Vejledning i brug af standarder i almen praksis

Vejledning i brug af standarder i almen praksis Retningslinjer og procedurer I DDKM for Almen praksis arbejdes der med 2 typer beskrivelser af arbejdsgange: Retningslinjer og procedurer. Retningslinjer: Et skriftligt udarbejdet dokument, som systematisk beskriver, hvordan en arbejdsgang trin for trin gennemføres. Det kan e k- sempelvis være en klinisk retningslinje udarbejdet af DSAM eller egne udarbejdede dokumenter. Hertil er der krav om planer, som også er skriftlige. Klinikkens retningslinjer skal som minimum indeholde følgende for at blive godkendt: Hvad er formålet med dokumentet? Hvem gælder dokumentet for? Eksempelvis læger, hele personalet eller sekretærer. Hvem er ansvarlig for dokumentet? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold? Dato for ikrafttrædelse af dokumentet. Hvornår træder dokumentet i kraft? Udløbsdato. Hvornår skal dokumentet senest revideres? Herefter kommer den konkrete beskrivelse af arbejdsgangen Hvis man bruger DAK-E s akkrediteringsplatform, vil dokumentet automatisk indeholde ovenstående skabelon. Dokumenter kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til seneste nye version. Dokumenter skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken). Se oversigt over obligatoriske dokumenter på ikas.dk under almen praksis. På DAK-E's akkrediteringsplatform kan der ses eksempler på retningslinjer, som følger kravene ovenfor. En miniguide findes på akkrediteringsplatformen. Herudover har en del regioner også udarbejdet eksempler på retningslinjer, som ligger på sundhed.dk. Det er vigtigt at retningslinjer har en form, så praksis kan bruge dem i det daglige kliniske arbejde. At de er korte og præcise og at eksempelvis nyt personale hurtigt vil kunne sætte sig ind i arbejdsgangen. Dokumenter skal give mening og være brugbare. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 1 af 30

Under survey-besøget. 7 dage før besøget skal retningslinjer være skrevet i DAK-E s akkrediteringsplatform eller være oploaded hertil. Husk at dele dokumenter med IKAS (sæt kryds i boks) så surveyors kan læse dem før besøget. Det er ok at oploade alle dokumenter under samme indikator da det vigtigste er at surveyors har adgang til dokumenter. Er retningslinjer og planer ikke lagt i DAK-E s akkrediteringsplatform vil der blive brugt tid under besøg til at læse dokumenter og derfor vil besøget forlænges. Procedure: En ikke nedskreven beskrivelse af, hvordan en arbejdsgang gennemføres trin for trin. Der skal være enighed om proceduren blandt læger og relevant praksispersonale, og den skal konsekvent følges af alle. I nogle tilfælde kan det være en fordel at nedskrive en procedure, så alle i klinikken kan orientere sig i forhold til, hvordan en konkret proced u- re/arbejdsgang gennemføres. Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige procedurer. Dog skal der altid være skriftlige proce durer, hvis 3 eller flere faggrupper er involveret i en arbejdsproces, eksempelvis læge, sygeplejerske og sekretær. En skriftlig procedure betegnes som en retningslinje. Akkrediteringsprocessen 1. Klinikken vil via e-boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Hvis der er tale om flere ydernumre på samme adresse (flermandspraksis, delepraksis), vil besøget så vidt muligt foregå samme dag, men det er det enkelte ydernummer med dets læge(r), u ddannelseslæger og praksispersonale, der vil blive akkrediteret. Det forventes, at alle læger og al praksispersonale er til stede under det eksterne survey. 2. Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-E's hjemmeside indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. HUS K AT SÆTTE KRYDS I FELT ET Det bekræftes herved, at ovenstående oplysninger er opdaterede med henblik på akkrediteringssurvey dd 3. Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-E's akkrediteringsplatform ligge en detaljeret plan for besøget. Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyors skal have adgang til at interviewe de forskellige læger, personale mv. Klinikken kan så disponer e ledige tider til patientarbejde eller andet. 4. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding. 5. Få dage efter besøget modtager klinikken via e-boks en høringsrapport. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Dette skal ske inden for 10 arbejdsdage. 6. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge (ydernr.) via e- Boks. 7. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Dette afhænger af typen af kvalitetsproblemer, som surveyors har identificeret. Lægen vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen, ligesom der vil blive mulighed for nærmere rådgivning, bl.a. af de regionale akkrediteringskonsulenter. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. 8. Lægen modtager certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS hjemmeside Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 2 af 30

Standard: 1.1 Den faglige Kvalitet At sikre høj faglig kvalitet. At sikre opfølgning på tilgængelig viden om den faglige kvalitet ved brug af kvalitetsrapporter. 1. Lægen kan dokumentere, at der anvendes ICPC-kodning Der skal ICPC kodes for 8 kronikerområder, dvs. KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke- psykotiske, psykiske lidelser. Dokumentation foretages, ved at surveyor beder lægen om at slå op på tilfældig journal for kronikerpatient, hvor det undersøges, om der er fortaget kodning. At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment såvel virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter. 2. Ved interview med lægen samt ved fremvisning af dokumentation, kan denne redegøre for brug af kvalitetsrapporter til udvikling af den faglige kliniske kvalitet. Denne indikator kommer kun i spil, hvis datafangst indenfor de 4 kronikerområder, der er tilladelse til, kommer op at køre igen. Der tages udgangspunkt i de beslutninger vedrørende anvendelse af datafangst som PLO har taget. For Diabetes 2 og KOL er praksis forpligtet til at rapportere data til kliniske kvalitetsdatabaser og samle op på resultater herfra uafhængig af status vedr. datafangst. Lægen skal kunne fremvise kvalitetsrapporter og fortælle, hvordan de aktivt bliver brugt til udvikling af den kliniske kvalitet i.f.t den enkelte patient samt grupper af kronikere. Sundhedsstyrelsen har samlet en række vejledninger, pjecer og publikationer primært rettet til praktiserende læger. Disse kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 3. Ved interview med lægen, samt ved fremvisning af doku- Lægen skal kunne fremvise lægemiddelstatistikker eksempelvis fra regionen eller udtræk fra eget journalsystem og forklare, hvordan de Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 3 af 30

mentation, kan denne redegøre for anvendelse af lægemiddelstatistikker for egen praksis samt opfølgning herpå. er brugt til refleksion over eget ordinationsmønster. Surveyors vil i n- teressere sig for, om det har givet anledning til ændringer. Se mere på sundhed.dk under praksisinformation. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 4 af 30

Standard: 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis At sikre, at patienter udredes, behandles, gives støtte til egenomsorg, kontrolleres, henvises og rehabiliteres i henhold til god klinisk praksis. At understøtte og forbedre samarbejdet vedrørende patientgrupper på tværs af sektorer. At skabe sammenhængende patientforløb med behandling på laveste, effektive omsorgsniveau. 1. Ved interview med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for klinikkens procedurer for gennemførelse af konkrete patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. Der lægges specielt vægt på systematik i identifikation af diabetes 2- og KOLpatienter ved hjælp af bl.a. Datafangst, diagnosticering og behandling samt gennemførelse af kontroller. Praksis skal have en procedure for, hvordan KOL- og Diabetes 2 forløb håndteres i praksis. Gerne med udgangspunkt i DSAM s vejledninger. Der lægges vægt på helhed og kontinuitet i forløbene. Der kan eksempelvis anvendes beskrivelser af indhold af kontroller eller anve n- delse af fraser. Herudover beskrivelse af hyppighed af kontroller. Proceduren skal indeholde: Opsporing - hvordan? Udredning - herunder klassificering og stratificering af sygdom Behandling/behandlingsstrategi Indhold af kontroller Egenomsorg Rehabilitering Se DSAM s kliniske vejledninger omkring Type 2 diabetes og KOL. 2. Ved interview med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan der redegøres for samarbejde med øvrige samarbejdspartnere i sundhedsvæsenet om patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. Lægen skal kunne redegøre for, hvordan der samarbejdes med andre sundhedsaktører om KOL- og Diabetes 2 forløb. Det kan eksempelvis være: Sygehuse Speciallæger Kommunale sundhedstilbud Fodterapeuter Fysioterapeuter mv. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 5 af 30

3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for arbejdsdeling i forbindelse med patientforløb for diabetes 2- og KOLpatienter. Kun relevant, hvis praksispersonale varetager funktioner i forhold til patientforløb for diabetes 2- og/eller KOL-patienter. 4. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan Datafangst og beslutningsstøtte aktivt anvendes til udvi k- ling af kvaliteten af patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. 5. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for identifikation og opsporing af de(n) valgte sårbare gruppe(r) og valg af indsatsområde. 6. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for særlige initiativer i forhold til målrettet forebygge l- se, udredning, behandling og opfølgning for de(n) valgte gruppe(r) af sårbare patienter. Der skal være en klar arbejdsdeling i praksis, hvis andre end lægen varetager opgaver i KOL- eller Diabetes 2 forløb. Denne indikator kommer kun i spil, hvis datafangst indenfor de 4 kronikerområder, der er tilladelse til, kommer op at køre igen. Der tages udgangspunkt i de beslutninger vedrørende anvendelse af datafangst, som PLO har taget. Lægen skal kunne fremvise kvalitetsrapporter og fortælle, hvordan de aktivt bliver brugt til udvikling af den kliniske kvalitet af KOL- eller Diabetes 2 forløb. Praksis skal en gang årligt udvælge en sårbar gruppe, som man vi lave en speciel indsats i.f.t. Det kan eksempelvis være skrøbelige ældre, misbrugere, psykisk syge, patienter med handicap mv. Praksis skal have udvalgt en sårbar gruppe, identificeret sårbare patienter i klinikken (ud fra den valgte gruppe) og have iværksat en speciel indsats i.f.t disse. Det kan eksempelvis være ekstra kontroller, medicingennemga ng, samarbejde med kommunen om patienter, ekstra besøg på plejehjem eller lignende. Der må meget gerne samarbejdes med andre sundheds- eller sociale aktører. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 6 af 30

Standard: 1.3 Utilsigtede hændelser At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser. At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan de vil indrapportere en utilsigtet hændelse. 2. Ved interview med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser bliver eller vil blive anvendt til læring i klinikken. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser rapporteres. Utilsigtede hændelser rapporteres på Styrelsen for Patientsikkerheds Hjemmeside. Surveyors vil tage udgangspunkt i eventuelle rapporterede utilsigtede hændelser. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan man har lært af eventuelle utilsigtede hændelser i praksis. Hvis der ikke er sket utilsigtede hændelser, vil der være fokus på, hvordan man vil skabe læring af utilsigtede hændelser, hvis de skete. Det anbefales at praksis sætter sig ind i regionens set-up i.f.t rådgivning om utilsigtede hændelser, og at der evt. tages kontakt til de regionale risikopersoner i forhold til Almen praksis. Se mere på sundhed.dk under praksisinformation. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 7 af 30

Standard: 1.4 Patientevalueringer At skabe læring og forbedre klinikkens ydelser på baggrund af tilbagemeldinger fra patie n- ter. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan tilbagemeldinger fra patienter håndteres, og at der sker opfølgning på tilbagemeldinger. 2. Der er gennemført patientevaluering via DAK-E inden for de sidste tre år, og læger og praksispersonale kan redegøre for, at der er fulgt op på resultater. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan løbende tilbagemeldinger fra patienter samles og drøftes. Det kan være e- mails som fremsendes, bemærkninger til sekretær eller læge, telefonopkald med tilfredse eller utilfredse patienter og lignende. Hvordan samles disse tilbagemeldinger, og hvordan drøftes de i praksis? Dette kunne eksempelvis være at notere tilbagemeldinger på små post-it lapper, som så tages op på personalemøder eller lignende. Før survey skal der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelse. Dette gøres ved senest 6 måneder før survey, at tilmelde sig dette på DAK-E s hjemmeside. Hver fast læge vil få tilsendt 130 små postkort, som konsekutivt udleveres til patienter. Herpå fremgår link til undersøgelsen. Der vil ligeledes være udprintede eksemplarer af spørgeskema til de patienter, som ikke kan tilgå en computer. Se mere om DANPEP undersøgelsen på DAK-E hjemmeside under DANPEP. DAK-E står for alt det praktiske vedrørende undersøgelsen og skal kontaktes ved spørgsmål om eksempelvis svarprocenter, udlevering, rapporter mv. Surveyors vil have fokus på, hvordan der er samlet op på undersøgelsen, og hvilke eventuelle initiativer praksis har taget til at forbedre den patientoplevede kvalitet. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 8 af 30

Standard: 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling At sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. At sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan patientidentifikation foretages, og hvordan identitetsforveksling forebygges, og de kan henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. 2. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan diagnostisk materiale mærkes entydigt. Praksis skal have en retningslinje, som beskriver hvordan man sikrer, at det er den rette patient, som er i konsultation, at notater indtastes under rette patient, at parakliniske undersøgelser registreres med rette patient/cpr. nr. mv. Praksis skal kunne redegøre for: Hvordan identifikation foretages i klinikken Hvordan identifikation foretages ved telefonisk kontakt Hvornår identifikationen foretages Forholdsregler til sikring af at rette patient fremgår af den elektroniske journals skærmbillede Entydig mærkning i.f.m parakliniske undersøgelser Se: Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, Denne findes på www.retsinformation.dk Altid krav til navn og CPR-nr. Det er ikke tilstrækkeligt, at pt. på forespørgsel bekræfter navn og CPR-nr. I visse situationer kan identifikation dog baseres på sikker genkendelse. Det gælder, hvis der forligger et personligt, sikkert kendskab til patienten. Samt hvor patienten besøges i eget hjem. Men hvis patientens identitet skal sammenholdes med andre oplysninger, fx ved medicinering eller mærkning af prøvesvar, skal CPR-nr., undtagelsesvist navn, fødselsdato og -år i kombination med adresse, som hovedregel indgå i ko n- trollen. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 9 af 30

Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 10 af 30

Standard: 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination. 1. Lægen kan dokumentere, at der deltages i regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering eksempelvis ved besøg af regionale lægemiddelkonsulenter. Lægen skal vise, at der arbejdes med kvaliteten af medicinhåndtering. Dette kan eksempelvis være gennemgang af lægemiddelinformation, besøg af regionale lægemiddelkonsulenter, støtte til gennemgang af lægens ordinationsprofil og/eller gennemgang af klinikkens polyfarmacipatienter. Dokumentationen overfor surveyors kan eksempelvis være fremvisning af journaler for polyfarmacipatienter, konkrete kvalitetsforbedringstiltag som følge af besøg af lægemiddelkonsulenter eller lignende. Det kan også være fremvisning af lægemiddels tatistikker eksempelvis fra regionen, Ordiprax eller udtræk fra eget journalsystem, og hvordan de er brugt til refleksion over eget ordinationsmønster. (se også standard 1.1) Se mere på sundhed.dk under praksisinformation 2. Lægen kan ved gennemgang af konkrete patientforløb for kronikergrupper demonstrere, at der i forbindelse med en eventuel gennemført årskontrol (0120) er sket en vurdering af medicinordinationer. Lægen kan vise ved gennemgang af konkrete journaler for kronikergrupper, at der er gennemført vurdering af medicinordinationer ved årskontroller. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-20990.pdf Se mere på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under Rationel farmakoterapi. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 11 af 30

3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvem der kan ordinere medicin i klinikken, og hvordan mundtlige og elektroniske anmodninger om receptfornyelser håndteres, og de kan henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. 4. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan lægemiddelbivirkninger indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Praksis skal have en retningslinje som beskriver håndtering af mundtlige og elektroniske anmodninger om receptfornyelser. Denne skal beskrive arbejdsgangen samt hvilken medicin som praksispersonale må forny og hvilken medicin, lægen skal forny. Surveyors vil have fokus på om læger og praksispersonale kender og følger denne retningslinje i praksis. Lægen skal kunne vise, hvordan lægemiddelbivirkninger indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Se mere på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside under Bivirkninger og produktinformation. Følgende skal rapporteres: Alvorlige eller uventede bivirkninger ved lægemidler. Alvorlige bivirkninger defineres som: Livstruende tilstande, længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed, invaliditet, indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse samt medfødte misdannelser. Uventede bivirkninger defineres som alle bivirkninger, der ikke allerede er nævnt i produktresumeet inklusive kortere varende eller mindre gener. (Kilde IRF) 5. Ved interview med lægen udviser denne kendskab til rationel farmakoterapi. Lægen skal kende basislisten for rationel farmakoterapi og overfor surveyors vise, hvordan den aktivt anvendes i det daglige kliniske arbejde. Se mere på Sundhed.dk under information til praksis. 6. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan henvendelser fra apoteker vedrørende fejl og mangler i recepter vil blive håndteret med henblik på læring og kvalitetsforbedring. Når der sker henvendelse fra apoteker om fejl og mangler i recepter skal lægen have en procedure for hvordan der samles op på dette med henblik på at undgå lignende fejl i fremtiden. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 12 af 30

Standard: 2.3 Parakliniske undersøgelser At sikre grundlag for: korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøge l- ser. at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for, hvordan parakliniske undersøgelser rekvireres fra eksterne leverandører, herunder hvordan prøver udtages, opbevares og transporteres. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan egne laboratorieprøver gennemføres på en sikker og Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan parakliniske undersøgelser håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr. nr., hvordan opbevares prøven, hvordan transporteres prøven til laboratorium? Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til: Indikation/problemstilling. Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse. Allergi af betydning for undersøgelse. Medicin af betydning for undersøgelse. Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Evt. tolkebehov. Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan parakliniske undersøgelser, der analyseres i praksis håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr., hvordan opbevares prøven, hvordan analyseres prøven? Hvis det ikke er lægen som foretager analyser - er personalet instrueret i håndtering af Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 13 af 30

forsvarlig måde. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan opfølgning på resultater af parakliniske undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og lignende håndteres og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, at der informeres om den ordinerede parakliniske undersøgelse. 5. Der er dokumentation for, at klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern eller ekstern kvalitetskontrol, og at hændelser med medicinsk udstyr indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. prøver og analyse? Hvordan er praksis sikker på at der ikke sker forvekslinger og at det er valide prøveresultater. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-20990.pdf Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patienter informeres om svar på parakliniske undersøgelser. Praksis kan dokumentere at eget laboratorieudstyr er kontrolleret ved intern eller ekstern kvalitetskontrol. Hændelser med medicinsk udstyr indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Disse indberettes til Lægemiddelstyrelsen under medicinsk udstyr/ Indberetning af hændelser og ulykker med medicinsk udstyr. En hændelse, der opfylder følgende tre kriterier, er indberetningspligtig til Sundhedsstyrelsen: 1.der er/kunne være sket en hændelse, 2.det medicinske udstyr anses for at være medvirkende årsag til Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 14 af 30

hændelsen 3.hændelsen medførte eller kunne have medført et af følgende udfald: dødsfald - patient, bruger eller tredje person eller en alvorlig forringelse af helbred hos patient, bruger eller tredje person i form af: 1.livstruende sygdom 2.varige skader eller mén 3.nødvendig medicinsk eller kirurgisk behandling for at afværge livstruende sygdom, varige skader eller mén 4.enhver indirekte skade forårsaget af fejlagtige resultater fra diagnostiske eller IVD testresultater eller forårsaget af brug af IVF/FART udstyr anvendt i overensstemmelse med fabrikantens brugsanvisning 5.fosterdød, fosterskade eller medfødte abnormiteter.(sst) Der skal indberette hændelsen, uanset om fejlen skyldes tekniske fejl eller mangler ved udstyret, brugsanvisningen, mærkningen, brugen eller vedligeholdelsen af udstyret. (SST) 6. Der er dokumentation for deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger, og der følges op på eventuelle tilbagemeldinger. Praksis deltager i regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger. Surveyors vil specielt have fokus på opfølgning på tilbagemeldinger fra regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger. Se mere på Sundhed.dk under information til praksis. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 15 af 30

Standard: 2.4 Akutberedskab og hjertestop At sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop eller anden akut sygdom i klinikken for at øge patientens mulighed for overlevelse uden varige mén. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan akut sygdom og hjertestop håndteres i klinikken, herunder lægens og praksispersonalets ansvar samt tilstedeværelsen af nødvendigt udstyr og medicin og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det håndteres hvis en patient bliver akut alvorlig syg under ophold i praksis ved eksempelvis ildebefindende eller hjertestop. Der skal udover voksne være fokus på særlig håndtering af børn i.f.t ovenstående. Praksis skal have en retningslinje, som beskriver hvordan akut alvorlig sygdom håndteres skridt for skridt i praksis. Denne skal indeholde alarmering, håndtering af basal hjerte-lungeredning (BHLR) samt opgaver og ansvar for læger og praksispersonale. Der henvises tillige til sundhed.dk Gå ind som fagperson og skriv genoplivning i søgefeltet. 2. Klinikken kan dokumentere, at der føres regelmæssig kontrol af lægemidler/hjertestartere mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelse og tilgængelighed, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Hvis praksis har en hjertestarter eller lignende skal det sikres ved kontroller at den stadig fungerer og at pads ikke er blevet forældet. Ligeledes skal det sikres at lægemidler til akutte situationer ikke er blevet forældet. Hvis praksis ikke har egen hjertestarter skal der kunne henvises til den nærmeste. På Tryg Fondens hjemmeside kan ses et kort over hvor der er placeret hjertestartere. 3. Klinikken kan dokumentere, at der er gennemført uddannelse inden for de sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og prak- Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-20990.pdf Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 16 af 30

sispersonale. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 17 af 30

Standard: 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. i forhold til registrering af patientdata. understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer kontinuiteten i patientforløbet. At sikre datasikkerhed og fortrolighed i klinikkens omgang med personfølsomme oplysninger. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for håndtering af journaler, herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger. Indhold af journaler skal følge gældende lovgivning. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan uretmæssig adgang til persondata hindres, herunder datasikkerhed, hvordan personoplysninger indhentes og videregives, hvordan personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende, hvordan personoplysninger destrueres, og hvordan personoplysninger håndteres ved systemnedbrud. 3. Ved interviews med lægen Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-20990.pdf Se nærmere på www.retsinfo.dk : Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), og på www.retsinformation.dk Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patientoplysninger beskyttes mod uretmæssig adgang. Uretmæssig adgang kan eksempelvis være adgang til computere, der står ubemandet, papirer, fax mv. som ligger fremme og som umiddelbart kan ses af patienter, som kommer i praksis mv. Det gælder også uretmæssig adgang til laboratorieprøver, labels med cpr. nr og navn herpå mv. Skærmlåse kunne eksempelvis anvendes til periodevise ubemandede computere. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det sikres at patientens helbredsoplysninger samt cpr. nr. ikke tilgår uvedkomne. Eksempelvis ved sekretærers telefonsamtaler med patienter, lægers overdragelse af oplysninger i venteværelse og lign. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 18 af 30

og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan fortroligheden og diskretionen sikres i kontakten med patienterne i forbindelse med samtaler med patienter, telefonsamtaler, skærmarbejde og lignende. Der lægges specielt vægt på diskretion vedrørende CPR-nr. samt oplysninger om sygdom. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af klinikken kan de redegøre for, hvordan lokaler med patientdata og medicin er sikret mod uretmæssig adgang. 5. Klinikken har kvalitetssikret indhold af journaler ved gennemgang af tilfældigt udvalgte journaler minimum en gang årligt. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på disse og gennemført en ny gennemgang af journaler inden for fire måneder. Medicinskabe, lægetasker, akuttasker og lignende skal være placeret så der ikke umiddelbart er adgang for uvedkomne. Der er ikke nø d- vendigvis krav om låse på medicinskabe men praksis skal sikre, at patienter mv. som færdes i klinikken ikke umiddelbart kan få adgang til medicin. Praksis skal sikres således, at der ikke er adgang til patientoplysninger eksemvis ved et indbrud. Der henvises til: Journalauditvejledning, denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d16-7758.pdf På DAK-E s hjemmeside kan der hentes 2 typer af auditskemaer: Det ene skema vedrører kroniske patienter og det anden handler om in d- hold af journaler. Det kan frit vælges hvilket af de 2 skemaer, man ønsker at benytte. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 19 af 30

Standard: 3.1 Tilgængelighed At sikre, at de overenskomstmæssige krav overholdes vedrørende: Tilgængelighed for akutte og ikke-akutte patienter. Fysisk adgang for personer med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede (i det omfang pladsforholdene tillader det). Elektronisk kommunikation med patienter. Sygebesøg. Visitation af patienter. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af praksisdeklaration, hjemmeside, telefon mv. kan klinikken redegøre for, at der leves op til overenskomstens minimumskrav vedrørende a d- gang og tilgængelighed. 2. Ved interviews med lægen samt gennemgang af praksisdeklaration, kan klinikken redegøre for procedurer for aftale om sygebesøg. Praksis kan tilbyde følgende: Telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem inden for rimelig tid. (kontakt til læge minimum 1 time dagligt) Adgang til at booke tid elektronisk. Adgang til e-mail konsultation, hvor e-mails besvares indenfor 5 dage. Mulighed for akutte konsultationer samme dag. Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for overenskomstens fastsatte tidsgrænser. Mulighed for konsultation efter kl. 16 minimum en gang ugentligt. Henvisning til stedfortræder ved eget fravær Andre sundhedsinstansers telefoniske adgang til klinikken Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan sygebesøg gennemføres herunder hvem der kan få besøg og hvordan det i praksis gennemføres. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan klinikken redegøre for håndtering af visitation af akutte og ikke-akutte patienter og henvise til retnings- Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patienter visiteres i akutte og ikke akutte patienter. Hvem foretager visiteringen, og hvad gør at en patient betragtes som akut? Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 20 af 30

linjer, hvori det er beskrevet. 4. Klinikken har en opdateret praksisdeklaration på sundhed.dk. Der skal udarbejdes en retningslinje herfor Der skal foreligge en opdateret praksisdeklaration på Sundhed.dk Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 21 af 30

Standard: 3.2 Henvisning At sikre, at henvisningen: understøtter undersøgelse, forebyggelse, behandling og pleje. medvirker til veltilrettelagte patientforløb. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for indhold og håndtering af henvisninger til speciallæger, kliniske sygehusafdelinger og andre sundhedsinstanser. 2. Ved interview med lægen kan denne redegøre for håndtering af henvisninger af patienter med begrundet mistanke om kræft- eller alvorlig hjertesygdom, og for hvordan det sikres, at der ikke sker forsinkelser i det videre patientforløb. 3. Klinikken vurderer og følger op på tilbagemeldinger fra s y- gehuse, laboratorier, praktiserende speciallæger, praksiskonsulentordningen mv. vedrørende mangelfulde he n- visninger. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres, at henvisninger til eksempelvis sygehuse eller speciallæge har det indehold som modtageren har brug for og hvordan det sikres at henvisning sendes det rigtige sted hen. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres, at modtagne instans har modtaget henvisning vedr. patienter med begrundet mistanke om alvorlig sygdom og at der er taget videre hånd om patienten. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det håndteres, hvis henvisninger tilbagesendes og hvordan det sikres at det ikke ser en anden gang. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 22 af 30

Standard: 3.3 Koordinering af patientforløb At sikre sammenhæng og koordination af patientforløb, således at patienten oplever helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan der følges op på modtagne epikriser samt kommunale tilbagemeldinger 2. Ved interview med lægen kan denne redegøre for klini k- kens procedurer for, hvordan ansvaret for konkrete patientforløb, prøvesvar mv. overdrages til kollega i forbindelse med fravær. 3. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan der samarbejdes med andre sundhedsinstanser og a n- dre relevante samarbejdspartnere om konkrete patientforløb. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det håndteres når praksis patienter har været indlagt og lægen skal følge op i.f.t patienten i.f.m modtagelse af epikrise. Hvordan håndteres kommunale tilbagemeldinger vedr. patienter? Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres at patientforløb herunder prøvesvar, henvisninger mv. ikke stopper som følge af l æ- gens fravær. Lægen skal kunne redegøre for hvordan der samarbejdes med andre sundhedsinstanser om konkrete patientforløb. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 23 af 30

Standard: 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine? At sikre, at de nødvendige utensilier og lægemidler/vacciner er til rådighed, opbevares forsvarligt og bortskaffes korrekt. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis (NIR). 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler og vacciner. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan lægemidler indkøbes (lagerføring), opbevares (Rette temperatur mv.) og bortskaffes. Instruktion vedrørende opbevaring af lægemidler, vacciner mv. følges. Se vedr. Andet farligt affald i ovenstående vurderingsvejledning. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedure for kontrol af lægetaske(r) således, at den altid er fyldt og ikke indeholder forældede lægemidler. 4. Klinikken kontrollerer og dokumenterer, at utensilier og lægemidler ikke har overskre- Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan det sikres at lægetasken altid er fyldt og ikke indeholder gammelt medicin. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan det kontrolleres at lægemidler, vacciner og utensilier ikke har overskredet Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 24 af 30

det udløbsdatoer, og at lægemidler og vacciner opbevares ved rette temperatur. Klinikken fastsætter selv hvor ofte og hvordan. sidste holdbarhedsdato og opbevares ved rette temperatur. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 25 af 30

Standard: 4.1 Hygiejne Klinikken forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken, herunder infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inventar. 2. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af håndhygiejne. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis (NIR). 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af særligt smittefarlige patienter. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 26 af 30

Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis (NIR). 5. Der udføres kontrol af udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra e k- sempelvis Sundhedsstyrelsen, og der følges op herpå. 6. Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes, og der følges op herpå. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis (NIR). Der henvises til: Vurderingsvejledningen og fundtabel vedr. hygiejne i almen praksis og speciallægepraksis til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 27 af 30

Standard: 4.2 Ledelse og drift At sikre: en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. optimal udnyttelse af ressourcer. at der er mål for klinikkens udvikling. at der er en plan for kvalitetsovervågning. 1. Der er en plan for udvikling af klinikken indeholdende punkt a-d. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for ansvars- og opgavefordeling i klinikken og definere egne roller. Herunder også ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsudviklings- og patientsikkerhedsarbejde. Lægen skal kunne fremvise en plan som indeholder: a. Hvordan har man grebet arbejdet an med DDKM? Hvem har ansvaret for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, afholdelse af møder, kursusaktivitet, udarbejdelse af retningslinjer mv.? b. Ansvars- og opgavebeskrivelse for læger og ikke-lægeligt personale. Her lægges specielt vægt på arbejdsfordeling i.f.t kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet herunder hvem der har ansvaret for at ge n- nemføre kvalitetsmålinger og følge op. c. Plan for kvalitetsovervågning. Hvem skal foretage kvalitetsovervågninger, og hvor ofte skal der foretages kvalitetsovervågninger fx ge n- nemgang af journaler, kontrol af autoklave, kontrol af medicinskab mv., herunder også, hvordan det besluttes at iværksætte kvalitetsforbedringstiltag, hvis der konstateres kvalitets-brist, og hvordan effe k- ten af disse evalueres og eventuelle nye tiltag iværksættes. d. Udviklingsmål for klinikken, herunder indførelsen af nye tiltag, e k- sempelvis nye behandlingsformer, nye tiltag i overenskomst og lignende. Hvordan ser man klinikken om 3 eller 5 år? Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan arbejdsog ansvarsfordelingen er i klinikken. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 28 af 30

3. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvilke mål, der er for klinikkens udvikling. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale, kan de redegøre for, hvilken kvalitetsovervågning, der foregår i klinikken. 5. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan: Lægen skal kunne redegøre for mål for klinikkens udvikling. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for de forskellige kvalitetsmålinger der jvf. DDKM skal gennemføres i klinikken: Journalaudit en gang årligt Opsamling på kvalitetsrapporter Kontrol af laboratorieudstyr og andet udstyr i praksis Patienttilfredshedsundersøgelse Kontrol af rengøring og udstyr til sterilisering Kontrol af lægemidler og utensilier Lægen skal kunne redegøre for, hvordan der samles op på resultater af kvalitetsmålinger. det besluttes at gennemføre kvalitetsforbedringstiltag, hvis kvalitetsovervågningen viser kvalitetsproblemer. det vurderes, om tiltag har haft den ønskede effekt, og der iværksættes nye initiativer, hvis den ønskede effekt ikke er opnået. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 29 af 30

Standard: 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling At sikre, at: der ansættes læger og praksispersonale med en relevant kompetenceprofil. nyansatte og uddannelseslæger opnår kendskab til klinikkens opgaver og drift. ansvars- og opgavefordeling i klinikken er tydelig for de nyansatte læger. praksispersonale til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af klinikkens opgaver. der er et attraktivt læringsmiljø i klinikken. der er de bedste betingelser for rekruttering og fastholdelse af ansatte læger og praksispersonale. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for klinikkens procedurer ved ansættelse og introduktion af læger og praksispersonale, og at proceduren er fulgt ved nyansættelser inden for det sidste år. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for muligheden for og den praktiske gennemførelse af supervision af praksispersonale. 3. Fungerer praksispersonale som medhjælp, fx sygeplejerske, kan lægen og praksispersonale redegøre for, hvordan der sker instruktion af medhjælp, og der føres fornødent tilsyn med arbejdet. 4. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for overvejelser omkring kompetenceudvikling i klinikken. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan nyt personale ansættes og instrueres til arbejdet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for mulighed for s u- pervision. I de tilfælde hvor eksempelvis sygeplejersker fungerer som medhjælp skal læge og sygeplejerske kunne redegøre for instruktion til og tilsyn med arbejdet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for, hvordan man forholder sig til kompetenceudvikling i praksis. Hvordan er muligheden for diverse kurser og har man overordnet på ledelsesplan en plan for kompetenceudvikling. Dato: 12-09-2017,Versionsnr.: 44.0, Dok. Nr.: D15-11529 Side 30 af 30