Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter der ben amputeres EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Psykosocialt 01.06.2009 Patienter der indstilles til operation: trans-tibial og trans-femoral aamputation. Den kliniske vejledning for psykosocialt, herunder udskrivelse er en del af det accelererede operationsforløb til patienter der skal have foretaget amputation (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest 2012. Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Målgruppe Baggrund Læger, plejepersonale og fysio- og ergoterapeuter der møder amputations patienten i den perioperative periode. Det psykosociale område for patienter der amputeres har stor betydning. Erfaringen viser, at patienter der skal amputeres er i krise og er angst for fremtiden, samtidig har patienterne ofte lange indlæggelser. Følgende spørgsmål søges besvaret. Kan dialog om tiden før og efter amputationen bibringe patienten større viden, således at patienten kan bearbejde og håndtere sin angst og nye situation? Depression / angst Et cohorte studie viser, at patienter der amputeres ofte får angst og depression i forbindelse med amputation, men at patienterne gennem indlæggelsen hurtig restituerer. Ved studiet blev HADS (Hospital Anxiety and Depressions Scale) anvendt. De patienter der havde symptomer på depression og angst havde signifikant længere indlæggelse. Isolation og anden medicinske tilstand havde betydning for følelsen af depression og angst. Ellers ingen sammenhæng med type af amputationer, køn og alder i relation til indlæggelsestiden (Singh 2007). Patientens forventninger og bekymringer til smerte postoperativt er vigtig at afdække forud for operationen, ligesom samtale om ændret levevis som følge af operationen kan være med til at mindske patientens angst og derved smertefølsomhed. Patienten skal have viden om det forventede realistiske smerteniveau efter operationen og den akutte smertebehandling. Hvordan smertebehandlingen administreres, og at det er bedre at forebygge at smerten opstår end at behandle høj intensitet i smerteniveau (Carr 2005). Bodyimage Alder og køn har derimod stor betydning for patientens kropsopfattelse, samt hvor patienten er I sit liv hvilke muligheder 1
der er og hvilke forventninger patienten har til livet og fysisk udfoldelse (Flannery 1999). Jo bedre kropsopfattelse jo større tilfredshed med protesen og dermed mere brug af protesen. En artikel viser, at det for mænd er funktionaliteten der har størst prioritet. Over tid er det de nye tekniske muligheder i protesen, en ny og bedre protese er et stort behov hos mænd. For kvinder er protesens udseende og at protesen ligner det andet ben, samtidig med at de kan udtrykke sig feminint, er det alt afgørende (Murray 2002). Patientens kropsopfattelse og tillid til partner har betydning for patientens seksualliv (Ide 2004). Et antropologisk studie viser, at overgangen fra patienten har fået beskeden om amputation til at patienten kan klare et hverdagsliv uafhængigt af andre var en svær periode, der involverer indlæggelsestiden. Patienterne føler sig både fysisk og psykisk usikre. I interview med patienterne fremhæver de fysisk træning som hårdt, men godt, og at det gav overskud at mærke at træningen virkede. Patienterne fremhævede fantomfornemmelsen, der inddrager hele benet i træningen, som en god følelse. Målet er både mentalt og fysisk at protesen skal blive en del af dig som person (Østergaard 2006). Patientstøttegrupper Hjælpemidler Udskrivelse / Rehabilitering Et studie viser at patientstøttegrupper kan være med til at formidle informationer og muligheder for patienten. De områder som en nyopereret patient har behov for er de samme som andre opererede: samme betingelser, frygt, samme begynder problemer som smerter, bevægelse og bodyimage. Patienternes afhængighed efter operationen kan være i konflikt med patientens liv før operationen, hvor patienterne er selvrealiserende og selv bestemmende. Deltagelse i en patientstøttegruppe kan være meget positivt for den nyamputerede patient. De kan formidle kommunens aktiviteter, den nationale organisation og hele processen for rehabilitering efter amputation. Være rolle modeller for uafhængighed og dele informationer om fritidsaktiviteter. Gruppens struktur kan være formel i starten med informationer og undervisning om stumpen og proteser, kørestole, albuestokke og badeværelsesudstyr og hvordan man kører en bil - hvilke muligheder og behov de respektive grupper har. Dannelse af netværk hvor patienter kan tale følelser og danne sociale relationer ved fx picnic og dags ture. Familien bør involveres, ligesom frivillige er en mulighed for ny kontaktgruppe og her kan sygeplejersken være facilitator (Jacobsen 1998). Ergoterapien inddrages i genoptræningsforløbet med henblik på hjælpemidler og ændringer i hjemmet. Hospitalet kan tage direkte kontakt til kommunale visitator, og hvis det er ønskeligt for patienten kan der etableres kontakt til en person fra Amputationsforeningen under indlæggelsen ( Østergaard 2006) I forbindelse med udskrivelsen er det vigtigt, at det foregår planlagt og veltilrettelagt. Patienten skal være inddraget i kriterierne for udskrivelsen, således at patienten selv har mulighed for aktivt at forberede overgangen fra indlæggelse til et liv hvor patienten lever 2
uafhængigt, dog med støtte fra primærsektor. Patienten kan evt.fortsætte træningen i primærsektor eller på daghospital. Indlæggelsestid på 1-3 uger er for patienter, hvor målet er at patienten proteseforsynes ambulant. Den relativt korte indlæggelsestid er positivt, da patienten derved har mulighed for hurtigt at returnere til sit sociale netværk. Patienterne der kan proteseforsynes under indlæggelsen vil indlæggelsestiden være individuel og kunne vurderes ved den tværfaglige konference der afholdes 3-7 postoperative dag. Patienter der ikke proteseforsynes er ofte ældre eller svækkede mennesker med ringe eller ingen forudgående gangfunktion. Indlæggelsesbehovet er mindre ca. 1 uge, da patienten ofte bliver plejehjemskrævende. Erfaringen viser at denne patientgruppe oplever tit social afsondring fra andre med social isolation til følge. En del af disse patienter kan dog fortsat have glæde af generaliseret genoptræning med kontakturprofylakse, stand og transferøvelser. Man bør derfor tilstræbe, at der i kommunalt regi sikres, at de patienter der kan træne balance og styrke kommer på holdtræning. Dette kan samtidig være medvirkende til nedbrydning af isolationen. Patienten kan evt. udskrives til kommunal rehabiliteringsafdeling, hvis de sociale foranstaltninger som boligændringer eller flytning ikke er færdige når patienten er klar til udskrivelse. Risiko for re-amputation (10-15%) eller amputation af det raske ben øges grundet grundlidelsen, arteriosklerose. Patienten bør informeres om livsstilsændringer, herunder kost, rygning og alkohol. Patienten følges tæt efter udskrivelse, af et tværfagligt team, med henblik på komplikationer og nye problemer. Vedvarende brug af protese fordre en tværfaglig indsats omkring trykaflastning af stumpen, sårbehandling, korrektion af gangfunktion og tilretning af protese. Pårørende Et fokusgruppeinterview ( Frederikssund 2007) viste at de pårørende har behov for undervisning og vejledning både under og efter udskrivelsen. De pårørende oplever et gab mellem indlæggelse og udskrivelse, hvor de står alene og ikke ved hvor de skal spørge eller kan få hjælp. Udarbejdelse af en skriftlig vejledning / pjece til de pårørende, hvor der henvises til netværksmuligheder og kommunale tilbud kan afhjælpe behovet. Etablering af et daghospital med gangskole kunne også være en god mulighed for et sted at mødes for både patienter og pårørende og at de patienter der kan have glæde af træning tilbydes dette. Erfaringer fra Slagelse viser, at det kan have positiv effekt at patient og pårørende mødes et par gange med sundhedspersonalet fra hospital til en samtale om forløbet og fremtiden. Der tages udgangspunkt i Amputationskredsens og Sahvas DVD. Formål Formålet med fokus på samtale i relation til det psykosociale område er, at eliminere usikkerhed og skabe tryghed, samtidig med 3
at patienten motiveres til uafhængighed / selvstændighed. Metode Anbefalinger Beskrevet under Accelereret operationsforløb Anbefaling Samtale om tiden efter operation udfra patientens behov (Flannery 1999) Samtale om ændrede kropsopfattelse og seksualitet (Ide 2004) Samtale/ vejledning, samt udlevering af pjece til pårørende (Fr.Sund 2007) Samtale om livsstilsændring: rygning, kost og alkohol* Udskrivelse Udskrivelseskriterier Alment Patientens almentilstand stabil Patienten mentalt klar til udskrivelse Sufficient smertedækket, samt plan for opfølgning AK-behandling, status, plan og opfølgning Generelle helbredsproblemer, status, plan og behandling Funktionsniveau og træning gå / balance / forflytning med gangredskab egnet til patient og i den bolig patienten udskrives til Special eller almen genoptræningen er etableret og fortsætter efter udskrivelse, hvor målet er mest mulig uafhængighed mht. til personlig pleje, transfer, balance og gang/ stå funktion Patienten medinddrages i udarbejdelsen af genoptræningsplan Patienten kan udskrives med lift/ massivt hjælp i hjemmet Stump og sårpleje Stump og sårheling er under opheling og der foreligger en plan for videre sårbehandling /evt sårambulatorie Plan for belastning af stumpen Kontrol med ødem af stumpen / kompressionsbehandling Plan for bandagering af stumpen ADL-funktion toiletbesøg, anvendelse af hjælpemidler (fx ble) Spise og drikke, anvende evt. hjælpemidler Ved behov hjælp til Personlig hygiejne af og på klædning Foretage indkøb Lave mad Rehabilitering Primær sektor Kontaktperson indenfor kommune / primær sektor: Kontaktperson fra kommune deltager i tværfaglig konference, mellem 3-7 POD. 4
Boligmæssige forhold er i orden forud for udskrivelse Hjemmet ændret til kørestolsbruger( indenfor 5 hverdage) Hjælpemidler: kørestol, samt efter behov Rehabilitering Patient har kontakt til pårørende og primær sektor ( netværk) Kommunen og patient har kontakt til specialafdeling/ team ved specialerelaterede problemer: Sår, stump, gang, balance og almentilstand Kontakt til Amputationsforeningen / patientstøttegrupper Daghospital / gangskole / mødested Fremtidig kontrol ved: Specialist team på hospital, egen læge, bandagist, hjemmesygeplejerske og fysioterapi 5
Monitorering Indikatorer Behandler relaterede Dokumenteret samtale med patienten og pårørende om livet efter amputation Afholde tværfaglig konference 3-7 POD. Antal patienter der bliver protesebrugere Patient relaterede Patient oplever, at acceptere / være motiveret for de ændrede livsvilkår Reference Carr ECJ, Thomas VN, Wilson-Barnet J. Patient experiences of anxiety, depression and acute pain after surgery: a longitudinal perspective. Int J Nurs Stud 2005;42:521-530. Flannery J, Faria SH. (1999) Limb loss: Alterations in body image. J Vascular Nurs.;17:100-106. Fokusgruppeinterview 2007, Amputationsteam, Frederikssund Hospital Ide M. (2004) Sexuality in persons with limb amputation: A meaningful discussion of re-integration. Disability and rehabilitation;26:939-943. Jacobsen JM. ( 1998) Nursing role with amputee support groups. J Vaskular Nurs;16:31-34. Kehlet H, Wilmore D. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Murray CD, Fox J ( 2002). Body image and prosthesis satisfaction in the lower limb amputee. Disability and Rehabilitation; 24:925-931. Singh R, Hunter J, Philip A (2007).The rapid resolution of depression and anxiety symptoms after lower limb amputation. Clini Rehab;21:754-759. Østergaard EB. Protesen er også mig. Masterspeciale i Sundhedsantropologi. Institut for Antropologi, Københavns Universitet, Juni 2006. 6