21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 Antal personer Af SI- gruppe Adgangsveje November 2009 Karadgangsveje og Stikketeknik - undersøgelse hos hæmodialysepatienter forår 2008 I 2007 lavede SI-Adgangsveje en landsdækkende undersøgelse om adgangsveje og kanyleringsteknik (1). Denne undersøgelse resulterede i et ønske om at afdække ligheder/forskelle ved knaphulsteknik i relation til øvrige kanyleringsteknikker. Vi valgte at koncentrere undersøgelsen til de afdelinger, gruppens medlemmer repræsenterede, nemlig Rigshospitalet, Herlev, Nykøbing Falster, Fredericia, Hjørring, Holstebro og Skejby. Til undersøgelsen udarbejdede vi et spørgeskema, der skulle udfyldes ved seks hæmodialysebehandlinger. Det indeholdt spørgsmål om køn, alder, kanyleringsteknik, kanyletype, antal kanyleringsforsøg, tidsforbrug ved kanylering, smertevurdering og hæmostasetid. Desuden blev der også spurgt til problemstillinger som ansug, højt venetryk, hæmatomer, aneurismer, infektion og sivning under HD. Sidstnævnte spørgsmål havde desværre en lavere svarprocent. Da vi også var interesserede i at vide, i hvor høj grad personalet oplevede problemer med at finde knaphulskanalen og knaphulshullet i fistelvenen blev der også spurgt til dette. Der deltog 423 patienter i undersøgelsen. De var i alderen 21 til 91 år, i gennemsnit, 63,3 år. Der var 133 kvinder og 278 mænd, 12 med ukendt køn. Fig. 1 Aldersfordeling. Aldersfordeling 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Alder 1
Hvordan er fordelingen af stikketeknikker? Af opgørelsen ses, at arealteknik stadig var hyppig anvendt.. Knaphulsteknikken er dog i stærk fremmarch; i skrivende stund er det 1. valg af stikketeknik på nogle afdelinger i DK, mens andre afdelinger kun anvender knaphulskanylering i mindre grad. Rebstigeteknikken udgjorde knap 1/3 af alle kanyleringer. Fig. 2 Stikketeknikfordeling Stikketeknik fordeling 1% 35% 36% Knaphul Rebstige Areal Uoplyst 28% Har vi korrekt knaphulskanylering i Danmark? Vi fandt 16 patienter, hvor der stikkes med skarp kanyle i et allerede etableret knaphul. Fig. 3 Teknikfordeling med skarp kanylering Teknik fordeling for Skarp 16 144 120 Knaphul Rebstige Areal Er der forskel i tidsforbrug ved anlæggelse af kanyler ved de tre forskellige teknikker? 2
Der blev ikke fundet større forskelle i tidsforbruget ved de tre teknikker, i gennemsnit anvendtes 4,44 minutter ved knaphulsteknik, 4,36 minutter ved rebstigeteknik og 4,69 minutter ved arealteknik. Der skal dog lægges i gennemsnit 2 minutter til sårskorpefjernelse ved knaphulsteknikken. Det er vores opfattelse, at mange sygeplejersker og patienter synes, det tager længere tid at anvende knaphulskanylering. Undersøgelsen understøttede ikke umiddelbart denne opfattelse.. Undersøgelsen viste flere tilfælde med et ekstremt tidsforbrug ved arealteknik i forhold til de andre teknikker. Fig. 4 Tidsforbrug 7 6 5 4 3 2 1 0 Kanyleringsteknikkers tidsforbrug (min) 2 4,44 4,36 4,69 Knaphul Rebstige Areal Kanyleringsteknikker gens.tid Sårskorpetid Hvor ofte er man mere end éen person om at anlægge kanyler? Undersøgelsen viste, at der ofte var flere personer til at anlægge stumpe kanyler. Selvom knaphulskanylering kun udgjorde ca. 1/3 i kanyleringsteknikfordelingen, udgjorde behovet for hjælp til kanylering næsten halvdelen af de kanyleringer, hvor der var behov for mere end éen person til at kanylere. Talmaterialet i undersøgelsen viste, at der var 6,4% risiko for omkanylering ved skarp kanylering. Tilsvarende var der 25% risiko for omkanylering ved stump kanylering. Fig. 5 Flere personer til at anlægge kanyler. Patienter som en eller flere gange har haft 2 til at kanylere 3 14 33 Skarp knaphul Skarp rebstige Skarp areal Stump knaphul 18 3
Hvordan er patienternes opfattelse af smerte ved kanylering? Undersøgelsen viste, at ca. 80% opfattede kanylering forbundet med lette smerter uanset teknik. Der var flest patienter, der opfattede arealkanylering meget smertefuld Patienter med knaphulsteknik scorede generelt den laveste smerteangivelse Figur 6 Smerteangivelse Smerteniveau A-siden Smerteniveau V-siden 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 50% 40% Meget Middel Let 60% 50% 40% Meget Middel Let 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Knaphul Rebstige Areal 0% Knaphul Rebstige Areal Er der forskel i komprimeringstiden ved de tre kanyleringsteknikker? Vi fandt den største gruppe med kortest komprimeringstid ved knaphulsteknikken. Det undrer os, at komprimeringstiden var forholdsvis længere ved rebstigeteknik i forhold til arealteknik. Figur 7 Angivelse af komprimeringstid Komprimeringstid A-siden Komprimeringstid V-siden 100% 100% 80% 80% 60% 40% over 10 5-10 min Under 5 60% 40% over 10 5-10 min Under 5 20% 20% 0% Knaphul Rebstige Areal 0% Knaphul Rebstige Areal 4
Er der problemer med ansug (arterietryk > -200 mmhg) på arteriekanylen ved de tre kanyleringsteknikker? Undersøgelsen viste generelt få problemer med ansug, men i gruppen hvor der blev anvendt skarp kanylering var der patienter der havde ansugsproblemer gentagne gange, hvor dette ikke kunne genfindes i gruppen med stump kanylering. Er der problemer med højt venetryk (50 mmhg højere end sædvanligt)? Undersøgelsen viste også her generelt få problemer med venetryk 50 mmhg højere end sædvanligt. Hvordan er fordelingen med hensyn til forekomst af hæmatom? Undersøgelsen viste en klar tendens til, at der var højere risiko for at få et hæmatom ved skarp teknik. Er der problemer med sivning langs kanylen under dialyse? Undersøgelsen viste, at der var klart færre patienter med knaphulskanylering, der havde problemer med sivnings langs kanylen under dialysen. Er der problemer med blødning efter hæmostase? Undersøgelsen viste, at blødning efter hæmostase ikke var noget stort problem hverken for gruppen med skarp eller stump kanylering. Der var heller ingen i grupperne, der havde problemet mere end én gang. Er der problemer med infektion i A/V-fistlen? Umiddelbart afspejler undersøgelsen ikke at infektioner skulle være et problem. Der optræder 1 infektion i gruppen med stump kanylering. 5
Infektion Blodning Efter hæmostase Sivning Hæmatom Højt Venetryk Ansug Pct 14 Figur 8: Komplikationer 12 10 8 6 4 Skarp Stump 2 0 Er der problemer med at finde kanalen ved stump knaphulskanylering? Undersøgelsen viste problemer med at finde kanalen ved mere end hver 4. kanylering. I undersøgelsen var der besvarelser fra 108 patienter, der anvendte stump knaphulsteknik. Er der problemer med at finde hullet i venen ved stump knaphulskanylering? Undersøgelsen viste at næsten halvdelen havde problemer med at finde venehullet. Der var besvarelser fra 117 patienter, der anvendte stump knaphulsteknik. 6
Pct. 70 Figur 9: Problemer med at finde knaphulskanalen og knaphul i venen. Kanalproblemer Problemer vedr. knaphul i venen 60 50 40 30 61,3 61,5 20 44,4 28,7 10 0 Kanalproblemer (1 gang) 1 Kanalproblemer (gentagne gange) Venehulsproblemer (1 gang) Venehulsproblemer (gentagne gange) Diskussion I foråret 2008 fordelte kanyleringsteknikkerne (fig. 2) sig næsten ligeligt mellem knaphulsteknik, rebstigeteknik og arealteknik på syv afdelinger i Danmark. Siden da er det vores indtryk, at knaphulsteknikken anvendes mere og mere. Vi fandt 16 patienter, hvor der blev stukket med skarpe kanyler i allerede etablerede knaphuller (fig. 3). Dette undrede os meget. Ved problemer med et knaphul skal der stikkes med skarp i passende afstand fra knaphullet. Der er øget risiko for at ridse karret, lave one-site itis på karret og hermed også øget risiko for komplikationer i form af sivblødning og infektion ved at stikke med skarp i et etableret knaphul. (5,6) Knaphulsteknik er ikke let og ligetil. Den kræver en anden teknik, tålmodighed og oplæring. Derfor kan det ikke undre, at der ofte er mere end éen person til at anlægge de stumpe kanyler (fig. 5). Nogle kunne opfatte det som et nederlag at skulle bede en kollega om hjælp, men vi opfatter det som en positiv holdning til, at kanyleringen og 7
opstartstiden er vigtig for patienten. Ofte har det også vist sig at i stedet for at forsøge at rette indgangsvinklen med den første nål, hvis den ikke finder kanalen eller venehullet, lykkes det ofte ved en ny kanylering. Derfor ses også den højere risiko for omkanylering. I denne forbindelse er den udtryk for omsorg og ikke ensbetydende med fejlkanylering med perforation og hæmatom til følge. Selvom det måske føles, som om knaphulsteknik er mere tidskrævende i forhold til de andre teknikker, viste undersøgelsen (fig. 4), at selve teknikken ikke er mere tidskrævende; kun tid til sårskorpefjernelse forøger tiden i gennemsnit 2 min. I alle kanyleringsteknikker sås kanyleringer der tog rigtig lang tid; men det undrede os at der fandtes forholdsvis flere kanyleringer med et ekstremt tidsforbrug ved arealteknikken i forhold til de andre teknikker. Smerteopfattelsen (fig. 6) i forbindelse med kanylering overraskede glædeligt generelt, idet over 80% kun opfattede dette forbundet med lette smerter uanset teknik. Der ses meget små forskelle mellem de forskellige kanyleringsteknikker. Vi havde forventet en større forskel mellem stump og skarp teknik. Spørgeskemaet var opdelt i let, middel og meget som smerteangivelse. Der burde have været mulighed for at svare ingen smerte dette kunne give et mere nuanceret billede af smerteangivelser. Resultaterne for komprimeringstid (fig. 7) taler til fordel for knaphulsteknikken. I dette tilfælde svarede det til vores oplevelser fra klinikken. Det kan undre, at arealteknik scorede lavere komprimeringstider i forhold til rebstigeteknikken. Gruppen har ingen umiddelbar forklaring på dette. Resultaterne for komplikationer ( ansug, højt venetryk,, hæmatom, sivning ved kanylen, blødning efter hæmostase, aneurismer og infektioner) er opdelt i skarp og stump kanyleringsteknik. Der skelnes her ikke mellem rebstige- og arealteknik. Ansug: resultaterne tyder på, at den stumpe kanyle placeres et godt sted i venen med lille risiko for ansug. Ved ansug sker der en irritation af intima med deraf følgende komplikationer og mindre blodflow pga ansug vil medføre en ringere dialyse. Højt venetryk: som ovenfor nævnt tyder resultaterne på, at den stumpe kanyle er placeret et sted i venen med lille risiko for højt venetryk. Ved rebstigeteknik udnyttes hele venen, også de steder den måske er lidt snæver eller snor sig, hvilket kan give højere venetryk og irritation af intima. Hvis det højere venetryk også her giver anledning til at reducere blodflowet, er der igen risiko for en ringere dialyse. Hæmatom: det er indlysende, at der er større risiko for at lave et hæmatom med en skarp kanyle end en stump. Dette kan ske ved anlæggelse af kanylen og ved evt. 8
rettelse af placering. Ved hæmatom sker der ligeledes skader på intima med risiko for efterfølgende komplikationer. Efterfølgende kanyleringer vanskeliggøres ligeledes og ofte er disse forbundet med flere smerter for patienten, idet de blå mærker gør ondt og tillige ser grimme ud. Sivning: der er færre tilfælde med sivning ved stump kanylering. Der kan være flere årsager hertil. Det mest sandsynlige er, at skarp kanylering foretages i forstukne områder, hvor huden er tynd og arret, som f. ex. ved aneurismer. Ligeledes kan der opstå sivning, hvis knaphul kanyleres med skarp kanyle herved laves one-site-itis på selve karret. Det kan bløde meget ved siden af kanylen og det føles ubehageligt for patienten. Derfor er det vigtigt at undgå. Vi anbefaler, at knaphuller KUN stikkes med stump kanyle. Blødning efter hæmostase: der er i undersøgelsen fundet få patienter med komplikationer i form af efterblødning. Der er ikke fundet særlig stor forskel mellem skarp og stump kanylering. Infektion: der er i undersøgelsen konstateret éen infektion ved stump kanylering og ingen ved skarp kanylering. Det er vores opfattelse fra klinikken, at der er et stigende antal infektioner ved stump kanylering siden undersøgelsen blev lavet. Der kan være flere årsager hertil: der anlægges flere knaphuller end tidligere, der stikkes med skarp kanyle i knaphullet, desinfektion før kanylering er ikke optimal. Aneurysme: Vi har valgt ikke at angivet noget resultatet for forekomst af aneurysmer. Formuleringen i spørgeskemaet har været for upræcis mht. årsag og placering af aneurysmet. Vi har derfor ikke kunnet anvende disse oplysninger i forhold til forskelle/ligheder ved knaphulskanylering contra andre kanyleringsteknikker. Samlet vurdering af komplikationer ved skarp og stump kanyleringsteknik (fig. 8) viste den laveste komplikationsrate ved stump teknik. Knaphulskanylering: Problemer med at finde kanalen og hullet i vene. Opgørelsen (fig. 9) viste, at mere end en fjerdedel havde problemer med at finde kanalen ved stump knaphulskanylering. Dette vidner som tidligere nævnt om, at knaphulsteknikken ikke er let og ligetil. Ligeledes kan vi konstatere, at det var mindst ligeså svært at finde hullet i venen ved stump knaphulskanylering. Der var problemer mindst éen gang ved knap halvdelen af alle knaphulskanyleringer. For både kanalproblemerne samt problemer med at finde knaphullet i venen viste det sig, at det var problemer, der havde en høj gentagelses procent. For begge problemers vedkomne lå den på 61%. 9
Udfordringen ligger fortsat i at finde en teknik til etablering af velfungerende knaphuller. Der foretages for tiden forskellige initiativer rundt omkring i ind- og udland med henblik herpå (6,8). Det optimale vil være en enkelt person til etablering og kanylering, nemlig patienten selv. Dette er dog langt fra altid muligt. Vi (personalet) må derfor koncentrere indsatsen for knaphulsteknik omkring gennemført dokumentation i form af tegning og/eller fotos, beskrivelse og ikke mindst oplæring af kolleger. I oplæringen er det udover teknikken utrolig vigtigt at fokusere på de psykologiske aspekter omkring kanylering og hvordan man tackler patientens eventuelle negative holdning. Det er ikke et nederlag eller bevis på manglende egenskaber at bede om hjælp. Det er derimod bevis på udvist omsorg for patienten og dennes adgangsvej. Det er essentielt med korrekt desinfektion; herunder respektere tørretid mellem desinfektioner og skånsom sårskorpefjernelse samt undlade at stikke med skarp i etableret knaphul (5) Konklusion: Formålet med denne undersøgelse var at se på forskelle/ligheder ved stump knaphulskanylering i forhold til øvrige kanyleringsteknikker. Alle spørgeskemaer blev desværre ikke udfyldt fuldstændigt, så vi kan ikke uddrage nogen evidens af undersøgelsen. Vi mener dog, resultaterne giver et fingerpeg i retning af stump knaphulskanylering som den rette og mest skånsomme kanyleringsteknik. I dag anlægges der flere og flere A/V-fistler. Mange af disse fistler etableres med vanskelige kanyleringsforhold, hvor knaphulskanylering kan være den eneste mulighed. Undersøgelsen blev udført på et tidspunkt, hvor knaphulskanylering endnu ikke var så udbredt i DK. Der er sket meget på dette område siden da. Vi kunne desværre ikke uddrage nogen konklusioner omkring aneurysmer af undersøgelsen. Det er tidligere beskrevet, at knaphulskanylering reducerer aneurysmedannelse (2). Dette er vigtig både for patientens udseende og for at reducere risiko for stenosedannelse i A/V-fistlen. Patientens udseende i forbindelse med aneurysmer er måske et lidt overset problem. Således er det ikke noget, vi har spurgt til i undersøgelsen. Vi er efterfølgende blevet opmærksomme på dette problem og mener, det bør øge interessen og indsatsen for knaphulskanylering. Referencer 1. Karadgangsveje og stikketeknik undersøgelse hos hæmodialysepatienter juni 10
2007. SI-Adgangsveje, september 2008. 2. The salvage of aneurysmal fistulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators, Marticorena et al., Hemodialysis International 2006, 10. 3. European best practice guidelines. www.oxfordjournals.org. Guideline 4-Role of Nurses and staff in access management. 4. Tony Goovaerts, foredrag, Temadag SIG Adgangsveje Erfaringer med knaphuls- Teknik Fredericia, DK, 25. marts 2009. 5. Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique. Magda v. Loon et al., NDT, september 2009 6. Implementing the buttonhole method using the biohole peg in a busy dialysis unit: A report of the development of current practice. Jennie King, Journal of Renal Care, vol. 35, Issue 4, nov. 2009 7. The Buttonhole Technique for Arteriovenous Fistula Cannulation, Lynda K. Ball, Nephrology Nursing Journal, May-June 2006 8. A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit, Marticorena et al, Hemodialysis International 2009, 13; 316-321. 11