medicinbrugere og apotekspersonale i stand til at afdække relevante problemstillinger hos % af medicinbrugere med recept på ny medicin. På baggrund af denne pilotundersøgelse blev det vurderet, at en intervention delvis baseret på denne spørgeguide potentielt kunne blive en relevant og effektfuld rådgivningsydelse til levering på apotek, men at der var behov for en videreudvikling fra spørgeguiden til en decideret ydelse, samt at der var behov for en større afprøvning med henblik på at vurdere den udviklede ydelses kvalitet og egnethed. 15

19 16

20 Kapitel 2 - Formål og delmål Projektets overordnede formål var at opnå forbedret compliance og empowerment for medicinbrugere. Målet var at opnå bedre egenindsats og partnerskab i brug af medicin under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. Det skulle nås gennem følgende delmål: 1. at afprøve den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere 2. at udvikle materialer til apoteker, så de kunne levere skrankeydelsen samt en telefonopfølgning 3. at gennemføre en evaluering, som belyste ydelsens evne til at øge medicinbrugernes compliance og oplevet partnerskab med sundhedsprofessionel (concordance). 2.1 Forskningsspørgsmål Projektets evaluering skulle svare på følgende forskningsspørgsmål: Evaluering af interventionens implementerbarhed 1. Hvordan kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin implementeres som en skrankeydelse på apoteket? Evaluering af interventionens effekt 1. I hvilket omfang kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin vise forbedret helbredseffekt, større tryghed, bedre compliance og concordance hos lægemiddelbrugere, der indløser recept på ny medicin? 2. Hvordan kan rådgivningsydelsen videreudvikles på baggrund af apotekspersonalets og medicinbrugernes perspektiver? I projektbeskrivelsen indgår desuden et mål om at sammenligne interventionsgruppens købscompliance med en kontrolgruppes. Kontrolgruppen oparbejdes ud fra registerdata. Denne kontrollerede undersøgelse har desværre ikke været mulig at gennemføre indenfor tidsrammen af dette projekt. Den forventes gennemført i 2014 og vil blive publiceret som et appendix til denne rapport. 17

21 18

22 Kapitel 3 - Metode 3.1 Design og inklusion Projektet var designet som et interventionsstudie med forudgående pilotafprøvning og blev designet som en kontrolleret undersøgelse. Målet var, at interventionen skulle afprøves på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere. I praksis blev interventionen afprøvet på 4 apoteker med i alt 103 medicinbrugere. Der deltog en farmaceut og en farmakonom fra hvert apotek. Inklusionskriterierne var, at medicinbrugerne skulle være over 18 år, have fået udskrevet medicin i forbindelse med en forventet længerevarende behandling (+6 måneder) for første gang og selv administrere deres medicin. Interventionsgruppen fik sædvanlig rådgivning i forbindelse med indløsning af recept på ny medicin; herudover fik de rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin umiddelbart efter. Målgruppen for ydelsen Kom godt i gang med din medicin var medicinbrugere samt sundhedsprofessionelle i den primære sundhedssektor, der har kontakt med medicinbrugere i denne forbindelse. Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, apotekspersonale eller personale i plejesektoren. I denne undersøgelse blev interventionen afprøvet på apoteker i primærsektoren. Medicinbrugerne blev inviteret til at deltage i interventionen ved invitation i apotekets skranke. Det blev afklaret, om medicinbrugerne opfyldte inklusionskriterierne, hvorefter vedkommende blev inviteret til rådgivningsydelsen og modtog information om, hvad dette indebar. Der blev underskrevet et samtykke. 3.2 Udvikling af rådgivningsydelse og pilotafprøvning Forarbejdet til udviklingen af ydelsen er foregået i regi af projektet LEV VEL Borgerrettede Addons til Fælles Medicinkort 9. I denne forbindelse er delelementer af en kort rådgivningsydelse udviklet og pilotafprøvet på et apotek. I dette projekt blev den oprindelige skitse til den korte rådgivningsydelse videreudviklet og pilotafprøvet på to apoteker, der til sammen afprøvede rådgivningen med 13 medicinbrugere. Efterfølgende blev apotekspersonalet interviewet per telefon om deres mening om rådgivningsydelsen. Seks af de medicinbrugere, der modtog rådgivningsydelsen blev interviewet per telefon om deres opfattelse af rådgivningen Resultater af pilotafprøvningen og konsekvenser for den udviklede rådgivningsydelse Rådgivningsydelsen blev revideret på baggrund af pilotafprøvningen. Som udgangspunkt synes apotekspersonale og medicinbrugere, at rådgivningsydelsen var relevant. Dog pegede pilotafprøvningen på et par forhold, der fik konsekvenser for videreudviklingen af ydelsen. Pilotafprøvningen viste blandt andet, at kommunikationen om formålet med rådgivningsydelsen var vigtig for, at den gav mening for såvel apotekspersonale som medicinbrugere. Derfor blev der i færdigudviklingen af rådgivningsydelsen lagt vægt på, at kommunikationen om ydelsen blev gjort skarpere i den indledende kommunikation med apotekere og apotekspersonale, til kompetenceløftet af apotekspersonalet, i udviklingen af apotekspersonalets indgangsbøn i forbindelse med invitation til rådgivningsydelsen, i manualen, i informationsmaterialet til medicinbrugerne samt i den brochure, der udleveres til medicinbrugerne. I pilotafprøvningen pegede apotekspersonalet på, at der kunne være overlap i ydelsen i forhold til den gældende sektorkrav til skrankerådgivning. Manualen blev derfor gjort skarpere, ligesom der blev indført et trin, hvor apotekspersonalet gennemfører et lille selvtjek af, om de i rådgivningen leverede det, de skulle ifølge standard for skrankerådgivning. 19

23 Et element i rådgivningsydelsen var en lille spørgeguide. Her syntes apotekspersonalet, at der var gentagelser. I færdigudviklingen blev der derfor lagt vægt på at arrangere spørgsmålene, så der ikke blev oplevet gentagelser. Apotekspersonalet syntes, at telefonopfølgningen voldte dem logistiske problemer, samt at den ikke gav meget. I videreudviklingen af rådgivningsydelsen og i forbindelse med apotekspersonalets kompetenceløft blev der derfor lagt vægt på at understrege formålet med telefonopfølgningen samt udviklet støttemateriale til telefonsamtalerne. Følgende elementer indgik i den færdige rådgivningsydelse: 1. etablering af kontakt med medicinbrugerne 2. dialog om Viden, Vaner og Vanskelige situationer 3. overblik over medicinen 4. rådgivning 5. afslutning og aftale om opfølgning 6. registrering/dokumentation 7. opfølgningssamtale 8. registrering/dokumentation. 3.4 Kompetenceløft og implementeringsstøtte til apotekspersonale Apotekspersonalet deltog i et kompetenceløft af 1-dags varighed. Indholdet på kompetenceløftet var: introduktion til projektet baggrund for rådgivningsydelsen præsentation af rådgivningsydelsen inklusive videocase træning af rådgivningsydelsen dokumentation af rådgivningsydelsen forventningsafstemning. Alt materiale til projektet blev lagt på et fælles projektintranet, hvor apotekspersonalet og projektgruppen havde adgang. Der var skemalagt i alt 10 fælles telefonmøder mellem projektleder og apotekspersonale. Formålet med telefonmøderne var afklaring af eventuelle tvivlsspørgsmål, afhjælpning af barrierer i forbindelse med implementering af ydelsen, opfølgning på fremdrift i levering af rådgivningsydelser samt erfaringsudveksling projektdeltagerne imellem. 3.5 Dataindsamling og analyse I undersøgelsen er der blevet indsamlet følgende data: løbende interventionsregistrering, hvori apotekspersonalet beskrev identificerede problemstillinger, den leverede ydelse, registrerer tid mv. slutspørgeskema, hvori medicinbrugerne vurderede ydelsen kvalitet, effekt og egnethed kvalitative interview, 6 kvalitative interview med medicinbrugere med det formål at afdække effekt, tilfredshed og fremtidige perspektiver for ydelsen evalueringsrapport, hvori hvert enkelt apotekspersonale vurderede og kommenterede elementer i ydelsen med henblik på at få deres vurdering af ydelsens kvalitet, effekt og implementérbarhed. Interventionsregistreringen blev udarbejdet ud fra tidligere interventionsregistreringer og tilpasset til den konkrete intervention. Apotekspersonalet blev opfordret til at supplere registreringerne med beskrivende tekster om medicinbrugernes problemstillinger. Dels til støtte for deres hukommelse i forbindelse med forberedelsen til anden samtale, dels til brug for evalueringen. 20

24 Data og skriftlige kommentarer fra interventionsregistreringerne blev indtastet og analyseret i IBM SPSS Statistics 19. Apotekspersonalets indtastninger er blevet kontrolleret og valideret i forhold til deres skriftlige beskrivelser af medicinbrugernes problemstillinger. Apotekspersonalet havde meget forskellig registreringspraksis i forhold til registrering af identificerede problemer; deres registreringer blev derfor omkodet baseret på deres skriftlige beskrivelser af de identificerede problemer Slutspørgeskema Slutspørgeskemaet blev udarbejdet ud fra validerede spørgeskemainstrumenter, tidligere afprøvede instrumenter samt pilotafprøvede instrumenter; herudover blev der udarbejdet spørgsmål til afklaring af, om eventuelle behandlingsstop var sket i samråd med den ordinerende læge 10. Data fra slutspørgeskemaerne blev indtastet og analyseret i IBM SPSS Statistics Beliefs about Medications I forbindelse med at afdække medicinbrugernes holdning til og tryghed ved deres nye medicin er der taget udgangspunkt i Beliefs about Medications Questionnaire (BMQ), udviklet af Robert Horne. Der er indhentet tilladelse til at benytte redskabet i forbindelse med projektet. Beliefs about Medications består af fire skalaer, hvoraf de to er benyttet i denne undersøgelse. Det drejer sig om skalaerne necessity og concerns (nødvendighed og bekymring). Der er tale om fempunkts skalaer fra 1-5, hvor 1 indikerer stærk uenighed, og 5 indikerer stærk enighed i det pågældende udsagn. Skalaerne opgøres med en score for hvert udsagn i skalaen. Nødvendigheds- og bekymringsinstrumentet bruges til at beskrive medicinbrugeres holdning til medicin og den afvejning, de foretager, når de beslutter, om og hvordan de ønsker at tage deres medicin. En medicinbruger, der vurderer nødvendigheden af medicinen lav og samtidig giver udtryk for høj bekymring om medicinen, vil være mindre tilbøjelig til at gennemføre behandlingen, end en medicinbruger, der vurderer nødvendigheden høj, og bekymringen lav. I behandlingen af BMQ-instrumentet er der taget udgangspunkt i metoder anvendt af Chapmann et al 11. Der er udregnet en samlet score for hhv. nødvendighed og bekymring. Den samlede score er divideret med antallet af items i instrumentet (dvs. 5). Derved er der fremkommet en gennemsnitlig nødvendighedsscore samt bekymringsscore. En høj score indikerer høj enighed i de pågældende udsagn. Dvs. at en høj nødvendighedsscore indikerer, at medicinbrugerne anser deres medicin som meget nødvendig, mens en høj bekymringsscore indikerer, at medicinbrugerne er meget bekymret for anvendelsen af den pågældende medicin. Herefter er der beregnet en nødvendigheds- og bekymringsdifferens. Det er gjort ved at trække bekymringsscoren fra nødvendighedsscoren. Herved er der fremkommet en score på mellem -4 og +4. En positiv score indikerer, at medicinbrugeren vurderer nødvendigheden større end bekymringen, og omvendt. Til slut er medicinbrugerne inddelt i 4 grupper, der indikerer deres holdning til deres nye medicin: høj nødvendighed, lav bekymring = accepterende lav nødvendighed, lav bekymring = indifferent lav nødvendighed, høj bekymring = skeptisk høj nødvendighed, høj bekymring = ambivalent Kvalitative interview Med det formål at belyse rådgivningsydelsen fra medicinbrugerens perspektiv samt at få indsigt i, hvilke forhold får rådgivningsydelsen til at lykkes godt eller mindre godt, blev der foretaget kvalitative interview. 21

25 Der var et mål om at rekruttere 10 medicinbrugere til hhv. 5 interview i hjemmet og 5 telefoninterview. Det lykkedes at rekruttere 8 medicinbrugere til interview, 5 til interview i hjemmet og 3 til telefoninterview. De 2 af telefoninterviewene blev dog ikke til noget, da medicinbrugerne ikke svarede telefonen på det aftalte tidspunkt og ved skriftlig henvendelse ikke ønskede at lave en ny interviewaftale. Af de i alt 6 informanter var 2 mænd og 4 kvinder. Informanterne blev rekrutteret til de kvalitative interview ud fra, om de havde udfyldt slutspørgeskema og sat kryds ved, at de gerne deltog i et interview. Interviewet foregik ca. 3 måneder efter, de havde modtaget rådgivningsydelsen på apoteket. Der var udarbejdet en interviewguide, der indeholdt de forhold, som skulle afdækkes i interviewene. En af informanterne modtog rådgivningsydelsen to gange på apoteket om to forskellige nye behandlinger. Interviewene er transskriberet helt ud, og de er gennemlæst og analyseret på tværs for gennemgående temaer af to forskere. Analysen er foregået ved at identificere centrale temaer i interviewene. Derefter er interviewteksterne kodede i forhold til, hvilke tekststykker der relaterer sig til hvilke temaer. Tekststykkerne er klippet sammen for hvert tema, og en endelig tværgående analyse er foretaget. Indledningsvis blev der identificeret 14 temaer; nogle af temaerne hang dog sammen på en sådan måde, at det gav mening at slå dem sammen. De endelige temaer er præsenteret nedenfor. De præsenterede citater er redigeret for at øge læsevenligheden, dvs. at lydord og bekræftende kommentarer fra intervieweren kan være redigeret væk i tilfælde, hvor det har virket meningsforstyrrende. Hvis der har været grund til at bringe et citat med informationer, der kan afsløre en informants identitet, er citatet ændret eller sløret på en sådan måde, at det kun har ændret forhold om informantens identitet, men ikke er meningsforstyrrende for den sammenhæng, som citatet indgår i Statusrapport Apotekspersonalet blev bedt om at skrive en statusrapport, der var opbygget som et semistruktureret spørgeskema. Spørgsmålene omhandlede apotekspersonalets vurdering af rådgivningsydelsens implementérbarhed og effekt samt deres opfattelse af projektet. Statusrapporterne er analyseret på tværs af rapportens temaer. 22

26 Evaluering og dataindsamling er opsummeret i tabellen nedenfor: Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED Antal leverede ydelser Interventionsregistreringer Løbende Antal afdækkede problemstillinger Antal og type af løsninger Kvaliteten af den leverede ydelse samt evaluering af ydelsens gennemførelse i forhold til diskretionshensyn Tidsforbrug Apotek Interventionsregistreringer Løbende EFFEKTER Lægemiddelanvendelse Compliance Concordance Tryghed ved medicin (BMQ) Problemer med medicin Ændringer/afbrydelser af lægemiddelbehandling Spørgeskema + 10 telefoninterview Spørgeskema + 10 telefoninterview Spørgeskema + 10 telefoninterview Spørgeskema + 10 telefoninterview Spørgeskema + 10 telefoninterview Efter 1-2 måneder Patientoplevede effekter Patientvurderet effekt, herunder eventuel afsmittende effekt af ydelsen på anden behandling samt egenindsats. Tilfredshed Medicinbrugere Apotekspersonale Spørgeskema + 10 telefoninterview Spørgeskema + 10 telefoninterview Elektronisk spørgeskema Efter 1-2 måneder Efter 1-2 måneder Slut Tabel 1: Oversigt over dataindsamlingen 23

27 24

28 Kapitel 4 - Resultater 4.1 Beskrivelse af populationen 103 medicinbrugere modtog rådgivningsydelsen; der blev også gennemført telefonopfølgning (anden samtale) med 98 af dem. 56 medicinbrugere besvarede det afsluttende spørgeskema. Der blev foretaget kvalitative interview med 6 personer. Af de 103 medicinbrugere, der modtog rådgivningsydelsen var 41 mænd og 62 kvinder. De var år. Gennemsnitsalderen var 62 år. Ny behandling kan dække over flere forskellige situationer. Der kan være tale om en ny behandling for en sygdom, som medicinbrugeren ikke har været i behandling for tidligere (ny behandling); der kan også være tale om en ny behandling for en lidelse, som medicinbrugeren har været i behandling for før (nyt præparat). Ifølge apotekspersonalets registreringer så fordelingen af ny behandling versus nyt præparat således ud: 35 %: ny behandling (for sygdom, som vedkommende ikke har været i behandling for tidligere) 52 %: nyt præparat (præparatskifte) 13 %: både ny medicin og ny behandling. I forbindelse med rådgivningsydelsen havde: 89 fået et nyt præparat i forbindelse med rådgivningsydelsen 9 fået to nye præparater 5 fået tre nye præparater. Medicinbrugerne fik således i alt 122 nye præparater: 46 % for blodtryk 15 % for øvrige hjerte-kar-lidelser (hjerterytme, blodprop, blodfortyndende medicin) 10 % for kolesterol 10 % for depression 7 % for type 2-diabetes 12 % for øvrige indikationer (smerter, gigt, hormon, adhd, stofskifte etc.). Af de 122 lægemidler: skulle 99 tages 1 x dgl. skulle 16 tages 2 x dgl. skulle 6 tages uregelmæssigt eller efter anvisning var doseringen ikke opgivet ved 1 lægemiddel Tryghed ved medicin (BMQ) Medicinbrugerne blev spurgt til deres holdning til medicin ud fra to skalaer fra Beliefs about Medications Questionnaire en, der handlede om medicinbrugernes følelse af medicinens nødvendighed og en, der handlede om medicinbrugernes bekymring om medicinen. 25

29 % af medicinbrugerne (n=55) Jeg kan ikke leve uden min medicin 63,6 Uden min medicin ville jeg blive meget syg 54,5 Mit fremtidige helbred afhænger af min medicin 34,5 Mit nuværende helbred afhænger af min medicin Min medicin beskytter mig mod at få det værre 25,5 21, Figur 2: Procentdelen af medicinbrugere, der tvivler på nødvendigheden af deres medicin Af Figur 2 fremgår andelen af medicinbrugere, der er i risiko for non-compliance, vurderet ud fra deres følelse af medicinens nødvendighed. Hvis man vurderer, at ens medicin ikke er særlig nødvendig, påvirker det ens motivation for at tage den. Således viser figuren, at 21,8 % af medicinbrugerne er helt uenige, uenige eller hverken enige eller uenige i, at deres medicin beskytter dem mod at få det værre, og de er således i særlig risiko for non-compliance. 63,6 % af medicinbrugerne mener godt, at de kan leve uden deres medicin de har svaret, at de er helt uenige, uenige eller hverken enige eller uenige i, at de ikke kan leve uden deres medicin. % af medicinbrugerne (n=55) Det bekymrer mig, at jeg er nødt til at bruge min medicin Jeg er sommetider bekymret for langtidsbivirkninger af min medicin 56,4 54,5 Jeg er sommetider bekymret for at blive for afhængig af min medicin 20 Min medicin forstyrrer mit liv 7,3 Min medicin er en gåde for mig 5,5 Figur 3: Procentdelen af medicinbrugere, der er bekymrede for deres medicin Af Figur 3 fremgår andelen af medicinbrugere, der er bekymret om deres medicin, og som derfor er i særlig risiko for non-compliance. Over halvdelen (56,4 %) af medicinbrugerne er bekymret 26

30 over, at de er nødt til at bruge deres medicin. Dvs. at de har svaret, at de er helt enige eller enige i udsagnet. En lignende andel (54,5 %) er bekymret for langtidsbivirkninger af deres medicin. 20 % af medicinbrugerne er sommetider bekymret for at blive for afhængige af deres medicin, mens kun 7,3 % føler, at medicinen forstyrrer deres liv. Det er balancen mellem følelsen af nødvendighed og bekymring, der er vigtig for at vurdere den enkelte medicinbrugers risiko for non-compliance eller behandlingsstop. 44 % af medicinbrugerne havde en højere bekymrings- end nødvendighedsscore, hvilket indikerer en forøget risiko for non-compliance og behandlingsstop, mens 56 % af medicinbrugerne havde således en højere nødvendighedsscore end bekymringsscore, hvilket indikerer en lavere risiko for non-compliance. Høj bekymring Skeptisk 7 % N = 4 Ambivalent 40 % N = 22 Lav nødvendighed Høj nødvendighed Indifferent 33 % N = 18 Accepterende 20 % N = 11 Figur 4: Analyse af medicinbrugernes holdning til medicin Lav bekymring Figur 4 viser, at 40 % af medicinbrugerne var ambivalente i forhold til deres medicin, hvilket vil sige, at de både havde en høj nødvendigheds- og bekymringsscore. 33 % af medicinbrugerne var indifferente overfor deres medicin, hvilket vil sige, at de både havde en lav nødvendigheds- og bekymringsscore. 20 % af medicinbrugerne var accepterende overfor deres medicin, hvilket vil sige, at de havde en høj nødvendighedsscore samtidig med en lav bekymringsscore. 7 % af medicinbrugerne var skeptiske, hvilket vil sige, at de havde en høj bekymringsscore samtidig med en lav nødvendighedsscore. 4.2 Implementérbarhed Afdækkede problemstillinger vedrørende medicin Apotekspersonalet blev bedt om at registrere de problemstillinger, de afdækkede, både ved at krydse af i en af fire kategorier (se Figur 5) og ved at beskrive problemstillingerne med egne ord. 27

31 Antal samtaler Der var stor forskel på apotekspersonalets registreringspraksis; således registrerede nogle et identificeret problem, hvis de havde berørt et emne, hvilket førte til overregistrering. Mens andre kun registrerede, hvis de havde afdækket en konkret problemstilling. Derfor blev alle registreringerne gennemgået og omkodet ud fra de beskrivelser af problemstillinger, som apotekspersonalet har lavet. Hvis der af apotekspersonalets noter fremgik en problemstilling, blev den således registreret som et problem; i modsat fald er registreringen fjernet. Der fandtes både over- og underregistrering, samt fejlkategorisering af problemer. Nedenfor er antallet af problemstillinger efter omkodning præsenteret. Omkodningen førte til, at det samlede antal registrerede problemstillinger faldt fra 237 til Samtale 1 (n=103) Samtale 2 (n=98) Figur 5: Antal afdækkede problemstillinger indenfor kategorierne Motivation & tryghed, Viden & opfattelser, Virkning/bivirkninger, Vaner Figur 5 viser, at antallet af problemstillinger var størst for den kategori, der handlede om medicinens virkning og bivirkninger. Her blev der identificeret 41 hhv. 33 problemer ved første og anden samtale. Der blev registreret færrest problemer med viden og opfattelser 28 hhv. 7 i første og anden samtale. Hvis man ser på, hvor mange problemer er registreret for den enkelte medicinbruger, får man et bedre billede af, hvor stor andelen af medicinbrugere med behov for rådgivningsydelsen er. Antal problemer Samtale 1 Samtale 2 Ingen problemer registreret 32 (31 %) 51 (52 %) 1 problem 31 (30 %) 33 (34 %) 2 problemer 29 (28 %) 11 (11 %) 3 problemer 8 (8 %) 2 (2 %) 4 problemer 3 (3 %) 1 (1 %) Total 103 (100 %) 98 (100 %) Tabel 2: Antal problemer per medicinbruger Af ovenstående tabel fremgår det, at der ved første samtale blev registreret et eller flere problemer hos cirka 70 % af medicinbrugerne, mens det ved anden samtale var 48 %. Ved gennemgang af apotekspersonalets notater fremgår det, at nogle af de problemstillinger, der gik igen, blandt andet drejede sig om: Medicinbrugeren frygter bivirkninger. 28

32 Medicinbrugeren er ikke klar over, at behandlingen er livslang. Medicinbrugeren er stoppet med at tage simvastatin, pga. hvad der er hørt og læst i pressen. Medicinbrugeren er ked af sin diagnose. Medicinbrugeren har generel uvilje mod medicin eller mod den specifikke behandling. Medicinbrugeren er uinteresseret i medicin og behandling. Medicinbrugeren undrer og bekymrer sig over forskellig dosering (fx at det foregående lægemiddel havde en styrke på 25 mg, og det nuværende lægemiddel har en styrke på 125 mg). Medicinbrugeren præsenterer symptomer, der nok er bivirkninger Antal og type af rådgivningsområder til forebyggelse eller løsning af problemstillinger Apotekspersonalet havde en lang række rådgivningsmuligheder ved behov for at forebygge eller løse identificerede problemstillinger hos medicinbrugerne. Rådgivningsmulighederne er skitseret nedenfor og grupperet efter de fire overordnede områder, som også de identificerede problemer er inddelt efter. Procent af samtalerne, hvor rådgivningsområdet er benyttet Første samtale (n=103) Anden samtale (n=98) Motivation og tryghed Samtale & støtte 44 % (45) 34 % (33) Støtte fra familie/netværk 10 % (10) 5 % (5) Viden og opfattelser Rådgivning om sygdom og behandling 63 % (65) 33 % (32) Information om tilskudssystem 2 % (2) 0 % (0) Information om substitution 23 % (23) 3 % (3) Rådgivning om medicinprofilen (+ udleveret indstik) 48 % (49) 8 % (8) Rådgivning om medicinskema (+ udleveret indstik) 13 % (13) 0 % (0) Introduktion til relevante hjemmesider 52 % (53) 3 % (3) Skriftlig information (udover projektmateriale) 27 % (28) 5 % (5) Medicinens virkning/bivirkninger Rådgivning om virkning 58 % (60) 24 % (23) Rådgivning om bivirkninger 70 % (72) 51 % (50) Rådgivning om dosering 48 % (49) 17 % (17) Rådgivning om interaktioner 5 % (5) 3 % (3) Anbefaling af lægekontakt 18 % (18) 18 % (18) Vaner Rådgivning om selvmonitorering 28 % (29) 9 % (9) Rådgivning om dosisdispensering 1 % (1) 1 % (1) Vejledning i brug af doseringsæske 15 % (15) 7 % (7) Vejledning i sms-service 8 % (8) 3 % (3) Vejledning i individuelle huskeregler 31 % (32) 12 % (12) Vejledning i at downloade en applikation 0 % (0) 0 % (0) Tabel 3: Valgte rådgivningsområder til forebyggelse og løsning af identificerede problemstillinger 29

33 Tabel 3 viser, hvilke rådgivningsområder apotekspersonalet har valgt til at løse eller forebygge problemstillinger hos medicinbrugerne. Apotekspersonalet har haft mulighed for at tilpasse rådgivningen efter den enkelte medicinbrugers ønsker og behov og de mulige rådgivningstiltag ser ud til at stemme overens med den forventede fordeling mellem rådgivningsmulighederne. Og hvis man sammenligner med de registrerede problemer, kan man se, at der også på løsningssiden har været stor vægt på rådgivningen om medicinens virkning/ bivirkninger. I gennemsnit blev der valgt 5,6 rådgivningsområder i samtale 1, og 2,4 i samtale Placering af ydelsen Samtale 1 (n=103) Samtale 2 (n=98) I skranken 71 % (73) 0 % (0) I personalerum 15 % (15) 0 % (0) I særligt samtalerum 9 % (9) 0 % (0) I recepturen 2 % (2) 1 % (0) I telefonen - 97 % (95) Andet sted 4 % (4) 1 % (0) Tabel 4: Placering af ydelsen Tabel 4 viser, at ved samtale 1 blev 1 ud af 4 samtaler holdt et andet sted end skranken i et personalerum, et samtalerum, i recepturen eller et andet sted. Ved samtale 2 foregik alle samtaler på nær to i telefonen; for en samtale blev placeringen ikke angivet Tidsforbrug Der var afsat 15 minutter til første rådgivningssamtale og 10 minutter til opfølgningssamtale, eksklusiv tid til dokumentation. Dette tidsestimat ser ud til at kunne holdes i drift, da apoteketspersonalet i gennemsnit brugte 21 minutter til første samtale på både forberedelse, samtale og dokumentation, samt 17 til opfølgningssamtalen (forberedelse, samtale og dokumentation). Fratrækkes den forskningsrelaterede del af dokumentationen ser rådgivningen ud til at kunne holdes inden for den angivne tidsramme. Forberedelse Rådgivningssamtale Dokumentation Total Samtale 1 0,8 min 11 min 9 min 21 min Samtale 2 2,5 min 7,5 min 6,5 min 17 min Samtale 1 og 2 2 min ( min (2-30 min) 8 min (2-15 min) 19 min (samlet) min) Tabel 5: Det gennemsnitlige tidsforbrug Der er meget store individuelle udsving i, hvor meget tid apotekspersonalet brugte på rådgivningsydelsen. Således svinger det individuelle gennemsnitlige tidsforbrug for samtale 1 fra 10 minutter i gennemsnit for en til 26 minutter for en anden. For samtale 2 var forskellen i det individuelle gennemsnitlige tidsforbrug på mellem 10 og 25 minutter. 30

34 Antal medicinbrugere Antal medicinbrugere 4.3 Effekt Compliance n= Jeg er kommet meget godt i gang Jeg er kommet godt i gang Jeg er kommet nogenlunde i gang Jeg er kommet lidt i gang 10 Jeg er slet ikke kommet i gang Figur 6: Hvor godt er du kommet i gang med din nye medicin? De fleste af medicinbrugerne er kommet meget godt eller godt i gang med deres medicin. Således angiver kun 3 af medicinbrugerne (5,4 %), at de slet ikke er kommet i gang eller kun er kommet lidt i gang med deres nye behandling. n= I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad I meget ringe grad Figur 7: I hvilken grad hjalp ydelsen dig med at komme godt i gang med at tage din medicin? 31

35 Antal medicinbrugere 92,6 % af medicinbrugerne angiver, at ydelsen i nogen grad, høj grad eller meget høj grad har hjulpet dem til at komme godt i gang med at tage deres medicin. Kun fire medicinbrugere (7,4 %) angiver, at ydelsen i ringe grad eller meget ringe grad har hjulpet dem med at komme godt i gang med deres medicin. n= Meget stort behov Stort behov Middel behov Lille behov Meget lille behov Figur 8: Hvor stort er dit behov for at få rådgivning om hvordan du kommer i gang med at tage din medicin? Der var 18 % af medicinbrugerne, der selv vurderede, at de havde et stort eller meget stort behov for at få rådgivning om, hvordan de kommer i gang med at tage deres nye medicin. at overveje, hvordan du skal håndtere situationer, hvor det er vanskeligt at få taget din nye medicin (n=50) I meget høj grad at lave en god vane omkring din nye medicin? (n=54) I høj grad I nogen grad I ringe grad I meget ringe grad at afklare relevant viden om din nye medicin (n=54) % 20% 40% 60% 80% 100% Figur 9: I hvilken grad hjalp ydelsen dig med... Nogle af fokuspunkterne for ydelsen var Viden, vaner og vanskelige situationer. Figur 9 viser, at 32

36 mellem 52 og 67 % af medicinbrugerne angav, at ydelsen i meget høj grad eller i høj grad hjalp dem med forhold vedr. Viden, vaner og vanskelige situationer. Kun mellem 6 og 14 % af medicinbrugerne fandt, at ydelsen i ringe grad eller meget ringe grad havde hjulpet dem. Medicinbrugerne blev ligeledes spurgt til deres brug af medicin i en række hypotetiske situationer, der kan indikere risiko for non-compliance. Skala Compliance Altid Ofte Nogle gange Sjældent Aldrig Generel Utilsigtet Jeg tager al min nye medicin nøjagtigt som aftalt med lægen (n=56) Jeg glemmer generelt at tage min nye medicin (n=54) 92,9 % 5,4 % 0 0 1,8 % ,8 % 72,2 % Utilsigtet Utilsigtet Tilsigtet selvregulerende Tilsigtet selvregulerende Tilsigtet selvregulerende Tilsigtet selvregulerende Utilsigtet Jeg glemmer at tage min nye medicin, når jeg ikke er hjemme (n=55) Jeg glemmer at tage min nye medicin, når jeg har travlt (n=55) Jeg holder pauser med min nye medicin (n=53) Jeg tager mindre af min nye medicin, end jeg har aftalt med lægen (n=56) Jeg tager mere af min nye medicin, end jeg har aftalt med lægen (n=56) Jeg vælger at springe en dosis over (n=56) Jeg har besvær med at huske at tage min medicin (n=55) 0 0 3,6 % 25,5 % 70,9 % 0 0 3,6 % 23,6 % 72,7 % ,8 % 96,2 % 1,8 % ,2 % 0 0 1,8 % 0 98,2 % ,1 % 92,9 % 0 0 3,6 % 23,6 % 72,7 % Tilsigtet selvregulerende Tilsigtet selvregulerende Tilsigtet effektrelateret Jeg holder op med at tage min nye medicin, hvis jeg føler, at min sygdom er under kontrol (n=55) Jeg holder op med at tage min nye medicin, hvis jeg gør noget andet for mit helbred (n=55) Jeg holder op med at tage min nye medicin, hvis jeg oplever bivirkninger (n=51) ,8 % 98,2 % 0 0 1,8 % 3,6 % 94,5 % 7,8 % 0 5,9 % 17,6 % 68,6 % Tilsigtet effektrelateret Tabel 6: Compliance Jeg holder op med at tage min nye medicin, hvis jeg ikke tror medicinen virker (n= 53) 1,9 % 0 5,7 % 9,4 % 83,0 % 33

37 Tabel 6 viser medicinbrugernes besvarelser på hypotetiske spørgsmål angående deres medicinbrug. Deres besvarelser giver en indikation af, hvorvidt de er i risiko for non-compliance. Spørgsmålene er benyttet og valideret i andre undersøgelser 12, og tidligere undersøgelser har ved hjælp af skalavalidering fundet tre skalaer: Utilsigtet non-compliance, Tilsigtet selvregulerende og Tilsigtet effektrelateret, der viser en sammenhæng med complianceadfærd. Ved scoring i de forskellige skalaer får man en indikation af, hvor stor en andel af medicinbrugerne er i risiko for en af de tre typer af non-compliance. Det første spørgsmål er generelt og indgår ikke i analysen. Utilsigtet non-compliance Disse resultater viser, at 40 % af medicinbrugerne var i risiko for at være utilsigtet nonkompliante, hvilket vil sige, at de har svaret, at de altid, ofte, nogle gange eller sjældent glemmer deres medicin i en række opstillede hypotetiske situationer. Tilsigtet effektrelateret non-compliance 34 % af medicinbrugerne angav, at de altid, ofte, nogle gange eller sjældent kunne finde på at holde op med at tage deres medicin, hvis de oplever bivirkninger eller ikke tror medicinen virker. Tilsigtet selvregulerende non-compliance 14 % af medicinbrugerne angav, at de altid, ofte, nogle gange eller sjældent kunne finde på at regulere deres medicinindtag - fx tage mere eller mindre af deres medicin, springe doser over, holde pauser eller holde op med at tage deres medicin, hvis de gør noget andet for deres sygdom eller på anden vis føler, den er under kontrol. 60,7 % (n=34) af medicinbrugerne i denne undersøgelse var nonkompliante ifølge en eller flere af de tre skalaer Partnerskab i behandlingen (concordance) Medicinbrugerne blev spurgt til, hvorvidt de synes, at deres partnerskab og medindflydelse på behandlingen var forbedret, uændret eller forværret i forbindelse med rådgivningsydelsen. Min medindflydelse på at beslutte, hvad der skal gøres ved min behandling (n=56) Min evne til at kunne udføre de aftaler, der er lavet om min behandling (n=56) Min viden i forhold til at kunne være med til at tage beslutninger om min behandling (n=55) Den måde, der bliver lyttet til min mening om behandlingen af min sygdom (n=55) Forbedret Uændret Forværret Min tilfredshed med de beslutninger, der er blevet taget om min behandling (n=56) Figur 10: Partnerskab i behandlingen (concordance) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 34

38 Af Figur 10 fremgår det, at ingen af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen havde forværret deres medindflydelse eller følelse af partnerskab i forbindelse med deres behandling. 32 % af medicinbrugerne angav, at deres tilfredshed med de beslutninger, der var blevet taget om deres behandling, var forbedret. 24 % af medicinbrugerne angav, at den måde, der var blevet lyttet til deres mening om behandlingen af deres sygdom, var forbedret. 20 % angav, at deres viden i forhold til at tage beslutninger om deres behandling var forbedret, mens 18 % angav, at hhv. deres medindflydelse og evne til at udføre aftaler om behandlingen var forbedret Problemer med medicin Praktisk problem Ydelsen har hjulpet mig med problemet Ydelsen har ikke hjulpet mig med problemet Har ikke haft problemet Besvær med at synke medicin (n=56) 1 (1,8 %) 3 (5,4 %) 52 (92,9 %) Besvær med at åbne emballage (n=56) 0 3 (5,4 %) 53 (94,6 %) Besvær med at få medicinen ud af 0 3 (5,4 %) 53 (94,6 %) emballagen (n=56) Ubehagelig smag af medicinen (n=56) 0 4 (7,1 %) 52 (92,9 %) Bivirkninger, der giver problemer 7 (12,5 %) 9 (16,7 %) 38 (70,4 %) (n=54) Besvær med at læse etiketten (n=56) 4 (7,1 %) 5 (8,9 %) 47 (83,9 %) Besvær med at læse brugsvejledningen i 0 6 (10,9 %) 49 (89,1 %) pakken (n=55) Usikkerhed om, hvornår medicinen 2 (3,6 %) 3 (5,4 %) 51 (91,1 %) skal tages (n=56) Usikkerhed om, hvordan medicinen 1 (1,8 %) 3 (5,4 %) 52 (92,9 %) skal tages (n=56) Usikkerhed om, hvorfor medicinen 2 (3,6 %) 3 (5,4 %) 51 (91,1 %) skal tages (n=56) Usikkerhed om skiftende navn og pakning på 8 (14,5 %) 7 (12,7 %) 40 (72,7 %) medicinen (substitution) (n=55) Tabel 7: Praktiske problemer med medicin I alt rapporterede de 56 medicinbrugere om 74 praktiske problemer med deres medicin. De hyppigste problemer handlede om bivirkninger og substitution. Medicinbrugerne blev spurgt til, om ydelsen havde hjulpet dem med problemet. Ca. 1/3 af problemerne blev afhjulpet af ydelsen. Der er ikke spurgt til, hvornår det praktiske problem er opstået, og der kan således ikke siges noget om, hvorvidt problemet var til stede på interventionstidspunktet, først efter, eller om det var et problem, som apotekspersonalet havde mulighed for at afhjælpe. Men tabellen fortæller noget om, hvor meget praktiske problemer har fyldt for medicinbrugerne, og i hvilken grad rådgivningsydelsen har kunnet afhjælpe de pågældende problemer. 35

39 4.3.4 Medicinbrugernes vurdering af ydelsens effekt Medicinbrugerne er blevet spurgt om deres vurdering af, i hvilken grad ydelsen har haft indflydelse på en række områder angående deres medicin og sygdom. min viden om min sygdom (n=53) min viden om medicins virkning på min sygdom (n=54) min viden om medicinens bivirkninger (n=52) at sikre et godt resultat af min nye medicin for mine symptomer (n=53) I meget høj grad at sikre et godt resultat af min nye medicin for min funktionsevne i dagligdagen (n=53) I høj grad I nogen grad at sikre et godt resultat af min nye medicin for mit helbred (n=52) at sikre et godt resultat af min nye medicin for min livskvalitet (n=54) I ringe grad I meget ringe grad min tryghed ved at bruge min nye medicin (n=54) min evne til at bruge min nye medicin rigtigt (n=54) % 50% 100% Figur 11: Ydelsen har haft positiv indflydelse på % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på deres viden om medicinens virkning på deres sygdom. 56 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på deres evne til at bruge deres nye medicin rigtigt. Det samme gjorde sig gældende i forhold til medicinbrugernes vurdering af, om ydelsen havde haft positiv indflydelse på deres tryghed ved at bruge medicinen samt at sikre et godt resultat af den nye medicin for deres livskvalitet. 54 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på at sikre et godt resultat af deres nye medicin for deres helbred. 47 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på at sikre et godt resultat af den nye medicin på deres funktionsevne i dagligdagen. 45 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på at sikre et godt resultat af den nye medicin for deres symptomer. 36

40 40 % af medicinbrugerne angav, at rådgivningsydelsen i høj grad eller i meget høj grad havde haft positiv indflydelse på deres viden om deres sygdom Medicinbrugernes tilfredshed med ydelsen Medicinbrugerne er blevet spurgt til deres overordnede tilfredshed med rådgivningsydelsen. Utilfreds 0% Meget utilfreds 0% Neutral 15% Meget tilfreds 45% Tilfreds 40% Figur 12: Medicinbrugernes overordnede tilfredshed med rådgivningsydelsen Ovenstående figur viser, at 85 % af medicinbrugerne var enten tilfredse eller meget tilfredse med apotekets rådgivningsydelse. Ingen medicinbrugere angav at være utilfredse eller meget utilfredse. Medicinbrugerne blev også spurgt mere detaljeret om, hvorvidt deres oplevelse af forskellige områder vedr. rådgivningen på apoteket var forbedret, uændret eller forværret som følge af rådgivningsydelsen. 37

41 Min oplevelse af diskretion omkring mine private forhold i apotekets skranke (n=55) Min tillid til apoteket (n=55) Min oplevelse af fortrolighed på apoteket (n=55) Min personlige kontakt til apotekspersonalet (n=55) Min opfattelse af apotekets rådgivning (n=55) Forværret Uændret Forbedret Min opfattelse af apotekspersonalets faglige viden (n=54) Min opfattelse af apotekets mulighed for at hjælpe mig med problemer med min medicin (n=55) Antal medicinbrugere Figur 13: Medicinbrugernes vurdering af apoteket og apotekets rådgivning Ingen af medicinbrugerne angav, at deres tillid, opfattelse eller oplevelse af apoteket og apotekets rådgivning var blevet forværret. 64 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets mulighed for at hjælpe dem med problemer med deres medicin var blevet forbedret. 54 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets faglige viden var forbedret. 44 % af medicinbrugerne angav, at deres opfattelse af apotekets rådgivning var forbedret. 36 % af medicinbrugerne angav, at deres oplevelse af fortrolighed på apoteket var forbedret, mens 35 % angav, at deres tillid til apoteket var blevet forbedret. 25 % af medicinbrugerne angav, at deres oplevelse af diskretion omkring deres private forhold i apotekets skranke var blevet forbedret som følge af rådgivningsydelsen Tilfredshed og effektvurdering apotekspersonale Apotekspersonalet blev spurgt til deres tilfredshed og effektvurdering i en statusrapport, som de blev bedt om at udfylde. I statusrapporten var en lang række emneinddelte (åbne) spørgsmål, som de skulle besvare angående deres opfattelse af rådgivningsydelsens implementérbarhed og effekt samt om projektets afvikling. De overordnede emner, der indgik i apotekspersonalets statusrapport, var: rådgivningsydelsen (rekruttering, de enkelte elementer i ydelsen, rækkefølge, målgruppe, placering, mangler i ydelsen) effekt (afdækkede, ikke-afdækkede, løste, og ikke løste problemstillinger; positive og negative effekter; ydelser, der er lykkedes godt og mindre godt) 38

42 kundereaktioner og -relationer apotekets rolle (rekruttering, apotekets øvrige opgaver, implementering af ydelsen, apotekets rolle ift. lægens, kommunikation med læger, reaktioner fra læger) intern organisering (organisering på det enkelte apotek, involvering af kolleger, ledelsesopbakning, barrierer for implementering) materiale (manual og støttematerialer; kompetencer og kompetencebehov) personlig opfattelse Rådgivningsydelsen Af de 7 farmakonomer og farmaceuter, der leverede rådgivningsydelsen, syntes de fleste, at rekrutteringen var nem; men flere af dem nævnte, at de havde haft svært ved at rekruttere dem, som de havde en fornemmelse af, ville have haft den største gavn af rådgivningsydelsen. En skrev, at rådgivningsydelsen kan virke som en stor mundfuld for både medicinbruger og apotekspersonale, og at det kan være en barriere for rekrutteringen. På de apoteker, hvor de havde involveret det øvrige personale i rekrutteringen til projektet, havde dette været en stor hjælp. Flere nævnte, at nogle medicinbrugere deltog for at hjælpe apoteket. Apotekspersonalet syntes overordnet, at ydelsen indeholdt relevante elementer, og at disse havde været gode. De havde haft forskellige præferencer i forhold til, hvilken rækkefølge de havde leveret elementerne i, og for nogle havde enkeltelementerne fungeret bedre end for andre. Dialogen vedr. viden, vaner og vanskelige situationer havde fungeret godt. Apotekspersonalet fremhævede elementet vedr. viden samt de ti gode spørgsmål til medicinbrugeren; herudover havde de brugt elementet vedr. vaner en del. Flere nævnte, at medicinbrugerne havde haft svært ved at komme i tanke om vanskelige situationer. Der er forskel på, om apotekspersonalet har brugt introduktion til Den Personlige Elektroniske Medicinprofil; men de, der havde, syntes, at denne introduktion fungerede fint. Kun få har haft medicinbrugere, der ønskede et medicinskema. I forbindelse med rådgivningen fik hver medicinbruger udleveret en folder Kom godt i gang med din medicin. Størstedelen af apotekspersonalet syntes, at folderen var god, relevant og havde fungeret godt. En enkelt bemærkede, at den måske egner sig bedst til helt nye medicinbrugere, mens to andre nævnte, at de tror, den har en positiv indvirkning, fordi den minder medicinbrugerne om apoteksbesøget. En enkelt nævnte, at, medicinbrugerne ikke havde kigget i den, når der blev spurgt til den i forbindelse med telefonopfølgningen. Der var blandede erfaringer med telefonopfølgningerne. De fleste af apotekspersonalet kunne godt se idéen i telefonopfølgningen, men kun en enkelt skrev, at hun havde fået den til at fungere godt. Apotekspersonalet var enigt om, at målgruppen var relevant, og at de syntes, det var godt, at der i projektperioden blev åbnet op for flere sygdomsgrupper. En enkelt nævnte, at man måske skal være lidt forsigtig ved psykiske lidelser, men begrunder ikke dette. De fleste havde leveret ydelsen i apotekets skranke og syntes, at det havde fungeret godt. Der er lidt forskel på, om de havde trukket medicinbrugeren lidt væk i skrankeområdet eller ej. De, der primært havde leveret ydelsen i skranken, var enige om, at de syntes, det havde fungeret godt. To havde primært leveret ydelsen væk fra skranken i personalerum, dosisrum eller samtalerum, heraf havde en enkelt erfaring med at levere ydelsen i skranken, og hun bemærkede, at det var den af hendes rådgivningsydelser, der fungerede dårligst. Alt i alt synes størstedelen dog, at skranken fungerede fint som placering af rådgivningsydelsen Effekt Apotekspersonalet nævnte flere typer af problemstillinger, som blev afdækket i ydelsen, herunder bekymringer om bivirkninger, usikkerhed om indtagelsestidspunkt, huskeregler, placering af medicin, utryghed eller uvilje vedr. medicin. Forvirring om indtagelsestidspunkt og bekymring om bivirkninger var de problemstillinger, der blev beskrevet hyppigst. Apotekspersonalet angav, at de fleste problemstillinger blev løst. Af problemstillinger, som det ikke lykkedes at løse, var bivirkninger, der var uacceptable for medicinbrugeren, samt to medicinbrugere, der havde problemer med at huske deres medicin en gang i mellem. 39

43 Tre af apotekspersonalet nævnte enkelte eksempler på negative effekter, hvor medicinbrugere ikke havde kunnet overskue rådgivningsydelsen. En kom lige fra hospitalet, en anden bakkede ud undervejs måske fordi ydelsen gik for tæt på, mens en tredje ikke kunne overskue så meget information på en enkelt dag. De øvrige havde ikke oplevet nogen negative effekter af rådgivningsydelsen. Apotekspersonalet nævnte en række eksempler på ydelser, der var lykkedes godt: Afdækning af en generende bivirkning, som kunden ikke selv havde været opmærksom på, kunne være en bivirkning. En nydiagnosticeret type 2-diabetiker, der blev instrueret i blodsukkermåling, købte blodsukkerapparat og ved opfølgningen allerede blev sat ned i medicindosis. En enlig dame med forhøjet blodtryk, hvor der kom en god snak om livsstilsændringer. En ældre mand, der var stoppet med sin kolesterolmedicin, fordi hans ben hævede dette blev afdækket ved telefonopfølgningen. Manden blev rådet til at tage sin medicin til natten og se, om det hjalp. Manden opsøgte selv den pågældende apoteksmedarbejder i skranken og fortalte, at det havde hjulpet, og at han nu tog medicinen, som han havde aftalt med lægen. En medicinbruger havde så stor frygt for bivirkninger, at vedkommende overvejede ikke at påbegynde sin behandling. En samtale om bivirkninger og hvad man skal lægge mærke til gjorde vedkommende tryg ved at påbegynde behandlingen. Til opfølgningssamtalen havde hun ikke oplevet nogen bivirkninger overhovedet. Apotekspersonalet nævnte også eksempler på ydelser, der havde fungeret mindre godt: En medicinbruger startede rygestop og blodtryksmedicin samme dag og var så fokuseret på rygestoppet, at vedkommende ikke kunne rumme en samtale om blodtryksmedicinen. Medicinbrugere, der afbrød behandlingen en pga. bivirkninger; en anden, der ikke ønskede at fortsætte behandlingen. Medicinbrugere, der havde styr på medicinen og ikke fik noget ud af rådgivningsydelsen. Herudover nævnte apotekspersonalet de samme eksempler som under Negative effekter Kundereaktioner og -relationer Apotekspersonalet beskrev, at de havde fornemmelsen af, at medicinbrugerne havde taget positivt imod rådgivningsydelsen, og at de havde opfattelsen af, at medicinbrugerne syntes, at apoteket var et professionelt sted med et fagligt stærkt personale. Herudover nævnte flere, at medicinbrugerne havde været glade for apotekspersonalets interesse i deres medicinering Apotekets rolle Apotekspersonalet kunne sagtens se, at ydelsen kunne fungere i deres hverdag på apoteket som en slags sidestillet ydelse til Tjek på Inhalation hvilket vil sige, at apotekspersonalet ser rådgivningsydelsen som noget tredjepartsbetalt. Dog nævnte et par af dem, at telefonopfølgningen er svær at få passet ind i det daglige arbejde. Apotekspersonalet syntes, at rådgivningsydelsen passer fint i forhold til apotekets øvrige faglige rådgivning. To syntes, at ydelsen mindede meget om den rådgivning, de gav til daglig, men kunne godt se, at rådgivningsydelsen var mere systematisk og kom mere i bund, samt at den sikrede, at alle relevante emner blev gennemgået. Apotekspersonalet ser sig selv og indholdet af rådgivningsydelsen som et supplement til den information og rådgivning, som medicinbrugerne har fået hos lægen, og de pegede på, at det er kernebudskabet i kommunikationen til lægerne om rådgivningsydelsen. Ingen af dem havde fået reaktioner fra læger i forbindelse med levering af rådgivningsydelsen. Af barrierer for implementering af ydelsen nævnte tre tid til levering af ydelsen ventetid, tidspres mv., mens de øvrige fire ikke kunne pege på nogen barrierer Intern organisering af rådgivningsydelsen De enkelte apoteker har organiseret rådgivningsydelsen forskelligt. På nogle apoteker blev kollegerne involveret i rekruttering af medicinbrugere, hvilket havde fungeret godt og haft en 40

44 positiv indflydelse på rekrutteringsprocessen. Apotekspersonalet beskrev, at der har været fin opbakning til projektet både fra kolleger og fra ledelsen Materiale Apotekspersonalet skrev, at manual og støttemateriale var gode og fungerede fint. Folderen Kom godt i gang med din medicin fik eksplicit ros af en enkelt. Med hensyn til, hvilke kompetencer der er behov for for at kunne levere rådgivningsydelsen, pegede apotekspersonalet på meget forskellige ting: medicingennemgangskursus, kompetenceløft som det, de fik i forbindelse med projektopstart, faglig styrke og gode kommunikationsevner, godt kendskab til farmakologi, fagligt opdateret viden Personlige opfattelser Apotekspersonalet nævnte, at de havde fået personligt og fagligt udbytte af at levere ydelsen. Eksempler på det var, at de var blevet mere opmærksomme på nye medicinbrugere, og at de havde ændret deres rådgivning af nye medicinbrugere, selv efter at projektet var afsluttet. De havde været glade for den udfordring, det havde været at levere rådgivningsydelsen. De syntes, at ydelsen var relevant. En enkelt syntes dog, at den var lidt tynd. De foreslog, at ydelsen kunne suppleres med en ekstra telefonopfølgning, eller at anden samtale foregik, næste gang kunden kom på apoteket i stedet for i telefonen. Der foreslog også, at ydelsen kunne suppleres med en brochure, der beskrev vigtigheden af compliance og eksempler på husketeknikker. 41

45 4.4 Kvalitativ evaluering af medicinbrugernes vurdering af ydelsens effekt, kvalitet og egnethed Kapitlet indledes med en kort opsummering af de gennemgående temaer, der er identificeret på tværs af interviewene. Dernæst er de interviewede medicinbrugere præsenteret som cases med tilhørende læringspointer. Derefter er der lavet en tværgående sammenskrivning af de seks cases ud fra de gennemgående temaer, der fremkom Opsummering af resultater fra den kvalitative undersøgelse Nedenfor er de temaer, der er fremkommet i analysen opsummeret kort. De uddybes i afsnit 4.3.3, hvor de er skrevet sammen på tværs. Invitation til ydelsen Medicinbrugerne er klare over, at de har været med i et projekt. Det står ikke lige klart for alle medicinbrugerne, at rådgivningsydelsen var til for deres skyld. De føler, de har hjulpet apoteket. Nogle takker ja, fordi de gerne vil vide mere om deres medicin ud fra devisen: Man kan ikke vide nok. Nogle takker ja, fordi de er utrygge ved deres nye medicin eller deres nye diagnose. Fra lægen til apoteket På vej fra lægen til apoteket opstår der spørgsmål og tvivl. Nogle medicinbrugere kommer på apoteket i en tilstand af fortvivlelse og mismod i forhold til deres nye medicin eller nye diagnose. Nogle medicinbrugere kan godt lide at få en forklaring på, hvorfor og hvordan de skal tage medicinen. Også selvom lægen allerede har fortalt det. Det opleves som en ekstra tryghed og sikkerhed med repetition. Rådgivningsydelsen overlapper sommetider lidt med lægens rådgivning, og enkelte medicinbrugere oplever det som irriterende, at apoteket ikke kan afklare alle spørgsmål. Relation til apotekspersonalet I de fleste tilfælde lykkes det at få skabt en god relation mellem medicinbruger og apotekspersonale. Medicinbrugerne oplever det som positivt med den ekstra opmærksomhed og omsorg. Nogle medicinbrugere opfatter apotekspersonalet som en livline og en god sparringspartner angående medicin. Rådgivningsydelsen i forhold til vanlig rådgivning Nogle medicinbrugere oplever rådgivningsydelsen som mere dybdegående end vanlig rådgivning på apoteket. Andre medicinbrugerne opfatter rådgivningsydelsen som på linje med den rådgivning, som de normalt modtager på apoteket (og som de er tilfredse med). Nogle peger på, at det var rart med ekstra tid og ro til grundig instruktion. En medicinbruger havde fornemmelsen af, at der bare skulle en mere i kassen. Udbytte En medicinbruger synes, rådgivningen var unødvendig. Flere af medicinbrugerne blev mere trygge angående deres behandling. En havde et stort følelsesmæssigt behov, som ikke blev honoreret af rådgivningsydelsen. 42

46 Flere har behov for og glæde af den gode forklaring den forklaring, der får behandlingen til at give mening for dem. Det er sommetider apoteket, der kommer med den; men det kan også være lægen. For nogle medicinbrugere fylder det meget at have fået nye medicin. Nogle medicinbrugere er utrygge ved mulige bivirkninger eller interaktioner. Nogle medicinbrugere har bekymringer, der er meget eksistentielle fx kan jeg passe mit arbejde, kan jeg passe mine børn? Apoteket kan godt hjælpe med at gøre medicinbrugerne mere trygge. Diskretion 4 medicinbrugere modtog ydelsen i skranken. 2 medicinbrugere modtog ydelsen bag skranken (i frokoststue mv.). Alle synes, det er o.k. at modtage ydelsen i skranken; men på nær én foretrækker de alle mere diskretion, end en almindelig skranke tilbyder. I et af de tilfælde, hvor ydelsen foregik væk fra skranken, gav det også andre forventninger til, hvad ydelsen skulle indeholde. Opfølgningssamtale For nogle medicinbrugere var det lidt uklart, hvad formålet var med telefonopfølgningen. Medicinbrugerne kunne dog godt se relevansen af at følge op. Medicinbrugerne oplevede ikke, at telefonopfølgningen gav så meget udbytte. Telefonopfølgningen kommer ikke altid på et hensigtsmæssigt tidspunkt i forhold til opfølgning hos lægen. 43

47 44

48 4.4.2 Casebeskrivelser Case 1 Baggrund: Ny medicin Fra læge til apotek Andreas, 47 år, arbejder på en boreplatform. Han arbejder fire uger og har fri fire uger. Andreas modtager rådgivningsydelsen to gange med nogle ugers mellemrum, for to forskellige nye behandlinger. Det er dog det første rådgivningsforløb, som han fokuserer på igennem interviewet; det er derfor fra dette, at hovedpointerne er uddraget. Andreas har fået konstateret forhøjet blodtryk på arbejdet af flere omgange. Han har selv målt blodtryk derhjemme; men der er blodtrykket normalt. Han går til sin læge, der er meget i tvivl om, hvad han skal gøre med Andreas periodiske blodtryk. Han udskriver et blodtrykspræparat med besked om, at Andreas må tage det, hvis blodtrykket bliver forhøjet, mens Andreas er på boreplatformen. Andreas er forvirret over lægens besked, da han forlader konsultationen: Altså det var lidt hurtigt ind og hurtigt ud, ikk', som det nu er. At der øh- - så starter der jo en masse spørgsmål som noget, der genererer sig på vej ned på apoteket. Andreas overvejer: skal han tage medicinen eller ej? Han er chokeret over at have fået konstateret forhøjet blodtryk, bekymret for sit fremtidige helbred og sin arbejdssituation. Han beskriver sin sindstilstand, da han kommer på apoteket som chokeret og ked af det. Det er jo meget tæt på, at tingene sker. Så hvad foregår - hvad løber der igennem hovedet på dig til at starte med, altså? Det var jo så åbent det sår. Så det havde jo slet ikke nået at bundfælde sig, vel? Første samtale Andreas takker ja til at modtage rådgivningen, fordi han, med egne ord, havde brug for en at snakke med, mere end de ti minutter oppe hos lægen. Men det er en følsom situation, Andreas står i: Fordi det var helt nyt for mig det der. Pludselig at skulle til at have medicin for blodtrykket. Og det var også meget ubehageligt for mig, fordi jeg jo havde ikke - det er jo igen det der med, at man jeg måske slet ikke var interesseret i at høre sandheden vel? Andreas giver i interviewet udtryk for, at han har haft et stort følelsesmæssigt behov for at blive taget hånd om. Derfor oplever han det som irrelevant, at apotekspersonalet har stort fokus på, hvordan han skal etablere en vane omkring sin nye medicin. Han er jo også stadig i tvivl om, han overhovedet skal tage den. Lægens uklare ordination forvirrer også apotekspersonalet, og kommunikationen mellem apotekspersonalet og Andreas bliver aldrig rigtig god. 45

49 Diskretion Andreas rådgivning foregår i apotekets frokoststue. Det, synes han, var fint. Men det påvirker forventningen til rådgivningen, at den foregår under mere private rammer. Omvendt ville han ikke have brudt sig om at udlevere sig selv i skranken: Jeg har ikke noget problem umiddelbart med at fortælle gud og hvermand om alt muligt. Problemer og personlige ting. Det er egentlig ikke det største problem; men jeg tror måske nok, hvis jeg stod ude i en forretning dernede, så øh, så tror jeg måske nok, at jeg ville have syntes, det var lidt mærkeligt. Relation til apotekspersonalet Anden samtale Oplevet udbytte Læringspointer Relationen til apotekspersonalet er påvirket af Andreas følelsesmæssige situation i rådgivningsøjeblikket; det behov, han har for at blive nurset lidt, og de forventninger, han derfor kommer til at have til rådgivningen. Andreas oplever ikke, at der bliver lavet en forventningsafstemning eller en rammesætning om ydelsen og kommer derfor til at have meget anderledes forventninger til den rådgivning, han rent faktisk modtager. I telefonopfølgningen fortæller Andreas, han ikke har taget medicinen, da hans blodtryk har været fint i hele hans arbejdsperiode. Derfor kommer der ikke rigtig noget ud af telefonopfølgningen andet end den konstatering. Andreas oplever ikke det store udbytte af rådgivningen, da hans behov og forventninger ikke blev matchet af rådgivningen. Der opstår tanker og spørgsmål på veje fra læge til apotek. En uklar ordination fra lægen kan have indflydelse på den efterfølgende kommunikation på apoteket. Nogle medicinbrugere kommer på apoteket i en tilstand af chok og fortvivlelse og har måske brug for, at rådgivningen tager mere hånd om det følelsesmæssige fremfor det praktiske angående medicinbrug, i hvert fald i første omgang. 46

50 Case 2 Baggrund: Ny medicin Fra læge til apotek Første samtale Diskretion Relation til apotekspersonalet Anden samtale Oplevet udbytte Lene, 46 år, er afdelingsleder på en privatskole; hun er for kort tid siden blevet behandlet for kræft. Lene har stadig en del vand i kroppen. Hun får derfor udskrevet et vanddrivende lægemiddel mod dette af sin egen læge. Hun er spændt på, om det virker, og om hun kan passe sine fingerringe igen. Lene synes ikke lægen ved så meget i detaljer om, hvordan man skal tage sin medicin. Hun synes, at den information, hun får på apoteket, er mere detaljeret. Lene beskriver, at hun får en meget uddybende forklaring på, hvordan hun skal tage medicinen. Hun synes ikke, man kan få viden nok om medicin. Lenes rådgivningsydelse foregår i skranken. Det, synes hun, er o.k., da det ikke er noget pinligt, hun skal tale om. Men hun giver også udtryk for et generelt behov for diskretion: Altså men sådan er det her i Danmark. Du kan jo ikke gå nogen steder hen. Du kan jo heller ikke gå i banken og tale personligt, nærmest. De står helt op i nakken af dig. Lene har igennem sit sygdomsforløb fået meget medicin og fx ernæringsdrikke, som hun har fået god vejledning om på apoteket. Hun nævner ikke direkte relationen til apotekspersonalet i den konkrete rådgivningssituation, men det fremgår tydeligt, at hun generelt er tilfreds med den rådgivning, hun får på apoteket. Adspurgt siger hun, at hun var flink. Men generelt oplever hun apotekspersonalet som meget fokuseret, når hun modtager rådgivning, så hun følte ikke, at denne rådgivning adskilte sig markant. Ved opfølgningssamtalen er Lene holdt op med at tage medicinen, i samråd med sin læge, fordi den ikke har haft den ønskede effekt på hendes væskeophobninger. Der kommer derfor ikke så meget ud af opfølgningssamtalen. Lene oplevede, at apotekspersonalet ringede for at følge op på, hvordan det gik med medicinen, og om beskeden [fra første samtale] var givet godt nok. Lene giver udtryk for at være meget tilfreds med den uddybende forklaring, hun har fået på apoteket. Hun siger: Det giver jo en tryghed, at man ligesom kan få ordentlig besked og sådan noget. Og: Jo mere man ved om en ting, jo tryggere bliver man da ved at bruge den. Lene er også blevet mere bevidst om at huske sin medicin. Hun huskede den nu i forvejen; men rådgivningen har alligevel gjort, at hun mere bevidst tænker over, at man skal huske medicinen: Jeg tænker over det der med, at man skal huske at tage den [medicinen]. Fordi jeg tænker husker man ikke at tage den? Altså hver morgen, når jeg kommer ud [i køkkenet], så tænker jeg: Nå ja, det er rigtigt [griner]. Så kører den lige rundt, at man jo selvfølgelig skal huske at tage den. Men altså, det havde jeg jo også før at jeg skulle huske at tage min medicin, men nu tænker jeg ligesom bare over, at der er folk, der glemmer det [griner]. 47

51 Læringspointer Nogle medicinbrugere vil meget gerne have så meget information om deres medicin som muligt. For nogle medicinbrugere er viden lig med større tryghed. 48

52 Case 3 Baggrund: Ny medicin Fra læge til apotek Maria, 34 år, arbejder fuld tid som tandtekniker og har tre børn på 2, 4 og 6 år. Hun har fået konstateret psoriasisgigt for et par år siden har mange smerter og kan have svært ved at udføre de dele af sit arbejde, der kræver finmotorik. Har prøvet flere mildere præparater, da hun gerne vil have flere børn. Men hun kan ikke tåle præparaterne. I forbindelse med en ny tid på hospitalet får hun nu udskrevet Methotrexat (kemoterapipræparat) og folinsyre. Får at vide, det er noget, man bruger til kræftpatienter, at man taber håret og får kvalme. Maria er forvirret, da hun har forladt lægen, og hun har ikke fået spurgt om, hvorfor hun egentlig skal have medicinen: Han [lægen] sagde: Nå, men dine tal ser pæne ud, så du må hellere få det her medicin, og jeg siger: Hvis mine tal ser pæne ud, hvorfor skal jeg så have medicin? Og det var først, da jeg kom ud i bilen, jeg tænkte (ukendt grimasse) - det forstod jeg ingenting af. Spørgsmålene begynder først at melde sig på vej fra lægen til apoteket: Fordi at jeg tænker meget over ting, og det kommer først efter ikk'? Så jeg når i bilen på vej fra hospitalet og hjem og sådan noget, og så når jeg at tænke en hel masse... øhm... og så egentlig min reaktion er nok først på apoteket rigtigt. Også fordi at på hospitalet så havde det været en anden læge end ham jeg tidligere har haft - så jeg synes - det var bare en dårlig dag! Da Maria kommer på apoteket, er hun med egne ord skeptisk og bekymret om lægemidlets bivirkninger. Første samtale Diskretion Maria er især bekymret om kvalme og hårtab. Hun kan ikke overskue en hverdag med arbejde, børn og kvalme. Apotekspersonalet får beroliget Maria ved at tale med hende om bivirkningerne og om, at det ikke er alle, der oplever dem. Maria synes, apotekspersonalet får vendt det til noget positivt, eller får tændt et håb i hende om, at Ja, jeg er jo ikke en af dem, der får kvalme! Marias rådgivning er foregået i skranken. Hun synes, at rådgivning i skranken er ubehagelig, og hun kan heller ikke lide at overhøre, hvad andre bliver rådgivet om: Det, synes jeg, var lidt ubehageligt, faktisk. Fordi et eller andet sted så er jeg en meget privat person, og jeg har ikke lyst til at dele med andre, der står... (griner). Jeg har ikke lyst til, at folk står ved siden af og lytter til alt, hvad jeg siger og sådan noget. Eller høre, hvad de siger til dig, altså... Nogle gange synes jeg godt, det kan være flovt at gå på apoteket, ikk'? Alt afhængigt af hvad du skal have, ikk' (griner)? Nu synes jeg ikke, de er slemme til det i [Apotekets navn], men altså nogle steder der er de altså gode til at råbe det op, så alle kan høre det, ikk'? Det, synes jeg, er rigtig pinligt. Meget ubehageligt altså også hvis andres - hvis man ikke kan undgå at høre andres. Altså, jeg synes også det er pinligt at høre om, hvad de nu måtte fejle. 49

53 Relation til apotekspersonalet Anden samtale Oplevet udbytte Læringspointer Maria oplever apotekspersonalet som en livline i den konkrete situation og føler det meget betryggende, at hun nu har en, der kender hendes problemstilling, og som hun kan komme i kontakt med, hvis hun oplever bivirkninger. Hun omtaler apotekspersonalet som en livline, som hun let kan komme i kontakt med, hvis hun har behov for det. [Om i hvilke tilfælde hun mente, at hun kunne bruge apotekspersonalet som livline] - Ja eller hvis jeg havde nogle spørgsmål, tror jeg, om et eller andet. Og så også at hun ville ringe til mig. Fordi det jo kan også være, at tingene kommer senere ikk'. Så for mig virkede hun lidt som en livline. Eller lidt det der nå men de ved også, hvad de snakker om -agtigt. Jeg er ikke helt alene eller... øhm ja. Ved telefonopfølgningen har Maria endnu ikke oplevet bivirkninger af sin behandling, så både apotekspersonale og Maria er lettede over, at det går så godt, og Maria er ved godt mod angående behandlingen. Efterfølgende, da Maria skal trappe op i dosis, begynder hun dog at opleve kvalme. På det tidspunkt overvejer hun at afbryde behandlingen, men hendes faste speciallæge (der ikke var der den dag, hun fik ordineret medicinen) giver hende en god forklaring på, hvorfor hun har brug for medicinen og fortæller, at hun har trappet for hurtigt op og må ned i den lave dosis igen. Maria begynder at opleve effekt af behandlingen i form af smertelindring og forbedring af hendes fingermotorik hvilket hjælper hende på arbejdet, hvor hun er afhængig af en velfungerende fingermotorik. Maria har sat pris på apotekets rådgivning og blev gjort mere tryg ved den behandling, hun skulle i gang med. Hun har oplevet apoteket som en livline i situationen. Utryghed ved bivirkninger kan afhjælpes af apotekspersonalet. Apoteket opleves af nogle medicinbrugere som en god livline eller sparringspartner vedrørende behandlingen. Det er svært at tilrettelægge opfølgningssamtalen, så den ligger på et tidspunkt, hvor det er relevant for medicinbrugeren i forhold til behandlingen, lægebesøg mv. 50

54 Case 4 Baggrund: Ny medicin Inger er 68 år og pensioneret. Hun bor alene. Inger har fået konstateret forstørrede hjerteklapper, hvilket giver forøget risiko for blodpropper. Derfor bliver Inger sat i blodpropforebyggende behandling. Inger tager i forvejen meget medicin. Inger får nu mere end fem forskellige slags medicin. Hun er ikke glad for at tage medicin og synes, at medicin er giftstoffer. Men hun erkender, at hendes helbred er afhængigt af, at hun tager sin medicin. Alligevel føler hun sig ked af det hver morgen, når hun skal tage medicinen. Aftenmedicinen påvirker ikke hendes humør så meget. Fra læge til apotek - Første samtale Inger er ikke vant til at komme på apoteket, da hun får det meste af sin medicin gennem hospitalet. Inger er fint tilfreds med den rådgivning, hun får. Hun får gode forklaringer om, hvordan hun skal tage medicinen, hvilke fødevarer hun skal holde sig fra, hvordan hun genkender det virksomme stof i medicinen på etiketten, hvordan hun skal forholde sig, hvis hun glemmer en dosis etc. Det, synes hun, var rigtig godt. Hun havde fået det meste af det at vide hos lægen; men hun er glad for at få det gentaget. For Så forstod man det rigtigt, ikk'?. Inger siger også: Fordi man hører noget hos lægen nogle gange, og så bliver man bare lidt ked af, at man skal have mere medicin og sådan noget. Så hører man jo ikke altid lige jeg vil ikke sige, at jeg ikke hørte efter, men så fik jeg det jo ind på en anden måde ved apotekeren også, ikk'? Diskretion Relation til apotekspersonalet Anden samtale Oplevet udbytte Inger modtog rådgivningen i skranken, og det generede hende ikke. Inger var fint tilfreds med apotekets rådgivning, og hun bekræfter, at der blev lyttet til hende. Men hun fortæller ikke i interviewet noget om, hvordan hun ellers oplevede apotekspersonalet i forbindelse med rådgivningen. Mellem første og anden samtale har Inger selv orienteret sig om sin medicin på internettet. Hun fik gode forslag til nyttige hjemmesider ved første samtale, og dem har hun benyttet sig af. Ved opfølgningssamtalen bliver Inger spurgt om, hvordan det går, om hun oplever virkning eller bivirkninger af medicinen og om, hvordan det går med at tage den. Apotekspersonalet fulgte også op på, om hun havde læst i folderen og på hjemmesiderne. Inger var forberedt på opringningen og havde folderen klar ved telefonen. Der var ikke de store problemer, som skulle løses; men Inger var tilfreds med, at der blev fulgt op fra apotekets side. Inger er glad for den rådgivning, hun har fået på apoteket. En del af det var en gentagelse af, hvad lægen havde sagt; men Inger synes, det er godt at få informationen gentaget på apoteket. Inger er ked af at tage medicin og ked af, at hendes helbred afhænger så meget af medicin. Dette får de ikke snakket om på apoteket, og Inger tror heller ikke, at der er nogen, der kan hjælpe hende af med den følelse omkring medicinen. Men hun giver udtryk for, at apotekets rådgivning og den viden, hun har fået derigennem, har været med til at gøre hende mere tryg. 51

55 Læringspointer Nogle medicinbrugere oplever det som positivt at få gentaget behandlingsanvisninger på apoteket også selvom de har fået den samme information hos lægen. Nogle medicinbrugere har gavn af henvisning til relevante hjemmesider. Nogle medicinbrugere er kede af at tage medicin og tror ikke, at der er nogen, der kan hjælpe dem med deres bekymring. Derfor deler de den heller ikke i første omgang. 52

56 Case 5 Baggrund: Ny medicin Bjørn, 65 år, er i seniorjobordning. Han har forstørret prostata. Han er indstillet til operation, men kan ikke blive opereret, da det konstateres, at hans blodtryk er for højt. I første omgang prøver Bjørn at reducere blodtrykket ved at være mere fysisk aktiv. Men det lykkes ikke at få blodtrykket ned. Bjørn tager medicin i forvejen for en kronisk tarmbetændelse. Her er han ordineret 2 tabletter tre gange om dagen; men han tager kun de to om morgenen. Frokost og aftendosis glemmer han, og nu er han holdt op med at tage dem. Han synes, morgendosis holder hans sygdom fint i skak til speciallægens store irritation. Lægen udskriver stadig de tre daglige doser. Men Bjørn holder fast i kun at tage den ene. Bjørn får udskrevet medicin mod forhøjet blodtryk. Han skal tage en tablet om morgenen. Det bekymrer ham ikke at skulle tage medicin: Det gør halvdelen af Danmarks befolkning, jo. Men engang sagde en læge til ham: Nå, det er stærke sager, du får (mod den kroniske tarmbetændelse), og så holdt han faktisk op med at tage sin medicin. Men så flippede han [lægen] jo helt ud, og Bjørn kunne også godt mærke, at medicinen hjalp ham, og så begyndte han at tage den igen. Fra læge til apotek - Første samtale Diskretion Relation til apotekspersonalet Anden samtale Bjørn synes ikke, det er svært at tage en tablet mere om morgenen. Det er jo ikke nogen videnskab, og Hvor svært kan det være?, som han siger. Han synes derfor, at rådgivningen om den nye medicin er spildt på ham. I rådgivningen kommer de ikke ind på den medicin, Bjørn tager (og ikke tager) i forvejen. Og han synes sådan set heller ikke, at det er svært at tage medicin tre gange om dagen: Fordi at det er jo nemt nok, bortset fra at man så alligevel ikke evner at tage dem [griner]. Bjørn bliver rådgivet i skranken. Det, synes han, er acceptabelt, men Det havde nok været bedre, det ikke lige var derude. Han synes ikke private ting kommer andre ved: På det lokale apotek kan der jo nemt være en eller anden, som kender en. Jeg har boet her i kommunen altid, så der kunne meget vel være en. Jeg hører også til den type, at jeg kan slet ikke se, det kommer andre ved, om jeg tager piller eller ikke tager piller, så derfor synes jeg ikke, det burde have været derude. Bjørn synes, at han i forvejen får god rådgivning på apoteket. Han synes, at apotekets ansatte er gode til at rådgive i håndkøbssituationer og nævner et par eksempler. Bjørn læser den udleverede folder, men synes ikke, det er så svært at få taget sin medicin, så han lægger den hurtigt fra sig igen. Telefonopfølgningen kommer til at falde sammen med Bjørns sommerferie i udlandet. Derfor går der noget tid, før apotekspersonalet får fat i ham. Her bliver der fulgt op på, hvordan det går med at tage medicinen. Det går godt. Men Bjørn siger, at det giver god mening, at der bliver fulgt op. Oplevet udbytte Bjørn kan godt se idéen i at blive rådgivet om ny medicin og blive hjulpet med vaner; men han synes, det har været spildt på ham. 53

57 Læringspointer Nogle medicinbrugere oplever ikke et behov for rådgivning om deres nye medicin. Nogle medicinbrugere ser ikke complianceproblemer som et problem, der kan løses ej heller af apoteket. 54

58 Case 6 Baggrund: Jette, 74 år, er pensionist. Hun lider af en utæt hjerteklap. Hun får i forvejen 8 tabletter om morgenen, som hun tager tidligt om morgenen med lidt te og rugbrød. Herefter sover hun lidt videre, så hun ikke kan mærke, når det rusler i kroppen med alt det der, der skal virke nede i maven. Og så om aftenen sørger hun for at tage medicinen i forbindelse med måltidet lidt af gangen. Hun kan ikke lide fornemmelsen af medicin på tom mave. Hun har sommetider det, hun kalder en mavedag, hvor så vil maven altså ikke have mere. På disse dage springer hun medicinen over. Hun er hos en vikarierende læge for at få taget nogle sting ud efter en operation. Lægevikaren synes, at Jettes blodsukker ligger lidt i den høje ende, og han vil derfor lave en glukosebelastningstest. Hun får at vide, at hun skal tage en tablet to gange dagligt men hvis hun får ondt i maven, kan hun nøjes med en tablet. Fra læge til apotek Første samtale På grund af lægens udmelding om en hhv. to tabletter beslutter Jette sig for kun at tage en tablet for hvis tablet nummer to kan undværes, så kan den ikke være så vigtig. Jette takker ja til rådgivning om den nye medicin. Hun bliver fortalt om, hvad hun kan forvente af bivirkninger i forbindelse med påbegyndelse af behandlingen, men også at de med al sandsynlighed forsvinder igen. Hun får med egne ord en rigtig god forklaring på, hvorfor hun skal tage medicinen og på, hvordan den virker i kroppen. Det gør hende mere tryg ved at skulle i gang med behandlingen. Jette bliver også undervist i, hvordan hun måler blodsukker, og det ender med, at Jette køber et blodsukkerapparat. Jette fortæller ikke apoteket om sin beslutning om kun at tage en tablet i stedet for de ordinerede to. Hun synes, det er en privat sag. Diskretion Relation til apotekspersonalet Jette bliver rådgivet i apotekets skranke, men undervisningen i blodsukkermålingen foregår i et rum bag skranken. Jette synes, det er svært at koncentrere sig om for meget information i skranken. Der foregår mange ting, der forstyrrer. Hun har brug for ro for at kunne koncentrere sig. Jette er i kontakt med to apoteksansatte i forbindelse med rådgivningsydelsen, idet der kommer en ekstra person ind og underviser hende i blodsukkermåling. Hun synes, de er søde begge to. Hun er i forvejen meget tilfreds med sit apotek og den rådgivning, hun normalt får. Anden samtale Opfølgningssamtalen foregår allerede en uge efter første samtale. På det tidspunkt går det stadig godt hos Jette, og hun har ingen bivirkninger, så samtalen afsluttes hurtigt. Men efter opfølgningssamtalen begynder Jette at få problemer. Jette har svært ved at betjene blodsukkerapparatet derhjemme og kommer ved fejlbetjening til at ødelægge det. Hun oplever også bivirkninger i form af svedeture. Men før opfølgningssamtalen sker der en udvikling i hendes sygehistorie. 55

59 Jette er igen hos lægen denne gang er det en ny læge, der har overtaget lægepraksissen, og vikaren er der ikke længere. Den nye læge siger, at man ikke længere bruger glukosebelastningstest til at diagnosticere diabetes, at Jettes langtidsblodsukker er fint, at hun ikke har diabetes, og derfor ikke behøver medicinen. Oplevet udbytte Læringspointer Jette er meget tilfreds med den rådgivning og undervisning, hun har fået på apoteket. Hun fremhæver den gode forklaring, hun fik om, hvorfor hun skulle tage medicinen, og hvordan den virkede i kroppen. Nogle medicinbrugere har brug for den gode forklaring på, hvorfor de skal tage medicinen, og hvordan den virker. Nogle medicinbrugere har svært ved at koncentrere sig i skranken. Det kan være svært at placere opfølgningssamtalen, så den foregår på et tidspunkt, hvor det er relevant for medicinbrugeren i forhold til bivirkninger mv. 56

60 4.4.3 Temaer fra den kvalitative undersøgelse Invitation til ydelsen Et af resultaterne fra pilotundersøgelsen var, at medicinbrugerne sagde, at de havde hjulpet apoteket med et projekt, og ikke at de havde modtaget en rådgivningsydelse, der skulle være til gavn for dem selv. Derfor blev der gjort en del arbejde for, sammen med apotekspersonalet, at lave indgangsbønne eller invitationer til rådgivningsydelsen for at gøre udbyttet for medicinbrugeren selv mere tydeligt i forhold til den obligatoriske projektdel, som der selvfølgelig skal informeres om. Når informanterne spørges om, hvordan de er inviteret til rådgivningsydelsen, så er det tydeligt for dem alle, at de har deltaget i et projekt. De bruger ord som forsøg, projekt, eksperiment, undersøgelse mv. til at beskrive, hvad de har været med i. De har også fået en forståelse af, at de bliver inviteret til ydelsen, fordi de er kommet med en recept på nogen ny medicin. Som begrundelse for at takke ja til at være med i projektet siger medicinbrugerne enten ja for at hjælpe andre, eller af pligtfølelse i forhold til at være med i forsøg eller for at få så meget viden om deres medicin som muligt. Som en af medicinbrugerne formulerer det: Jo mere viden, jo bedre, jo. I de fleste tilfælde har medicinbrugeren oplevet, at der har været en fælles forståelse af, hvad rådgivningen gik ud på; men især i et tilfælde er forventningsafstemningen ikke gået så godt. I det tilfælde forventede medicinbrugeren, at der blev taget mere hånd om vedkommendes følelser og konkrete tilstand på rådgivningstidspunktet. Derfor kom rådgivningens fokus på vaner og vanskelige situationer til at virke irrelevant. I to tilfælde har informanterne fået vage ordinationer eller instruktioner om ordination fra lægen. I begge tilfælde har det haft stor indflydelse på den efterfølgende rådgivningsydelse. I det ene tilfælde har medicinbrugeren pga. en meget speciel arbejdssituation fået at vide af lægen, at han skal begynde at tage medicinen, hvis han oplever symptomer - ellers ikke. Det er ikke en behandling, man kan stoppe og starte med så hvis man begynder, skal man helst blive ved. Det har lægen også forklaret ham. Det giver en del forvirring hos medicinbrugeren og også hos apotekspersonalet, der har svært ved at finde ud af, hvad lægens ordination går ud på. I et andet tilfælde har en af medicinbrugerne fået besked på at tage to tabletter dagligt, men hvis hun oplever at få ondt i maven, så kan hun nøjes med én. Derfor har hun allerede, inden hun kommer på apoteket, besluttet sig for kun at tage en tablet om dagen. Men det har hun ikke lyst til at blande apotekspersonalet ind i; derfor fortæller hun det ikke i forbindelse med rådgivningen Fra lægen til apoteket I overgangen fra lægen til apoteket opstod der for nogle af informanterne en masse spørgsmål og sommetider også utryghed og tristhed angående den nye diagnose eller den nye medicin. Sommetider skyldes det, at det er gået stærkt hos lægen. Andre gange, fordi informationer og spørgsmål først når at bundfælde sig, når medicinbrugeren har fået lov at sunde sig lidt. Flere medicinbrugere beskriver den forudgående konsultation hos lægen som kort-for-hovedet, hurtigt ind/hurtigt ud eller lignende. Nogle af medicinbrugerne er i tvivl, om de har fået det hele med vedr. deres nye behandling. I konsultationen er der ikke altid tid og rum til, at spørgsmål kan opstå og afklares. Det behov, som medicinbrugeren måske har for rådgivning på apoteket, kan være meget forskelligt. Specielt en af medicinbrugerne giver udtryk for at have et mere følelsesmæssigt behov for rådgivning nogen at tale med at blive nurset lidt. Selvom tidspunktet er en udfordring i forhold til, hvornår medicinbrugerne har brug for eller er i stand til at modtage rådgivning om bestemte forhold angående medicinen, så giver en anden medicinbruger direkte udtryk for, at den konkrete rådgivning er vigtig på det tidspunkt, selvom det kan være svært at tage imod information på det pågældende tidspunkt. 57

61 Man kan også have behov for at få gentaget ordinationen og eventuelle forholdsregler vedrørende medicinen selvom lægen har sagt det. Andre har brug for at drøfte deres bekymring om bivirkninger og få mere tryghed ved behandlingen. To af informanterne har modvilje mod deres medicin; men denne modvilje mener de ikke, at apoteket kan hjælpe dem af med Relation til apotekspersonalet I de fleste tilfælde lykkes det at få skabt en god relation mellem medicinbruger og apotekspersonale. Medicinbrugerne oplever det som positivt med den ekstra opmærksomhed og omsorg. Nogle medicinbrugere opfatter apotekspersonalet som en livline og en god sparringspartner omkring medicin; dette har været særligt udtalt for en medicinbruger Rådgivningsydelsen i forhold til den vanlige rådgivning på apoteket Informanterne blev spurgt, om de havde opfattet rådgivningsydelsen anderledes end den sædvanlige rådgivning, de får på apoteket. En af informanterne fik sædvanligvis sin medicin fra sygehuset og havde derfor ikke den store erfaring med apoteket; en anden syntes, at rådgivningen på apoteket altid er god og omhyggelig, samt at apotekets rådgivning er blevet væsentligt forbedret i løbet af de sidste fem år. Men nogle medicinbrugere oplever også, at rådgivningsydelsen har været bedre og mere dybdegående end den sædvanlige rådgivning Medicinbrugernes udbytte af ydelsen Bortset fra det ene tilfælde, hvor medicinbrugerens behov ikke blev matchet af rådgivningsydelsen, og den medicinbruger, der ikke mente, at vedkommende havde behov for ydelsen, så har de øvrige medicinbrugere haft udbytte af rådgivningsydelsen. Udbyttet har været i form af øget tryghed, viden, en god forklaring på behandlingen etc. Rådgivningsydelsen opfattes positivt af medicinbrugerne, der uanset udbyttet giver udtryk for, at den er relevant Diskretion på apoteket Et af de temaer, der gik igen for medicinbrugerne, var diskretion i forbindelse med rådgivningsydelsen. Når de blev spurgt til, hvor rådgivningen var foregået, og hvordan de havde det med placeringen, kom de fleste af medicinbrugerne ind på, at de gerne vil have diskretion omkring rådgivning på apoteket. For to af informanterne foregik hele eller store dele af rådgivningen i et lokale væk fra apotekets skranke (frokoststue, lagerrum). For de øvrige fire foregik rådgivningen i selve skranken. Nogle af informanterne gav udtryk for, at det er o.k. at stå i skranken og modtage rådgivningen, hvis det, man skal tale om, ikke er for personligt. Alligevel giver de alle sammen - undtaget én - udtryk for, at de foretrækker, hvis rådgivningen kan foregå diskret. En af de informanter, der fik dele af rådgivningen i et rum bagved skranken, gav udtryk for, at det kan være svært at koncentrere sig i skranken, og at det derfor er meget bedre for medicinbrugerens forståelse af apotekspersonalets budskaber at komme væk fra den uro, der kan være i og omkring en apoteksskranke. For en af informanterne, der modtog rådgivningen i et rum bag skranken, førte det, at der skiftedes fysisk kontekst, dog også til, at forventningerne til rådgivningen blev anderledes. Der lægges op til en anden form for fortrolighed og fordybelse, når man går væk fra skranken Telefonopfølgningen For nogle af medicinbrugerne er det lidt uklart, hvad formålet med telefonopfølgningen var, mens andre har fået opfattelsen af, at telefonopfølgningen handler om at følge op på medicinen, at apotekspersonalet skal sikre sig, at de nu har taget medicinen, samt afdække eventuelle problemer. Andre af medicinbrugerne har fået den opfattelse, at opkaldet mest var for projektet eller apotekspersonalets egen skyld. For de informanter, hvor formålet med telefonopfølgningen var klart, gav det naturligvis også god mening med en opfølgning. Men udbyttet af telefonopfølgningen har generelt været lavt for 58

62 medicinbrugerne. Tidspunktet for telefonopfølgningen har fx haft indflydelse på, hvordan medicinbrugerne har oplevet relevansen af telefonopfølgningen. Nogle havde således fået seponeret eller ændret deres medicin på opfølgningstidspunktet og de lægemiddelrelaterede problemer, der havde været, var således blevet løst af lægen. For andre af medicinbrugerne var de lægemiddelrelaterede problemer fx bivirkninger endnu ikke opstået ved opfølgningstidspunktet. Og udbyttet af telefonopfølgningen har derfor ikke været særlig stort for nogen af medicinbrugerne. På trods af det manglende udbytte synes medicinbrugerne dog, at det er relevant og giver god mening, at apoteket følger op. 59

63 60

64 Kapitel 5 - Diskussion Rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin hjælper nogle medicinbrugere, men ikke alle, i forbindelse med opstart af ny lægemiddelbehandling. Det er forventeligt, at ikke alle medicinbrugere har behov for rådgivning om påbegyndelsen af ny behandling. For andre medicinbrugere har rådgivningsydelsen vist, at den kan hjælpe dem i større eller mindre grad. Især har rådgivningsydelsen vist at være gavnlig i forbindelse med at skabe tryghed ved den nye medicin, i forbindelse med formidling af relevant viden og forståelse vedrørende behandlingens virkning og bivirkninger samt etablering af nye vaner om medicin. Resultaterne vedrørende tryghed og bivirkninger blev ligeledes fundet i en nyere norsk afprøvning af den engelske New Medicines Service 13. Nogle medicinbrugere oplever også en højere grad af partnerskab ved deres behandling (concordance). 5.1 Implementérbarhed Afprøvning af den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin Målet var at afprøve ydelsen på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere. Fra pilotafprøvningen viste vi, at der ville være færre nye medicinbrugere end forventet. Derfor var længden af afprøvningsperioden afstemt efter, at hvert apotek i gennemsnit skulle levere to rådgivningsydelser per uge i afprøvningsperioden. Der blev rekrutteret 5 apoteker til projektet. Desværre måtte det ene apotek trække sin deltagelse få dage, før de skulle i gang. Projektet blev derfor gennemført med 4 apoteker, med henholdsvis en farmakonom og en farmaceut på hvert apotek. Implementeringen forløb fint på de tre apoteker; på det fjerde apotek måtte endnu en farmaceut involveres i projektet for at sikre apotekets leverance af rådgivningsydelser. Og rådgivningsydelserne endte således med at blive leveret af fire farmaceuter og tre farmakonomer. Afprøvningsperioden blev forlænget 14 dage for at øge muligheden for, at apotekerne kunne levere det aftalte antal rådgivningsydelser. Til sammen leverede de fire apoteker 103 rådgivningsydelser og 98 opfølgningssamtaler. Det reducerede antal ydelser fik naturligvis indflydelse på studiets statistiske styrke Implementering af Kom godt i gang med din medicin som en skrankeydelse på apoteket Målet var at afdække, hvordan rådgivningsydelsen kan implementeres på apotek. På trods af det reducerede antal leverede ydelser tyder apotekspersonalets evalueringsrapporter samt de løbende tilbagemeldinger i forbindelse med telefon-erfa-møderne på, at rådgivningsydelsen kan implementeres på apoteket, og at ydelsen passer fint ind i apotekets øvrige opgaver. Apotekspersonalets registreringer af de rådgivningsområder, de har valgt, ser ud til at fordele sig i forhold til de identificerede problemer, men også når man ser på den enkelte leverede rådgivningsydelse. Nogle af de apoteksansatte synes, det var en udfordring at få telefonopfølgningen til at passe ind i hverdagen, mens andre ikke så problemer i dette. Både apotekspersonale og medicinbrugere opfattede rådgivningsydelsen som relevant, men der kan være behov for at kigge på, hvordan apotekspersonalet kan klædes bedre på til at definere rammer for ydelsen og tilpasse den endnu bedre til den enkelte medicinbrugers aktuelle behov. Nogle medicinbrugere har behov for omsorg og tryghed, mens andre gerne tager imod viden, forklaringer og konkrete råd om, hvordan medicinen tages. Medicinbrugerne ser opfølgningssamtalen som relevant; men ofte falder den på et tidspunkt, hvor eventuelle problemer eller bivirkninger ikke er opstået eller lige er blevet løst ved hjælp fra lægen. Der kan derfor være behov for at gøre ydelsen endnu mere fleksibel, så den tilpasses yderligere til den enkeltes behov. Man kan herudover overveje at ændre fordelingen af indholdet i rådgivningsydelsen, sådan at der (afhængig af den enkelte medicinbrugers behov) er mindre fokus på compliance ved første samtale, men at der til gengæld rådgives mere i relation til det ved 61

65 opfølgningssamtalen. På dette tidspunkt har medicinbrugerne flere konkrete erfaringer med brugen af den pågældende medicin. Diskretionsforholdene fyldte meget for 5 af de seks medicinbrugere, der blev interviewet. De foretrak større diskretion ved rådgivningen, end der er i en almindelig skranke. I en eventuel videreudvikling af ydelsen bør man derfor indtænke diskretionsforholdene på apoteket. Eventuelt ved at udnytte skranker, hvor diskretionsforholdene er særligt gode, alternativt overveje muligheden for at trække ydelsen væk fra skranken. Ved placering af ydelsen væk fra skranken bør det overvejes, om det får konsekvenser for medicinbrugernes forventning til ydelsen. I alle tilfælde bør apotekspersonalet klædes på til at definere rammer for ydelsen, afdække medicinbrugerens behov og lave en forventningsafstemning. Ydelsen kan med fordel indtænkes i en større pakke af rådgivningsydelser, der omhandler medicin, og muligheden for at henvise til længerevarende ydelser bør derfor foreligge. I projektbeskrivelsen var målet, at apotekspersonalet skulle gennemføre første samtale på 15 minutter, og anden samtale på 10 minutter. Hertil skulle lægges tid til projektrelaterede aktiviteter såsom dokumentation. Der ser ud til, at dette tidsestimat er realistisk. I projektet har apotekspersonalet brugt 21 minutter til første samtale og 17 minutter til anden samtale begge samtaler inklusive forberedelse og dokumentation. En del af dokumentationen var projektrelateret, og det formodes, at rådgivningsydelsen således godt kan leveres på 25 minutter i gennemsnit. Dokumentation kan dog ikke helt undværes, da apotekspersonalet skal have tilstrækkeligt information til at kunne følge på relevant vis op fra første til anden samtale. I udgangspunktet blev rådgivningsydelsen tilbudt til nye brugere af medicin for hjerte-karsygdomme, type 2-diabetes, depression samt gigt (immunosupprimerende midler). Grundet problemer med tilstrækkelig rekruttering til interventionen blev målgruppen dog udvidet til at omfatte alle medicinbrugere over 18 år, der indløste medicin for en forventet længerevarende behandling (forventet varighed mere end seks måneder). 5.2 Effekt Forbedring af compliance, partnerskab (concordance) og empowerment for medicinbrugerne Medicinbrugernes compliance er blevet belyst på flere måder i slutspørgeskemaet: dels ved at spørge medicinbrugerne, om de er kommet godt i gang med deres nye medicin; dels ved at spørge til, i hvilket omfang rådgivningsydelsen har bidraget til, at de er kommet godt i gang med medicinen; dels ved at stille dem en række, tidligere validerede, hypotetiske spørgsmål om deres brug af medicin. Over halvdelen af medicinbrugerne (61 %) angiver, at rådgivningsydelsen har hjulpet dem med at komme godt i gang med deres medicin. Der er dog kun 18 % af medicinbrugerne, der selv vurderer, at de havde et stort eller meget stort behov for rådgivning om, hvordan de kom godt i gang med deres medicin. Når man ser på sammenhængen mellem medicinbrugernes selvvurderede behov, apotekspersonalets interventionsregistrering og slutspørgeskemaet er der ingen tydelige sammenhænge mellem det selvvurderede behov og det professionelt vurderede behov, de identificerede problemstillinger eller medicinbrugernes selvvurderede udbytte af rådgivningsydelsen. De hypotetiske spørgsmål viser, at, sammenlignet med tidligere undersøgelser med blodtrykspatienter, har denne gruppe af nye medicinbrugere en ligeså stor andel af medicinbrugere, der er utilsigtet nonkompliante, og som er tilsigtet nonkompliante ved, at de selvregulerer deres medicin. Men de nye medicinbrugere adskiller sig ved, at der er tre gange så mange, der er tilsigtet nonkompliante i tilfælde, hvor de enten oplever bivirkninger eller oplever manglende virkning af medicinen. En mulig forklaring på dette kan være, at virkning og bivirkninger fylder mere i medicinbrugernes bevidsthed ved behandlingsopstart. Fra litteraturen ved vi, at medicinbrugere tager stilling til deres medicin på et relativt tidligt tidspunkt i et behandlingsforløb. Her afvejer nogle medicinbrugere fordele og ulemper ved medicinen og beslutter herefter, om - og eventuelt hvordan - de ønsker at fortsætte behandlingen. 62

66 Når der ses på alle de medicinbrugere, der har besvaret slutspørgeskemaet, ser det ud til, at mere end halvdelen af medicinbrugerne har angivet, at ydelsen i høj grad eller i meget høj grad har hjulpet dem til at lave en god vane omkring deres nye medicin (63 %) eller afklare relevant viden om deres nye medicin (67 %). Færre (52 %) har angivet, at ydelsen har hjulpet dem med at overveje, hvordan de skal håndtere vanskelige situationer. Det sidste kan eventuelt skyldes medicinbrugernes manglende erfaring med det konkrete lægemiddel på rådgivningstidspunktet. Mellem 18 og 32 % af medicinbrugerne gav udtryk for, at et eller flere af forholdene vedrørende deres partnerskab i behandlingen var forbedret som resultat af rådgivningsydelsen. Noget tyder på, at mellem 1/5 og 1/3 af medicinbrugerne føler sig mere inddraget i deres behandling som følge af rådgivningen. Det kan der være flere forklaringer på. Måske oplever nogle medicinbrugere, at de opnår mere viden, der bedre gør dem i stand til at være aktive i partnerskabet ved deres behandling; måske oplever nogle medicinbrugere, at der bliver lyttet bedre til deres perspektiv for deres behandling. Andre medicinbrugere føler måske, at de bliver mere tilfredse med de beslutninger, der er taget angående deres behandling ved at få behandlingsanvisningerne diskuteret med en udenforstående eller bare gentaget. Et tidligere studie med kroniske blodtrykspatienter viste, at 34,9 % af medicinbrugerne var i risiko for utilsigtet non-compliance, mens 10,3 % var i risiko for at være nonkompliante i forhold til skalaen om tilsigtet selvregulerende non-compliance, mens 12,6 % var i risiko for noncompliance i relation til den tilsigtede effektrelaterede non-compliance. I nærværende undersøgelse er der således 3 gange så mange medicinbrugere, der er i risiko for effektrelateret non-compliance. Forklaringen på dette kendes ikke; men en mulig forklaring kan være, at man som ny medicinbruger er mere opmærksom på og følsom overfor virkning og bivirkninger, end man er, når man har brugt medicinen i længere tid. Det har ikke været muligt at analysere en eventuel forskel i effekten af rådgivningsydelsen mellem medicinbrugere der har fået hhv. nyt præparat, ny behandling eller som var helt nye medicinbrugere. Det skyldes at volumen i de enkelte undergrupper har været for lille samt besvarelserne på de to spørgsmål (i spørgeskemaet), der skulle afdække hvorvidt medicinbrugerne var helt nye medicinbrugere ikke var gensidigt udelukkende, selvom de burde have været det Forbedring af selvvurderet helbredseffekt og tryghed Analysen af spørgeskemainstrumentet Beliefs about Medications Questionnaire, afdækkede, at medicinbrugerne havde forskellige vurderinger af nødvendighed og bekymring vedrørende deres medicin. Idet der i projektet kun er blevet foretaget en slutmåling og ikke er data fra en sammenlignelig kontrolgruppe, er det svært at sige noget om, hvorvidt denne gruppe medicinbrugere er mere eller mindre bekymret, og om hvorvidt rådgivningsydelsen har haft en effekt på følelsen af nødvendighed og bekymring. Da gruppen af nye medicinbrugere dækker over mange forskellige typer af behandling, kan gruppen heller ikke sammenlignes med andre studier, der ofte bruger skalaerne overfor en homogen behandlingsgruppe. Af de kvalitative interview kan vi imidlertid se, at rådgivningsydelsen har været med til at gøre nogle medicinbrugere mere trygge ved deres behandling, og vi må formode, at dette også gør sig gældende for resten af interventionsgruppen. Af medicinbrugernes vurdering af ydelsens effekt kan vi også se, at 56 % af medicinbrugerne synes, at ydelsen i høj eller meget høj grad har haft positiv indflydelse på deres tryghed ved at bruge den nye medicin Tilfredshed med rådgivningsydelsen Medicinbrugerne var tilfredse med rådgivningsydelsen - 85 % af medicinbrugerne var enten tilfredse eller meget tilfredse. Samtidig er en del af medicinbrugernes oplevelse af apoteket og apotekspersonalet forbedret. Der er ingen medicinbrugere, der har angivet at være utilfredse eller angiver at have fået forværret deres oplevelse af apotek eller apotekspersonale. Den høje grad af tilfredshed med rådgivningsydelsen tyder på, at medicinbrugerne oplever apoteket som en relevant udbyder af denne type rådgivning, samt at rådgivningen opleves som relevant i konteksten. 63

67 5.3 Metode Design Udformningen af rådgivningsydelsen blev til på baggrund af en forundersøgelse lavet i forbindelse med innovationsprojektet LEV VEL Borgerrettede Add-ons til Fælles Medicinkort. Undervejs i udviklingen af rådgivningsydelsen blev National Health Services ydelse New Medicine Service (NMS) lanceret, og der blev derfor skelet til den i udformningen af ydelsen og studiedesignet. Der var dog ikke økonomiske midler til at gennemføre en lignende evaluering. NMS, der er offentligt finansieret, er struktureret en lille smule anderledes, idet medicinbrugeren blev fulgt over et længere forløb. Ved første receptindløsning bliver medicinbrugeren inviteret til ydelsen, underskriver samtykke og modtager vanlig rådgivning. Herefter aftales en ny tid 7-14 dage efter receptindløsningen, hvor den egentlige rådgivning foregår. Efter yderligere 2-4 uger aftales en opfølgningssamtale. I NMS følges medicinbrugeren således over længere tid, ligesom medicinbrugeren måske har en anden rådgivningsparathed på tidspunktet for den første samtale. I dette studie har anden samtale (telefonopfølgningen) ikke haft det ønskede omfang, og på trods af fleksibilitet har telefonopfølgningen i flere tilfælde ligget på et uhensigtsmæssigt tidspunkt i forhold til medicinbrugerens opfølgning hos lægen. I NMS er der en officiel samarbejdsmodel omkring ydelsen, der inkluderer den praktiserende læge. En sådan samarbejdsmodel har ikke været mulig at afprøve i dette studie. Der er ikke registreret reaktioner fra læger. Den tidligere nævnte norske ydelse 14 er bygget op som den engelske NMS Dataindsamling Ud af de 103 medicinbrugere, der modtog rådgivningsydelsen, besvarede 56, svarende til 54 %, spørgeskemaet. Det er en relativt lav svarprocent, der muligvis kan have været influeret af, at udsendelsen af spørgeskemaer faldt sammen med sommerferieperioden. Spørgeskemaundersøgelsen havde stået stærkere, hvis der havde været distribueret spørgeskemaer til en sammenlignelig kontrolgruppe. Dette blev dog fravalgt af ressourcemæssige årsager. Der er ikke indsamlet data om hvorvidt apoteketspersonalet har inviteret alle brugere af ny medicin konsekutivt. Der kan således have været en bevidst eller ubevidst selektion i, hvem apotekspersonalet har haft inviteret til rådgivningsydelsen. På de fleste apoteker var størstedelen af personalegruppen imidlertid involveret i rekruttering til ydelsen og personlige præferencer i forhold til levering af ydelsen formodes derfor ikke at have spillet en nævneværdig rolle. På samtykkeskemaet havde medicinbrugerne mulighed for at tilkendegive, om de ønskede at deltage i et efterfølgende interview. Derfor er informanterne til de kvalitative interview kun rekrutteret ud fra den andel af medicinbrugere, der havde tilkendegivet, at de var interesseret i at deltage i et interview, samt havde udfyldt slutspørgeskemaet. Det gav en begrænset mængde medicinbrugere at rekruttere ud fra. Ligesom der kan have været forskel mellem den gruppe af medicinbrugerne, der ønskede at deltage i interview og havde besvaret slutspørgeskema, og de, der ikke havde. Der er ikke lavet en bortfaldsanalyse, og der kan således ikke siges noget om, hvorvidt der er en forskel, og hvori den måtte bestå. 64

68 Kapitel 6 - Konklusion Der er udviklet en kort rådgivningsydelse til medicinbrugere, der påbegynder behandling med ny medicin. Rådgivningsydelsen kan leveres af farmakonomer såvel som farmaceuter. Studiet viser, at en kort rådgivning i forbindelse med opstart af ny medicin kan være til gavn for nogle medicinbrugere. Ved første samtale, blev der identificeret problemer hos 69 % af medicinbrugerne. Ved opfølgningssamtalen blev der identificeret problemer hos 48 %. Der er således et behov hos medicinbrugere for en forebyggende rådgivningsydelse ved behandlingsopstart. Studiet viser også, at på trods af den effekt, som rådgivningsydelsen har for nogle medicinbrugere, har nogle stadig behov for yderligere rådgivning og støtte udover den periode som Kom godt i gang med din medicin dækker. Rådgivningsydelsen viste især god effekt på medicinbrugernes viden om medicinens virkning på medicinbrugernes sygdom (56 % oplevede i høj eller meget høj grad, at ydelsen havde haft positiv indvirkning), på medicinbrugernes evne til at bruge medicinen korrekt (56 %), på tryghed ved at bruge medicinen (56 %) og til at sikre et godt resultat af behandlingen for medicinbrugernes helbred (54 %). Det vurderes således, at rådgivningsydelsen Kom godt i gang med din medicin har et betydeligt potentiale i forhold til at forebygge at lægemiddelbehandlinger ikke implementeres eller ikke implementeres korrekt. Det kan være nødvendigt at gøre ydelsen endnu mere fleksibel og tilpasset til den enkelte medicinbrugers behov eventuelt ved at flytte nogle fokusområder fra første til anden samtale. 65

69 66

70 Referenceliste 1 Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Xao X. Interventions for enhancing medication adherence (Review). The Cochrane Library:2;2008. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research.med Care Mar;42(3): Osterberg L, Blaschke T.Adherence to medication. N Engl J Med Aug 4;353(5): Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther Oct;26(5): Review. 2 Urquhart J.The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: noncompliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol Aug;54(2): Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2- diabetikere - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - Evaluering af medicinbrugeres, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Arbejdsrapport.Pharmakon Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008 Jul-Sep;6(3): Vrijens, B et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5): Urquhart J, Vrijens B. New findings about patient adherence.the European Journal of Hospital Pharmacy Science 2005;11: Patients problems with new medication for chronic conditions. Barber N et al. Qual Saf Health Care 2004;13: Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation Haugbølle LS, Sørensen EW, Henriksen HH. Medication- and illness-related factual knowledge, perceptions and behaviour in angina pectoris patients. Patient Educ Counsel 2002; 47: Pound P, Britten N, Morgan M; Yeadley L, Pope C, Daker-Whitee G, Campbell R. Resisting medicines: a systesis of qualitative studies of medicine taking. Social Science & Medicine 2005; 61: Palen L, Aaløkke S. Of pill boxes and piano benches: "home-made" methods for managing medication. In Proceedings of the th anniversary conference on Computer supported 67

71 cooperative work (CSCW '06). ACM, New York, NY, USA, DOI= / Nielsen N. Kampen for hverdagslivet. En antropologisk undersøgelse af en gruppe ældres hverdagsliv med medicin. Videnskabsbutikkens Rapportserie, 2007;227. Dam P, Andersen JL, Grönvall E, Gulstav L, Herborg H, Petersen A, Rossing C, Vittrup C. Medicin bestemmer hverdagen. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen Lev Vel Borgerrettede add-ons til Fælles Medicinkort. Et FOPI-projekt (Forskning- offentlig-, privat- innovationsprojekt) under ledelse af Væksthus Hovedstadsregionen. 9 Dam P, Rossing C, Herborg H, Petersen A, Lunding N, Femerling G, Vittrup C, Jæpelt M, Reuther L. Compliance Support spørgeskema til ny medicin. Lev Vel Borgerrettede add-ons til Fælles Medicinkort Kjeldsen LJ, Bjerrum L, Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Søndergaard B. Development of new concepts of non-adherence measurements among users of antihypertensives medicines. Int J Clin Pharm 2011; 33: Chapman SCE, Horne R, Chater A, Hukins D, Smithson WH. Patients perspectives on antiepileptic medication: Relationships between beliefs about medicines and adherence among patients with epilepsy in UK primary care. Epilepsy Behav 2013 (in press). 11 Chapman SCE, Horne R, Chater A, Hukins D, Smithson WH. Patients perspectives on antiepileptic medication: Relationships between beliefs about medicines and adherence among patients with epilepsy in UK primary care. Epilepsy Behav 2013 (in press). 12 Kjeldsen LJ, Bjerrum L, Herborg H, Knudsen P, Rossing C, Søndergaard B. Development of new concepts of non-adherence measurements among users of antihypertensives medicines. Int J Clin Pharm 2011; 33: New Medicines Service guidance. Pharmaceutical Services Negotiating Committee & NHS Employers Rapport fra Forprojekt Oppstartsveiledning. Apokus & Apotekerforeningen (Norge)