Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. adresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)

Transkript

1 Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. adresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn under 18 Antal børn over 18

2 Alder, højde, vægt & køn Alder: år Højde: cm. Vægt: kg. Køn: Mave & fordøjelse Har du sure opstød? Har du dårlig ånde? Bøvser du? Har du fordøjelsesproblemer? Har du luft i maven - ondt? Har du forstoppelse eller tynd mave? Har du irriteret tarm? Har du cøliaki (glutenallergi)? Har du gluten intolerance? Er du sulten hele tiden? Har du hvide belægninger på tungen? Har du lavt blodsukker? Føler du træthed efter et måltid? Har du en sød tand? Har du diabetes? Hvor ofte går du på toilettet for at lave 'stort'?

3 Luftveje Ryger (eller damper) du? Hvis ja, hvad og hvor meget? Ja Nej Har du astma? Har du bronkitis? Har du høfeber? Har du stoppet næse - eller løber den? Er du udsat for passiv rygning? Hoster du? Oplever du hæshed? Har du allergier/intolerancer? Hvis ja, hvilke? Er der nogle madvarer, du ikke kan tåle? Hvis ja, hvilke?

4 Hud, hår, tænder & negle Har du eksem eller udslæt? Har du psoriasis? Har du fedtet eller tør hud? Har du andre hudproblemer? Har du problemer med dine negle? Har du problemer med øjnene? Har du problemer med tandkødet? Har du forkølelsessår? Har du problemer med dit hår? Syreophobninger Har du gigt eller fibromyalgi? Har du væske i kroppen? Har du ledsmerter? Hvis ja, hvor? Har du andre smerter? Hvis ja, hvor?

5 Hjerte & kredsløb Har du problemer med hjertet? Har du haft en blodprop? Har du forhøjet kolesterol? Har du for højt blodtryk? Har du for lavt blodtryk? Oplever du hjertebanken? Oplever du uregelmæssig hjerterytme? Har du cirkulationsproblemer? Har du kolde hænder og/eller fødder? Har du kramper? Hvis ja, hvornår? Har du øget væske i kroppen? Hvis ja, hvor og hvornår? Har du hovedpine? Hvis ja, hvor ofte?

6 Organer & nervesystem Har du fået konstateret problemer med Nyrerne - binyrerne? Leveren eller galdeblæren? Bugspytkirtlen? Nervesystemet? Hormonsystemet? Stofskiftet? Mental balance Føler du dig depressiv? Føler du dig modløs? Har du humørsvingninger? Har du koncentrationsproblemer? Har du hukommelsesproblemer? Oplever du stress?

7 Immunforsvar Oplever du infektioner? Døjer du med betændelser (ører, øjne osv.)? Er du forkølet? Har du influenzalignende symptomer? Har du sidestik? Medicinforbrug Lider du af vitamin- eller mineralmangel? Tager du alternativ medicin, kosttilskud eller lignende? Hvis ja, hvilke? (Medbring venligst præparater ved første konsultation) Tager du anden medicin (lægeordineret eller lignende)? Hvis ja, hvilke? (Medbring venligst præparater ved første konsultation)

8 Søvn Har du svært ved at falde i søvn? Er du på toilettet i løbet af natten? Vågner du og spekulerer om natten? Har du en følelse af ikke at være udhvilet, når du vågner? Har du brug for at sove til middag? Hvor mange timers søvn får du i gennemsnit per nat? timer Drikkevaner Hvor meget drikker du typisk i løbet af en dag Vand fra hanen? ml. På hvilke tidspunkter af dagen drikker du typisk koffeinholdige drikkevarer Danskvand? ml. (kaffe, cola, energidrikke m.fl.)? Sodavand? ml. Juice fra karton? ml. Friskpresset juice? ml. Energidrikke (med koffein)? ml. Hvilke typer alkohol og hvor meget alkohol drikker du typisk i løbet af en uge? Kaffe? ml. Urtete? ml. Ægte te (grøn/hvid/sort)? ml. Saftevand? ml.

9 Motionsvaner Dyrker du motion? Hvis ja Hvilke motionsformer dyrker du? Hvor ofte og hvor længe dyrker du motion? I din hverdag (udover evt. motion) vil du da beskrive dig selv som stillesiddende, lidt aktiv eller meget aktiv? Tidligere diæter Fortæl lidt om de diæter/slankekure du tidligere har prøvet. Hvilke typer? Hvor ofte? Hvordan gik det? Dine ønsker til forløbet Fortæl lidt om dine forventninger til forløbet, og hvad du ønsker at opnå