Overskrift 1 Praksisplan for specialet dermato -venerologi i Region Syddanmark Gældende fra xx.xx.2010
OIndhold 1. Indledning................................................. 4 1.1 Arbejdsgruppens sammensætning........................................... 4 1.2 Arbejdsgruppens opgave................................................. 4 1.3 Høring i forbindelse med udarbejdelse af praksisplanen............................... 4 1.4 Ordforklaring....................................................... 5 2. Beskrivelse af det dermato-venerologiske speciale.......................... 6 2.1 Uddannelse......................................................... 6 3. Status.................................................... 7 3.1 Organisering af dermato-venerologien i Region Syddanmark............................ 7 3.2 Praksissektoren.......................................................7 3.3 Henvisning..........................................................7 3.4 Limitering......................................................... 7 3.5 Rekvisition..........................................................7 3.6 Lokale aftaler....................................................... 8 3.7 Sygehusvæsenet..................................................... 8 3.8 Udenregionalt....................................................... 9 3.9 Opgavefordeling mellem sygehus og speciallægepraksissektoren......................... 9 3.10 Afgrænsning I forhold til almen praksis og til andre specialer........................... 9 3.11 Kapaciteten I speciallægepraksis............................................ 10 3.12 Praksisomsætning.................................................... 12 3.13 Knækgrænser og nedre omsætningsgrænse i 2009................................. 12 3.14 Klinikpersonale...................................................... 13 3.15 Ventetid.......................................................... 13 3.16 Speciallægernes alderssammensætning....................................... 13 3.17 Produktionen i speciallægepraksis........................................... 14 3.18 Sammenhæng i patientbehandlingen......................................... 16 3.19 Kvalitet i patientbehandlingen............................................. 16 3.20 Demografi forventet befolkningsudvikling..................................... 16
4. Udfordringer............................................... 18 4.1 Behandlingsmæssigt................................................... 18 4.2 Rammeydelser...................................................... 18 4.3 Bade............................................................ 18 4.4 PDT-behandling...................................................... 19 4.5 Teledermatologi..................................................... 20 4.6 Retningslinjer for visitation af dermatologiske patienter til klimarejser...................... 20 4.7 Andre aftaler....................................................... 20 4.8 Kapacitet......................................................... 20 4.9 Rekruttering og fastholdelse.............................................. 21 4.10 Samordning....................................................... 21 4.11 Kvalitet........................................................... 21 5. Anbefalinger............................................... 22 5.1 Bade............................................................ 22 5.2 PDT-behandling af tumorer og vorter......................................... 22 5.3 Teledermatologi..................................................... 22 5.4 3-aftaler......................................................... 22 5.5 Biologisk behandling................................................... 22 5.6 Kombinationsstillinger.................................................. 23 5.7 Kapaciteten....................................................... 23 5.8 Rekruttering og fastholdelses.............................................. 23 5.9 Kvalitet........................................................... 24 5.10 Samordning....................................................... 24 Bilag 1..................................................... 25 Bilag 2.................................................... 28 Bilag 3.................................................... 31 3
1 Indledning I henhold til overenskomsten på speciallægeområdet 13 skal regionen udarbejde en plan for tilrettelæggelsen af den ambulante speciallægebetjening i regionen. Praksisplanlægningen skal ud fra hensynet til effektivitet og kvalitet sikre koordinering og samordning af den ambulante speciallægebetjening inden for sygehusvæsenet og i speciallægepraksis, samt sikre en samordning mellem almen praksis og andre sundhedsmæssige og sociale forhold. Regionsrådet har planlægningskompetencen og skal godkende planen samt fastsætte den økonomiske ramme for planen. Til brug for planlægningen udarbejder regionen en beskrivelse af den ambulante speciallægebetjening i regionen som en del at grundlaget for planlægningen. Samarbejdsudvalget vedr. speciallægehjælp har mulighed for at kommentere beskrivelsen. Udkast til specialeplanen skal ligeledes forelægges samarbejdsudvalget med henblik på udvalgets bemærkninger. Region Syddanmark har besluttet, at udarbejde en praksisplan for specialet dermato-venerologi. Formålet med planlægningen af det dermatologiske speciale er at tilvejebringe et grundlag til at vurdere omfang, opgavefordeling samt kapacitet i henholdsvis den ambulante samt primære del af speciallægebetjeningen indenfor specialet dermato-venerologi. Planlægningen skal bl.a. sikre, at der sker en hensigtsmæssig udvikling på området i overensstemmelse med regionens målsætninger for sundhedsområdet. 1.1 Arbejdsgruppens sammensætning Med henblik på udarbejdelse af forslag til specialeplan blev der nedsat en arbejdsgruppe bestående af: Bo Lasthein Andersen, praktiserende speciallæge i dermato-venerologi Carsten Bindslev-Jensen, ledende overlæge, hudafdelingen OUH Karsten Givskud, alment praktiserende læge Annemarie Heinsen, Planlægnings og Udviklingsafdelingen Mikael Harild, Praksisafdelingen Helle Bruun, Praksisafdelingen Arbejdsgruppen har haft mulighed for ad hoc at indbyde personer med særlige kompetencer til at deltage i gruppens arbejde. Planlægningsopgaven har været forankret i Praksisafdelingen, der også varetager sekretariatsbetjeningen. 1.2 Arbejdsgruppens opgave Arbejdsgruppens opgave var at udarbejde et forslag til en plan for den ambulante speciallægebetjening i Region Syddanmark indenfor specialet dermatovenerologi. Arbejdsgruppen skulle: 1. beskrive den samlede ambulante speciallægebetjening, som den finder sted i speciallægepraksis og på sygehusene, herunder beskrive grænseflader mellem speciallægepraksis og sygehusafdelingen samt behandling uden for regionen. 2. beskrive og vurdere udfordringer og udviklingsmulighederne for den samlede ambulante speciallægebetjening indenfor specialet dermato-venerologi. Beskrivelsen skulle bl.a. tage udgangspunkt i: - den demografiske udvikling - nærhedsprincip/geografisk spredning - ventetider - patienten i centrum - kvalitet - rekruttering/fastholdelse 3. fremkomme med forslag til endelig plan for udviklingen af specialet dermato-venerologi. 1.3 Høring i forbindelse med udarbejdelse af praksisplanen Høringsparter i forbindelse med specialeplanen er: Sundhedsstyrelsen Danske Regioner Foreningen af Speciallæger Praksisudvalget vedr. almen praksis Kommunerne i regionen Sygehusene i regionen Det dermatologiske specialeråd Danske Patienter (paraplyorganisation for flere patientforeninger) 4
1 1.4 Ordforklaring Ydernummer: Et identifikationsnummer som tildeles hver enkelt praksis, der praktiserer efter overenskomst med det offentlige. Kapacitet: Udtryk for det antal læger, der har ret til at praktisere efter overenskomst med det offentlige. En flermandspraksis vil typisk have et ydernummer og en kapacitet svarende til antallet af læger i praksis. 3-aftale: Aftale mellem regionen og en eller flere praktiserende speciallæger om forhold, der supplerer eller erstatter bestemmelser i speciallægeoverenskomsten. Aftalen indgås med hjemmel i overenskomstens 3. Rammeaftale: En overenskomstfastsat ydelse, der kan leveres, efter at regionsrådet har truffet konkret beslutning herom. Limitering: a) Dækker over det antal behandlinger hos praktiserende speciallæge en henvisning fra patientens praktiserende læger giver ret til. b) Omsætningsloft for deltidspraktiserende speciallæger. Tillægsydelse: Ydelseshonorar, der udbetales som tillæg til konsultationshonorarer. Knækgrænser: Efter speciallægeoverenskomsten reduceres speciallægernes honorarer med en vis procentdel, når den samlede omsætning når visse fastlagte grænser. Dette princip kaldes knækmodellen, og de fastsatte grænser er knækgrænserne. 5
2 Beskrivelse af det dermato-venerologiske speciale Dermato-venerologi omfatter forebyggelse, diagnostik, medicinsk og kirurgisk behandling, symptomlindring og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser i huden samt med seksuelt overførte sygdomme. Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets områder. Dermato-venerologi er et af de store praksistunge specialer. Indenfor dermato-venerologi er der følgende hovedopgaver: Arvelige hudsygdomme: Genodermatoser Bindevævssygdomme i huden Infektionssygdomme i huden Acne Atopisk eksem Type I allergi: Kontakteksem og erhvervsbetingede kontakteksemer Karsygdomme i huden Kønssygdomme: Veneriske sygdomme Psoriasis Sår Tumorer i huden: Non melanom hudcancer, malignt melanom og kutant lymfom Opgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling, som kan være både medicinsk og kirurgisk. 2.1 Uddannelse Uddannelsen til speciallæge i dermato-venerologi er beskrevet nærmere i Bekendtgørelse om uddannelse af speciallæger, og et 1/2 år af speciallægeuddannelsen foregår i dermatologiske speciallægepraksis i henhold til nærmere aftale herom indgået mellem regionen og de enkelte speciallæger. Efter opnåelse af speciallægeautorisation, kan speciallægen overtage og arbejde i speciallægepraksis. 6
Status 3 3.1 Organisering af dermato-venerologien i Region Syddanmark Specialet er et såkaldt praksisrelevant speciale, idet en betydelig del af den ambulante behandling foregår i speciallægepraksis. Det vurderes således, at mere end 90 % af den ambulante dermato-venerologiske udredning og behandling foregår i dermato-venerologiske speciallægepraksis. Patienter med meget udbredte hudsygdomme, hvor patientens almentilstand påvirkes væsentligt, og patienter med diagnostisk uafklarede sygdomme kan henvises til undersøgelse og behandling på regionens dermato-venerologiske specialafdeling. 3.2 Praksissektoren Den overordnede organisering af dermato-venerologisk speciallægepraksis sker gennem en af regionen udarbejdet plan for området. De øvrige vilkår er aftalt i overenskomst mellem Regionernes Lønnings og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger og gennem lokale aftaler indgået mellem Region Syddanmark og de praktiserende dermatovenerologer i regionen. I overenskomstens specielle del er der for specialet oplistet ydelser og honorarer for disse. Dermato-venerologisk behandling i speciallægepraksis kan deles i 4 hovedkategorier: 1: Diagnostik og behandling af hudsygdomme, hvor især følgende udgør størstedelen a: non-melanom hudcancer og forstadier til disse lidelser ( basalcelle carcinom, planocellulært carcinom, aktiniske keratoser, mb.bowen) b: pigmenterede elementer (nævi, seborrhoiske keratoser, malignt melanom). c: ulcus cruris (bensår) + sår i øvrigt. d: hudtumorer (både god-og ondartede, herunder vorter). e: psoriasis og lignende skællende hudlidelser f: alle former for afvigelse i hudens udseende, f.eks. udslæt betinget af medicin. g: kløe. 2: Diagnostik og behandling af allergiske lidelser, hvor cutanprøver indgår som led i undersøgelsen. a: atopisk dermatitis (=børneeksem) b: rhinitis allergica (=høfeber) og asthma. c: urticaria (=nældefeber). 3: Eksemudredning, hvor epicutanprøver (= lappeprøver) anlægges. Herunder hører udredning og anmeldelse af arbejdsbetingede hudlidelser. 4: Undersøgelse og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. Hertil kommer en række nærmere definerede behandlingsydelser (tillægsydelser), der knytter sig til konsultationsydelserne i de 4 kategorier. 3.3 Henvisning Normalt sker behandling efter henvisning fra patientens alment praktiserende læge. For dermatologispecialet er der dog tale om en undtagelse til dette, idet patienter, der er henvist til sygehus, af sygehuset kan udskrives til efterbehandling hos dermato-venerologisk speciallæge uden ny henvisning fra den alment praktiserende læge. Endvidere kan patienter henvist til undersøgelse og behandling for hudkræft uden fornyet henvisning fra den alment praktiserende læge indkaldes til nødvendig kontrol. Endelig kan diagnostik og behandling af seksuelt overførbare sygdomme gennemføres uden henvisning og afregning foretages under hensyntagen til patientens krav om anonymitet. 3.4 Limitering Der fremgår endvidere af overenskomsten, at en henvisning normalt omfatter maksimalt 8 konsultationer. Ved behandling af psoriasissygdomme og ulcus curis samt ved behandling med UV og PUVA (lysbehandling kombineret med medicin) gælder henvisningen dog til behandlingen er afsluttet. 3.5 Rekvisition Praktiserende dermatologer kan til brug ved behandlingen på regionens regning rekvirere anæstetika, zinklimbind, plasterbind, steroider til injektionsbehandling og hydrocolloider (kunstig hud), fikseringsbind og plastre til behandling af kroniske bensår (skinnebenssår og ulcus cruris). Desuden kan speciallægen revkirere eksemprøveallergener, testkamre og okklusionsplastre til brug ved eksemprøveundersøgelser. Dette er tilrettelagt således, at den enkelte speciallæge tildeles et maksimalt rådighedsbeløb årligt alene til brug ved eksemprøveundersøgelser. 7
3 3.6 Lokale aftaler Der er herudover med hjemmel i overenskomsten indgået en række særaftaler mellem regionen og de praktiserende speciallæger i regionen, der omfatter behandling af borgere i Region Syddanmark. Det drejer sig om: PDT-cancerbehandling og Pdt-vortebehandling. Aftalen indebærer, at der årligt kan leveres 1.400 PDT-behandlinger i alt. Fordelingen af antallet af behandlinger mellem de enkelte praksis foretages af speciallægerne selv. Teledermatologi, hvor den praktiserende dermatolog honoreres for at tolke digitalbilleder af dermatologiske problemstillinger, som de alment praktiserende læger sender frem. Gensidig og direkte henvisningsret mellem praktiserende dermatologer og praktiserende plastikkirurger. Der er endvidere indgået lokalaftale med en enkelt praktiserende dermatolog om fjernelse af uønsket hårvækst og fjernelse af tatoveringer samt en række enkeltydelser. Generelt for praksisområdet er der tillige indgået aftaler om: Honorering for deltagelse i konferencer og faglige møder på sygehusene. Tabt arbejdsfortjeneste for praktiserende speciallægers deltagelse i arbejdsgrupper mv. Praktiserende speciallægers og praksispersonales efteruddannelse på sygehuse og sygehusansatte speciallægers ophold i speciallægepraksis samt alment praktiserende lægers efteruddannelses-ophold i speciallægepraksis. Region Syddanmark har udarbejdet særlige principper for indgåelse af 3-aftaler, der nærmere beskriver proceduren for behandling og indgåelse af 3-aftaler. Proceduren fremgår af bilag 1. 3.7 Sygehusvæsenet Regionens dermato-venerologiske sygehusfunktion er placeret på Odense Universitetshospital (OUH), og er den eneste afdeling inden for specialet i Region Syddanmark. Afdelingen modtager patienter på hovedfunktions- regionsfunktions- og højt specialiseret niveau og har uddannelsesforpligtelse overfor lægestuderende, yngre læger, sygeplejerskestuderende, lægesekretærelever m.v. Sengeafsnittet har 6 senge i bygning 12 og 10 senge på patienthotellet. Sengeafsnittet modtager patienter i alle aldersgrupper med svære udbrud af psoriasis, udbredt eksem, bindevævssygdomme, blæredannende hudsygdomme og sværere hudinfektioner samt visse ondartede hudsygdomme. Sengeafsnittet modtager patienter til undersøgelse og behandling for sværere hudsygdomme, enten indlagt i stationært sengeafsnit eller på patienthotellet. Det kan dreje sig om fx sværere udbrud af psoriasis, udbredt eksem, bindevævssygdomme, blæredannende hudsygdomme, svære hudinfektioner og bensår. Nogle patienter indlægges til intensiv kur med medicinsk badebehandling (tjærebade, kaliumpermanganat bade) og lysbehandling. Patienter til indlæggelse henvises fra praktiserende dermatologer i hospitalets optageområde, eller visiteres til indlæggelse fra afdelingens ambulatorium eller andre hospitalsafdelinger. Ambulatoriet foretager undersøgelser og behandling af patienter i alle aldersgrupper med hudsygdomme. Større patientgrupper omfatter patienter med psoriasis, kontakteksem, inkl. håndeksem, atopisk eksem (børneeksem), hudtumorer, bensår, bindevævssygdomme i huden, medfødte hudsygdomme samt hudinfektioner fremkaldt af svampe, bakterier og virus. Afdelingens allergilaboratorium foretager allergiudredninger ved bl.a. eksemsygdomme, og svampelaboratoriet foretager undersøgelser for hudsvampeinfektion. Patienterne modtager patientinformation, behandlingsvejledning og evt. behandlinger i afdelingens behandlingsafsnit, fx medicinsk badebehandling, lysbehandling, sårbehandling og vortebehandling. Ambulatoriet tillige foretager undersøgelser og behandling af patienter, der mener sig smittet med seksuelt overførte sygdomme, inkl. screening for HIV-infektion. I 2009 blev der i alt udskrevet 433 patienter, hvilket er en stigning på 8 % i forhold til 2008. Der var i 2009 32.763 ambulante besøg på dermatologisk afdeling, svarende til en stigning på 31 % målt i forhold til 2008. 8
3 Tabel 1: Nøgletal der dermatologi på OUH 2008 2009 2008 2009 Antal udskrivninger 401 433 Antal sengedage 3157 3857 Ambulante besøg 24.977 32.763 Antal medarbejdere 75 86 DRG/DAGS 85 mio. kr. 99 mio. kr. 3.8 Udenregionalt I speciallægepraksissektoren er der frit valg af behandler over hele landet, og en del borgere i regionen vælger at blive behandlet i andre regioner, ligesom borgere i andre regioner behandles af praktiserende speciallæger i Region Syddanmark. I 2009 betalte Region Syddanmark ca. 707.000 kr. til andre regioner for behandlingen af regionens borgere, mens man fra andre regioner modtog ca. 1.415.000 kr. for behandling af disse regioners borgere. Dette svarer på årsbasis til et nettooverskud fra andre regioner på ca. 708.000 kr. Det er primært borgere fra Region Midt der søger til Region Syddanmark og omvendt. 3.9 Opgavefordeling mellem sygehus og speciallægepraksissektoren Dermato-venerologisk undersøgelse og behandling varetages primært i speciallægepraksis, hvor patienten ses efter henvisning fra almen praksis. Opgørelser viser at 90-95 % af de dermatologiske patienter udredes og færdigbehandles i speciallægepraksis. Der er ikke nogen entydig definition af opgavevaretagelsen mellem praksis- og sygehussektoren. Flere af de sygdomsbilleder, der behandles i speciallægepraksis behandles også i sygehusregi. Dette skyldes bl.a. at almen praksis også til en hvis grænse henviser dertil nok mest udtalt blandt almen praksis tæt på sygehusafdeling. Det er nødvendigt også med mindre komplicerede sygdomstilfælde i sygehus regi, af hensyn til uddannelsen af yngre læger. Kun meget alvorlige hudsygdomme eller komplicerede tilfælde, der kræver speciel udredning/behandling, henvises fra speciallægepraksis til sygehus afdeling. Fordelingen beror hovedsagelig på sygdommens sværhedsgrad, men også på den enkelte speciallæges kom petence og samarbejde mellem afdelingen og de praktiserende speciallæger. På sygehuset behandles endvidere typisk patienter, der har lidelser, der samtidig behandles på andre sygehusafdelinger, og hvor behandlingen i sygehusregi er hensigtsmæssig ud fra et koordinationsbehov. Som beskrevet ovenfor er der, både i overenskomsten og gennem lokalaftaler, sikret mulighed for at lette patientens overgang mellem de to sektorer, ligesom der er givet mulighed for at etablere et bedre samarbejde omkring den enkelte patient. 3.10 Afgrænsning I forhold til almen praksis og til andre specialer Behandling af hud- og kønssygdomme foretages i mindre grad også af andre lægelige specialer. Almen praksis Langt de fleste dermato-venerologiske patienter henvender sig først til deres alment praktiserende læge. Herefter er det denne, der som behandler og tovholder, henviser til videre undersøgelse og behandling hos dermato-venerolog. Behandlingen i almen praksis er ofte betinget af pågældendes faglige kvalifikationer, men også andre faktorer som fx personkendskab, geografisk tilgængelighed og ventetid kan være afgørende for, hvorvidt patienten henvises til behandling i speciallægepraksis eller på sygehus. I takt med den teknologiske og behandlingsmæssige udvikling forenkles flere og flere behandlingsmetoder, 9
3 og dermed sker der en løbende opgaveglidning imod et lavere specialiseret behandlingsniveau. Et andet udviklingsområde i samarbejdet mellem almen praktiserende læger og speciallæger i dermatovenerologi er indenfor telekommunikation, hvor den praktiserende læge i dag kan sende digitale billeder til en speciallæge med henblik på en vurdering og behandlingsforslag. Plastikkirurgi Relationen til dette speciale er primært omkring behandling af patienter med hudkræft, modermærkekræft (malignt melanom) eller med recidiverende tumorer. Enkelte patienter henvises fra plastikkirurg til dermatolog med henblik på speciel hudcancer behandling (fotodynamisk terapi og immunterapi). Onkologi Patienter med udbredt hudkræft og recidiverende tumorer, samt tumorer med speciel placering (øjenomgivelser og læber) henvises til onkologisk afdeling med henblik på strålebehandling. Lungemedicin/ intern medicin/ allergologi I begrænset omfang henvises til lungemedicinsk afdeling. (Svære tilfælde af astma samt patienter til undersøgelse for TB) Intern medicin har et vist samarbejde om patienter med diabetes mellitus (sukkersyge) med dermatologiske komplikationer, stofskiftesygdomme, og patienter der skal have foretaget leverbiopsi. Allergologi: Patienter hvor der er mistanke om specielle allergier og udredning for dette (f.eks. penicillin-allergitestning). ledgener (f.eks. patienter med psoriasisgigt og patienter med bindevævssygdom). Arbejdsmedicin Patienter der skal udredes for allergisk lidelse (både type 1 og type 4 allergi). Hjemmeplejen Speciallægepraksis benytter i udstrakt grad hjemmeplejen til varetagelse af hudbehandling hos ældre og enlige patienter. Der er løbende kontakt med hjemmeplejen via telefon og korrespondance (E-mail, kontaktbøger og elektronisk korrespondancemodul). 3.11 Kapaciteten I speciallægepraksis Der er som tidligere nævnt 15 dermatologiske behandlingskapaciteter fordelt på 14 enkeltmandspraksis og 1 kompagniskabspraksis. Tabel 2. Antal dermatologiske speciallægepraksis (kapaciteter) fordelt på følgende byer: By Antal Esbjerg 3 Fredericia 1 Haderslev 1 Kolding 1 Odense 3 Svendborg 1 Sønderborg 1 Tønder 1 Vejle 2 Aabenraa 1 Gynækologi Kun begrænset samarbejde i speciallægepraksis, men patienter med hormonelle forstyrrelser henvises til videregående udredning, og patienter med uønsket skæg og hårvækst henvises fra gynækologer med henblik på evt. laserbehandling. Patienter med veneriske / paraveneriske lidelser bliver ofte, via egen læge men efter råd fra gynækolog, henvist til undersøgelse og behandling hos dermatolog. Reumatologi Samarbejde i udredning af patienter med både hud- og 10
3 På nedenstående kort over regionen ses placeringen af de enkelte dermatologipraksis For at vurdere, om der er en tilstrækkelig kapacitet inden for et speciale, er der en forskellige indikatorer, der må indgå i vurderingen af kapaciteten. Da dermatologispecialet er organiseret nogenlunde ens i hele landet, kan en sammenligning med de øvrige regioner være relevant. Tabel 3. Viser kapaciteten indenfor specialet fordelt på regioner. Opgjort i fuldtidsenheder Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Hovedstaden Samlede antal praktiserende dermatologer opgjort som fuldtidsenheder 15 17 8 13 39 Antal fuldtidsenheder Pr. 100.000 indbyggere 1,3 1,4 1,4 1,6 2,3 Kilde: Danske Regioner Note opgjort pr. 31. december 2008. 11
3 Det fremgår af tabellen, at de praktiserende dermatologer i forhold til befolkningsantal er nogenlunde ens repræsenteret i de 4 af regionerne, mens der en overvægt i Region Hovedstanden. Den samlede udgift til dermatologi i de enkelte regioner fremgår af nedenstående tabel 4. Tabel 4. Udgifter/omsætning i dermato- venerologisk speciallægepraksis fordelt på regioner Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Hovedstaden Faktiske udgifter 2008 52.475.460 kr. 58.389.814 kr. 29.558.585 kr. 54.199.731 kr. 141.928.234 kr. Faktiske udgifter 2009 51.041.775 kr. 62.817.811 kr. 31.921.156 kr. 57.468.667 kr. 150.314.523 kr. Der blev i 2009 behandlet 57.641 forskellige patienter i dermatologiske speciallægepraksis. Sættes udgiften i forhold til antallet af indbyggere i de enkelte regioner er Region Syddanmark den region med den laveste udgift pr. indbygger. Tabel 5. Udgift til dermatologisk speciallægepraksis pr. indbygger Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Hovedstaden Regionerne i gennemsnit Udgifter 2008 44 kr. 47 kr. 51 kr. 66 kr. 86 kr. 61 kr. Udgifter 2009 43 kr. 50 kr. 55 kr. 70 kr. 90 kr. 64 kr. Det skal bemærkes, at specialet igennem 2008/09 har været præget af, at tre praktiserende dermatologer har haft længerevarende sygdomsperioder. Dette synes nu at have stabiliseret sig. 3.12 Praksisomsætning Omsætningen i praksis kan være en indikator på, i hvor høj grad kapaciteten i den enkelte praksis udnyttes. I 2009 var regionens samlede ydelsesudgift til dermatologiske speciallægepraksis 51.041.755 kr. Den gennemsnitlige omsætning udgjorde 3.402.785 kr. pr. praktiserende dermatolog, hvilket placerer specialet blandt de specialer med den største omsætning. 12 Den højeste omsætning i 2009 for en praksis (ydernummer) i regionen var 5.072.114 kr. 3.13 Knækgrænser og nedre omsætningsgrænse i 2009 Overenskomsten fastsætter kriterier for de praktiserende dermato-venerologers omsætning. Den praktiserende dermato-venerolog skal både opretholde et vist omsætningsniveau (nedre omsætningsgrænse), og samtidig er en anden aktivitetsindikator den såkaldte knækgrænse, som bevirker, at honorarerne reduceres med 40 %, hvis omsætningen i praksis, ekskl. 3 og rammeaftaler, når en vis grænse. I 2009 var den nedre omsætningsgrænse 1.913.949 kr. mens knækgrænsen var 4.354.919 kr.
3 Hvis omsætningen i praksis ligger væsentligt under knækgrænsen må det vurderes, at der er en vis uudnyttet kapacitet til stede i praksis. I Region Syddanmark i 2009 fordelte omsætningen i dermatologipraksis sig i forhold til knækgrænsen på følgende måde: Antal praksis over knækgrænsen var i 2009 var 1, mens antallet af praksis under knækgrænsen med angivelse af frirum var 14. 3.14 Klinikpersonale Efter speciallægeoverenskomsten kan speciallægen lade klinikpersonale selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, samt give råd og vejledning, uden at opgaverne umiddelbart skal forudgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt mellem lægen og patienten. Klinikpersonalets selvstændige udførelse af behandlingsopgaver mv. sker i alle tilfælde på foranledning af speciallægen, det vil sige efter anmodning fra speciallægen, under supervision af denne og på dennes ansvar. De af klinikpersonalet udførte overenskomstmæssige ydelser honoreres på samme måde, som hvis de udføres af speciallægen. Specialet dermato-venerologi er kendetegnet ved, at speciallægen i ikke uvæsentligt omfang har mulighed for overlade en del af arbejdet til klinikpersonale. Det drejer sig f.eks. om skiftning af bensår, vortebehandling, lys- og buckybehandling, priktest, laserbehandling, anlæggelse af eksemprøver samt vejledning i patient- og hudpleje. Disse funktioner varetages typisk af ansatte sygeplejersker og i et enkelt tilfælde af lægesekretærer. En forespørgsel blandt et flertal af de praktiserende dermatologer viser, at alle har ansat sygeplejersker, der udfører lysbehandling, behandling af vorter, bensår, PDT, m.m. Der er oftest tale om deltidsansættelser svarende til en fuldtidsstilling eller mere. 3.15 Ventetid Den ventetid, som patienterne oplever fra de henvises af deres alment praktiserende læge, og til de kommer til første konsultation hos speciallægen, er typisk en indikator for, om speciallægekapaciteten er tilstrækkelig. En forespørgsel blandt et flertal af de praktiserende dermatologer viser, at man i den enkelte klinik foretager en visitering af de patienter, der henvender sig. For patienter, der har et subakut behandlingsbehov, er den vurderede ventetid ca. en uge, mens ventetiden for ikke-akut behandling varierer fra 4 12 uger. Ventetiden vurderes ikke at være urimelig lang. Det oplyses samtidig, at de praktiserende dermatologer har et godt samarbejde med de alment praktiserende læger, og hvis en patient af egen læge skønnes at have behov for hurtig behandling efterkommes dette behov efter aftale med patientens alment praktiserende læge. 3.16 Speciallægernes alderssammensætning Speciallægernes alderssammensætning kan i et vist omfang have betydning for den eksisterende kapacitet, men kan især blive betydningsfuldt, hvis de nuværende rekrutteringsproblemer til speciallægepraksis fortsætter. Det kan også gøre det relevant at arbejde med særlige fastholdelses- og rekrutteringstiltag. Tabel 6. Speciallægernes alderssammensætning pr. 1. juni 2010 Alder Antal 35-39 1 40-44 1 45-49 5 50-54 1 55 59 0 60 64 5 65-70 1 Som det ses af tabellen, er de praktiserende dermatologer aldersmæssigt delt op i to grupper, svarende til praksis, der har gennemgået et generationsskifte inden for de senere år, og praksis, hvor der skal ske generationsskifte indenfor få år. 13
3 3.17 Produktionen i speciallægepraksis Langt den overvejende del af behandlingen i dermatologipraksis vedrører behandling af hudsygdomme. I 2009 fordelte antallet af konsultationer sig på følgende måde: Det samlede antal konsultationer udgjorde i 2009 i alt 170.722, hvoraf diagnosticering og behandling af hudsygdomme tegner sig for 86,6 %, allergi og eksemudredning 13,2 % mens behandling af venerologiske lidelser tegner sig for mindre end 0,2% Antallet af tillægsydelser 56.744, hvoraf antallet af cutanprøver alene udgjorde 27.468 svarende til ca. 48 % af tillægsydelserne. En detaljeret oversigt over antallet af leverede ydelser i 2009 fremgår af bilag 2. Udgifter Regionens samlede udgift til dermatologisk behandling i speciallægepraksis var i 2009 51.7 mio. kr. Tabel 7. Udgiftsudviklingen for dermatologi i speciallægepraksis har over de seneste 3 år været: Ydelser 2007 2008 2009 Udgiftsstigning 2007/08 i % Udgifter er opgjort i bruttohonorar. 46.117.732 53.021.544 51.749.630 15,0-2,4 Kilde: CSC Scandihealth/SAS Datavarehus og Danmarks Statistik. Der har i perioden 2008 til 2009 samlet set været et fald i udgifterne på 2,4%. Dette skyldes hovedsageligt en nedgang i omsætning på henholdsvis ca. 47% og 53% i praksis i henholdsvis Aabenraa og Sønderborg grundet længere tids sygdom. Udgiftsstigning 2008/09 i % Konsultationer 35.509.941 39.948.321 38.965.405 12,5-2 Tillægsydelser 2.703.672 3.392.047 3.387.328 25,5 0 Operationer 4.261.181 5.283.254 6.175.438 24,0 17 Rammeydelser 3.492.456 4.222.322 3.104.745 20,9-26 Venerologi 75.788 106.445 58.878 40,5-45 Laboratorieydelser 48.395 57.565 42.859 18,9-26 Besøg inkl. kørsel 26.299 11.590 14.977-55,9 29 14
3 Tabel 8. Borgerne i Region Syddanmarks forbrug af praktiserende dermato-venerologer i 2009 fordelt på bopælskommune og planlægningsområdet (sygehusoptageområde). Sygehus-optagområde Sikredes kommune Udgift i alt kr. Udgift pr. indbygger kr. Odense univeristetsh. Assens Kommune 1.028.365 24 Faaborg-Midtfyn Kommune 1.536.249 29 Kerteminde Kommune 599.240 25 Nordfyns Kommune 692.819 23 Nyborg Kommune 920.325 29 Odense Kommune 6.719.913 36 Svendborg Kommune 2.423.439 41 Langeland Kommune 461.337 34 Ærø Kommune 138.478 21 I alt 14.520.165 33 Sygehus Lillebælt Middelfart Kommune 1.371.096 36 Fredericia Kommune 2.947.917 59 Kolding Kommune 4.141.808 47 Vejle Kommune 5.371.007 51 I alt 13.831.828 48 Sydvestjysk sygehus Billund 941.035 36 Esbjerg 7.202.488 63 Fanø 176.200 55 Varde 1.962.067 39 Vejen 1.349.025 32 I alt 11.630.815 49 Sygehus Sønderjyll. Haderslev 3.1.38.054 56 Sønderborg 2.208.679 29 Tønder 2.625.082 65 Aabenraa 3.054.537 51 I alt 11.026.352 47 Region Syddanmark i alt 50.041.775 43 Udgifter er opgjort i bruttohonorar. Indbyggertal pr. 1.1.2010. Kilde: CSC Scandihealth og Danmarks Statistik. 15
3 3.18 Sammenhæng i patientbehandlingen Der er i Region Syddanmark indgået generelle aftaler for speciallægepraksis, hvorefter de praktiserende speciallæger kan få honorar for at deltage i konferencer med sygehusafdelingen omkring fælles patienter, og hvor praktiserende dermatologer og deres praksispersonale kan besøge afdelingen og omvendt. Herudover er der ikke formelle aftaler mellem praksis og afdeling, der skal sikre en sammenhæng i behandlingen. Specialet er dog gennem opbygningen med én specialafdeling og et mindre antal praktiserende udøvere normalt i gensidig uformel dialog både omkring patienter og omkring behandlingsmetoder. Fra speciallægepraksis ydes tillige service overfor almen praksis i form af rådgivning med videre, også i situationer hvor patienten ikke er henvist til eller kendt i speciallægepraksis. 3.19 Kvalitet i patientbehandlingen Der er for øjeblikket ikke formaliserede krav til efteruddannelse for praktiserende speciallæger. Der er mulighed for refusion fra Fonden for Faglig Udvikling for deltagelse i efteruddannelse svarende til 7 dage om året. Der har gennem mange år været tradition for en høj efteruddannelsesaktivitet blandt praktiserende speciallæger i dermato-venerologi, og der arrangeres med udgangspunkt i specialafdelingerne faglige foredrag, diskussioner og patientdemonstrationer. Dansk Dermatologisk Selskab afholder årligt er 3-dages efteruddannelseskursus for medlemmerne, og her deltager over 90% af de praktiserende speciallæger, ligesom der er en meget høj deltagelse i de kurser der afholdes af de amerikanske og det europæiske dermatologiske selskab. Der er ikke i forhold til de praktiserende dermatologer formelle lokale aftaler eller initiativer omkring kvalitet i behandlingen, men de fleste praktiserende dermatologer har en fælles uddannelsesmæssig baggrund fra en af landets specialafdelinger, hvilket har givet grundlag for et godt og uformelt samarbejde omkring patienterne i speciallægepraksis og på afdelingen. I dag findes der ingen samlet model for at arbejde systematisk med kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. Derfor har overenskomstens parter centralt fra iværksat det såkaldte KVIS-projekt, der står for kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. Projektet har til hensigt at sikre, at speciallægepraksis imødekommer kravet om at implementere en model for systematisk kvalitetsudvikling, som lever op til principperne i Den Danske Kvalitetsmodel. Efter KVIS-projektets afslutning er det hensigten, at der implementeres en kvalitetsmodel i speciallægepraksis, som lever op til principperne i Den Danske Kvalitetsmodel. 3.20 Demografi forventet befolkningsudvikling I nedenstående tabel er udarbejdet en opstilling over den forventede befolkningsudvikling i planperioden og frem til 2030. Som det fremgår af tabellen, vil der ske en kraftig stigning i antallet af borgere i Region Syddanmark særlig i aldersgruppen fra 60 år og opefter, mens aldersgruppen mellem 30 og 50 år vil blive mindre over den beskrevne tid. 16
3 Tabel. 9 Antal borgere fordelt på aldersgrupper fremskrevet til 2015 og 2030 % - ændring 2010 2015 2030 2010-2015 2010-2030 I alt 1.200.277 1.208.378 1.242.275 0,7 3,5 0-9 år 140.655 136.389 143.691-3,0 2,2 10-19 år 159.646 152.939 141.011-4,2-11,7 20-29 år 122.743 132.238 131.563 7,7 7,2 30-39 år 149.394 133.257 147.065-10,8-1,6 40-49 år 176.731 170.851 133.647-3,3-24,4 50-59 år 161.012 168.392 155.838 4,6-3,2 60-69 år 149.866 154.499 166.687 3,1 11,2 70-79 år 88.150 104.602 130.166 18,7 47,7 80-89 år 44.113 45.807 78.968 3,8 79,0 90 år + 7.967 9.409 13.635 18,1 71,1 17
4 Udfordringer Opgaverne og mængden heraf i dermato-venerologiske speciallægepraksis afhænger bl.a. af den behandlingsmæssige udvikling inden for specialet, ligesom befolkningsudviklingen, befolkningens sundhedstilstand m.v. spiller ind. 4.1 Behandlingsmæssigt I Sundhedsstyrelsens specialevejledning for dermatovenerologi har man beskrevet de behandlingsmæssige udfordringer, som specialet står overfor i de kommende år. Der forventes et stigende antal patienter med melanom og non-melanom hudcancer. Dette skyldes primært, at der bliver flere ældre, jf. tidligere afsnit om demografi, at flere i en tidlig alder udsættes for store mængder sollys, og at der er et øget antal organtransplanterede og andre immun supprimerede personer. Det ses endvidere, at HIV-smittede lever længere og får flere hudsygdomme som komplikation til deres grundsygdom. Der ses en betydelig del af de allergologiske patienter inden for det dermatovenerologiske speciale. Patientgruppen ses også i intern medicin: lungemedicin, otorhino-laryngologi og pædiatri. Inden for dermatologien forventes der en stigning i antallet af kontakteksemer i takt med, at der udvikles nye kemiske stoffer, som befolkningen eksponeres for enten i arbejdsmiljøet eller i privatlivet. Desuden vil det stigende medicinforbrug som følge af det stigende antal ældre og den øgede mulighed for medikamentel behandling føre til, at diagnostik af medikamentelle bivirkninger i huden bliver mere kompleks. Det stigende antal ældre og et stigende antal personer med diabetes vil desuden medføre et øget antal kroniske sår. De nye biologiske behandlingsmidler er omkostningsfulde. Det forventes, at biologisk behandling kan medføre, at bl.a. patienter med psoriasis, autoimmune sygdomme og cancersygdomme i øget omfang kan behandles ambulant og samtidig bevare deres funktions- og arbejdsevne. Der forventes endvidere en øget anvendelse af teledermatologi til diagnostik og behandling, især i områder med ingen eller få dermatologer. Inden for venerologien varetages forebyggelse og behandling af seksuelt overførte sygdomme. Der forventes en udvikling af nye sensitive diagnostiske tests til en hurtig screening for tilstedeværelse af seksuelt overførbare infektioner. Desuden er vacciner, der kan forebygge herpes genitalis samt smitte med kønsvorter, taget i brug. 4.2 Rammeydelser Der er i speciallægeoverenskomsten en række aftalte ydelser, som først kan leveres, hvis regionsrådet har truffet beslutning herom, de såkaldte rammeydelser. For specialet dermato-venerologi drejer det sig om: Tjærebade til eksemer og psoriasis Røde bade til eksemer og blæredannende hudsygdomme Klidbade til hudlidelser med udtalt rødme (erytrodermi) eller skældannelse PDT-cancerbehandling PDT-vortebehandling Teledermatologi Regionsrådet har allerede truffet beslutning om, at nogle af disse ydelser skal leveres. Det bør imidlertid overvejes, hvorvidt det er relevant med ændringer af de allerede trufne beslutninger, ligesom det er relevant at vurdere, om der skal træffes beslutning om indførelse af andre ydelser. 4.3 Bade I henhold til overenskomsten 4 kan der lokalt indgås aftale om tjærebade til eksemer og psoriasis, røde bade til eksemer og blæredannende hudsygdomme samt klidbade til hudlidelser med udtalt rødme (erythrodermi) eller skældannelse. Tjærebade gives dagligt i en 3-4ugers periode. Behandlingen foregår ved, at de afficerede hudområder påsmøres tjære, hvorefter der gives en badebehandling med varmt vand i 20 minutter. Herefter aftørres huden og påføres talkum. Behandlingen kræver brug af hjælpepersonale, både til 18
4 selve behandlingen samt til efterfølgende rengøring af badekar og lokale, ligesom der stilles krav om indretning af badeværelse og særlig udsugning. Ydelsen honoreres med 1.034,38 kr. (1. oktober 2009-niveau). Det vurderes, at ydelsen vil finde anvendelse på et meget begrænset antal patienter. Røde bade gives som et bad med en kaliumpermanganatopløsning. Badebehandlingen varer ca. 20 minutter, hvorefter huden aftørres og påføres relevant ordineret creme. Behandlingen kræver brug af hjælpepersonale, både til selve behandlingen samt til efterfølgende rengøring af badekar og lokale, ligesom der stilles krav om indretning af badeværelse. Ydelsen honoreres med 1.034,38 kr. (1. oktober 2009-niveau). Det vurderes, at ydelsen vil finde anvendelse på et begrænset antal patienter. Klidbade anvendes hos patienter, der har universelle kløende hudsygdomme. Behandlingen foregår ved, at der først koges klid, der herefter anbringes i en stor pose, som sænkes ned i et badekar, hvor patienten bader i 20 minutter. Behandlingen kræver brug af hjælpepersonale, både til selve behandlingen samt til efterfølgende rengøring af badekar og lokale, ligesom der stilles krav om indretning af badeværelse og kogefaciliteter til kogning af klid. Ydelsen honoreres med 309,11 kr. (1. oktober 2009-niveau). Det vurderes, at ydelsen vil finde anvendelse i yderst begrænset omfang. Fælles for de tre badeydelser er, at de kan erstatte en ambulant behandling på en specialafdeling, hvorved patienten kan behandles i sit lokalområde. Det er arbejdsgruppens vurdering, at ca. 30 personer årligt har behov for tjære- og røde bade, og antallet af behandlinger for disse udgør mellem 15 og 20, svarende til en samlet udgift på ca. 420.000 kr. Antallet af klidbade vurderes til at være minimalt. 4.4 PDT-behandling PDT-behandling er ligeledes en rammeydelse. PDTbehandling anvendes til visse former for hudkræft og forstadier til hudkræft, hvor almindelig anvendt behandling ikke er hensigtsmæssig, dvs. i ansigtet på patienter med udbredte forandringer. Der er i overenskomsten anført to ydelser omkring PDT-behandling. Det drejer sig om PDT-behandling af tumorer, PDT-behandling af vorter. PDT-behandling af tumorer består i fjernelse af fortykket hud eller skorper, hvor tumoren sidder. Herefter påsmøres et medikament, og hudforandringen med cremen tildækkes med et plaster i 3-4 timer. Medikamentet Metvix optages i cancercellerne og omdannes til et fotoaktivt stof, og ved efterfølgende belysning dræbes tumorcellerne. Behandlingen kræver hjælpepersonale, der kan forestå lysbehandlingen, såfremt lægen er til stede i umiddelbar nærhed. Endvidere kræves et PDT lysapparatur. PDT-behandling af vorter sker hos patienter med nedsat immunrespons, hvor anden sædvanlig vortebehandling ikke har vist effekt. Behandlingen foretages i princippet på samme måde som PDT-behandling af tumorer, og kræver samme forbrug af hjælpepersonale, lampe og creme, ligesom ydelsen honoreres med samme beløb. Ydelsen honoreres med 1.030,72 kr. (1. oktober 2009-niveau). Honorarer for de pågældende ydelser indeholder ikke udgifter til medikamentet Medvix. Cremen rekvireres på regionens regning. Der er i Region Syddanmark indgået en rammeaftale om PDT-behandling af såvel tumorer som af vorter. Aftalen er begrænset til 1.400 ydelser om året, som de praktiserende dermatologer selv fordeler imellem sig. Antallet af PDT-behandlinger var i 2009 1.322, der fordelte sig med 1.259 ydelser vedr. behandling af tumorer og 63 PDT-behandlinger af vorter. Udgiften til var i alt 1.346.745 kr. Dette antal vurderes pt. at være dækkende for det reelle behov, idet antallet af behandlinger dog forventes at stige i lyset af et kommende større antal behandlingskrævende patienter med tumorer. 19
4 4.5 Teledermatologi Der er i Region Syddanmark indgået en 3-aftale omkring teledermatologi. Aftalen indebærer, at den praktiserende dermatolog honoreres for at vurdere et fra en alment praktiserende læger digitalt fremsendt billede at et hudproblem. Med teledermatologi er det muligt for den praktiserende læge at få et hurtigt svar fra en specialist vedrørende dermatologiske problemstillinger, uden at patienten behøver at begive sig til speciallægen. Forskellen mellem rammeydelsen omkring teledermatologi og regionens 3-aftale er, at 3-aftalen indeholder en særskilt ydelse i forbindelse med senere konsultation. 4.6 Retningslinjer for visitation af dermatologiske patienter til klimarejser I Region Syddanmark er der udarbejdet retningslinjer for visitation af dermatologiske patienter til klimarejser i Israel, Kroatien, Island og på Læsø, hvor den enkelte patients dermatolog indstiller til klimarejse via en formular indeholdende de nødvendige oplysninger. Tvivlstilfælde afklares i dialog mellem speciallægen og Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg eller ved indhentning af faglig rådgivning fra dermatologisk afdeling på OUH. 4.7 Andre aftaler Der er i Region Syddanmark indgået forskellige særlige aftaler i henhold til overenskomstens 3. Det drejer sig om aftaler konkret gældende for det dermato-venerologiske speciale og aftaler der mere generelt omfatter speciallægepraksissektoren. Aftalerne findes i bilag 3. Endvidere arbejdes der for øjeblikket på en fælles regional løsning vedrørende behandling for hirsutisme, uønsket hårvækst, hos kvinder. Endelig ønsker regionen, at speciallægepraksissektoren, i lighed med den øvrige del af praksissektoren, lever op til befolkningens forventninger omkring tilgængelighed til praksis, handicapegnede forhold, acceptabel ventetid ved kontakt til klinikken, i relevant omfang konkrete servicemål m.m. Regionen vil søge at fremme konkrete ønsker i relation hertil gennem indgåelse af 3-aftaler med de praktiserende speciallæger/dermatologer. 4.8 Kapacitet Sammenlignes antallet af praktiserende dermatologer sammenholdt med indbyggertallet regionerne i mellem, ligger Region Syddanmark på linje med eller lidt over de øvrige jyske regioner. Samtidig er specialet kendetegnet ved, at der er store muligheder for at anvende klinikpersonale i behandlingen, hvilket har betydning for beregningen af den endelige kapacitet, ligesom kun en speciallæge i 2009 har ramt knækloftet. Dette indikerer, at der i de nuværende praksis er basis for en vis kapacitetstilpasning. En ventelisteundersøgelse udført bland de dermatologiske praksis i regionen viser da også, at der ikke er ventetid af betydning indenfor specialet. Endelig er der med virkning fra 1. april 2010 besat et ydernummer i Esbjerg, hvor én praktiserende dermatolog hidtil havde haft to kapaciteter. Der er i arbejdsgruppen forskellig opfattelse af, hvorvidt den eksisterende kapacitet inden for dermatologispecialet i praksissektoren for nærværende er dækkende. Dette dækker over to forskellige tilgange til beregningen af kapaciteten. Såfremt den eksisterende kapacitet og produktion sammenholdes med den tilsvarende kapacitet og produktion i Region Midt, kan der argumenteres for, at der er plads til en udvidelse af den eksisterende kapacitet i Region Syddanmark. På den anden side vil en sammenstilling af de tidligere nævnte faktorer, der tilsammen giver et billede af den konkrete kapacitet i Region Syddanmark give grundlag for den vurdering, at den eksisterende kapacitet i planperioden er tilstrækkelig. Der vil i det efterfølgende blive taget udgangspunkt i det sidstnævnte scenarie. 20
4 Det må dog samtidig erkendes, at det dermatologiske speciale står overfor en række udfordringer, der på længere sigt kan begrunde et krav om øget kapacitet i praksissektoren, ligesom man skal være opmærksom på, at længere ventetid i dermatologiske speciallægepraksis vil skabe et øget pres på sygehusafdelingen. 4.9 Rekruttering og fastholdelse Som det tidligere er blevet belyst, har de praktiserende dermatologer en alderssammensætning, hvor det må forventes, at der inden for en kortere årrække vil skulle gennemføres generationsskifter, idet 6 praktiserende speciallæger efter 1. april 2010 er 60 år eller derover. For nogle af disse praksis vedkommende er der allerede planlagt generationsskifter. På grund af det uddannelsesmæssige underskud også inden for dermatologispecialet vurderes det som vanskeligt at gennemføre generationsskifter de nærmeste år, men det vurderes dog at lysne på lidt længere sigt med hensyn til færdiguddannede speciallæger i dermatologi, og med en tidshorisont på 3-4 år skulle det formentligt være muligt at rekruttere de nødvendige speciallæger til praksissektoren. Dette indikerer et behov for at fokusere på fastholdelse af de nuværende dermatologer, indtil der er tilstrækkeligt mange uddannet til at klare efterspørgslen. En anden mulighed er at forsøge, at rekruttere praktiserende dermatologer i Tyskland, hvilket bl.a. er lykkedes i Sønderjylland. Dette vil dog på længere sigt kunne medfører problemer i form af slutstillinger til de dansk uddannede dermatologer, der ikke finder ansættelse i sygehusvæsenet. hvilket vil sige en hurtig og kompetent behandling på tværs af sektorerne, men med indførelse af nye behandlings former som f.eks. biologisk behandling stilles der krav om et veludbygget samarbejde mellem praksis og afdelingen omkring patienten. 4.11 Kvalitet Der stilles stadig større krav til kvalitet og dokumentation i patientbehandlingen. Det må vurderes, at der i de kommende år vil blive stillet fortsat større krav til kvalitet i behandlingen og dokumentation herfor. På speciallægepraksisområdet, er det organiserede kvalitetsarbejde primært centralt forankret f.eks. gennem KVIS, og i planperioden forventes arbejdet med utilsigtede hændelser at have taget form. Der er blandt de praktiserende dermatologer en solid tradition for efteruddannelse i form af konferencer og andre tilsvarende efteruddannelsestiltag. På andre praksisområder arbejdes der på at etablere større enheder af behandlere ud fra en erkendelse af, at man her har bedre mulighed for faglig sparring mv. Dette skal dog sammenholdes med behovet for et lokalt behandlingstilbud i et speciale med kun en regional sygehusafdeling. En forudsætning for udenlandsk læger i danske speciallægepraksis skal naturligvis være, at de udenlandske læger besidder de nødvendige kompetencer inden for specialet. 4.10 Samordning En af de væsentlige udfordringer, som sundhedsvæsenet står overfor er at sikre, at der er sammenhæng i patientbehandlingen, særligt i forbindelse med patienten behandling i forskellige sektorer. For dermatologipraksis drejer det sig om relationerne til almen praksis og til specialafdelingen. Særligt på kræftområdet, må det forventes, at arbejdet med de såkaldte pakkeforløb vil fortsætte, 21