Navn: Alder: Telefonnummer: Velkommen til akupunktur behandling hos Jordemoder.dk i samarbejde med Sackmann Akupunktur For at kunne give dig den bedst mulige behandling bedes du udfylde nedenstående spørgeskema så fyldestgørende som muligt og medbringe det til din første behandling. På baggrund af dine svar, samt en række undersøgelser ved første samtale, sammensættes en personlig diagnose og en behandlingsplan ud fra principper i den traditionelle kinesiske medicin (TCM) Jeg ser frem til at se dig Maria Sackmann Side 1 af 7
Hvilke(t) problem(er) ønsker du at adressere med mig? Hvornår er symptomerne opstået/hvor længe har de primære problemer varet? Har du set andre læger, speciallæger eller alternative behandlere for sine symptomer? Forværres/bedres symptomerne ved eks. skift fra morgen til aften, årstidsskifte, varme, kulde osv? Tager du medicin eller kosttilskud? Hvis ja, hvad tager du? Side 2 af 7
Hvor meget du bruger følgende mad og drikkevarer? Udfyld venligst i nedenstående felter: Alkohol: genstande pr. uge Vand: Meget Middel Lidt Mejeri produkter: Meget Middel Lidt Te: Meget Middel Lidt Energi drik: Meget Middel Lidt Slik: Meget Middel Lidt Rygning: antal cigaretter pr. dag Ca. liter/dag: Kaffe: Meget Middel Lidt Sodavand: Meget Middel Lidt Fast food: Meget Middel Lidt Salt: Meget Middel Lidt Rå (kold) mad: Meget Middel Lidt Uddybende kommentarer til dine madvaner? Hvordan sover du om natten? Jeg har problemer med at sove igennem Jeg har problemer med at falde i søvn Vågner du på et bestemt tidspunkt hver nat? (klokken): Er du udhvilet når du vågner? ja nej Drømmer du meget/ofte?: ja nej Føler du dig ofte træt i løbet af dagen? Ja Nej Lider du af pludselig energitab på et bestemt tidspunkt hver dag? (klokken): Side 3 af 7
Lider du af nogle af følgende sygdomme/symptomer? (sæt kryds og uddyb gerne nederst på siden): Stress Astma Eksem Angst Bronkitis Tør hud Nedtrykthed Tilbagevendende lungebetændelser Fedtet hud Rastløshed Hoste Psoriasis Depression Åndedrætsbesvær Akne Koncentrationsbesvær KOL Bylder Svimmelhed Næseblod Dårlig sårheling Balanceproblemer Hårtab Åreknuder Hovedpine Øget hårvækst på kroppen Hæmorider Migræne Nedsat hørelse Væske i kroppen (ødemer) Øget svedproduktion Tilbagevendende infektioner i øret Stofskifte sygdom Svært ved at svede Ørepine Sukkersyge Kolde hænder /fødder Tinnitus PSO(S) Varme hænder / fødder Sløret syn Overgangsalder Øget vandladningstrang Øjne løber i vand Hjertebanken Smerter ved vandladning Tørre øjne Trykken for brystet Tilbagevendende blærebetændelse Smerter i øjne Kvalme Forstoppelse Allergi Halsbrand Diarré Uddybende kommentarer? Side 4 af 7
Har du smerter? (Tegn gerne på billedet, hvor smerten er lokaliseret og tilføj eventuelt en kommentar) Hvor ofte har du ondt? Hvad forværrer smerten og hvad kan lindre? Er du tidligere opereret eller har været udsat for større fysiske skader? Skriv gerne hvad, hvor og hvornår. Side 5 af 7
Side 6 af 7
Menstruationscyklus Cyklus længde: dage Regelmæssig cyklus? Ja Nej Blødning: dage Udeblevne menstruationer? Ja Nej Hvor længe? Oplever du nogle af følgende symptomer op til eller i forbindelse med din menstruation? Hovedpine / migræne Brystspænding / smerter i brystvæv Humørsvingninger Træthed Oppustet mave / luft Hede/svede ture Smerter i led/muskler Kvalme Varmefølelse Mental rastløshed Glemsomhed Søvnbesvær Vægtøgning Væskeophobninger Øget appetit Akne Kuldskær Har du: Smerter under menstruation? Ja Nej Smerter før menstruation? Ja Nej Smerter efter menstruation? Ja Nej Hvordan føles smerterne? Jagende/stikkende/borende Krampende eller bidende Tyngdefornemmelse Brændende eller sviende Hvor er smerterne lokaliseret? Hvor meget bløder du? (vælg det udsagn, der passer bedst) Meget kraftig blødning (Skift af natbind/tampon oftere end hver 3. time) Kraftig blødning (Skift af natbind/tampon hver 3-4 time) Almindelig blødning (Brug af almindelige bind uden gennemblødning) Lille blødning (Brug af trusseindlæg eller light bind ) Pletblødninger i løbet af cyklus Hvordan ser blødningen ud? (sæt gerne flere krydser) Mørke rød Sort Tykt Frisk rød Grønligt Tyndt Brunlig Klumpet (store klumper) Vandet Lyserødt Klumpet (små klumper) Slimet Side 7 af 7