NEKROTISERENDE FASCIITIS I HOVED-HALS- OMRÅDET Therese Ovesen Professor, overlæge, dr. med. Øre-Næse-Halsafdelingen Aarhus Universitetshospital 2013
Nekrotiserende fasciitis Disposition Generelt om NF Generelt om ØNH NF NF i Århus Case gennemgang
Nekrotiserende fasciitis Definition og fakta Hurtigt spredende, livstruende infektion i fedt, fascier og evt. muskulatur Oftest extremiteter, abdomen og perineum Sjælden
Nekrotiserende fasciitis Terminologi Necrotizing soft-tissue infections (NSTI) 1. Nekrotiserende fasciitis (NF) herunder Fournier s gangræn 2. Clostridialt gasgangræn 3. Anaerob cellulitis 4. Nekrotiserende vibrio infektioner
Nekrotiserende fasciitis Inddeling af NF: baseret på dyrkning* Type 1: Type 2: ca. 80-90 % af alle NF tilfælde polymikrobial (anaerobe, enterbakt., non-gruppe A streptokokker) gerne 4-5 forskellige typer i blanding gruppe A streptokokker (GAS) evt. i en blandet infektion * Næsten alle har fået antibiotika inden podning
Nekrotiserende fasciitis Differentialdiagnoser Erysipelas Impetigo Cellulitis Disse er superficielle/relativt smertefrie
Nekrotiserende fasciitis Sygdomsmekanismer Bakterien Værtsorganismen
Nekrotiserende fasciitis Sygdomsmekanismer: bakterien Type 1: Type 2:? virulens synergistisk effekt af flere invaderende mikrober på samme tid GAS har faktorer der forsvarer dem mod værtens immun forsvar (protein F, M-protein, hyaluronsyrekapsel samt superantigener (tåler ilt, nedbryder væv)
Nekrotiserende fasciitis Sygdomsmekanismer: værten Genetisk betinget response på antigener (især streptokok superantigener) Ringe indhold af protektive antistoffer Bløddelsskader (stik, insektbid, skoldkopper, coitale rifter) Iatrogen (PEG, perkutane katetre, hjertekateterisation og lign. Infektioner i vævet: appendicitis, kutan absces etc.
Nekrotiserende fasciitis Risikofaktorer for NF generelt Køn: mand? Alder: voksen (median: 56-61 år) Misbrug: iv, (alkohol?) Fedme:? Co-morbiditet: diabetes Medicinering: immunsuppresion?
Nekrotiserende fasciitis Sygdomsudvikling Resultatet af de cellulære og biokemiske hændelser: 1. Inflammation med vaskulit og mikrothrombosering 2. Ødem af hud og subcutis 3. Exudation i fedtspatier og langs fascier 4. Nekrose af subcutis-fascie-muskulatur-hud 5. DIC TAGER FÅ TIMER!!!
Nekrotiserende fasciitis
Nekrotiserende fasciitis
Nekrotiserende fasciitis Forløb Manifesta- tioner Tidlig fase 0-24 timer Intermed. fase 24-48 timer Sen fase > 48 timer Almene Erytem,ødem Smerter Feber 80 % på ekstremiteter 20 % på truncus Stærke smerter Bullae Dysæstesi hård hud ved palpation Hæmorrhagiske bullae Gråblå kutan misfarvning/ nekrose Systemisk Bakteriæmi Sepsis Shock Prognose Mortalitet 20 % 25-30 % 40-50 %
Nekrotiserende fasciitis Prognose determinatorer TID FRA SYMPTOM DEBUT TIL KIRURGI SHOCK MULTI-ORGANSVIGT KO-MORBIDITET
Nekrotiserende fasciitis Behandlings-modaliteter 1. KIRURGISK DEBRIDEMENT! 2. Bredspektret antibiotika 3. Hyperbar oxygen (HBO) 4. Immunuglobulin
Nekrotiserende fasciitis Tidligere undersøgelser af NF i hoved-hals-området: Indtil 2000: i alt rapporteret 47 NF tilfælde 2003: 1 tilfælde 2004: 1 tilfælde 2007: 19 tilfælde (København) Ergo 68 patienter i alt
Nekrotiserende fasciitis Tidligere undersøgelser af NF i hoved-hals-området Patientpopulation: alder 18 dage-78 år, 59 % kvinder Ko-morbiditet: 20 % alkoholikere, 20 % diabetes Dispositioner: 20 % traume (laceration, stumpt), furunkel, bistik, exideret cyste, dental extraktion Primært infektions-fokus: tonsiller, tænder, cervikale lymfeknuder Mikrobiologi: Streptokokker dominerer = type 2 Prognose: mortalitet: 20-75 %
Nekrotiserende fasciitis Behandlingsregimer jf. Traumecentret, RH Aggressiv debridement af hud og fascie Antibiotika: rettes mod både type 1 og 2 Carbapenem (Meronem):alle bakterier Clindamycin (Dalacin): toxin produktion Fluorquinolon (Ciproxin): gram negative HBO: mod anaerob komponent Immunglobulin: neutraliserer streptokok-antigen Hæmodynamisk støtte Behandling af komplikationer (shock)
NF i afd. H 2002-2013 Diagnose ICD3 = DM 725 A (1.1.12: DM726) 34 patienter (3/år) 20 mænd 14 kvinder Alder: 18-82 år (median: 49 år) 16 tidligere raske 18 med ko-morbiditet: Psykisk sygdom: 7 Hjerte-kar sygdom: 6 DM: 4 Misbrug: 4 Malignitet/supprimerede: 3
Incidens af NF: 2002-2013 7 6 5 4 3 2 1 0 2002 2004 2006 2008 2010 2012
NF i afd. H 2002-2013 18 (~50 %) med indgreb i hovedhalsområdet 1-7 dage før NF Tonsillektomi pga. abscesser, gladelbiopsi/exstirpation/incision, tandbehandling
NF i afd. H 2002-2013 Fokus for NF: Tonsiller: 13 Sår: 8 Tænder: 6 Halsglandler: 3 Kombination: 4
NF i afd. H 2002-2009 Symptom-varighed inden NF diagnosticeres: Efter indgreb: 1-9 dage (median: 3 dage) Resten: 1-14 dage
NF i afd. H 2002-2013 NF symptomudvikling Hurtigt spredende erytem i hoved-halsområdet (1-3 dage) Diffus hævelse Ekstrem smertereaktion ved palpation (Høj)febrile (>50 % har over 39) 17 (50 %) overflyttes med symptomer fra andet sygehus (Odder, Randers, Viborg, Silkeborg, Holstebro = max. Afstand 120 km.)
NF i afd. H 2002-2013 Diagnostik Kliniske fund (rødme + smerte) CT af hoved-hals-regionen: Serologi: luft (62 %) udviskede/dilaterede fedtspatier (alle) ingen regulær absces crp: 266-5142: median: 2871 L+D: 4.7-31.5: median: 14.2 neutrofili
NF i afd. H 2002-2013 Mikrobiologi fra operationsfelt og blod Gruppe A Streptokokker (type 2): 16 Type 1: Blanding/andet: 6 Non-hæmolytiske streptokokker: 5 Hæmolytiske streptokokker gr. C/G: 2 Staph. Aureus: 2 Fusobact. Necroph.: 1 Arkanum bacterium hæmolyticum: 1 Ingen vækst: 1
NF i afd. H 2002-2013 Behandling Kirurgisk debridement Bredspektret antibiotikum HBO Gamma-globulin 30 Respirator Hæmodynamisk støtte 33 inden 24 timer 1 inden 48 timer 4 PC 20 MIE + Metronidazol 30 Meronem-Dalacin-Ciproxin 24 (16 overflyttes til RH) 29 (1-24 døgn) Alle i respirator
NF i afd. H 2002-2013 Outcome Komplikationer: 20 (60 %) Shock 14 Pneumoni Pleuraexudat Thorakotomi 7 6 AFLI/AMI/DVT 3 Overlevelse: Alle Sequelae: 24 (70 %) Cikatrice-relateret 15 Nerveaffektion 12 Psykiske 4
Case 1 60-årig 2003 rask mand 60-årig rask mand NF i afd. H 16/12 lille bums i hø. tinding 17/12 tillukket hø. øje, utilpas, febril indl. H, præ-shockeret, erytem og smerter i hø. side af ansigt/hals, højfebril operation, - urinproduktion, lavt BT hæmolytiske streptokokker ny behandling startes inkl. HBO
Case 1 2003 60-årig rask mand NF i afd. H Respirator (17 døgn): Udvikler anuri: Udvikler pleuraeksudat: Indlæggelsestid: Pandelap ved plastikirurg Ingen sequelae i øvrigt tracheotomeres dialyseres dræneres 21 dage
Case 1 2003 NF i afd. H Sequelae 60-årig rask mand
Case 1 2003 NF i afd. H Sequelae 60-årig rask mand
NF i afd. H Case 2 2005 64-årig mand, velbehandlet hypertensio arterialis 3/8 Stanse/åben? biopsi fra halsglandel dxt. 5/8 henvender sig i Viborg amb. pga. rødme, hævelse og udtalte smerter på højre side af halsen, indlægges og iv. PC behandles 6/8 NF mistænkes, CT konfereres m. H og pt. overflyttes akut højfebril under transporten, præshokeret på op.lejet, opereres og følger instruks hæmolytiske streptokokker
NF i afd. H Case 2 2005 64-årig mand, velbehandlet hypertensio arterialis Respirator i 17 døgn Cuffen med vand springer tryktanken Udvikler pneumoni Udvikler DVT Indlæggelsestid 25 døgn Ingen sequelae
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv Lørdag aften Søndag Vagtlæge: Ingen grund til behandling Mandag Egen læge: Ingen grund til behandling Tirsdag, kl. 14.10 Indbringes til afd. H, bevidstløs Ondt i halsen
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv CT-skanning viser store mængder luft både langs superficielle og profunde halsfascier Udslettede fedt-spatier Voldsom ødem og exudation
Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv
Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv
Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv Tirsdag kl. 14.50 ankommer til OP stue på afd. H. Septisk shock og multiorgan-svigt Kirurgisk debridement starter: Gl. thyreroidea og begge gl. submandi-bularis fjernes De fleste halsmuskler (undtagen en bug af m. sternocleidomastoideus dxt.) fjernes Karskederne oprenses Åbnes under venstre øje pga. spredning Mundbunden fjernes Larynxskellettet oprenses Tracheotomeres Nervelæsioner (venstre vagus, hypoglossus, lingualis, gren af facialis
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv Tirsdag fortsat Thoraxkirurg tilkaldes Thorakotomi Anæstesien anmoder flere gange om at stoppe behandlingen kl. 23.30 køres patienten på intensiv afdeling 10 dage senere Retur til afd. Onsdag H kl. 08.00 Respiratorbehandles i debridement gentages. alt 20 døgn kl. 09.30 Flyves til RH mhp. HBO Udskrives til genoptræning på Hammel Neurocenter pga. fejlsynkninger og stemmeproblemer Meget positiv og med på den værste
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv
NF i afd. H Case 3 2009 77-årig mand, kostreguleret type 2 diabetes, dyrker megen motion, foredragsaktiv
NF i afd. H Fakta om NF i følge afd. H Voksne raske mænd 50 % har fået foretaget mindre HH indgreb Diagnosen stilles overvejende på de kliniske fund (smertefuld, hurtigt udviklende rødme) 60 % komplikationer Alle overlever 70 % sequelae Centraliseret 4-modalitets-behandling vigtig
Nekrotiserende fasciitis Århus versus international litteratur 34 geografisk samlede patienter versus 68 spredte Bedre prognose (0 % mortalitet) Hurtig diagnose (kortere afstande) Kun voksne Ko-morbiditet ligner 50 % har fået foretaget kirurgi forinden Fokus ligner (tonsiller, tænder, glandler) ~50 % type 2 (gruppe A streptokokker)
Nekrotiserende fasciitis Åbne spørgsmål Stigende incidens? Kendskab til mikrobiologien? Profylaktisk penicillin ved HH indgreb? Effekt af HBO og adgang hertil? Varighed af behandlingsregimerne? Monitorering med Procalcitonin? Erfaring fra andre specialer? Behov for tværfaglig prospektiv database?
Nekrotiserende fasciitis Forslag til NF database Patientdata: cpr., alder, køn, komorbiditet, relevant operativ behandling/traume Tidsintervaller: fra indgreb/traume symptomdebut, fra symptomdebut til diagnose/behandling, transporttid til Århus Sygehus, indlæggelsestid (heraf respirator) Kliniske fund (objektiv undersøgelse) Parakliniske fund (serologi, radiologi, mikrobiologi) Behandlingsregimer inkl. varighed Monitorering af infektionstal og procalcitonin Komplikationer Sequelae Ingen interesse fra andre afd.!
Nekrotiserende fasciitis Sygeplejeopgaver Sårpleje: våde servietter i resektionsfeltet under HBO derefter aquacel og lign. Trakealkanyle vand i cuffen under HBO Dræn: pleura, mediastinum, thorax Ernæring: kræver masser af protein Nerve-skader: synkefunktion
Nekrotiserende fasciitis Sygeplejeopgaver Mobilisering Psyke: alle skal tilbydes psykiatrisk tilsyn/psykolog mareridt hallucinationer angst (dødsangst)
TAK!