Det er jo et barn, et menneske, et familiemedlem. - Et kvalitativt studie af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter

Det er jo et barn, et menneske, et familiemedlem - Et kvalitativt studie af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter Engelsk titel: It s a child, a human being, a family member - A qualitative study of Danish midwives approach to late induced abortions Udarbejdet af: Anne Vinggaard Christensen & Anne Hjøllund Christiansen Omfang: 135 normalsider á 2.400 anslag Speciale ved Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Februar 2011 Hovedvejleder: Birgit Petersson Afdeling for Medicinsk Kvinde- & Kønsforskning Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Bivejleder: Tine Rask Eriksen Afdeling for Pædagogik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling Københavns Universitet

Abstract Introduction: The right to free abortion until the twelfth week of pregnancy is widely accepted in the Danish population. The late induced abortions abortions after the twelfth week of pregnancy on the other hand, cause more disagreement and ambivalence. These are performed primarily because of fetal abnormalities or on social grounds. The introduction of prenatal diagnostics for all pregnant women in Denmark in 2004 has led to an increase in the number of late induced abortions performed because of fetal abnormalities. However, there is a lack of studies on how healthcare professionals experience working with the late induced abortions. Objective: To examine Danish midwives approach to late induced abortions, including how their professional identity, praxis and professional ethics develop in relation to this approach. Methods: Individual qualitative interviews with ten Danish midwives, all of whom had performed late induced abortions. The organisation and analysis of the data from the interviews is structuralised by the method of Grounded Theory as well as theories on professions that focus on how professional identity and professional ethics develop. Findings: All the midwives are of the opinion that performing late induced abortions is a part of their job. They all express their unreserved support to the woman s autonomy, and as a result thoughts of the fetus right to live are suppressed. The general attitude of the midwives is that they have to remain professional when they handle late induced abortions, and therefore their personal opinions and any disagreements they might have, are suppressed. Yet, when directly asked, the midwives were skeptical about the termination of pregnancies because of nonlethal fetal abnormalities. We found that the performance of late induced abortions today resembles the birth of a living child because of the rituals that are performed, like showing the fetus to the woman, taking pictures of the fetus and making hand- and footprints. According to the midwives this is done to relieve the grief the parents might experience after the abortion. However, the benefits of performing these rituals, are not documented in the existing literature. Discussion: The everyday work of the midwives has changed and is limited by the institutional setting of the hospital, the technological development and the influence of other healthcare professionals. This challenges their belief in the normal birth and increases the demand for the midwives to legitimise their profession. In the defense of their profession

they tend to over do their job in relation to late induced abortions, and therefore it can be discussed whether the midwives themselves are creating the grief of the parents through the rituals they perform.

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING 1 1.1 Problemstilling 2 1.1.1 Folkesundhedsvidenskabelig relevans... 3 1.2 Problemformulering. 4 1.3 Specialets opbygning. 5 2. BAGGRUND... 6 2.1 Lovmæssigt grundlag for udførelsen af sene provokerede aborter 6 2.1.1 Historisk blik på lovgivningen... 6 2.1.2 Abortlovens udformning i dag. 7 2.1.3 Abortsamrådene og abortankenævnet 9 2.1.4 Abort eller barn?.. 10 2.1.4.1 Hvis fosteret er levendefødt 11 2.2 Fosterdiagnostiske tilbud i Danmark 11 2.2.1 Fra indikation til generelt tilbud 11 2.2.2 Risikovurdering 13 2.2.3 Tvungne valg? 13 2.3 Udviklingen i sene provokerede aborter i Danmark 14 2.4 Metoder til provokeret abort. 17 2.4.1 Abort inden udløbet af 12. uge 18 2.4.2 Abort efter udløbet af 12. uge 18 2.4.3 Organisering af sene provokerede aborter 19 2.4.4 Eksempel på behandlingsforløb ved sen provokeret abort 20 2.5 Jordemødre i Danmark. 20 2.5.1 Historisk blik på jordemoderfaget og konteksten for jordemødres arbejde 20 2.5.2 Fra mesterlære til professionsbacheloruddannelse... 22 2.5.3 Jordemødres virksomhedsområde og kompetenceprofil 23 3. METODER... 25 3.1 Erkendelsesposition og valg af metoder. 25 3.2 Interviewet som forskningsmetode. 27 3.2.1 Rekruttering af informanter 28 3.2.2 Interviewguide... 29 3.2.3 Gennemførelse af interviews 30 3.3 Analyse af empiri.. 31 4. EMPIRISK ANALYSE.. 34 4.1 Empiriske fund... 36 4.1.1 Begrebsafklaring 37

4.1.2 Det professionaliserede og det personlige 38 4.1.3 Omsorg i forskellige former.. 38 4.1.4 Personliggørelse af det aborterede foster 39 4.1.5 Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt 39 4.1.6 Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede aborter. 40 4.1.7 Kernekategorien: At yde den rette omsorg 41 5. TEORI.. 42 5.1 Bestemmelse af professionsbegrebet.... 42 5.1.1 Afgrænsning 43 5.2 Forholdet mellem staten og professionerne...... 44 5.2.1 Velfærdsstatens professioner 45 5.2.2 Normalitetens vogtere 46 5.3 Hvad er professionsidentitet og hvordan dannes den?.. 46 5.3.1 Professionspraksis.. 47 5.3.1.1 Habitus. 48 5.3.2 Socialiseringsarenaer... 50 5.4 De professionaliserede og de personlige kundskabsformer i jordemoderarbejdet 51 5.5 Etikken som resultat af sociale processer.... 52 5.5.1 Etik på dagsordenen i sundhedsvæsenet 53 5.5.2 Etiske problemstillinger indlejret i jordemoderprofessionen 54 5.5.3 Hvordan skabes etiske problemer på et hospital?. 54 5.5.4 Hvordan håndteres etiske problemer på et hospital? 56 6. ANALYTISK RAMME... 58 6.1 Forskningsspørgsmål. 58 6.2 Analytisk blik..... 59 7. TEORETISK ANALYSE..... 65 7.1 Det professionaliserede og det personlige.... 65 7.1.1 Omsorgshabitus... 66 7.1.2 Det personlige grænsesættes... 68 7.1.3 Det professionaliserede som afgrænsningsfaktor. 71 7.1.4 Rationalisering.. 72 7.1.4.1 Forståelse som falsk bevidsthed 73 7.1.5 Vidensopsamling om Det professionaliserede og det personlige..... 76 7.2 Omsorg i forskellige former.... 77 7.2.1 Professionsideal i omsorgsarbejdet....... 77 7.2.1.1 Kontinuitet i omsorgen.. 79 7.2.2 Legitimering af jordemoderprofessionen i forhold til sene provokerede aborter. 80 7.2.3 Professionsidealet ved ønskede og ikke ønskede graviditeter..... 83 7.2.4 Socialiseringsarenaer for jordemødrenes professionsidentitet.. 84

7.2.5 Vidensopsamling om Omsorg i forskellige former... 87 7.3 Personliggørelse af det aborterede foster.... 88 7.3.1 Det aborterede fosters status... 88 7.3.2 Sentimentalisering af den sene provokerede abort..... 90 7.3.2.1 At skjule det afvigende og fokusere på det normale... 91 7.3.2.2 Familiedannende ritualer... 92 7.3.2.3 Konstruktion af professionsetik 93 7.3.3 Anerkendelse af sorg...... 94 7.3.3.1 Sorg kan ikke gradueres 95 7.3.4 Ritualisering som habitueret praksis...... 96 7.3.4.1 Skal man se barnet?. 97 7.3.4.2 Kan det legitimeres at vise barnet? 98 7.3.4.3 At skabe konkrete minder... 100 7.3.5 Vidensopsamling om Personliggørelse af det aborterede foster... 103 7.4 Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt. 104 7.4.1 Ændringer i rammerne for jordemødres arbejde. 105 7.4.2 Udfordring af normalitet... 106 7.4.3 Sene provokerede aborter i forskellige regi... 109 7.4.3.1 Latente konflikter mellem sundhedsprofessionelle. 111 7.4.4 Teknologiens magt og risikofiksering.... 112 7.4.4.1 Ny gruppe af gravide 114 7.4.5 Ulige fordeling af kapitaler...... 116 7.4.6 Vidensopsamling om Professionernes kamp i det sundhedsprofessionelle felt.. 118 7.5 Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede aborter. 119 7.5.1 Det etiske dilemma ved en sen provokeret abort. 120 7.5.2 Et andet dilemma.... 121 7.5.3 Afgrænsning af virksomhedsområde..... 122 7.5.4 Lægernes moralske dagsorden.... 124 7.5.5 Jordemødre som moralske individer.... 125 7.5.5.1 Det muliges kunst.. 126 7.5.6 Vidensopsamling om Retfærdiggørelse af egen rolle i forbindelse med sene provokerede 128 aborter... 8. DISKUSSION... 130 8.1 Refleksioner over vores fund. 130 8.2 Refleksioner over metodevalg 133 8.2.1 Gyldighed... 133 9. LITTERATURLISTE..... 141 BILAG 1: Interviewguide. 148

Indledning 1. Indledning Adgangen til fri abort indtil 12. graviditetsuge er udbredt accepteret i den danske befolkning, men de etiske problematikker indlejret i abortspørgsmålet, er dog stadig genstand for bekymring og gentagen debat (Norup 1997: 440). Et studie af den danske befolknings holdning til abort viser, at størstedelen vil give tilladelse til alle provokerede aborter inden 12. uge både af genetiske og sociale årsager, men kun give tilladelse til abort efter 12. uge på baggrund af nogle udvalgte årsager. Den positive indstilling over for tilladelse til abort falder således med stigende svangerskabslængde (ibid.: 443-444). Antallet af sene provokerede aborter, dvs. provokerede aborter efter 12. uge, har været nogenlunde stabilt siden indførelsen af den frie abort i 1973 og har udgjort ca. 2-3 % af det samlede antal provokerede aborter (Helweg-Larsen 1998: 127; Sundhedsstyrelsen 2010a: 10). Siden 2005 er der dog sket en stigning, således at andelen af sene provokerede aborter nu udgør ca. 5 % af det samlede antal provokerede aborter, som årligt ligger på mellem 15.000-16.000 (www.sst.dk). I 2009 blev der givet tilladelse til 831 sene provokerede aborter det højeste antal nogensinde (Sundhedsstyrelsen 2010a: 10). Denne stigning kan bl.a. begrundes i udviklingen inden for medicin og teknologi, der medfører, at mulighederne for fosterdiagnostik udvides. Som resultat heraf kan man opdage flere misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret, hvor behandlingen ikke er udviklet i samme grad (Garel et al. 2002: 811), eller hvor der ikke kan udvikles en behandling. Derfor gives tilladelse til en sen provokeret abort. De fleste diagnosticerede misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret er imidlertid ikke dødelige, hvilket kan gøre valget af en sen provokeret abort kompliceret for de gravide kvinder (Geerinck-Vercammen & Kanhai 2003: 543). Udførelsen af de sene provokerede aborter har fået stor opmærksomhed fra bl.a. Jordemoderforeningen, Landsforeningen Spædbarnsdød samt diverse handicaporganisationer. Ifølge Det Centrale Handicapråd udfordrer teknologiens ekspansion vores menneskesyn, idet muligheden for at forebygge, helbrede og lindre betyder, at vi bevidst eller ubevidst stræber efter det perfekte, og at selv den mindste defekt søges fjernet (Det Centrale Handicapråd 2005). Mange par vælger da også at få afbrudt en ellers planlagt og ønsket graviditet, hvis fosterdiagnostikken viser, at fosteret har en alvorlig diagnose (Nexø 2009: Side 1

Indledning 396; Salvesen et al. 1997: 80). I 2006 blev der som eksempel født 36 levende børn med Downs Syndrom i Danmark, hvor der uden nogen form for fosterdiagnostiske tilbud statistisk set ville være født omkring 167 (Nexø 2009: 396). Ifølge Det Centrale Handicapråd er udførelsen af de sene provokerede aborter således samfundets måde at give udtryk for, hvilke liv der er tvivl om livsværdien i, og normalitetsbegrebet er dermed blevet indsnævret (Det Centrale Handicapråd 2005). Fosterdiagnostikkens udvikling har således medført debat omkring, hvilke tilstande hos fostret, der kan retfærdiggøre en sen provokeret abort (Norup 1997: 440). En lang række studier har beskæftiget sig med abortsøgende kvinders oplevelser og de psykosociale konsekvenser, der følger efter en sen provokeret abort på grund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret (fx Hunt et al. 2009; Korenromp et al. 2005; Salvesen et al. 1997; Statham et al. 2002). Kvinder, som er ønsket gravide, men som vælger at få en provokeret abort på grund af føtale misdannelser eller andre abnormiteter, oplever ofte alvorlig bekymring, mulig depression og forlænget sorgperiode (Korenromp et al. 2005: 254-258; Salvesen et al. 1997: 82-83). Flere kvinder og par beskriver det desuden som en næsten inhuman beslutning at skulle vælge et barn til eller fra (Korenromp et al. 2005: 253). På tidspunktet for denne beslutning har de gravide haft mulighed for at se fosteret via ultralyd, hørt dets hjerteslag, mærket dets bevægelser, skabt forventninger og måske knyttet stærke bånd til fosteret (Parstedt & Wikström 2009: 5). Det er imidlertid mindre godt belyst, hvordan de sundhedsprofessionelle, der varetager de sene provokerede aborter, oplever dette. Nærværende speciale vil derfor bidrage med viden på dette område. 1.1 Problemstilling Samtidig med, at vi ser en stigning i de sene provokerede aborter, har jordemødre i Danmark været med til at problematisere udførelsen af de meget sene provokerede aborter, dvs. efter ca. 20. graviditetsuge. Problematiseringen har bl.a. været begrundet i, at jordemødrene det ene øjeblik kan være med til at abortere et foster, der, hvis det fødes naturligt, kan være levedygtigt, og som i nogle tilfælde udviser livstegn efter fødslen, og det næste øjeblik bistå en familie, der kæmper for at holde et for tidligt født ønskebarn på samme alder i live (Hartlev 2010: 18). Side 2

Indledning I dag tilbyder man på mange hospitaler, at kvinden/parret kan se fostret efter den provokerede abort, og de kan desuden vælge at få deres barn begravet, hvilket ikke var tilfældet for få årtier tilbage (www.spaedbarnsdoed.dk). Tidligere har det været normal praksis på danske hospitaler at behandle aborterede fostre som andet biologisk affald og sende dem på forbrændingsanstalter. I nogle år har man haft en ordning på bl.a. Herlev Hospital, hvor alle aborterede fostre, som kvinden/parret ikke selv har valgt at holde en særskilt begravelse for, kremeres og nedsættes i en anonym børnefællesgrav. Sniff Andersen Nexø har i denne forbindelse udtalt, at når man vælger at kremere og urnegravsætte en abort, ligger der et meget kraftigt udsagn om, at det næsten er noget personligt man kremerer fx ikke cyster, amputerede ben eller vævsprøver (Thorup 2007). Der findes en række studier, der beskæftiger sig med sundhedsprofessionelles holdninger, praksisser (Garel et al. 2007; Khalid et al. 1994; Norup 1998), oplevelser, problemer og personlige følelser (Cignacco 2002; Garel et al. 2002; Lindström et al. 2007; Parstedt & Wikström 2009) i forbindelse med sene provokerede aborter. De studier, der specifikt beskæftiger sig med jordemødre, viser, at jordemødre oplever stor ambivalens og et stort etisk dilemma ved deltagelse i sene provokerede aborter (Cignacco 2002: 179; Parstedt & Wikström 2009: 14). Jordemødre oplever således en konflikt mellem kvindens ret til selvbestemmelse på den ene side og fosterets ret til liv på den anden side. Dette skaber en tilstand af professionel forvirring mellem jordemoderens professionelle pligt og etiske position (Cignacco 2002: 185-188). Et studie finder desuden, at mulighederne for, at jordemødre kan reflektere over og forstå deres egen moral og etiske aspekter ved de sene provokerede aborter, er underprioriterede (Lindström et al. 2007: 234). I skrivende stund er der ikke lavet studier af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter. De refererede fund kan derfor være forskellige fra Danmark på grund af forskelle i lovgivning, holdninger til abort, organisering i hospitalsvæsenet, kultur og religion. Formålet med dette studie er derfor netop at undersøge danske jordemødres tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter. 1.1.1 Folkesundhedsvidenskabelig relevans Side 3

Indledning I lyset af ovenstående kan vi se, at praksis omkring håndteringen af sene provokerede aborter synes at have ændret sig de senere år, og at udførelsen af disse kan skabe professionelle og etiske dilemmaer for jordemødrene. I forlængelse heraf synes vi, at det er både relevant og interessant at undersøge, hvilken tilgang til og praksis omkring sene provokerede aborter, der gør sig gældende blandt jordemødre. Vi ser nemlig et potentielt spændingsfelt mellem teknologiens muligheder samt den videnskabelige udvikling og holdningen blandt dem, der skal udføre det arbejde, der resulterer af denne udvikling. Der sker en fortsat udvikling inden for fosterdiagnostik, hvilket potentielt kan medføre en større stigning i antallet af sene provokerede aborter på grund af føtale misdannelser og andre abnormiteter. Dette betyder samtidig, at jordemødre oftere kan komme til at stå i en situation, hvor de skal deltage i udførelsen af en sen provokeret abort. Vi finder derfor, at denne problemstilling er af stor folkesundhedsvidenskabelig relevans, og at det er relevant at undersøge nærmere, hvordan jordemødre forholder sig til arbejdet med sene provokerede aborter. Viden om praksis og tilgang til sene provokerede aborter blandt jordemødre og sundhedsprofessionelle generelt er værdifuld både i forhold til etiske diskussioner af abortspørgsmålet og som input i debatten om den lovmæssige regulering af abortområdet. Formålet med dette speciale er derfor, at bidrage med viden på dette område. For at kunne tilbyde gode arbejdsforhold for jordemødre og andet sundhedspersonale, der arbejder med sene provokerede aborter, er det desuden af stor betydning, at beslutningstagere er bevidste om sundhedspersonalets tilgang til og erfaringer med sene provokerede aborter. Dette speciale kan derfor ligeledes udgøre et bidrag til denne bevidsthed. 1.2 Problemformulering Vi ønsker at belyse den beskrevne problemstilling gennem en kvalitativ undersøgelse, hvor vi vil afdække, hvordan jordemødre oplever de sene provokerede aborter, hvordan deres tilgang er til disse og hvilken praksis, der gør sig gældende i deres arbejde med sene provokerede aborter. Vores problemformulering lyder som følger: Side 4

Indledning Hvordan forholder danske jordemødre sig til sene provokerede aborter, og hvordan kommer deres professionsidentitet og - etik til udtryk i deres tilgang til og praksis omkring disse? Tilgang til sene provokerede aborter skal forstås bredt og dækker her over jordemødrenes kliniske og emotionelle erfaringer med sene provokerede aborter, samt hvilke idéer de har om, hvad omsorgen skal eller bør indeholde i forbindelse hermed. Praksis refererer til, hvad jordemødre rent praktisk gør i deres arbejde med sene provokerede aborter og kan bestå af mere eller mindre systematiske handlinger. 1.3 Specialets opbygning Vi vil lægge ud med en indføring i baggrunden for specialets problemstilling. I vores metodeafsnit vil vi gennemgå vores erkendelsesposition og overvejelser om valg af metoder til indsamling og analyse af vores empiri. Herefter følger et afsnit, der indeholder vores empiriske analyse. Her præsenteres først den metodiske fremgangsmåde for vores empiriske analyse, som følger principperne i metoden Grounded Theory. Derefter følger en kort fremstilling af fundene fra denne analyse i form af emnekategorier, som præsenteres i meningskondenserende afsnit. Desuden vil den centrale kernekategori, som dækker essensen af emnekategorierne, blive fremlagt. Dernæst følger vores teoriafsnit, hvor vi præsenterer de teoretiske perspektiver, som inddrages i vores teoretiske analyse af emnekategorierne. I vores analytiske ramme vil vi knytte teorien op på de empiriske fund og på den baggrund konstruere en række forskningsspørgsmål, som er empirisk genererede. Desuden vil vi her etablere vores analytiske blik. Den analytiske ramme vil være styrende for vores teoretiske analyse, der følger herefter. I vores teoretiske analyse etablerer vi et teoretisk blik på empirien. Analysen tager udgangspunkt i de konstruerede forskningsspørgsmål og er inddelt i ét afsnit for hver emnekategori med tilhørende forskningsspørgsmål. Efter hvert analyseafsnit følger en kort opsamling, som rummer og diskuterer den nye viden, vi har udviklet i relation til vores problemformulering. Side 5

Indledning Afslutningsvis følger et todelt diskussionsafsnit, som rummer vores refleksioner over den teori, vi har udviklet om jordemødres tilgang til, praksis omkring og professionsetik knyttet til sene provokerede aborter. Desuden vil diskussionsafsnittet rumme overvejelser om specialets gyldighed samt begrænsninger ved vores undersøgelse. Side 6

Baggrund 2. Baggrund I de følgende afsnit vil vi beskrive baggrunden for vores problemstilling for at etablere et afsæt til vores undersøgelse. Vi vil her se på det lovmæssige grundlag for de sene provokerede aborter, de fosterdiagnostiske tilbud i Danmark, udviklingen i antal og indikation for sene provokerede aborter samt metoder til provokeret abort. Afslutningsvist vil vi beskrive jordemoderprofessionen i Danmark, hvad angår historie, organisering samt arbejdsopgaver, da dette er med til at danne grundlaget for at kunne analysere dennes professionsidentitet og professionsudvikling. Vi vil have særligt fokus på jordemoderprofessionen fra 1974 og frem, hvor jordemødrene blev offentligt ansatte. 2.1 Lovmæssigt grundlag for udførelsen af sene provokerede aborter I Danmark er adgangen til abort, som i mange andre lande, reguleret ved lov. Dette signalerer i sig selv, at fostret kategoriseres som noget betydningsfuldt, der ikke kan bortskaffes eller fjernes fra kroppen på lige fod med andre biologiske dele af kroppen (Hermann 2008: 113). Alene det, at vi har vedtaget en lov på området, vidner således om en anerkendelse af fostrets retlige og etiske status. Retlig status henviser til de rettigheder, et foster har ifølge den danske lovgivning, mens den etiske status, betegner det forhold, at man kan have forpligtelser over for fostret, dvs. at der eksisterer etisk definerede begrundelser for at tage hensyn til det (Det Etiske Råd 2003: 41). 2.1.1 Historisk blik på lovgivningen Den første danske abortlov blev vedtaget i 1937. Før denne var abortvirksomhed reguleret i straffeloven, da man anså abort som fosterdrab, og det var strafbart både at udføre og få udført en abort. Aborter var kun lovlige, hvis de blev foretaget efter nødretsbetragtninger, dvs. hvis graviditeten udgjorde en fare for kvindens helbred. Abortloven fra 1937 tillod abort på følgende indikationer: hvis der var fare for kvindens liv eller helbred, hvis barnet led af en arvelig sygdom, eller hvis graviditeten var et resultat af et strafbart forhold, fx voldtægt (Hermann 2008: 114). Abortloven blev revideret i 1956, hvor indikationen omhandlende arvelig sygdom blev udvidet til også at dække skader eller sygdomme pådraget i fosterlivet. Man indførte desuden en ny indikation, der dækkede over kvindens manglende fysiske eller psykiske evne til at Side 7

Baggrund tage vare på sit barn. I 1970 blev loven yderligere liberaliseret, da man indførte fri abort op til 12. uge for kvinder over 38 år og kvinder, som havde fire børn, der alle var hjemmeboende og mindreårige (Hermann 2008: 114). Derudover blev der indført en egentlig social indikation, der dækkede over forhold, hvor svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet ville medføre en alvorlig belastning af kvinden, som ikke kunne afværges på anden måde end ved en abort (Det Etiske Råd 1997: 15). Herefter kom så den frie abort for alle kvinder indtil 12. svangerskabsuge med loven i 1973, hvor man desuden indførte en ny bestemmelse, der gav lægen pligt til at oplyse om, at kvinden hos Mødrehjælpen kunne få vejledning om samfundets hjælpemuligheder, hvis hun ønskede en abort (ibid.: 16). Med indførelsen af den frie abort blev de indikationer, der før havde været for legal abort, bevaret som indikationer for de sene provokerede aborter. Abortlovgivningen har således været stort set uforandret siden 1973 og frem til Sundhedslovens vedtagelse i 2005, som også er gældende i dag. 2.1.2 Abortlovens udformning i dag I det følgende gennemgås det retsgrundlag, hvorpå de sene provokerede aborter udføres i dag. Bestemmelserne omhandlende de sene provokerede aborter kan findes i Sundhedslovens 93 og 94 (Lov 2010b). Lovens 92 fastslår, at vi i Danmark har ret til fri abort indtil udløbet af 12. graviditetsuge. Kvindens selvbestemmelsesret er således vægtet særligt tungt inden for det reproduktive område, idet fostret indtil udgangen af 12. svangerskabsuge ikke har en sådan status, at det kan begrunde en begrænsning af kvindens autonomi (Hermann 2008: 116). Til forskel herfra har man fx i Sverige fri abort indtil 18. uge og i England indtil 24. uge 1 (www.abortnet.dk). Efter 12. graviditetsuge er der betinget ret til abort i Danmark, hvilket vil sige, at kvinden skal have en tilladelse fra de såkaldte abortsamråd, for at få udført en provokeret abort. Klage over en afgørelse i abortsamrådene kan indbringes for abortankenævnet 2, der kan omstøde 1 I Sverige er der fri abort op til 18. uge, men aborter foretaget i andet trimester i graviditeten kræver en tilladelse fra Socialstyrelsen. I England kan man få foretaget abort op til 24. uge på baggrund af sociale, socialmedicinske eller socio- økonomiske forhold. Desuden er der ikke nogen øvre tidsgrænse for aborter udført på baggrund af risiko for alvorligt handicap hos fostret eller ved risiko for alvorlig skade på kvindens liv. I alle tilfælde kræves samtykke fra to læger for at udføre aborten (www.abortnet.dk). 2 Abortsamråd og abortankenævn beskrives nærmere i afsnit 2.1.3. Side 8

Baggrund afgørelsen. Tilladelse til abort kan gives på baggrund af flere forskellige forhold. Ifølge 93 kan kvinden på et hvilket som helst tidspunkt i sin graviditet få foretaget en abort uden, at dette skal igennem et abortsamråd først, hvis en abort er nødvendig for at afværge fare for hendes liv eller for en alvorlig forringelse af hendes legemlige eller sjælelige helbred og denne fare er udelukkende eller ganske overvejende lægefagligt begrundet (Lov 2010b). Gennem hele graviditeten vejer kvindens helbred således tungere end fostrets ret til liv. Abortsamrådene kan give tilladelse til en sen provokeret abort på baggrund af forhold angivet i 94 stk. 1. Disse forhold dækker over følgende: 1) Hvis svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet udgør en fare for kvindens helbred. 2) Hvis graviditeten er et resultat af en straffelovsovertrædelse (fx voldtægt). 3) Hvis der er fare for, at barnet på grund af arvelige anlæg, beskadigelse eller sygdom i fostertilstanden vil få en legemlig eller sjælelig lidelse. 4) Hvis kvinden på grund af legemlig eller sjælelig lidelse ikke kan drage omsorg for barnet på forsvarlig måde. 5) Hvis kvinden på grund af ung alder eller umodenhed ikke for tiden formår at drage omsorg for barnet på forsvarlig måde. 6) Hvis graviditeten, fødslen eller omsorgen for barnet medfører en så alvorlig belastning for kvinden, hjemmet eller øvrige børn, at det må anses for påkrævet, at graviditeten afbrydes (Lov 2010b). Forholdene i nr. 1 kan betegnes helbredsmæssig indikation, forholdene i nr. 2 etisk indikation, forholdene i nr. 3 misdannelses- og abnormitetsindikation og forholdene i nr. 4-6 betegnes som social indikation. Det er udelukkende misdannelses- og abnormitetsindikation samt social indikation, der vil blive behandlet direkte i dette speciale. I alle ovennævnte situationer gælder ifølge 94 stk. 2, at der kun gives tilladelse til abort, hvis de forhold, der begrunder ansøgningen, er så alvorlige, at det er berettiget at udsætte kvinden for den helbredsrisiko, som indgrebet indebærer (Lov 2010b). Der er ikke i lovens tekst fastsat nogen øvre grænse for, hvor sent i graviditeten, der kan foretages abort. I bemærkningerne til loven fremgår dog en øvre grænse ved 24. Side 9

Baggrund graviditetsuge. Desuden gælder det ifølge 94 stk. 3, at hvis fostret antages at være levedygtigt 3, kan der kun gives tilladelse til abort på misdannelses- og abnormitetsindikationen, og kun hvis disse misdannelser eller andre abnormiteter med afgørende vægt taler for en abort (Lov 2010b). Man vil hovedsageligt tale om levedygtighed, når fostret er omkring 22 uger, men det er muligt, at det kan være levedygtigt tidligere. Levedygtigheden beror på en lægelig vurdering, men abortsamrådet skal stadig inddrages. Denne bestemmelse er udtryk for en anerkendelse af fostrets juridiske status, idet der kræves mere tungtvejende helbredsmæssige problemer hos fostret, for at udløse tilladelse til abort så sent i graviditeten (Hartlev 2010: 18). Det fremgår desuden af Sundhedslovens 100, at en kvinde, der anmoder sin læge om abort skal gøres opmærksom på, at hun ved henvendelse til Regionsrådet kan få vejledning om muligheder for støtte til gennemførelse af graviditeten og for støtte efter barnets fødsel. Hvis anmodningen om abort er begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen, skal kvinden desuden informeres om muligheden for yderligere oplysning og rådgivning hos relevante handicaporganisationer m.v. (Lov 2010b). Ifølge Sundhedslovens 101 må aborter efter 12. uge kun foretages af læger på regionale hospitaler (Lov 2010b). Når jordemødrene varetager de sene provokerede aborter, sker det ifølge loven som medhjælp for lægen, dvs. at de arbejder under dennes ansvar. Lægen har således det medicinske ansvar, mens jordemoderen udfylder rammerne for den pleje og omsorg, kvinderne skal have i forbindelse med en sen provokeret abort. Af Sundhedslovens 102 fremgår desuden det etiske forbehold. Her slås det fast, at læger, sygeplejersker, jordemødre, sygehjælpere samt social- og sundhedsassistenter, for hvem det strider mod deres etiske eller religiøse opfattelse at foretage eller medvirke til en abort, efter anmodning skal fritages herfor. Det samme gælder for personer, der er under uddannelse til et af de nævnte erhverv (Lov 2010b). 2.1.3 Abortsamrådene og abortankenævnet 3 Det fremgår ikke af loven, hvad det vil sige at være levedygtigt, men ifølge lovens bemærkninger bør det afgøres ud fra, om der er en realistisk udsigt til, at barnet vil kunne overleve i hvert fald i nogle uger, såfremt det på tidspunktet for det påtænkte indgreb kom til verden ved en naturlig fødsel (Hartlev 2010: 18). Side 10

Baggrund Abortsamrådene og abortankenævnet fungerer på baggrund af 97 i Sundhedsloven. Indenrigs- og sundhedsministeren opretter et eller flere samråd i hver af de fem regioner, og disse har til opgave at træffe afgørelser om abortansøgningerne på baggrund af de ovennævnte indikationer (Lov 2010b). Et abortsamråd består af en medarbejder ved regionen med juridisk eller social uddannelse og to læger. Den ene læge skal være speciallæge i gynækologi og så vidt muligt være ansat ved et hospital i regionen. Den anden læge skal være speciallæge i psykiatri eller have særlig socialmedicinsk indsigt. Et abortsamråds afgørelse kan indbringes for abortankenævnet, hvis kvinden ønsker at anke abortsamrådets afgørelse. Abortankenævnet fører tilsyn med samrådenes virksomhed for at sikre en ensartet praksis. Abortankenævnet er ligeledes oprettet af Indenrigs- og Sundhedsministeren og består af en formand og et antal andre medlemmer og suppleanter. Formanden skal være dommer og i behandlingen af hver klagesag deltager mindst tre medlemmer, herunder formanden eller et medlem, der opfylder betingelserne for at kunne være formand for nævnet. Af de to andre medlemmer skal den ene være speciallæge i gynækologi og den anden være speciallæge i psykiatri eller have særlig socialmedicinsk indsigt (Lov 2010b). Det gælder for både abortsamrådene og abortankenævnet, at der kun kan gives tilladelse til abort, hvis der er enighed herom i det enkelte råd (Lov 2010b). 2.1.4 Abort eller barn? I 17 stk. 1 i Lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. fremgår det, at et foster, der fødes før 22. uge uden at give livstegn fra sig betegnes som en abort, mens det betegnes som et barn efter 22. uge (Lov 2004). Hvis en sen provokeret abort foretages efter 22. uge vil fostret derfor altid juridisk betegnes som et barn, uanset om det giver livstegn fra sig eller ej. Hvis barnet udviser livstegn, når det bliver født, vil det dog altid betegnes som et barn, også før 22. uge (Hartlev 2010: 10). Ved livstegn forstås vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren, eller tydelige bevægelser. Hvis ét af disse tegn iagttages efter, at barnet er fuldstændig født, så er det levendefødt (Sundhedsstyrelsen 2005a). Når man foretager en provokeret abort i fx 23. uge, er der således tale om en abort af et barn i juridisk forstand. Afklaringen af, om der er tale om en abort eller et barn, har betydning for, om der skal foretages ligsyn og for kvindens rettigheder efter fødslen, fx om hun har ret til barsel eller ej. Side 11

Baggrund Før 2004 var grænsen for skellet mellem abort og barn på 28 uger. Da grænsen blev flyttet i 2004 var det på grund af den teknologiske udvikling, der har medført, at det i dag er muligt for meget tidligt fødte børn at overleve (Hartlev 2010: 10). Lovgivningens grænser for, hvornår der, i juridisk forstand, er tale om et barn eller en abort medfører desuden, at hvis barnet fødes efter 22. uge, eller giver livstegn fra sig efter fødslen, skal det, ifølge Lov om begravelse og ligbrænding, begraves eller bisættes (Lov 2010a). 2.1.4.1 Hvis fosteret er levendefødt Ved en sen provokeret abort er det hensigten, at barnet fødes dødt som følge af den medicin, kvinden har fået (dette uddybes i afsnit 2.4). Oftest vil barnet være dødt, når det fødes ved en sen provokeret abort, fordi det ikke er fuldt udviklet og fordi den medicin, kvinden har fået for at sætte fødslen i gang, er så stærk, at barnet dør i livmoderen. Det sker dog i nogle få tilfælde, at barnet alligevel udviser livstegn efter fødslen (Det Etiske Råd 1997: 6). I disse tilfælde kan barnet leve i minutter eller timer efter fødslen (Jordemoderforeningen 2008). Efter dansk lov vil der som udgangspunkt, og uanset baggrunden for at barnet er kommet til verden, være hjælpepligt i forhold til et levendefødt barn. I det tilfælde, hvor det aborterede foster udviser livstegn efter fødslen, vil man dog betragte barnet som uafvendeligt døende 4, og derfor iværksættes ingen behandling. Ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel m.v. skal et barn, der vurderes at være uafvendeligt døende gives den fornødne omsorg af forældre eller sundhedspersonale (Sundhedsstyrelsen 2005a). Det står dog ikke beskrevet i vejledningen, hvad denne fornødne omsorg indebærer. 2.2 Fosterdiagnostiske tilbud i Danmark I dette afsnit vil vi kort gennemgå hovedpunkterne i samt baggrunden for de fosterdiagnostiske tilbud i Danmark, som de er beskrevet i Sundhedsstyrelsens nyeste retningslinjer fra 2004. Dette er relevant, da stigningen i de sene provokerede aborter efter misdannelses- og abnormitetsindikation kan tilskrives udvidelsen af de fosterdiagnostiske undersøgelser, der netop potentielt kan finde misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13). 2.2.1 Fra indikation til generelt tilbud 4 Ved uafvendeligt døende forstås, at døden indtræffer inden for dage til uger. Side 12

Baggrund Indtil 2004 blev alle gravide kvinder over 35 år tilbudt invasive undersøgelser i form af fostervandsprøve eller moderkagebiopsi 5 for at afdække risikoen for at føde et sygt eller misdannet barn, da disse kvinder statistisk set har en større risiko for dette i forhold til yngre kvinder (Det Etiske Råd 2009: 29). Som resultat af den hurtige udvikling af metoderne til fosterdiagnostik udsendte Sundhedsstyrelsen i 2004 dog nye retningslinjer herfor, så alle gravide uanset alder ville blive tilbudt fosterdiagnostiske undersøgelser (Det Etiske Råd 2009: 29). I disse retningslinjer beskrives, at baggrunden for indførelsen af nye retningslinjer er, at det er vanskeligt at legitimere en fortsat opretholdelse af det såkaldte alderskriterium på grund af fremkomsten af mere sikre metoder til fosterdiagnostik samt hensynet til at sikre den gravides selvbestemmelse (Sundhedsstyrelsen 2004: 5). Sundhedsstyrelsen anslog, at man ved brug af nye metoder i form af biokemiske markører, som fx blodprøve fra moderen, mindst kunne halvere antallet af invasive undersøgelser. Samtidig forventede man at opspore dobbelt så mange fostre med Downs Syndrom ved at afskaffe alderskriteriet til fordel for en doubletest, hvor der måles for to stoffer i moderens blod, kombineret med en nakkefoldsskanning (Det Etiske Råd 2009: 30). Retningslinjerne medførte således, at alle gravide i 11.-13. graviditetsuge fra 2004 kunne vælge nakkefoldsskanning og/eller en blodprøve, som belyser risikoen for, at fosteret fødes med Downs Syndrom. På baggrund af denne undersøgelse kan kvinder med en risiko på 1:250 (den fastsatte cut-off værdi 6 ) eller højere henvises videre til fostervandsprøve eller moderkagebiopsi, hvis de vil have risikoen afklaret ved en invasiv undersøgelse (Sundhedsstyrelsen 2004: 13). Desuden kan alle gravide vælge en ultralydsskanning, også kaldet sen gennemskanning, omkring uge 18-19, som kan påvise misdannelser hos fosteret. Formålet med den sene gennemskanning er ifølge Sundhedsstyrelsen at udelukke tilstande, der ubehandlet er forbundet med væsentlig øget risiko for sen fosterdød, neonatal død, kronisk sygelighed med 5 Ved de invasive undersøgelser er der en indbygget risiko for spontan abort af fosteret på 1 % (Sundhedsstyrelsen 2004: 8). 6 Den fastsatte cut- off værdi er grænsen for, hvornår der tilbydes invasiv diagnostik i offentligt regi. I gennemsnit vil kvinder, hvis beregnede risiko ligger over den anførte cut- off værdi have en høj beregnet risiko for, at hendes barn fødes med Downs Syndrom (risiko på mellem 1:20-1:50 afhængig af, hvilken test, det drejer sig om) (Sundhedsstyrelsen 2004: 13). Side 13

Baggrund væsentlig øget mortalitet i barnealderen eller betydende mentale eller fysiske handicaps. Sådanne tilstande forekommer med en hyppighed på 1 % ud fra et meget restriktivt kriterium (ibid.: 15+25). Side 14

Baggrund 2.2.2 Risikovurdering Hvis alle de fosterdiagnostiske undersøgelser er normale, er kvindens risiko for at føde et barn med svære fysiske eller mentale abnormiteter halveret. Sundhedsstyrelsen understreger derfor, at undersøgelserne kan give øget sikkerhed og større tryghed, men at de ikke er en garanti. Der er derimod tale om risikovurderinger (Sundhedsstyrelsen 2004: 8). En risikovurdering er ikke diagnostisk, dvs. at den ikke med sikkerhed kan afgøre, om der er noget galt med fosteret. Formålet er derimod at bedømme risikoen for, at en bestemt uønsket begivenhed kan indtræde (ibid.: 12). Sundhedsstyrelsen vurderer, at over 97 % af de gravide kvinder efter de fosterdiagnostiske undersøgelser vil have fået en bekræftelse på, at fosteret er sundt og raskt (Sundhedsstyrelsen 2004: 10). Ved fund af misdannelser eller andre abnormiteter hos fosteret vil den efterfølgende information og rådgivning af den gravide oftest foregå i gynækologiskobstetrisk specialregi (ibid.: 16), hvor der vil blive informeret om muligheden for at fortsætte eller afbryde graviditeten samt rådgivet om det givne handicap. Oftest vil denne information og rådgivning varetages af læger. 2.2.3 Tvungne valg? I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for fosterdiagnostik står det beskrevet, at formålet med fosterdiagnostik ikke er at forhindre fødsel af børn med alvorlig sygdom eller handicap, men derimod at bistå en gravid kvinde, som ønsker en sådan bistand, med at træffe sine egne valg (Sundhedsstyrelsen 2004: 7). Alligevel udføres der i Danmark provokeret abort på 99 % af de fostre, hvor der konstateres Downs Syndrom, hvilket er en væsentligt højere procentandel end i flere andre europæiske lande. I eksempelvis Storbritannien beholder 8 % barnet og i Holland er tallet 10 % (Det Etiske Råd 2009: 67). Sundhedsstyrelsen understreger, at et tilbud om information om fosterdiagnostiske undersøgelser inden for svangreomsorgens regi ikke er at sidestille med generel anbefaling eller opfordring til, at den gravide skal gennemgå disse undersøgelser (Sundhedsstyrelsen 2004: 7). En britisk undersøgelse af Horton-Salway & Locke viser dog, at svangeromsorgen og de fosterdiagnostiske tilbud er omgærdet af tvungne valg, fordi disse tilbud eksisterer inden for en meget magtfuld risikoretorik og dermed begrænser forældrenes frie valg (Horton-Salway & Locke 2010: 435+450). En dansk undersøgelse af Dahl & Lou påpeger Side 15

Baggrund desuden, at gravide har en anden forventning til fosterdiagnostik end dets egentlige formål og bliver chokerede over den beslutning, de pludselig er tvunget til at tage, hvis de får en høj risikovurdering. Det fremgår, at flere gravide vælger fosterdiagnostiske undersøgelser af andre grunde end det egentlige formål med disse. De vælger dem, fordi de gerne vil bekræftes i, at deres barn er sundt og raskt; fordi de vil se deres barn på skærmen, og fordi de har en forventning om, at skanningen er en positiv oplevelse (Dahl & Lou 2007: 887). 2.3 Udviklingen i sene provokerede aborter i Danmark I dette afsnit vil omfanget af sene provokerede aborter samt udviklingen i indikationer herfor blive beskrevet. Der er to hovedgrupper af kvinder, der søger om tilladelse til sene provokerede aborter: 1) Kvinder med en ønsket graviditet, hos hvem der i løbet af graviditeten bliver rejst mistanke om, at barnet, såfremt graviditeten fuldføres, vil blive født med en misdannelse eller anden abnormitet. 2) Kvinder med en uønsket graviditet, som ikke ser sig i stand til at fuldføre graviditeten eller tage vare på det ventede barn. Som nævnt har andelen af sene provokerede aborter siden 2005 udgjort ca. 5 % af det samlede antal provokerede aborter. Nedenstående figur 1 fra abortankenævnets årsberetning 2009 viser tilladelser og afslag på ansøgninger om sene provokerede aborter fordelt på årstal (Sundhedsstyrelsen 2010a: 11). Figur 1. Tilladelser og afslag på ansøgning om provokeret abort efter udløbet af 12. graviditetsuge, 1998 2009. Side 16

Baggrund Af figuren kan man se, at siden Sundhedsstyrelsen indførte de nye retningslinjer for fosterdiagnostik i 2004, er der sket en stigning i antallet af tilladelser til sene provokerede aborter. I 2004 blev der således i alt givet 659 tilladelser til abort efter 12. uge og i 2006 blev der givet 754 tilladelser (Sundhedsstyrelsen 2010a: 11). Antallet af kvinder, der søger om tilladelse til abort efter 12. graviditetsuge, fortsætter med at stige 7. Abortankenævnets årsberetning for 2009 viser, at hvor 886 kvinder i 2008 søgte om en provokeret abort efter udløbet af 12. uge, var det tilsvarende tal i 2009 steget til 903 kvinder, hvilket svarer til en stigning på 1,9 %. I alt blev der i 2008 givet 822 tilladelser til abort, hvor det tilsvarende antal tilladelser var steget til 831 i 2009 8 (Sundhedsstyrelsen 2010a: 9-10). Abortankenævnet beskrev efter de nye retningslinjer blev indført i 2004, at udviklingen af fosterdiagnostikken ville betyde, at der blev konstateret flere misdannelser og andre abnormiteter hos fosteret, og at flere kvinder ville få at vide, at der var en statistisk risiko for, at fosteret havde en misdannelse eller anden abnormitet, uden at det kunne fastslås, om denne rent faktisk var til stede. Abortankenævnet forudså derfor, at der ville komme et stigende pres 7 Den markante stigning i antallet af ansøgninger om og tilladelser til afbrydelse af graviditet efter 12. uge er en reel følge af fosterdiagnostikken og skyldes ikke en stigning i antallet af graviditeter (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13). 8 Tilladelserne til abort dækker ikke over det faktiske antal udførte aborter, som er en smule lavere end antallet af tilladelser, da enkelte kvinder alligevel beslutter sig for at få barnet, trods tilladelse til abort (Petersson 1998: 112). Side 17

Baggrund på samrådene for at få tilladelse til provokeret abort også i tilfælde, hvor risikoen var beregnet til at være lav (Sundhedsstyrelsen 2005b: 19). Ser man på de tilladelser, der er givet til sene provokerede aborter, er der over en årrække sket store ændringer, hvad angår indikation. Nedenstående figur 2 fra abortankenævnets årsberetning 2009 viser udviklingen i hhv. tilladelser, der er begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen (blå kurve), og tilladelser der er begrundet i andre af lovens indikationer (pink kurve) (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13). Side 18

Baggrund Figur 2. Tilladelser efter misdannelsesindikationen og tilladelser efter de øvrige indikationer, 1998 2009. Af figur 2 fremgår det, at der fra 2003 til 2004 og frem var en betydelig stigning i antallet af tilladelser til sen provokeret abort som følge af misdannelses- og abnormitetsindikation. Tallet for denne indikation steg fra 294 tilladelser i 2003 til 358 tilladelser i 2004, hvilket svarer til en stigning på 22 % (Sundhedsstyrelsen 2010a: 13). Antallet af tilladelser til afbrydelse af graviditet på grund af misdannelses- og abnormitetsindikationen er således stigende, hvorimod afbrydelse på baggrund af andre indikationer er fladet ud og viser et svagt fald siden 2007. Af de 831 tilladelser til sen provokeret abort, som abortsamrådene gav i 2009, var 477 tilladelser begrundet i misdannelses- og abnormitetsindikationen, svarende til 57,4 %. Der er således tale om en stigning i antallet af tilladelser, der er begrundet i denne indikation, da denne udgjorde 55 % i 2008 (ibid.: 10+13). Der er sket en væsentlig forskydning i udviklingen af tilladelser til abort, så der udover tilladelser efter misdannelses- og abnormitetsindikation hovedsageligt gives tilladelser efter social indikation (Wind-Andersen & Michelsen 2001: 30-32). Det skyldes bl.a., at der i samfundet generelt er en større forståelse for sociale faktorers betydning for det enkelte menneskes livssituation. En anden grund er, at de sent abortsøgende kvinder i dag udgør en mere socialt belastet gruppe end tidligere (ibid.: 32). Side 19

Baggrund Af figur 3 neden for fra abortankenævnets årsberetning 2009 kan man se, at langt det største antal tilladelser til de sene provokerede aborter bliver givet inden udløbet af 18. uge. I 2009 var det 72,4 % af tilladelserne (Sundhedsstyrelsen 2010a: 9). De fleste tilladelser bliver givet efter nakkefoldsscanningen i 13. uge eller efter misdannelsesscanningen i 18.-19. uge. Figur 3. Tilladelser og afslag fordelt på graviditetens alder, 2009. Stigningen i antallet af tilladelser til sene provokerede aborter fra 2008 til 2009 er ikke jævnt fordelt i forhold til svangerskabets længde. Stigningen er især markant i 19. 22. uge og udgør i alt 14,5 %. Hovedårsagen til stigningen må ifølge abortankenævnet tilskrives stigningen i ansøgninger efter misdannelsesscanningen i 18. 19. uge og efterfølgende tilladelser. Antallet af tilladelser på andre indikationer er faldende med stigende svangerskabslængde (Sundhedsstyrelsen 2010a: 12). I de tilfælde, hvor man tilbyder kvinder provokeret abort meget sent i graviditeten, drejer det sig næsten altid om svære abnormiteter eller skader hos fosteret. Hvis ikke der bliver foretaget en abort i disse tilfælde, vil graviditeten oftest ende med en dødfødsel eller med en fødsel af et ikke levedygtigt barn (Helweg-Larsen 1998: 129). 2.4 Metoder til provokeret abort I dette afsnit vil de forskellige metoder til provokeret abort blive gennemgået, og eksempler på organisatoriske forhold samt procedurer for gennemførelse af sene provokerede aborter vil blive beskrevet for enkelte sygehuse. Side 20

Baggrund En provokeret abort kan gennemføres medicinsk eller kirurgisk. Valg af metode til den provokerede abort afhænger primært af svangerskabets længde og sekundært af kvindens præferencer (Rørbye & Westergaard 2005: 130-131). 2.4.1 Abort inden udløbet af 12. uge Kirurgisk abort er den hyppigst anvendte metode til provokeret abort inden udløbet af 12. svangerskabsuge (Rørbye & Westergaard 2005: 131). Ved en kirurgisk abort fjernes graviditetsvævet ved udskrabning og udsugning fra livmoderen, mens kvinden er i fuld narkose eller lokalbedøvet (Hermann 2008: 87). Som alternativ til kirurgisk abort er der dog også mulighed for medicinsk abort inden udløbet af 12. uge, hvorved aborten har karakter af en kraftig blødning (Petersen et al. 2003: 2187; Rørbye & Westergaard 2005: 130). Ved medicinsk abort forstås abort, som er induceret ved at give kvinden medicin, som afstøder graviditeten. 2.4.2 Abort efter udløbet af 12. uge Den anbefalede metode til abort efter 12. svangerskabsuge er medicinsk. Dog kan der under nogle særlige omstændigheder foretages et primært kirurgisk indgreb op til 14.-16. svangerskabsuge 9 (Rørbye & Westergaard 2005: 132). Efter 12.-14. uge vil den provokerede abort foregå som en vaginal fødsel (Sundhedsstyrelsen 2010b: 122-123). Fødslen sættes i gang med et vestimulerendede hormon, som gives i så store koncentrationer, at livmoderen trækker sig sammen og blodkarrene i moderkagen derfor bliver klemt, hvilket har til hensigt, at fosteret dør af iltmangel (Hermann 2008: 87-88). Hormonerne, der anvendes til den medicinske abort er en kombination af Mifepriston 10 (firmanavn Mifegyne) og syntetisk Prostaglandin 11 (firmanavn Cytotec) (Rørbye & Westergaard 2005: 132-133). 9 Grænserne for, hvornår det enkelte indgreb til den provokerede abort kan bruges, flytter sig over tid. Derudover skal indgrebets forsvarlighed vurderes af den enkelte læge, hvorved der kan forekomme variationer i metodevalget til den provokerede abort (Hermann 2008: 88). 10 Mifepriston er et lægemiddel, der hæmmer dannelse og virkning af det kvindelige kønshormon, progesteron, og er således et antiprogesteron. Progesteron er nødvendigt for, at graviditeten kan fortsætte. Ved at hæmme virkningen af progesteron afbrydes graviditeten derfor (Sidenius 1997: 100). 11 Prostaglandin er et hormon, der blødgør og udvider livmoderhalsen, når det bliver lagt dybt op i skeden bag livmoderhalsen eller i livmoderhalskanalen. Prostaglandin bruges både til de medicinske aborter før og efter 12.uge (Sidenius 1997: 100). Side 21

Baggrund Efter 48 timer vil 95 % af alle kvinder have aborteret efter ovenstående metode til medicinsk abort. I 5 % af tilfældene vil der dog kræves yderligere indgreb for at fuldføre aborten (Det Etiske Råd 1997: 6). Den sene provokerede abort kan således strejke sig over lang tid. Varigheden af aborten vil bl.a. afhænge af, om der er tale om et foster med svære abnormiteter, da kroppen nemmere afstøder et sygt foster end et raskt foster. Sidstnævnte kan være tilfældet ved de sene provokerede aborter på social indikation. Desuden spiller svangerskabets længde ind, da kroppen nemmere afstøder små fostre end større fostre. Som beskrevet oven for kan en abort før 12. uge således foregå som et relativt lille lægeligt indgreb, mens aborten efter 12.-14. uge gennemføres som en fødsel. Indgrebets karakter er derfor væsentlig forskellig alt efter, om der er tale om en provokeret abort før eller efter 12. uge. 2.4.3 Organisering af sene provokerede aborter Ifølge sundhedslovens 101 må provokerede aborter efter udløbet af 12. svangerskabsuge som nævnt kun foretages på regionale hospitaler (Lov 2010b). De enkelte hospitalsafdelinger beslutter dog selv på hvilke afdelinger, de sene provokerede aborter foregår, hvilket resulterer i forskelligartet organisering og praksis. Der er desuden i en undersøgelse fra 2003 fundet stor variation fra hospital til hospital, hvad angår procedurerne for de medicinske aborter, med hensyn til dosis af anvendte farmaka, øvre gestationsalder og efterkontrol (Petersen et al. 2003: 2187). Desuden er der forskel på hvilken personalegruppe, der giver medicinen, som fremprovokerer aborten. På Rigshospitalet foregår sene provokerede aborter op til 20. uge på gynækologisk afdeling, hvor sygeplejersker tager sig af behandlingsforløbet. Efter 20. uge kommer de sene aborter i obstetrisk regi, oftest på fødegangen, hvor jordemødre varetager behandlingsforløbet (overlæge på Rigshospitalet, personlig kommunikation 2010). På Århus Universitetshospital, Skejby foregår sene provokerede aborter ligeledes på gynækologisk afdeling indtil 20. uge med eller uden jordemoder efter vurdering fra personalet på gynækologisk afdeling. Fra 20. uge foregår de provokerede aborter enten på gynækologisk afdeling eller fødeafdelingen, dog altid med en jordemoder til stede (overlæge på Århus Universitetshospital, Skejby, personlig kommunikation 2010). Side 22