Vurderingsvejledning og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis

Vurderingsvejledning og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis Om denne fundtabel I denne tabel har IKAS sammenfattet erfaringerne fra vurderinger af indikatorer med relation til hygiejne. Alle fund, som har været gjort i praksis, er medtaget, ligesom vi har forsøgt at tage højde for en række tænkte scenarier. Til trods for dette kan vi ikke garantere, at den dækker enhver situation, der vil kunne opstå i praksis. En suveyor, der støder på noget, som mangler i tabellen, bedes informere IKAS om dette. Det, der beskrives, er altså de fund, vi forventer, at I vil gøre. Det er ikke tænkt som en beskrivelse af arbejdsgangene. Vi har sprunget over nogle dele af arbejdsgangene, hvor kravene er så uspecifikke (eller så selvfølgelige), at vi ikke forventer at gøre fund. I nogle tilfælde har vi fremhævet, at kravene er uspecifikke, for at forebygge overfortolkning af, hvad der kræves. Fund, som medfører opfølgning er fund, som fører til, at en indikator vurderes som NO eller IO, hvis blot ét fund i indikatoren falder i denne kategori. Om vurderingen bliver NO eller IO afhænger af, hvad der alt i a lt er iagttaget. Hvis der er krav om opfølgning i forhold til alt, der nævnes for den pågældende indikator, bliver vurderingen IO; hvis nogen ting er i orden, men andre ikke, bliver vurderingen NO. De medtagne mulige fund dækker ikke alt, hvad der kunne ia gttages i forhold til hygiejne. Survey er ikke en komplet gennemgang i dybden af samtlige procedurer vedr. hygiejne, men en undersøgelse af, om de fas t- satte indikatorer er opfyldt eller ej. Oversigt over fund giver et overblik over de hyppigste og de svære fund for hver indikator, der indeholder noget om hygiejne. Detaljeret beskrivelse af fund giver en mere præcis beskrivelse af, hvad der skal til, for at noget er et fund. Fundtabellen erstatter alle tidligere udsendte vurderingsvejledninger om hygiejne. Den suppleres af dokumentet Om MRSA - vejledning t il surveyors i praksissektorerne og på pr ivathospitalsområdet, som er tilgængeligt på surveyor-intranet under Håndbog for survyeors - 3. Hjælpeværktøjer under survey. Om anvendelsen i speciallægepraksis, se side 3. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 1 af 10

Oversigt over fund Oversigten viser de ting, der forventes undersøgt under hvert survey. HO ved en indikator betyder altså, at alt det, der nævnes under indikatoren, er undersøgt og fundet i orden. 2.3.1 og 3.4.1 indeholder også noget, der ikke har med hygiejne at gøre. Det er ikke nævnt her. Fund under stregen Fund, der medfører BO 2.3.1 Manglende huddesinfektion forud for blodprøvetagning 3.4.1 * Utilstrækkelig adskillelse af rene og urene utensilier * Mangelfuld opbevaring af sterile utensilier * Mangelfuld sikring af, at sterile utensilier ikke har overskredet udlø b s- datoen Klinisk risikoaffald i almindelig dagrenovation, hvor dette ikke er udtrykkeligt tilladt Skærende/stikkende affald ikke i brudsikre bokse Ukorrekt håndtering af medicinrester og kemikalierester (fx rester af desinfektionsvæsker) 4.1.1 * Lokaler rengøres ikke på brugsdage Toiletter rengøres ikke på brugsdage 4.1.2 Kritisk udstyr (incl. biopsitænger!), håndteres, som om det var semikritisk dvs. genbehandles ikke med korrekt tretrinsmetode Kritisk udstyr indpakkes ikke i emballage beregnet til formålet Semikritisk udstyr rengøres, men desinficeres ikke, eller afsprittes kun * Henstandsdesinfektion i uegnet desinfektionsmiddel (fx alkohol) og/eller i for kort tid * Desinfektion sker i opvaskemaskine, der ikke er egnet til formålet * Sterilisation sker i ovn, der ikke er egnet til formålet * Forkert opbevaring af rene og/eller sterile instrumenter, herunder manglende datomarkering af steriliserede instrumenter. 4.1.3 * De adspurgte kan ikke redegø re for, at håndhygiejne anvendes systematisk og konsekvent. Der anvendes klinikbeklædning med lange ærmer (* OBS i visse situationer kan man godt anvende almindeligt tøj ) 4.1.4 * Klinikken kan ikke redegøre for, at der er særlige regler for ptt med smitsomme sygdomme, og/eller for, hvor de kan finde de konkrete anvisninger 4.1.5 Der anvendes ikke autoklavetape/tape til tørsterilisationsovn, når der steriliseres (IKAS vil ikke påtale dette som mangel, i tilfælde, hvor ovnen udelukkende anvendes til desinfektion) Mikrobølgeovn afprøves ikke som beskrevet i NIR mindst årligt samt efter reparation 4.1.6 * Klinikken kan ikke redegøre for, hvordan rengøringen kontrolleres Klinikken angiver, at rengøringen kontrolleres, men på surveydagen fremstår lokalerne som ikke tilfredsstillende rengjorte * Enkeltstående fund af sterile utensilier med overskredet udløbsdato Der anvendes ure og/eller håndsmykker Der kontrolleres ikke med sporeprøver mindst årligt (autoklaver og tø rsterilisationsovne) * markerer, at der i det efterfølgende afsnit findes oplysninger, der er nødvendige for at kunne forstå, præcist hvornår der er tale om et fund. Her kan også i nogle tilfælde findes præciseringer af, hvad der IKKE er et fund. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 2 af 10

Anvendelse i speciallægepraksis Der foreligger ikke en NIR for speciallægepraksis, der sammenfatter krav på dette område. IKAS vil anvende denne fundtabel ved survey i speciallægepraksis med følgende undtagelser: Behandling af instrumenter (speciallægesættet, indikator 11.2): Der er særlige krav til behandling af fleksible endoskoper (se http://www.ssi.dk/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Endoskoper.ashx). Procedurerne forventes ikke tjekket i detaljer af surveyorne, men det tjekkes, at personalet ved, at der er særlige regler og er opmær k- somme på at følge disse. MRSA (speciallægesættet, indikator 11.5): Patienter, der skal have sammendagskirurgi, skal spørges, om der foreligger en af de fire almene risikofaktorer (se Sundhedsstyrelsens MRSA- vejledning s. 19 og 20) https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2016/sundhedsstyrelsen-opdaterer-vejledning-om-mrsa Hygiejneforhold på operationsstuer: Skulle der opstå tvivl om dette, må man konsultere den relevante NIR: http://www.ssi.dk/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Operativ.ashx Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 3 af 10

Detaljeret beskrivelse af fund 2.3 Parakliniske undersøgelser 2.3.1 Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for, hvordan parakliniske undersøgelser rekv ireres fra eksterne leverandører, herunder hvordan prøver udtages, opbevares og transporteres. Hvis der ikke udføres huddesinfektion forud for blodprøvetagning, er det et fund, som medfører opfølgning (NIR 1 s.16). Der er andre mulige fund i forhold til denne indikator, som ikke nærmere beskrives her, da de ikke har med hygiejne at gøre. 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine 3.4.1 Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. Vedr. opbevaring: Utensilier (og instrumenter) som er rene, men ikke sterile: NIR beskriver ikke klart, hvordan sådant udstyr skal opbevares. IKAS vil betragte det som et fund, som medfører opfølgning, hvis rene utensilier og instrumenter opbevares uden at være klart adskilte fra urene og/eller hvis de opbevares sådan, at de krydses af urene arbejdsgange. Det at rene utensilier og instrumenter ikke opbevares i et rent depotrum skal ikke i sig selv betragtes som et fund. Sterile utensilier (og instrumenter): Kritisk udstyr (sterilt) opbevares bedst i lukkede skabe eller skuffer uden glaslåg (NIR s.15). Der er ikke deciderede krav til opbevaringen, men holdbarhedstiden afhænger af, hvordan udstyret opbeva- 1 Med NIR menes Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for almen praksis. Central Enhed for Infektionshygiejne, 1.udgave 2015 Andre Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer betegnes NIR + aktuel titel. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 4 af 10

res (se NIR for Tandklinikker, s.39). Eksempel: Pakket i autoklavepapir og opbevaret i lukket skab i behandlingsrummet er holdbarheden 2 måneder. Da dette kun er en anbefaling, og da NIR for Almen Praksis er vag på dette punkt, skal der en udførlig og konkret begrundelse til, hvis man mener af have gjort et fund, som medfører opfølgning. Hvis der findes enkeltstående eksempler på udløbne sterile utensilier, men praksis i øvrigt har en proces for at sikre sig mod dette, fx ved at en medarbejder regelmæssigt kontrollerer dette, eller ved at man altid stiller det nyeste bagest, er der tale om et fund, som medfører BO. Hvis derimod praksis ikke kan redegøre for en systematik, der gør, at man vil opdage udløbne utensilier, eller hvis der er mere end nogle få eksempler på udløbne sterile utensilier, er der tale om et fund, som medfører opfølgning. Det er ikke muligt at angive et tal for, hvor mange nogle få er; det afhænger af, hvor meget, der alt i alt var i skabet, og hvis praksis fx kun tjekker for udløb, når man tilfældigvis husker det, skal der mindre til for at udløse NO, end hvis man tjekker systematisk, men har misset noget. Beskriv derfor altid fund relateret til udløbne sterile varer grundigt. Vedr. bortskaffelse: Følgende skal håndteres som klinisk risikoaffald (NIR s. 17). Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning Mikrobiologiske dyrkningsmedier som diagnostiske kits, petriskåle o.lign. som indeholder levende bakterie, virus eller svamp e- kulturer, der ikke er varme- eller kemisk inaktiveret (Den Centrale Enhed for Infektionshygiejne har oplyst, at dyrkningsmedier ikke kan inaktiveres ved overhældning med sprit ). Dette inkluderer altså Uricult m.v.. Rester af levende vaccine Forbindsmaterialer, bleer o.lign., der drypper med blod, urin etc., når de sammenpresses Skærende, stikkende affald skal bortskaffes i brudsikre bokse (NIR s. 17). Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning. Medicinrester og kemikalieaffald (fx rester af kemiske desinfektionsmidler) skal håndteres efter den lokale kommunes regler (NIR s.17). Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning. Bemærk: Det er normalt sådan, at klinisk risikoaffald håndteres særskilt. Men NIR kræver kun, at det opbevares i lukket plastpose og i øvrigt håndteres efter lokale bestemmelser. I teorien kunne det derfor forekomme, at det lokale renovationsselskab godkender, at indpakket klinisk risikoaffald eller visse kategorier af indpakket klinisk risikoaffald blandes med almindelig dagrenovation. I så fald skal praksis godtgøre, Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 5 af 10

at dette er tilfældet ved at fremvise dokumentation. Der kan tænkes forskellige former for dokumentation (breve, mødereferater, oplysninger på hjemmesider o.a.), men det skal være klart, at det er renovationsselskabets, ikke en enkelt medarbejders, holdning, at fremgangsmåden er i orden. Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning: Det vil således kunne forekomme, at samme arbejdsgang fører til forskellig vurdering, afhængigt af lokale regler. 4.1 Hygiejne 4.1.1 Ved interview med lægen kan denne redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inventar. Hvis lokalerne til patientbehandling og -undersøgelse, venteværelse og kontor ikke rengøres på alle brugsdage, er det et fund, som medfører opfølgning. Hvis toiletter ikke rengøres på alle brugsdage, er det et fund, som medfører opfølgning. Bemærk: NIR giver vide rammer for, hvordan rengøring konkret udføres (se s. 19), støvsugning tillades fx udtrykkeligt. Desinfektion er kun påkrævet ved større mængder blod, sekreter, urin, afføring eller opkast. Ud over rengøring på brugsdage skal der også rengøres ved behov, altså fx hvis nogen har kastet op på gulvet eller spildt urin. Det er dog vanskeligt at forestille sig, at der kunne gøres fund relateret til dette. 4.1.2 Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug. Behandling af forskellige typer udstyr (NIR s. 10) Kritisk udstyr er udstyr, der gennembryder hud eller slimhinder eller lægges ind i sterile områder. Dette inkluderer enhver form for biopsitænger. Kritisk udstyr skal genbehandles med rengøring + desinfektion + sterilisation. Afvigelser herfra er et fund, som medfører opfølgning. Semikritisk udstyr er udstyr, der kommer i kontakt med intakte slimhinder eller ikke-intakt hud. Dette inkluderer fx GU-udstyr. Semikritisk udstyr skal genbehandles med rengøring + desinfektion. Afvigelser herfra er et fund, som medfører opfølgning. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 6 af 10

Udførelse af rengøring, desinfektion og sterilisation Desinfektion kan ske på en af følgende tre måder (NIR s.11ff): I instrumentopvaskemaskine, som så også i samme arbejdsgang rengør udstyret Ved kemisk henstandsdesinfektion I mikrobølgeovn Afvigelser herfra, fx aftørring med klude med desinfektionsmiddel, er et fund, som medfører opfølgning. Det er dog acceptabelt og altså ikke et fund, at semikritisk udstyr genbehandles med rengøring efterfulgt af processering i tørsterilisationsovn eller autoklave (personlig meddelelse fra CEI til IKAS). Dette gælder dog kun udstyr uden samlinger eller hulrum, fx GU-spekler (sammensatte instrumenter adskilles altså, også under vasken før ovnen). Man bør ikke samtidigt sterilisere kritisk udstyr og benytte ovnen til desinfektion af semikritisk udstyr. Konstaterer surveyorne, at dette sker, skal de gøre klinikken opmærksom på, at det ikke bør ske, men det påvirker ikke vurderingen af indikatoren. NIR præciserer, hvilke desinfektionsmidler, der kan anvendes til henstandsdesinfektion (s.22). Alkohol er ikke et af di s- se. Henstandsdesinfektion i alkoholbad er et fund, som medfører opfølgning. Det samme er ukorrekt procedure, især manglende kontrol af tid. Hvis der ikke udføres desinfektion forud for sterilisation, er det et fund, som medfører opfølgning. Det er altså ikke tilstrækkeligt, at udstyr, der skal være sterilt, behandles ved fx rengøring + tørsterilisationsovn (modsat hvad der gælder for udstyr, der kun skal være desinficeret). Hvis udstyr, der skal steriliseres, ikke er indpakket i emballage beregnet til formålet (NIR s.13), er det et fund, som medfører opfølgning. Opbevaring af genbehandlet udstyr Samme som for opbevaring af utensilier - se 3.4.1. Kontrol af udløb forudsætter naturligvis, at der markeres med dato. Manglende datomarkering vil derfor være et fund, som medfører opfølgning. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 7 af 10

Valg af ovne, autoklaver og instrumentopvaskemaskiner Der skal altid anvendes ovne, autoklaver og instrumentopvaskemaskiner, der er beregnet til formålet (NIR s 12 og 14). Udstyr, der markedsføres til desinfektion og sterilisation af medicinsk udstyr, og som er CE-mærket, kan anses som beregnet til formålet. Udstyr til husholdningsbrug, eller udstyr beregnet til anvendelse i andre brancher (fx restaurationsbranchen), kan ikke anses som beregnet til formålet. Afvigelser herfra er et fund, som medfører opfølgning. UNDTAGELSER: Man kan anvende en husholdningsmikrobølgeovn til desinfektion (NIR s. 12-13). Hvis en klinik anvender en anden opvaskemaskine end en CE-mærket instrumentopvaskemaskine til desinfektion, kan dette godtages, hvis klinikken kan redegøre for, at den har sikret sig, at den er egnet til formålet. Dette kan den gøres på en af to måder Maskinen er certificeret efter ISO 15883. Klinikken har henvendt sig til CEI eller til en regional hygiejneenhed og fået til svar, at maskinen er egnet til formålet (d ette skal foreligge skriftligt). Det er således ikke nok, at sælgeren har forsikret om, at den kan anvendes. Afvigelser herfra er et fund, som medfører opfølgning. Bemærk: At én klinik har fået en maskine godkendt af CEI eller hygiejneenhed fører ikke til, at den nu kan anses for at være generelt godkendt. Vi kan ikke indføre en uofficiel godkendelsesordning for opvaskemaskiner ad bagdøren, og har i øvrigt heller ikke sikkerhed for, at alle henvendelser til flere forskellige instanser på flere forskellige tidspunkter vil blive besvaret ens. Men med denne vurderingsvejledning sikrer vi at det anerkendes, når en klinik har gjort hvad den kunne for at sikre sig, at den valgte det rette udstyr. Men anvendelse af samme maskine kan give forskelligt vurderingsanfald, hvis En klinik har anvendt maskinen uden at undersøge, om den var i orden Hygiejneekspertisen har svaret forskelligt på henvendelser til forskellige tider og/eller fra forskellige klinikker Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 8 af 10

4.1.3 Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af håndhygiejne. Fremgangsmåden skal ikke demonstreres under survey. Det vil være et fund, som medfører opfølgning, hvis ikke de adspurgte kan redegøre for en proces, som indebærer, at håndhygiejne anvendes systematisk og konsekvent. På klinikbeklædning skal der være korte ærmer (NIR s.9). Afvigelser herfra er et fund, som medfører opfølgning. Der anvendes ikke ur og håndsmykker (NIR s.6). Afvigelser herfra er et fund, som medfører BO. OBS: Når aktiviteter ikke involverer fysisk kontakt med patienten eller procedurer udført på patienten, er der ingen krav til beklædningen. Gælder fx, når der kun udføres samtaleterapi. 4.1.4 Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af særligt smittefarlige patienter. Lægen og praksispersonalet behøver ikke at kunne redegøre for detaljerne i håndteringen, men de skal vide, at der er særlige regler for håndtering af visse patienter, fx patienter med kendt MRSA, og hvor de i en konkret situation kan finde dem ( kilderne er NIR s.21, Sundhedsstyrelsens vejledning, og linkene heri til konkrete anvisninger fra CEI). Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning. Det kan være hensigtsmæssigt at tilse smitsomme patienter sidst på dagsprogrammet, men det er ikke et krav i NIR (s. 21), og afvigelser herfra er derfor ikke et fund. Bemærk: Hovedpunkterne vedr. MRSA er: Brug af personlige værnemidler (handsker og engangskittel) Vask af tekstiler Rengøring af kontaktpunkter, vandrette overflader og gulv Der er ikke krav om MRSA-screening i almen praksis og i øvrigt heller ikke pligt for patienter til at oplyse, at de er MRSA-bærere eller -inficerede, så det vil kunne forekomme, at uerkendte MRSA-patienter håndteres efter sædvanlige regler, og det er ikke et fund, at der ikke kan garanteres mod dette. Påkrævet undersøgelse, pleje og behandling må ikke udsættes, fordi patienten bærer MRSA. Se dokumentet Om MRSA - vejledning til surveyors i praksissektorerne og på privathospitalsområdet, som er tilgængeligt på surveyor-intranet under Håndbog for survyeors - 3. Hjælpeværktøjer under survey. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 9 af 10

4.1.5 Der udføres kontrol af udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbr ug. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, og der følges op herpå. Behandling af kritisk udstyr (sterilisering): Alt skal indpakkes og forsynes med autoklave-tape eller tilsvarende til tørsterilisationsovn (NIR s. 14). Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning. Autoklave/tørsterilisationsovn bør kontrolleres med sporeprøver med jævne og fastlagte mellemrum per år (fx hver 3.måned samt efter reparation, NIR s.15). Hvis der ikke kontrolleres med sporeprøver mindst årligt, er der tale om et fund, som medfører BO. Behandling af semikritisk udstyr (desinfektion): Hvis man anvender mikrobølgeovn, skal den kontrolleres mindst en gang årligt samt efter reparation, som beskrevet NIR s.13. Afvigelser er et fund, som medfører opfølgning. 4.1.6 Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes, og der følges op herpå. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Der er ingen krav om, hvordan denne kontrol præcis skal foregå. Ej heller om, at den skal dokumenteres. Kvalitetskontrollen og opfølgningen vil dog skulle anses for mangelfuld, hvis klinikken - på trods af man hævder at kontrollere rengøringen og følge op herpå - på surveydagen fremstår som ikke tilfredsstillende rengjort. I så fald er der tale om et fund, som medfører opfølgning. Dato: 22-06-2017,Versionsnr.: 18.0, Dok. Nr.: D17-1877 Side 10 af 10