Arbejdet med forebyggelige genindlæggelser

Transkript

1 Arbejdet med forebyggelige genindlæggelser Medicinsk Afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling har henholdsvis en andel på 27 og 26 % i februar måned Årsag / baggrund, øget comorbiditet og kroniske syge patienter. Skyldes ikke behandlings - og plejesvigt. Tiltag som er i proces og under implementering Fremadrettede mulige innovative tiltag

2 Overordnede tiltag fælles for Medicinsk Afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling IV opgaveoverdragelse Opfølgende hjemmebesøg Dialog mellem visitator og patienten for udskrivelsen Blodtransfusion i eget hjem Udlevering af epikriser ved udskrivelsen Kliniske koordinatorer og tværfaglige konferencer Målrettet kommunikation ifm udskrivelserne Udlevering af epikriser ifm udskrivelserne ved behov Optimeret kommunikationen på tværs af sektorer (Med.come)

3 Årsag: Medicinsk Sengeafsnit, M12 Ca. 200 nyrepatienter med åben indlæggelser (nyretransplanterede, hæmodialyse, p- dialyser, cancer, levercoma, infektionsmedicinske, alkoholikere) Patienter, som har behov for indlæggelse. Patienter, hjemmeplejen og praksis kan kontakte afdelingen 24 / 7 og får sparring. De der genindlægges er relevante. Infektionsmediciner samarbejder med hjemmeplejen om behandling reducere antallet Kontakt om smertebehandling mellem sektorerne Samarbejde med Vibohøj støtter patienterne og forebygger indlæggelser i tæt dialog Udarbejdet pjece til hjemmeplejen om observationer og mulige tiltag mhp kompetenceudvikling på tværs af sektorer til gas patienter Kontaktperson i kommunen Udadgående funktion til leverpatienter Leverciroseklinik undgå indlæggelse og / eller reducere indlæggelsestiden Daghospital

4 Lungemedicinsk Sengeafsnit, M13 Årsag: Nye infektioner, pneumothorax, TB, lungecaner, øget comorbiditet og demografi. Pilotprojekt med Skive kommune. Besøg indenfor timer, medicin og plan Patienter med pleurex dræn i kommunen tidl. Genindlagt hv. 14 dage til drænage mm. Ilt og KOL sygeplejerskerne, hjemmebesøg efter 4 6 uger Skive, Straks tilbud fys efter 8 14 dage Fokus på udskrivelsessamtalen og inddragelse af pårørende Hjemme NIV og CPAP Fokus på rygestop Selvbehandlingsplan; prednisolon, antibiotika og uddannelse på symptomer App i Skive kommune med træning udvides til selvbehandlingsplan, tværsektorielt Uddannelse af personaler tværsektorielt og Akutafdelingen Sikre at patienten er uddannet til at tage deres inhalatorer korrekt og at de kan bruge egen medicin et døgn for udskrivelsen Task Force KOL projekt alle KOL patienter skal kontaktes af hjemmeplejen på vej. Forløbskoordinator på tværs af regionen tovholder på det samlede forløb Kommunikationen til KOL patienterne skal matche deres behov

5 Hjertemedicinsk Sengeafsnit Årsag: Af alle patienter, som har været genindlagt i en måned, var den èn patient, som kunne have været forbygget derfor Tripple Aim med Viborg kommune. Tripple Aim Viborg kommune laver tryghedsbesøg indenfor 2-48 timer Akut team smertestillende EKG Kontinuitet i fremmøde og koordinatorerne Projekt utryghed ved udskrivelsen udlevering af pjece ifm udskrivelsen, hvor der er beskrevet behandlingsplan mm. Erfaringer fra Randers og egne mhp skriftlig kommunikation ifm udskrivelsen. Telefonkonsultationer AFLI klinik kontakter amb og bliver DC konv. i amb. Afgangsprojekt interview om mestring af egen sygdom efter udskrivelse Tæt integreret samarbejde med ambulatoriet delestillinger (spredning af viden) LUP interview med patienter og pårørende Kontaktpersoner hos patienter med lange indlæggelsesforløb