Private sygehuse: en dråbe i havet - et hav i debatten

Januar 2012 Offentlige sygehuse - Søjlen skal fortsætte en hel side mere for at give størrelsesforholdet Private sygehuse: en dråbe i havet - et hav i debatten 1 Rigsrevisionen tog fejl. Den sammenstillede usammenlignelige tal, så bort fra Folketingets besluttede mål og startede myten om overbetaling Fakta har trange kår i den "vinklede" historie 22 mia. kr. = 25 % mere på 3 år til offentlig sygdomsbehandling - hvor blev effekten af? Den teknologiske udvikling gør det meste billigere, men sygdomsbehandlingen dyrere! Øget produktivitet er ikke "at løbe hurtigere", men at vælge en bedre rute Nogle offentlige sygehuse er 3 gange så dyre som andre for samme behandling Bliver vi sygere eller sundere af private leverandører? Gør de private sygehuse de offentlige bedre? De private sygehuse er kommet for at blive - og hvad så? Diagnoser og sammenhæng som nøglerolle og grundlag for prioritering? Regionerne leverede varen: de fik styr på økonomien og gang i produktiviteten, men er det nok? Og er der politik nok til Regionsråd i fremtiden? Politiske eller professionelle ledelser det afgørende er, om regering, Folketing og medier respekterer opgavedelingen og klarer deres egen del. Ingen privat koncern ville overleve, hvis topledelsen blandede sig i alt. Det rejser spørgsmål, der rækker ind i en grundlovsdebat. Senest revideret januar 2012 talgrundlaget er ikke ajourført siden. (1.000 kr.) Sådan har de private sygehuse udviklet sig 2002-2010 Men de fylder stadigt kun 1½ % af de offentlige udgifter til sygdomsbehandling

Indholdsfortegnelse 1. Sammenfatning... 3 1.1. Ønskebanen for spin og bekymringsindustrien... 3 1.2. Regionerne har fået styr på udgifterne og sat produktiviteten i gang... 3 1.3. Det politiske mål krævede et marked... 4 1.4. Rigsrevisionens underlødige beretning startede en myte... 5 1.5. Det første politiske mål: et marked, blev nået... 6 1.6. Udfordringer for sygehuse og samfund... 6 1.7. Politiske råd eller professionelle bestyrelser? Eller er problemet et helt andet?... 7 2. En lang historie tog pludseligt fart... 8 2.1. Private virksomheder er gammelkendte, og nogle af dem vokser... 8 2.2. Kommunalreformen ændrede strukturen i sygdomsbehandling... 8 2.3. Da "den udvidede fritvalgsordning" trak en slags marked i gang... 9 2.4. Det skæve marked: Pligt for den ene - ret for den anden... 10 2.5. To markeder lagde grunden til det tredje... 11 2.6. De tre markeder er små endnu, men med momentum... 13 2.7. Overvejelser og moderate rammeændringer for Aftalemarkedet... 14 2.8. Rigsrevisionens beretning: Fakta og vurderinger... 15 2.9. Sundhedsministeriets "ikke-rapport"... 16 2.10. Debatten om "Overbetaling" - en rigsrevisor politiserer da ikke... 18 2.11. Rigsrevisionens uangribelighed - et fagligt og demokratisk problem... 20 2 3. Bliver vi sygere eller sundere af private leverandører?... 20 3.1. Flytter sundhedsforsikringer grænsen offentligt/privat?... 20 3.2. Øger markedet efterspørgslen - eller drejer det den?... 21 3.3. Hvordan med kvalitetskontrollen - både på private og offentlige sygehuse?... 24 3.4. Hvad sker der med "den lige adgang"?... 24 3.5. Undergraves de praktiserende lægers "gatekeeper"-funktion?... 25 3.6. Brydes sammenhængen med andre offentlige ydelser?... 26 3.7. "Stjæler" de blot det offentliges sundhedspersonale?... 27 3.8. Aflaster de det offentlige? Gør de ventelisterne kortere?... 29 3.9. Påvirker private sygehuse den overordnede prioritering?... 30 3.10. Brede, diffuse udbud eller konkrete, afgrænsede?... 31 4. USA: Er der noget at komme efter?... 33 4.1. "Markedsbaseret løsning uden brug af markedsmekanismer"... 33 4.2. Én amerikaner koster som 2 danskere, men lever kortere... 33 4.3. Men noget godt er der... 34 4.4. Sundhedsreform på vej - eller har midtvejsvalget standset den?... 35 5. De private sygehuse er kommet for at blive - og hvad så?... 36 5.1. Det drejer sig om det offentlige sygehusvæsen "havkatten" napper allerede... 36 5.2. Har nem adgang til øgede bevillinger modvirket udvikling og effektivisering?... 37 5.3. Diagnoser og sammenhæng som en nøgle til fremtiden?... 38 5.4. Brug for regioner, men er der politik nok til politiske Regionsråd?... 40 5.5. Professionelle bestyrelser? Norske erfaringer... 40 5.6. Regering og Folketing: Brug for klarhed om rammer, roller og ansvar... 41 5.7. Det enkelte sygehus: Helhed eller bofællesskab?... 42 Litteratur- og kildeliste... 43 (x) henviser til litteratur- og kildeliste sidst i oplægget.

1. Sammenfatning 1.1. Ønskebanen for spin og bekymringsindustrien For afgrænsningen mellem offentlige og private sektorer frembyder sygdomsbehandlingen stort set alle aspekter og udfordringer - ofte tilmed i skærpet form. Det er uden tvivl et af de områder, hvor presset for udvidelse af det offentliges ansvar er størst, hvor faggrupperne står stærkest, og hvor det er sværest at sige nej - vi er alle dybt engageret i vort helbred. Det er et område, hvor potentialet for vækst synes ubegrænset, hvor innovationer myldrer frem, og hvor behovet for stadige effektiviseringer og for prioritering i forhold til andre sider af tilværelsen synes mest påtrængende. Det fylder meget i samfundsøkonomien. Og paradoksalt: hvor den teknologiske udvikling for det meste gør ting billigere, gør den sygdomsbehandlingen dyrere. Det er ønskebanen for spin og bekymringsindustrien over for velvillige og ukritiske medier. Og hvor ellers kan en udvidelse af personaleforbruget med over 2.500 på et enkelt år i en enkelt region med held præsenteres som en fyringsrunde? Det er også vellykket spin, når sygdomsbehandling - med et lån fra Georges Orwells "ny-sprog" - alment betegnes som sundhedssektoren. Fra 2006 til 2009 steg de offentlige udgifter til sygdomsbehandling (DS Statistikbanken: Sygdom Naturalydelser, medicinalydelser) fra 84,1 til 106,2 mia. kr., altså med 22 mia. kr. eller mere end 25 % - i medierne kaldet "nedskæring". Hvad fik vi bedre for de 22 flere milliarder? Egentligt en nok så væsentlig debat som hele debatten om de private sygehuse. 3 Størrelse og udvikling af offentlige udgifter til sygdomsbehandling 2006-2010 Millioner kr. 2006 2007 2008 2009 2010 Offentlige udgifter til sygdomsbehandling 1) 84.117 90.881 98.503 106.222 108.252 Heraf: Privat aktivitet finansieret af det offentlige 2) 442 731 Ca. 1.330 Ca. 1.170 Ca. 1.400 1) DS Statistikbanken: Sygdom Naturalydelser, medicinalydelser. Årets priser 2) 2006-2007: Sundhedsministeriets "ikke-rapport", jfr. afsnit 2.9. 2008-2010: Skøn ud fra hosstående figur fra Danske Regioner, da de konkrete tal ikke ses at være publiceret. Der er rimelig overensstemmelse mellem figuren og Sundhedsministeriets tal for 2006-2007. Efter at de private sygehuse i nogle år voksede stærkt, typisk som en udbygning af private speciallægeklinikker, er deres omsætning i de seneste år stabiliseret på et niveau på 1,2-1,4 mia. kr., jfr. figuren foran fra Danske Regioner: Styr på regionerne regionernes økonomi 2011. Umiddelbart virker det voldsomt, at deres omsætning fra 2002 til 2008 blev 15-doblet. 15 gange 0 er stadigvæk 0, og i dette tilfælde en smule mere. Tilsammen nåede de i 2008 op på at tegne sig for 1½ % 1 af sygdomsbehandlingen, dvs. én ud af knapt 70 behandlinger. Medvirkende til denne udvikling har været "frit valgs"-ordningen og behandlingsgarantien i det offentlige sygehusvæsen og den stærkt øgede udbredelse af private sundhedsforsikringer. 1 Danske Regioner opgør andelen på en anden måde, nemlig som de private sygehuses andel i forhold til de offentlige sygehuses aktiviteter på områder, hvor de private overhovedet er aktive, og kommer derved til en andel på ca. 5 %.

1.2. Regionerne har fået styr på udgifterne og sat produktiviteten i gang Det er bemærkelsesværdigt, at regionerne, der først har haft reel indflydelse på budgetter og styring fra 2009 formentligt i samspil med økonomiaftalerne med regeringen har fået styr på udgifterne til sygdomsbehandling. Lige så bemærkelsesværdigt er det, at produktivitetsstigningen inden for det offentlige sygehusvæsen i samme periode er steget markant. I de tre fede år fra 2006 til 2009 steg sygehusenes produktion, dvs. antal behandlinger med knapt 16 %, altså mindre end udgifternes 25 %. Med opbremsningen i udgifterne fra 2009 til 2010 (faktisk svarende til et svagt fald målt i faste priser) steg antal behandlinger med knapt 5 % svarende til en produktivitetsstigning på 5,6 %. Privat udførelse - med overvejende finansiering via det offentlige - har altid spillet en væsentlig rolle i sygdomsbehandlingen: privat praktiserende læger og speciallæger/speciallægeklinikker, tandlæger, fysioterapeuter, apoteker osv. Historisk vidner navne som St. Lucas, St. Elisabeth, Diakonissestiftelsen osv. om (semi)private indslag også på sygehusområdet. Trods deres lidenhed har de private sygehuse allerede haft væsentlig indflydelse på det offentlige sygehusvæsens udvikling. Og ikke mindst på debatten, hvor de har fyldt overordentlig meget. Den har svækket tabuet mod at tale om priser og omkostninger i forbindelse med sygdomsbehandling. Det er udviklingen af de private sygehuse, baggrunden herfor og konsekvenserne heraf, der er temaet for dette oplæg. 1.3. Det politiske mål krævede et marked 4 Egentligt startede udviklingen med et politisk ønske om at effektivisere det offentlige sygehusvæsen og forbedre patientbehandlingen og patienternes muligheder. Et af redskaberne hertil var konkurrenceudsættelse. Et problem var imidlertid, at der ikke var et privat marked at konkurrenceudsætte på - det måtte først trækkes i gang. Det kostede, men det lykkedes, så man i dag kan tale om tre meget forskellige markeder, jfr. afsnit 2.3-2.6: Det første marked kan betegnes som "Aftalemarkedet". Det er særdeles ufuldkomment - hverken frit eller lige. Det blev trukket i gang af ventetidsgaranti og patienters frie valg. Det bygger på såkaldte "fællesaftaler" med fastsatte takster (tilpassede "DRG-takster", på det seneste ud fra "referencetakster"). Det offentliges position på dette marked er meget svag: Efterspørgslen er diffus, idet det er den enkelte patient, der med en diagnose fra det offentlige sygehusvæsen i hånden kan vælge et privat sygehus, mens patientens hjem-amtskommune/-region derefter betaler den fastsatte/aftalte takst. Der er ikke mulighed for udbud og dermed for konkurrence mellem de private sygehuse. Med de private sundhedsforsikringer åbnedes endnu et marked og - da de offentlige sygehuse efter de gældende regler ikke må gå ind og udføre behandlinger mod betaling - i hvert fald endnu alene for private sygdomsbehandlere. Der kan betegnes som "Det private Marked". Sammen tilvejebragte de to markeder den fornødne kapacitet til, at de enkelte regioner og offentlige sygehuse med mening kunne udbyde konkrete behandlinger og derved på nogle områder bl.a. undgå det dyre "Aftalemarked". Først her kan man tale om en begyndende egentlig konkurrence mellem de private sygehuse indbyrdes og til dels også mellem offentlige og private sygehuse. Dette tredje marked havde konsekvenser for prisniveau og kvalitetssikring og kan betegnes som "Udbudsmarkedet". Pudsigt nok har opmærksomheden været knyttet til "Aftalemarkedet" og dets takster mv. samtidigt med, at dets betydning har været aftagende takket være det (voksende) "Udbudsmarked". Men "Aftalemarkedet" kom først og blev derfor banen for mange af de spørgsmål, som markedsanvendelse og konkurrence på følsomme offentlige områder kan rejse: Kan vi nu stole på dem, når det drejer sig om vort helbred?

Patientens vej til "Aftalemarkedet" gik som nævnt via det offentlige sygehusvæsen. I første omgang fik andre offentlige sygehuse chancen, men kunne de heller ikke klare det inden for tidsrammen, åbnedes vejen til de private sygehuse. Men "stjæler" de ikke blot personale fra de offentlige sygehuse, så de derved kan fastholde ventetiden og sikre sig de næste patienter - en selvforsynende cirkel? Og opfinder de ikke nye undersøgelses- og behandlingsbehov, for de "tjener jo penge på det"? Som om offentligt ansatte ikke gør det. Og så dukkede de private sundhedsforsikringer op - tilmed skattebegunstigede. Nogen kan gå direkte ind på de private sygehuse - uden om køen. De har oven i købet egne, eller rettere forsikringens penge med. Netop fordi de har penge med, kan de hævde, at de øger kapaciteten og forkorter ventelisterne, så det også kommer ikke-forsikrede til gode. Kan man nu tro på det? Forskerne granskede det første marked, "Aftalemarkedet", men datagrundlaget var spinkelt, for de private sygehuse "glemte" at indberette, hvad de skulle, så mange svar blev til enten-eller og både-og, så det meste var fortsat overladt til tro og fordomme. Overenskomstkonflikten i foråret 2008 betød suspension af ventetidsgarantien. Det satte ekstra skub i både efterspørgsel og kapacitet på det tredje marked, "Udbudsmarkedet". Frigjort fra "Aftalemarkedet" og dets aftaletakster benyttede regionerne udbud på "Udbudsmarkedet" (som Finansog Sundhedsministerierne hele tiden har anbefalet). Det gav ikke blot billigere behandling, men også bedre vilkår for kvalitetskrav, opfølgning og informationer, fordi regionerne kunne gøre udbuddene konkrete m.h.t. behandlinger og deres antal mv. Gennem strategisk tilrettelagte udbud kunne de så at sige klemme "Aftalemarkedet" ud af markedet. 1.4. Rigsrevisionens underlødige beretning startede en myte 5 I mellemtiden var Rigsrevisionen kommet til. Den sammenholdt priserne fra de to helt forskellige markeder og på forskellige tidspunkter. Den granskede sygdomsbehandlingens dengang årlige 85 milliarder kr. og fandt frem til, at sundhedsministeren i 2006 havde sat taksterne på "Aftalemarkedet" 12 millioner kr. højere end det tilbud fra Danske Regioner, der havde fået forhandlingerne til at bryde sammen, 8 millioner kr. lavere end kravet fra de private sygehuses organisation. Det havde været ønskeligt og kvalificerende for Rigsrevisionens beretning, hvis disse markeders helt forskellige forudsætninger og karakter var kommet klarere og eksplicit til udtryk i beretningen. I stedet sammenstiller Rigsrevisionen ikke sammenlignelige priser opnået på disse forskellige markeder på forskellige tidspunkter, jfr. afsnit 2.8-2.10. Også Rigsrevisor har bidraget til debatten. Dog ikke til substansen, men om han fik en "ikkerapport" i tide. En revision skal selvfølgelig være uafhængig af dem, den reviderer, og en rigsrevisor politiserer pr. definition ikke. Det er imidlertid svært at frikende Rigsrevisionen for et betydeligt medansvar for - med en fagligt underlødig beretning at debatten om sygdomsbehandlingen gennem det sidste par år er blevet så forvredet og irrelevant, som tilfældet har været. En revisions beretning skal stå til troende og tåle prøvelse Og den skal respektere Folketingets lovligt vedtagne mål. Hvis en saglig og berettiget kritik af dens redegørelser og konklusioner alment og ubetinget opfattes som et angreb på dens uafhængighed er det et problem - også for revisionen. Længe har den offentlige debat handlet mere om "overbetaling" end om substansen. Millionerne har svirret i hundredtal på et mere end uklart og usikkert grundlag - eller som professor Kjeld Møller Pedersen har udtrykt det: "At tale om forhandlede priser som "overbetaling" er meningsløst". Når nogle offentlige sygehuse er tre gange så dyre som andre inden for samme DRG-takst, er det så udtryk for overbetaling? Næppe, men måske en anledning til overvejelse? Men fakta har trange kår i den "vinklede" historie. Det ulykkeligste er, at denne periferi-debat har svækket opmærksomheden om behovet for forbedringer og fejlsikring af den offentlige sygdomsbehandling som den altdominerende aktør på feltet.

1.5. Det første politiske mål: et marked, blev nået Læst mere seriøst kunne Rigsrevisionens data, dvs. dens sammenligning af priserne på de to forskellige markeder, have underbygget, at det politiske projekt var lykkedes: Aftalemarkedet havde været med til at trække Udbudsmarkedet i gang, der var skabt priskonkurrence og en havkat i det offentlige sygehusvæsens hyttefad. Ud fra den betragtning, at det koster at trække et marked i gang, kan prisen vel synes overkommelig. Hvad kostede det f.eks. at trække vindmøllemarkedet i gang? Man kunne næppe forvente, at Rigsrevisionen ud fra sin mere statiske bogholderiverden skulle have blik eller respekt for, at de mål, som Folketinget havde besluttet, var blevet nået. Men statsrevisorerne? 1.6. Udfordringer for sygehuse og samfund 6 Alt det handler afsnit 2 om, før vi i afsnit 3 går tættere på nogle af de problemstillinger, som sundhedsforsikringer og private sygehuse stiller sygdomsbehandlingen og samfundet overfor. Igen - og fordi de private sygehuse kun fylder 1½ % af den samlede sygdomsbehandling - vil mange af svarene stadigt være baseret mere på forventninger end på fakta. Alligevel er det overvejelserne værd, fordi mange af spørgsmålene og svarene også peger på problemstillinger i de 98,5 % af sygdomsbehandlingen, som er offentlig eller (anses for) offentligt styret (inkl. sygesikring). Og ganske som forsøg på andre områder ikke skal fylde markedet for at have effekt, hvis vi vel at mærke forstår at formidle resultaterne, så har de private sygehuse effekt - og de forstår at formidle det. Det er ikke nødvendigt at fylde brønden for at spæde pumpen. Problemstillingerne er listet i indholdsfortegnelsen. Nogle af dem retter sig også til det offentlige sygehusvæsen: Drejer det efterspørgslen? Opfinder det nye sygdomme? Kvalitetskontrol og produktivitetsudvikling - ikke kun af behandlingen, men af helbredelsen/resultaterne? Den lige adgang? Sammenhængen indadtil og udadtil? Den praktiserende læges rolle? I betragtning af, hvor vanskelig den overordnede prioritering inden for sygdomsbehandlingen og især mellem denne og andre sider af tilværelsen er, rejses spørgsmålet, om de private sygehuse øger presset på de samlede ressourcer til området. Næppe i øjeblikket. Blandt de utallige interesser og lobbygrupper bliver de helt overdøvet af alternative og andre tilbud med udokumenteret eller tvivlsom effekt. Kan vi lære af erfaringer fra USA, verdens dyreste, men langt fra verdens bedste sundhedsvæsen? Yes, we can! Meget vi skal undgå, og noget vi kan bruge, jfr. afsnit 4. Først og fremmest: vi skal holde fast i sammenhæng og den overordnede politiske styring. Det betyder ikke, at den politiske styring og dens struktur skal være uændret, tværtimod. De private sygehuse er på banen, og de bliver der. Deres umiddelbare virkning på ventelister mv. må naturligvis holdes i tømme af deres størrelse, de 1½ %. Snarere var der måske grund til at undre sig over, at den før nævnte eksplosive vækst i bevillingerne til den offentlige sygdomsbehandling, de 22 mia. kr., tilsyneladende ikke har haft en sådan effekt. De private sygehuses hidtil største betydning har utvivlsomt været deres virkning på den offentlige sygdomsbehandling, omend der synes behov for meget mere. Hver regions sygdomsbehandling er en kæmpekoncern, som står over for kæmpeudfordringer. Effektiviteten og kvaliteten af den samlede sygdomsbehandling bestemmes af udviklingen i den offentlige sygdomsbehandling, naturligvis også med målrettet brug af private aktører, både som behandlere og som provokatører. I afsnit 5 peges på nogle af de udfordringer, de regionale sygehusvæsner vil stå overfor. Hvordan kan det offentlige sygehusvæsen bruge det private til udvikling og forbedring? Bliver hurtige, sikre diagnoser og tilrettelæggelse af sammenhængende behandlingsforløb en nøglerolle for det offentlige sygehusvæsen? Og kan de klare det?

Også offentlige sygehuse er forskellige med vidt forskellige omkostninger. Nogle offentlige sygehuse er tre gange så dyre som andre for behandlinger inden for samme DRG-gruppe. Meget forklares ved forskelle i rammer og vilkår - men det hele? Eller er der noget at lære? På tværs af offentligt og privat er der brug for en faglig klargøring af "grænsen for sygdomsbehandlingens formåen" og dens udvikling. Hverken for den enkelte patient eller for den politiske prioritering er det tilfredsstillende, at denne grænse så ofte svinger mellem den enkelte afdeling eller behandlers formåen og leverandørers og mediers spin og forhåbninger. 1.7. Politiske råd eller professionelle bestyrelser? Eller er problemet et helt andet? 7 Er Regionsrådene egnede som de centrale omdrejningspunkter for denne udvikling? Regering og Folketing er allerede langt med at udstikke rammerne for dem. Med disse rammer (og uden ansvar for den dertil hørende skatteudskrivning) er det politiske indhold i Regionsrådene udtyndet. Er det eller kan det blive attraktivt for en seriøs politisk indsats (i hvert fald når sygehusenes placering er afklaret - med eller uden Folketingets indgriben)? Er det en opgave for professionelle bestyrelser/koncernledelser? Norge har prøvet det i én form med blandede erfaringer. Deres erfaringer tyder på, at det er adfærden fra Folketing og medier, der er afgørende. Indtil videre tyder danske erfaringer tilmed på, at regionerne allerede har fået bedre styr på sygehusenes udvikling og økonomi. Hvad det angår, har de så at sige leveret varen. Så måske er systemet med Regionsråd slet ikke så ringe endda, evt. med tilpasninger? Men vi vil uden tvivl - som i Norge erfare, at det afgørende for, hvordan den regionale styring politisk eller professionel fungerer, er holdning, adfærd og respekt fra regering, folketing og medier. Der er uløste opgaver nok for de centrale organer til, at de ikke skulle behøve løbende at blande sig (eller lade sig indblande) i beslutninger, som hører til på regionalt eller lokalt niveau (Afsnit 5). Hverken en politisk valgt eller en professionel (politisk udpeget) koncernledelse kan fungere optimalt på et uklart grundlag og med stadig indblanding fra de centrale organer. Derfor er udfordringen snarere, om det er muligt på centralt hold at etablere forhold, som mindsker tilskyndelsen til og presset for løbende at blande sig i enkeltsager, som det tilkommer koncernledelsen at afgøre et armslængdeprincip, f.eks. over for enkeltsagsinspirerede hovsabevillinger? Dette spørgsmål rører ved helt centrale og generelle problemstilling mellem lovgivning og udførelse 2, som det vil føre alt for vidt at gå nærmere ind på her, hvor temaet er grænsen mellem private og offentlige sektorer og faktorer som påvirker denne grænse, og hvor forholdet mellem private og offentlige sygehuse primært skal tjene til at belyse disse problemstillinger. Selv om forskellige styringsformer er en afgørende forskel mellem sektorerne, er det naturligvis begrænset, hvor dybt vi kan gå ind i en problemstilling, som vel i virkeligheden rækker langt ind i en grundlovsdebat. En kæmpekoncern i de private sektorer, hvor den øverste topledelse løbende greb ind i de enkelte divisioners enkeltdispositioner, ville næppe leve længe. Der vil fortsat være væsentlige opgaver ud over de overordnede mål og rammer -, som må antages at skulle løses centralt og dermed ansvar og arbejde nok til de centrale instanser. Går vi tilbage til den enkelte region, så er toppen, koncernledelsen, langt fra det hele. Der er mange styringsniveauer og styringssystemer i sygdomsbehandlingen, og der skal mere til på dem alle, uanset om topledelsen er politisk eller professionel. 2 Måske kan der være ideer at hente fra f.eks. Sverige, som har en (lidt) skarpere afgrænsning på disse felter end Danmark.

Der er også brug for frihedsgrader, når det offentlige sygehusvæsen virkelig skal omsætte og udnytte erfaringer fra og relationer til den private sygdomsbehandling. Skal offentlige sygehuse f.eks. kunne byde ind på betalingsopgaver for de private sundhedsforsikringer og tilbyde periferiydelser? Skal de regionale koncerner have "synlige incitamenter til samarbejde" - ligesom kommunerne? 2. En lang historie tog pludseligt fart 2.1. Private virksomheder er gammelkendte, og nogle af dem vokser 8 I Danmark har private virksomheder traditionelt haft et betydeligt omfang i sygdomsbehandlingen: privat praktiserende læger og speciallæger/speciallægeklinikker 3, tandlæger, fysioterapeuter, apoteker osv., jfr. afsnit 4.3. Endvidere spillede sygekasserne historisk en rolle som forsikringsmæssig dækning af patienternes evt. brugerbetaling ved disse ydelser. Gennem 1900'tallet blev denne rolle udhulet, og i 1973 afløstes sygekasserne af sygesikringen. Debatten om udbud/udlicitering på området er i de seneste år taget kraftig til, især p.g.a. den stærke vækst i private sygehuse, baseret på behandlingsgarantier, patienternes øgede muligheder for frit valg og den eksplosive vækst i omfanget af private, skattebegunstigede "sundhedsforsikringer". Sygdomsbehandling fremviser mange af de udfordringer, der er knyttet til markedsanvendelse, konkurrenceudsættelse, udbud og udlicitering - for nogle endog i skærpet form. Derfor er det egnet til at illustrere disse udfordringer også i forhold til andre områder. Men det kan kræve, at nogle træk af sygdomsbehandlingens udvikling og status først præsenteres. Traditionelt har hverken lægers ellers klinikkers virksomhed imidlertid været baseret på udbud, men på overenskomster og godkendelser ("tildeling af ydernumre"), hvor ydernumre i perioder - i hvert fald i dele af landet - tilmed har haft en betydelig værdi, der kan handles mellem læger og tjene som en form for selvpensionering. Først nu, hvor væksten i privatsygehuse har skabt et egentligt marked, har udbud/udlicitering fået et vist omfang. Selv om der sikkert findes en række af de samme barrierer på sygehus- som på andre områder, har drivkræfterne for udbud/udlicitering politisk (sammen med ambivalente interesser hos centrale medarbejdergrupper?) været så markante, at barriererne har været i defensiven. Formålet med dette afsnit er at præsentere baggrunden for nogle af de spørgsmål og argumenter, der melder sig i debatten, og som tages op i de følgende afsnit. Allerede her skal det dog forudskikkes - som en rapport fra DSI i 2009 (1) konkluderer for stort set alle spørgsmål -, at datagrundlaget, især p.g.a. manglende oplysninger fra de private sygehuse 4, ikke muliggør klare svar, men fortsat overlader meget til tro og fordomme. 2.2. Kommunalreformen ændrede strukturen i sygdomsbehandling Med kommunalreformen 2007 blev amtskommunerne nedlagt og driften af de offentlige sygehuse og sygesikringen (inkl. medicin) overført til 5 regioner under ledelse af politisk valgte regionsråd, men uden adgang til at udskrive skat. Finansieringen skulle derfor ske på anden vis. 3 De private sygehuse kan ses som en videre udvikling af speciallægeklinikkerne - de har "fået senge". 4 Værd at huske i betingelserne ved fremtidige udbud.

Den største del heraf finansieres via staten, dels ved at amtsskatten afløstes af et tillæg til statsindkomstskatten på 8 % under betegnelsen "sundhedsbidrag" (skønnet til 56 mia. kr.), dels ved bortfald af det hidtidige bloktilskud til amtskommunerne på ca. 16 mia. kr. Det nyeste i finansieringen er, at hver kommune nu skal medfinansiere udgifterne til hospitalsog lægebehandling for kommunens borgere. Hensigten er "at give kommunerne mere synlige incitamenter til at investere i og samarbejde om sammenhængende patientforløb" og "en tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelse, trænings- og plejeindsats" (2). Den kommunale medfinansiering - i 2007 anslået til ca. 15,5 mia. kr., der modsvares af øgede bloktilskud - udformes som et grundbidrag pr. indbygger og et aktivitetsafhængigt bidrag, der opgøres som % af DRG- og DAG-taksterne, jfr. afsnit 2.3. Derudover betaler kommunerne takster for genoptræning og for "færdigbehandlede patienter" på sygehuse.! Medfinansiering bruges som incitament for kommuner til samarbejde. Det kan undre, at tanken om samme incitament for den anden part i samarbejdet, regioner og sygehuse, ikke har meldt sig. Den tages op i afsnit 5. Er det en god ide at kalde en del af statsskatten for "sundhedsbidrag"? Nogle (vismænd) mener ja. Fordi udgifterne til sygdomsbehandling er den offentlige enkeltpost, som stiger (og forventes at stige) mest. Derfor skal de være synlige. Skal ideen være god, må bidraget svare til udgiften - hele udgiften - og ikke blot være en fast procent lagt til statsskatten. Og er det en god ide at udskille sygdomsbehandling helt - finansielt, politisk, prioriteringsmæssigt - fra, hvad der ellers foregår i samfundet? Måske er det bedre at bevare sundheden end at behandle sygdomme? 9 2.3. Da "den udvidede fritvalgsordning" trak en slags marked i gang De private sygehuses vækst og en række af de udfordringer, den rejser, er i 2009 (på initiativ af Lægeforeningen) behandlet i en rapport fra Dansk Sundhedsinstitut (1). Rapporten nævner indledningsvis, at denne markedsgørelse af sundhedssektoren primært følger at tre initiativer: 1. Aktivitetsbaseret afregning og andre New Public Management-inspirerede initiativer (der i stigende grad har afløst rammebudgettering som styringsmodel). 2. Det frie og senere udvidede frie sygehusvalg. 3. Skattefradrag for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Undervejs har de såkaldte DRG-takster (Diagnose Relateret Gruppering-takster 5 ) spillet en betydende rolle. DRG-taksterne er de priser, en amtskommune/region kan kræve for behandling af patienter fra andre amtskommuner/regioner. De var desuden udgangspunktet i 1999 for den begyndende takststyring/aktivitetsbestemte bevillinger i sygehusvæsnet og for honorering af meraktiviteter. Arbejdet med DRG-takster kræver meget store datamængder og dertil hørende indberetninger. På den anden side giver det stærkt øget viden om sammenhænge mellem aktiviteter, ressourcer og økonomi og dermed et bedre grundlag for både styring og budget- og planlægning og for sammenligninger mellem sygehuse/sygehusafdelinger. Det kan være nyttigt i et ellers ret ændrings- og effektiviseringsresistent sygehusvæsen. 5 DRG-systemet fordeler 12.000 forskellige diagnoser i 588 sygdomsgrupper, inden for hvilke patienterne har nogenlunde ensartede sygdoms- og behandlingsmønstre. For hver sygdomsgruppe beregnes DRG-taksten som gennemsnitsudgiften pr. patient. DRG-taksten omfatter en basisudgift (seng, pleje, mad mv. på den relevante type afdeling) og variable udgifter til diverse aktiviteter (røntgen, scanning, laboratorier, operationer mv.). For ambulante behandlinger anvendes et parallelt system: Dansk Ambulant GrupperingsSystem (DAGS).

Med "frit valg" og behandlingsgarantier og dermed den voksende betydning af private sygehuse blev DRG-taksterne også udgangspunkt for amtskommuners/regioners forhandlinger med de private sygehuses organisation om betalingen til de private sygehuse, dog med en række tilpasninger, der skulle modsvare, at offentlige og private sygehuse på flere punkter har forskellige vilkår. Dansk Sundhedsinstituts sammenfatning (1) af disse forskelle er gengivet i tabel 5. Tabel 5: Rammebetingelser og karakteristika for markedsgørelsen, oversigtstabel (1) 10 2.4. Det skæve marked: Pligt for den ene - ret for den anden Ud over de forskelle, som umiddelbart fremgår af tabel 5, har der - i hvert fald i de første faser været yderligere og væsentlige forskelle, bl.a. i forhandlingssituationen for parterne. Det fremgår således af bemærkningerne til sygehusloven (L64 af 29. jan. 2002), at taksterne som udgangspunkt er DRG-taksterne. Sigtet hermed var, at der på alle væsentlige behandlingsområder kan skabes en hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapacitet, så taksterne ikke skaber barrierer for patientudvekslingen og det frie valg. En anden væsentlig ulighed er, at regionerne har pligt til at købe på baggrund af de aftalte takster (dog forudsat, at regionerne vurderer. at sælgeren kan yde en forsvarlig behandling), mens de private udbydere har ret, men ikke pligt til at sælge. Dertil kommer, at Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker (SPPD), der i 2007 repræsenterede 70-80 % af den private omsætning under den udvidede fritvalgsordning, har en særdeles stærk position i de forhandlinger om aftaler med Danske Regioner, som alle private sygehuse og klinikker, der ønsker det, kan få.! Det var under disse vilkår ikke muligt at skabe en markedsfastsat pris eller at tale om fri konkurrence. De videre bestræbelser er da også gået på at tilnærme vilkårene til et egentligt marked, omend der er et stykke vej endnu, jfr. de følgende afsnit.

2.5. To markeder lagde grunden til det tredje 11 Til "den udvidede fritvalgsordning" som drivkraft kom yderligere væksten i de private sundhedsforsikringer, jfr. afsnit 3. På sin vis kan man sige, at suspensionen af den udvidede fritvalgsordning og dens betalingsordning i forbindelse med overenskomstkonflikten i foråret 2008 gav det ekstra skub, så der på basis af efterspørgslen fra disse to markeder efterhånden blev opbygget den nødvendige flerhed og kapacitet af potentielle leverandører, som kunne begynde at udgøre et relativt effektivt marked, omend det set i forhold til den samlede sygdomsbehandling fortsat er af begrænset omfang, jfr. nedenfor. Man kan derfor tale om 3 særskilte markeder med meget forskellige vilkår: 1. Et "Aftalemarked": Allerede behandlingsgaranti og frit valg gav behov for at prissætte behandling primært mellem offentlige sygehuse og amtskommuner/regioner indbyrdes. Disse priser blev i første omgang også udgangspunkt for prissætningen mellem disse og de private sygehuse uden egentlige udbud - det var den enkelte patient 6, der valgte, mens patientens hjem-amtskommune/-region betalte efter de således fastsatte/aftalte takster ("Fællesaftaler") 7. Dette marked har i de indledende faser været dominerende i forholdet mellem offentlige og private sygehuse, og den offentlige debat har helt overvejende handlet om det. Vilkårene, herunder priserne, er her reguleret i en standardaftale gennem årlige forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuses brancheforening (SPPD). Såfremt parterne ikke når enighed, fastsættes vilkårene af sundhedsministeren. Standardaftalen gælder for alle regioner og lægger reelt også rammerne for de private sygehuse og klinikker, der står uden for SPPD, herunder udenlandske sygehuse. "Det er ikke muligt at anvende udbud i prisfastsættelsen under den udvidede fritvalgsordning uden en lovændring" (3). "Aftalemarkedet" lægger i øvrigt ikke op til konkurrence mellem de private sygehuse. 2. Et "Privat marked": Med sundhedsforsikringernes voksende omfang er der dannet et marked primært baseret på to parter: de private sygehuse/speciallæger/speciallægeklinikker på den ene side og forsikringsselskaberne/de forsikrede på den anden side (efter de gældende regler må offentlige sygehuse ikke byde ind med behandlinger mod betaling). Dette marked har været voksende og må forventes at blive konkurrencepræget, formentligt med aftaler (evt. efter udbud) mellem de enkelte selskaber og de enkelte private sygehuse. 3. Et "Udbudsmarked": Udviklingen på de to førstnævnte markeder har trukket dette nye marked i gang, hvor de enkelte regioner via udbud kan indgå aftaler ("Frivillige aftaler") med private sygehuse om tilkøb af ekstra behandlingskapacitet på konkrete områder. Det kan f.eks. dreje sig et bestemt antal grå stær-, knæ- og hofteoperationer osv. Ved at bruge disse udbad strategisk, kan regionerne f.eks. tilstræbe en kapacitet, så de undgår at sende patienter i privat regi via det udvidede frie sygehusvalg ("Aftalemarkedet"). Ved mulighederne for egentlige udbud, licitationer og "frivillige aftaler" giver dette marked regionerne og sygdomsbehandlingen en række fordele - ud over prismæssige. Regionerne kan således opstille udbudsbetingelser, som private sygehuse skal leve op til for at komme i betragtning som tilbudsgivere, og de kan I udbuddene stille mere specificerede krav til kvalitet, til opfølgning af kvaliteten ved de konkrete behandlinger og til informationsgrundlag osv. end i "fællesaftalerne". Eksempler på sådanne krav er vist i tabellerne 6 og 7 (3). Dette marked stiller imidlertid betydeligt større krav til regionerne m.h.t. forberedelse af udbud, og næppe alle sygehusydelser og -behandlinger er lige udbudsegnede. Det må dog antages, at regionerne fremover i voksende grad vil benytte Udbudsmarkedet p.g.a. de åbenbare fordele i forhold til det "gamle" Aftalemarked. 6 Igennem årene har over 280.000 patienter benyttet den udvidede fritvalgsordning (4). 7 Der er tale om mere end 3.500 aftaletakster, som enkeltvis kan afvige betydeligt både opad og nedad i forhold til DRG-taksterne. Vurderingen i DSI's 2009-rapport (1) er, at de som gennemsnit i 2008 lå mellem 95 og 100 % af DRG-taksterne. De to sygehustyper har imidlertid forskellige omkostningsstrukturer. De private sygehuse har til forskel fra de offentlige ikke akutforpligtelser, vagtberedskab eller uddannelsesudgifter. Som udgangspunkt blev det anslået at spare de private sygehuse for samlet 15-25 %. På den anden side har de udgifter til moms, lønsumsafgift, afskrivninger og forrentning, som samlet blev anslået til 13 %. DSI-rapporten anslår, bl.a. ud fra udtræk fra SKAT og - for afskrivning og forrentning - sammenligning med en amerikansk sygehuskæde, at de 13 % snarere skulle være 6 %.

Ifølge Rigsrevisionens beretning om de private sygehuse (3) har Finans- og Sundhedsministerierne således peget på, at regionerne kan opnå bedre vilkår, herunder lavere priser, via strategiske udbud, dvs. på Udbudsmarkedet, end via taksterne på Aftalemarkedet. Flere regioner har endvidere indført en variabel volumenafhængig betaling ved udbud på Udbudsmarkedet, som sikrer, at regionen i aftaler med stigende volumen får stigende rabat. Det er ikke muligt på Aftalemarkedet. Tabel 6. Eksempler på kvalitetskrav i "frivillige aftaler" med private sygehuse i forbindelse med udbud (dvs. på "Udbudsmarkeder") (3) Tabel 7. Eksempler på krav til opfølgning på kvaliteten i forbindelse med udbud (dvs. på "Udbudsmarkedet") (3) 12 Selv om Rigsrevisionen bruger en oversigt over prisforskelle mellem aftalepriserne i 2006 og priser opnået ved udbud i "suspensionsperioden" i 2008, tabel 8, til noget andet, jfr. afsnit 2.8, er den primært egnet til at belyse den prismæssige niveauforskel mellem de to helt forskellige markeder (dog blandet med en betydelig markedsudvikling fra 2006 til 2008). De procentvise besparelser er meget store, 11-62 %, men de må vurderes med betydelige forbehold og kan ikke uden videre projiceres op på sygdomsbehandling som helhed. Der er tale om et meget lille marked og en dertil svarende begrænset kapacitet hos

Tabel 8. Eksempler på besparelser ved regionernes udbud i suspensionsperioden (3) de private sygehuse, jfr. afsnit 2.6. Udbuddene er sket på afgrænsede områder, hvor regionerne forlods har vurderet, at der inden for overkommelig afstand var et tilstrækkeligt antal potentielle private leverandører. Selv om flertallet af regioner har indgået aftaler med mere end én leverandør, har de private tilbudsgivere haft bedre muligheder for at vurdere det forventelige antal behandlinger og dermed omsætningen, end de ville have på "Aftalemarkedet", den udvidede fritvalgsordning. Vilkårene på de to markeder er så forskellige, at det knapt har mening at overføre priserfaringer fra det ene til det andet. Snarere er der grund til at have forskellene i fokus, når man vælger, hvilket marked man vil benytte. Forskellene kan også tages som udtryk for, at bestræbelserne for via Aftalemarkedet "at løbe Udbudsmarkedet i gang" er lykkedes. Eller at udbydernes erfaringer kan have gjort udbuddene mere præcise, konkrete og hensigtsmæssigt afgrænsede. 13 2.6. De tre markeder er små endnu, men med momentum Rigsrevisionens beretning (3) giver et vist overblik over størrelsesordenen af de tre markeder og nævner, at: "Andelen af behandlinger, som foretages i den private sektor, er stadig forholdsvis beskeden og omfatter hovedsageligt planlagt kirurgisk behandling. I 2007 var det 3 % af alle egentlige operationer, som blev foretaget på private sygehuse og klinikker. Fordelingen er imidlertid meget uens inden for de forskellige områder. På området for øjenoperationer lå de privates andel i 2007 på 22 %, mens den på området for ortopædkirurgi lå på knap 35 % og på området for fedmekirurgi var oppe på 60 %." Et samlet skøn over udviklingen i omfanget af Aftale- og Udbudsmarkederne tilsammen er vist i figur 2. Det er ikke muligt at opgøre omfanget af de to markeder hver for sig. Det må dog antages, at den kraftige stigning fra 2007 til 2008 har sammenhæng med overenskomstkonflikten i foråret 2008, hvor "den udvidede fritvalgsordning" blev suspenderet, og skyldes en næsten gennembrudsagtig vækst i omfanget af Udbudsmarkedet. Det skal dog bemærkes, at de ca. 1,2 mia. kr. i offentlige udgifter til behandling på private sygehuse mv. må ses i forhold til de samlede offentlige udgifter til sygdomsbehandling i størrelsesordenen 80-90 mia. kr., dvs. mindre end 1½ %. Rigsrevisionens beretning (3) oplyser desuden, at antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer steg fra 125.000 i 2002 til 900.000 i 2008. Dette kan antages at være en indikator for udviklingen i Det private Marked. Selv om de private sygehuse/klinikker aktuelt har en meget beskeden markedsandel, er de stærkt voksende (fra 2006 til 2008, altså på blot 2 år voksede deres omsætning med ca. 165 %!), og de har benyttet deres muligheder for at koncentrere kompetencer og kapacitet på områder, hvor de vurderer, at deres muligheder er størst. Ligesom regionerne kan udbyde strategisk, har de private sygehuse/klinikker naturligvis ret til at tænke strategisk.

Figur 2. Skøn over de samlede offentlige udgifter til behandling på private sygehuse i perioden 2002-2008 (løbende priser) (Aftale- og Udbudsmarkederne tilsammen) (3) (Figuren er gengivet fra Rigsrevisionens beretning. Tallene er ved senere opgørelser let korrigeret, bl.a. ved Danske Regioner: Styr på regionerne regionernes økonomi 2011 ) 2.7. Overvejelser og moderate rammeændringer for Aftalemarkedet 14 Allerede før takstfastsættelsen på basis af "den udvidede fritvalgsordning" (Aftalemarkedet) skulle stå sin prøve (2006), blev der nedsat et tværministerielt udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning med repræsentanter for Amtsrådsforeningen, SPPD, Konkurrencestyrelsen samt Finans- og Sundhedsministerierne. Det trådte sammen i juni 2006 for at skabe "en mere robust struktur" og overveje de mere langsigtede spørgsmål om procedurerne for fastsættelse af vilkårene for de private sygehuse. I et rapportudkast i oktober 2006 anbefalede udvalget tre alternative modeller for det fremtidige samarbejde mellem offentlige og private sygehuse i relation til Den udvidede Fritvalgsordning, nemlig: Takstfastsættelse på baggrund af et Privat-DRG-system, der i højere grad afspejler de private sygehuses faktiske omkostninger. Takstfastsættelse på baggrund af rammeudbud. Fortsat takstfastsættelse ved forhandling suppleret med en alternativ konfliktløsningsmodel. Alle tre modeller forudsatte lovændringer. Udvalget var opmærksomt på, at rammeaftaler i relation til Aftalemarkedet kunne begrænse patienternes frie valg, da de kunne få færre private udbydere at vælge imellem. Finans- og Sundhedsministerierne fremhævede påny, at regionerne uden for den udvidede fritvalgsordning kunne indgå rammeaftaler/bruge strategiske udbud og derved opnå lavere takster end aftaletaksterne. I udvalgets endelige rapport september 2007 var forslaget om rammeudbud udgået. Finans- og Sundhedsministerierne oplyser, "at sikring af patientens rettighed var en præmis, der var afgørende i anbefalingen i den endelige rapport i 2007." (3). Den 1. april 2009 indgik regeringen og Danske Regioner en aftale om en revideret aftalemodel for den udvidede fritvalgsordning (Aftalemarkedet). De væsentligste ændringer var: at udgangspunktet for takstforhandlingerne ikke længere er DRG-taksterne (gennemsnit for hele det offentlige sygehusvæsen), men referencetakster, dvs. omkostningerne for de

offentlige sygehuse, der udfører de pågældende behandlinger biligst og mest omkostningseffektivt, hvis man ikke kan nå enighed, er det ikke længere ministeren, men et voldgiftsinstitut, der fastsætter taksterne. Finans- og Sundhedsministerierne anbefaler fortsat regionerne øget anvendelse af strategiske udbud (Udbudsmarkedet). Og Rigsrevisionen konstaterer, "at aftalen, som den foreligger, ikke sigter på konkurrence mellem de private sygehuse." (på Aftalemarkedet) 2.8. Rigsrevisionens beretning: Fakta og vurderinger 15 Rigsrevisionen afgav i juni 2009 en beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse (3). Beretningen indeholder væsentlige faktuelle oplysninger, hvoraf nogle allerede er gengivet i de foregående afsnit, og derudover en række vurderinger af forløbet omkring takstfastsættelsen på "Aftalemarkedet" i 2006 Udgangspunktet var, at forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen (daværende forhandlingspart) og SPPD (Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark) om taksterne i "Fællesaftalerne" i forbindelse med Den udvidede Fritvalgsordning (Aftalemarkedet) i januar 2006 var brudt sammen. Efter Sundhedsloven kan sundhedsministeren derefter fastsætte vilkårene. Ved sammenbruddet var afstanden mellem parterne ca. 20 mio. kr. Sundhedsministeren skar (på traditionel forligsmandsvis) igennem "lidt over midten", dvs. 12 mio. kr. over Amtsrådsforeningens tilbud og 8 mio. kr. under SPPD's krav, angiveligt ud fra hensynet til at sikre patienternes frie valg og behandlingsmuligheder. Emnet har ikke været "sagen her, men beretningens oplysninger og præmisser kan belyse nogle træk af udviklingen i og debatten om brugen af de private sygehuse. Dog - på baggrund af den videre debat i offentligheden må vi i afsnittene 2.9-2.11 vende tilbage til "sagen" Beretningen forholder sig ikke til de erklærede politiske hovedmotiver for at fremme af de private sygehuse, nemlig: Patienternes frie valg At trække et marked i gang At påvirke og inspirere det offentlige sygehusvæsen. Derfor indgår værdien af evt. resultater i så henseende ikke i vurderingerne. I betragtning af, at de private sygehuses "markedsandel" i 2006, jfr. figur 2 i afsnit 2.6, var ca. ½ % af de offentlige sygehuses, og at væksten fra 2005 havde været meget moderat, kan man næppe se bort fra den dynamiske effekt. Beretningen sammenstiller priser opnået på forskellige markeder og på forskellige tidspunkter. Det havde været ønskeligt og fagligt kvalificerende for beretningen, om de forskellige forudsætninger for disse priser og deres evt. gyldighed på et andet marked var kommet klarere og eksplicit til udtryk, jfr. afsnit 2.5. Man kan ikke se bort fra, at Rigsrevisionens beretning, bl.a. ved at starte myten om overbetaling på dette fagligt underlødige grundlag har et betydeligt ansvar for, at det seneste par års debat om sygdomsbehandlingen har været så forvreden og irrelevant, som tilfældet har været. Beretningen indeholder imidlertid en række væsentlige oversigter og faktuelle oplysninger, som også vil blive brugt i det følgende.

! I nogle tilfælde synes den offentlige debat at bygge på et noget idealiseret syn på det bestående, offentlige sygehusvæsens kvaliteter, og man bør næppe se bort fra, at et væsentligt formål med at fremme de private sygehuse har været - bl.a. via patienternes friere valg - at skabe bevægelse, effektivisering og ikke mindst organisationsudvikling i den offentlige sygdomsbehandling, der af mange er anset som ret tilsandet. Ud fra ønsket om at sikre patienterne den bedste sygdomsbehandling til den billigste pris må forskellene på Aftale- og Udbudsmarkederne være i fokus. Det offentlige sygehusvæsen kan primært via deres egen interne effektivisering og prioritering og derudover suppleret af strategiske udbud på "Udbudsmarkedet" i virkeligheden "tømme Aftalemarkedet" og dermed gøre dets takster uinteressante. Hovedvejen til en bedre og billigere sygdomsbehandling er udviklingen af det offentlige sygehusvæsen, mens brugen af de private sygehuse - i hvert fald i en overskuelig fremtid i kraft af størrelsesforholdene - kan være et nyttigt supplement på udvalgte områder og en inspiration for udviklingen af de offentlige sygehuse. Derfor vil der fortsat også være brug for at udvikle det offentlige sygehusvæsens kompetence til strategiske udbud, udbudsmaterialet og præcise krav, bl.a. til kvalitet og informationer. 2.9. Sundhedsministeriets "ikke-rapport" 16 I Rigsrevisionens rapport nævnes, at Sundhedsministeriet sideløbende med Rigsrevisionens undersøgelse gennemførte et internt udredningsarbejde om afregning med private sygehuse. Dette udredningsarbejde har siden spillet en rolle i den offentlige debat, som gør det nærliggende at tage det op her. Det blev sat i værk af Sundhedsministeriet i efteråret 2008 ud fra regeringsgrundlaget fra november 2007 og skulle bl.a. belyse omkostningerne ved behandlinger på de billigste offentlige sygehuse. Et resultat af udredningsarbejdet var et rapportudkast af 27. februar 2009 - den senere så omdiskuterede "rapport" (14). Udkastet tilsigter at etablere et grundlag for eller et udspil til de offentlige forhandleres, dvs. regionernes, dengang forestående forhandlinger med de private sygehuses organisation, altså et partsindlæg. Udkastet er såre langt fra den standard og bearbejdningsgrad, der normalt forventes før forelæggelse for en minister. Eller - som Sundhedsministeriet udtrykker det: "udredningsarbejdet skulle yderligere kvalificeres, fordi grundlaget i det interne arbejde ikke var godt nok." Det videre arbejdet blev dog samlet om selve referencetaksterne, der blev meldt ud den 28.okrober 2009, mens der ikke blev arbejdet videre med udkastet. Når udkastet samtidigt blev offentliggjort, skyldtes det "den store offentlige interesse på det tidspunkt". Selv om udkastet er "halvgjort arbejde", indeholder det en ganske omfattende statistisk belysning af aftalesystemets og de private (til dels også de offentlige) sygehuses strukturer, ydelser og afgrænsningsproblemer. Det påviser store geografiske forskelle i benyttelsen af private sygehuse, og hvad de bruges til. Det indeholder desuden - især i de konkluderende afsnit - en række synspunkter, som man kan være enig eller uenig i, men som i hvert fald ikke undervurderer de centrale myndigheders muligheder. Udkastet illustrerer også, dels at der er forskelle mellem aftalemarked og udbudsmarked, dels at taksterne ændres ganske meget over tid og allerede fra år til år, og at deres udvikling absolut ikke er entydig. For 30 udvalgte DRG-grupper steg taksterne fra 2007 til 2008 for 16 grupper, mens den faldt for 13 og var uændret for en enkelt. For de samme 30 grupper steg taksterne fra 2008 til 2009 for 19 grupper, mens den faldt for 11 grupper. Ud fra den offentlige debat kunne man forvente, at det også indeholdt noget om "overbetaling/ikke-overbetaling". Men

17 her bliver den, der læser udkastet skuffet: udkastet kommer overhovedet ikke ind på dette spørgsmål. Adskillige steder i udkastet påpeges usikkerhed i grundlaget for analysen og behovet for et videre arbejde. En udfordring er det således, at der i 2008 var aftalt priser for 3500 forskellige ydelser, mens det offentlige afregningssystem "kun" opererer med 600 DRG-grupper. Herudfra siges det i udkastet: "Det kan i praksis umiddelbart være svært at gennemskue, hvilke ydelser og priser, der reelt indgås aftale om. Det nuværende system er ikke sammenligneligt med afregningssystemet for de offentlige sygehuse, hvilket gør det vanskeligt og ugennemskueligt at analysere og opgøre, hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling og således vurdere, hvor meget sundhed, der får for pengene." I én henseende ligner udkastet Rigsrevisionens beretning: den indeholder mange, meget detaljerede faktuelle oplysninger. Et par eksempler: Der er stor koncentration af den private sygdomsbehandling såvel på behandlinger som på leverandører. De 20 største behandlinger udført på privatsygehuse dækker således 80 % af den samlede aktivitet i privat regi og 20 leverandører, dvs. 11-12 % af det samlede antal leverandører, dækker ca. 75 % af aktiviteten. Omsætningsmæssigt svarer de største privathospitaler til de mindre offentlige sygehuse, men med typisk langt større specialisering. Koncentrationen betyder også, at der for 8 af de 20 største stationære behandlinger kun er leveret aktivitet af 1-2 private sygehuse mv., for 4 behandlinger var der 3-10 leverandører og for 8 mere end 10 leverandører. Dette kan have betydning for den faktiske konkurrenceudsættelse ved overvejelser om udbud. I konsekvens af, at der i 2008 var aftaletakster for mere end 3500 forskellige "procedurer" (det medico-bureaukratiske ord for behandlingsforløb) over for DRG-systemets godt 600 forskellige behandlingstyper, vil der forekomme flere aftaletakster inden for hver DRG-takst. Udkastet nævner som eksempel en DRG-takst, som "rummer" aftale om 13 forskellige ydelser, hvoraf flere dog har samme takst, så der reelt kun er 5 forskellige priser varierende fra 37.700 til 73.079 kr. over for en DRG-takst på 40.160 kr. - og med konklusionen: "at det ikke umiddelbart er muligt at sammenligne aftaletaksterne med de DRG-takster, der anvendes som afregningsgrundlag i det offentlige sygehusvæsen." DRG-taksten er et gennemsnit af, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på et offentligt sygehus. Udkastet illustrerer spændvidden i dette gennemsnit ved en DRG-takst, der bygger på omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse: 4 af sygehusene lå 50 % under landsgennemsnittet, mens 2 lå mere end 50 % over gennemsnittet, dvs. at nogle offentlige sygehuse er tre gange så dyre som andre inden for samme DRG-takst. Udkastet nævner flere "gode" grunde til disse forskelle, forskelle i ramme- og produktionsvilkår, specialiseringsgrad, forskning/uddannelse, patienttyngde mv., og lidt undseeligt sniger forskelle i effektivitet sig ind - dog med den konklusion, at det mest effektive sygehus skal findes blandt den femtedel af sygehusene, der ligger under 75 % af gennemsnittet. Udkastet munder ud i: 1. en anbefaling af, at taksterne fortsat fastsættes ved forhandling mellem parterne, men at de offentlige forhandlere, dvs. Danske Regioner, i forhandlingerne med de private sygehuses organisation tager udgangspunkt i udmeldte referencetakster, der bygger på gennemsnitsudgiften pr. patient i de 35 % af de offentlige sygehuse, der leveres den pågældende behandling billigst, dvs. på et niveau svarende til 65-72 % af DRG-taksterne (hermed antages det, at der samtidigt er taget højde for alle forskelle i produktionsvilkår mv.), og 2. en række anbefalinger af forhold, regionerne bør være opmærksomme på i overvejelser om fremtidige "strategiske" udbud, især i relation til markedssituation og markedsudvikling og dermed evt. virkninger på det fremtidige prisniveau. herunder til "modning" af markedet. Udkastet skitserer en række betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på

18 sygehusydelser og foreslår bl.a., at offentlige sygehuse bør opnå ret til at byde ind på både regionens egne opgaver og andre regioners opgaver for at sikre "så mange udbydere som muligt og dermed et så efficient marked som muligt." Retten bør dog være betinget af gennemsigtighed omkring grundlaget for et sådant tilbud. Her skal det dreje sig om de udmeldte referencetakster som udgangspunkt for forhandlinger. Da det ikke er staten, men Danske Regioner, der er den offentlige forhandlingspart, anbefaler udkastet - vel for at understrege alvoren i referencetaksterne -: at det forud for forhandlingerne meldes ud, at referencetaksten ved manglende enighed vil blive fastsat fra centralt hold som gældende takst for den pågældende ydelse (pres på de private sygehuse), og at den forudsatte lavere afregning pr. behandling mellem regionerne og de private sygehuse tilknyttes en modsvarende lavere afregning fra staten til regionerne (pres på regionerne). I kontrast til den selvsikkerhed, der præger disse anbefalinger, føjer udkastet anbefalinger om løbende opfølgning af taksterne og vilkår for ændringer heri ud fra en erkendelse af, at DRGtaksterne og dermed referencetaksterne er skæve og usikre, og at udviklingen ikke står stille. En vis trøst finder man dog i, at skævhed og usikkerhed vil være mindre ved referencetaksterne end ved DRG-taksterne i og med, at taksterne er mindre! Selv om udkastet slutteligt anbefaler "forhandlingsmodellen", siges det, at den (i forhold til lovgivning) indebærer "et vist tab af kontrol og skaber en usikkerhed omkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede fri e sygehusvalg. Det lavere udgangspunkt for forhandlingerne kan "indebære en reduktion af de private sygehuses incitament til at indgå aftaler.. (og)..medføre en reduktion i antallet aftaler, idet nogle af de private sygehuse kan få vanskeligt ved at drive en lønsom forretning." Udkastet overspiller ikke, at der kan være forskel på et forhandlingsudspil (som udkastet tilsigter) og et forhandlingsresultat, og at de private sygehuse ikke har en leveringsforpligtelse. Aftale eller ej, så har de private sygehuse muligheden for at undlade at producere bestemte ydelser, hvis de ikke finder det lønsomt. Det gælder, uanset om taksterne fastsættes ved lov eller ved aftale. Det betyder, at der vil være en politisk prioritering, centralt og regionalt, mellem på den ene side at presse de private sygehuse mest muligt på prisen og på den anden side at sikre patienternes frie valg og at udvikle/fastholde private sygehuse som "havkatte i hyttefadet" m.h.p. udviklingen af de offentlige sygehuse. 2.10. Debatten om "Overbetaling" - en rigsrevisor politiserer da ikke Debatten om privat sygdomsbehandling har i lang tid været centreret om "overbetaling/ikke overbetaling" af de private sygehuse uden synderlig klarhed over, hvad begreberne dækker. Debatten illustrerer, at ministre sjældent får problemer med, hvad de gør eller ikke gør (bortset fra et par justitsministre med godt 80 års mellemrum), men oftere med de efterfølgende forklaringer/bortforklaringer. Debatten fik bl.a. næring af Rigsrevisionens beretning af 17. juni 2009, hvori det siges, "at Sundhedsministeriet siden 2006 har haft viden om, at de private sygehusydelser på baggrund af ændrede markedsmæssige vilkår, kunne erhverves til lavere priser end de fastsatte takster. Rigsrevisionen konstaterer, at de ændrede vilkår ikke er anvendt som udgangspunkt for at fastsætte lavere takster under den udvidede fritvalgsordning. Det er på den baggrund Rigsrevisionen vurderer, at Sundhedsministeriet ikke har sikret, at de private sygehusydelser er erhvervet under skyldig hensyntagen til økonomien." Rigsrevisionens vurdering bygger - som nævnt foran, afsnit 2.8 - på, at man sammenholder priser/takster fra to forskellige markeder, nemlig Aftalemarkedet og Udbudsmarkedet, på to forskellige tidspunkter, nemlig januar 2006 og i "suspensionsperioden" 2008-2009, dvs. i den periode, hvor det frie sygehusvalg og den tilknyttede betalingsordning var suspenderet. De forskellige vilkår på de

to markeder er belyst foran i afsnit 2.5. Mellem de to forskellige tidspunkter skete der desuden en betydelig udvikling i de markedsmæssige vilkår, formentligt bl.a. trukket i gang af 2006-taksterne og med det resultat, at regionerne ved aftalefornyelser i 2009 og 2010 kunne opnå betragtelige takstreduktioner. Pudsigt nok blev netop disse resultater siden grundlag for myter fra både Rigsrevisionen og medierne. Tabellen er gengivet fra Rigsrevisionens beretning (3) 19 2006-situationen skal kort resumeres: I januar 2006 brød takst-forhandlingerne mellem parterne, dvs. Amtsrådsforeningen og Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) sammen. Ved sammenbruddet blev afstanden mellem parterne anslået til 20 mio. kr. Sundhedsministeren fastsatte herefter taksterne på et niveau, der svarede til 12 mio. kr. over Amtsrådsforeningens tilbud og 8 mio. kr. under SPPD's krav - altså en klassisk forligsmands-afgørelse. Dette skete på grundlag af sundhedsloven og ud fra dennes intention om at fremme en privat sygehussektor, der er tilstrækkelig til at give patienterne frie valg og til at tilskynde det offentlige sygehusvæsen til udvikling og effektivisering. Fra dette faktuelle udgangspunkt har fremstillingerne og debatten i medierne bevæget sig ganske langt, bl.a. med påstande om overbetaling af de private sygehuse til flere hundrede mio. kr. Ikke mindst dagbladet "Politiken" har kørt denne påstand til nye højder i en selvbekræftende spiral og tilmed kunnet "afsløre", at der også havde foreligget et udkast til en forside med titel og dato til "ikke-rapporten", og at Rigsrevisor heller ikke havde fået den! Den var tilmed i farver, så Rigsrevisor havde da god grund til at være mopset. Fakta har trange kår i den "vinklede" historie. Der har dog også undervejs været enkelte seriøse indlæg, således især: Professor Kjeld Møller Pedersen, der i en kronik i Jyllands-Posten (25. okt. 2010) (15) gennemgår begrebet Overbetaling under overskriften: "Overbetaling" er varm luft og illustrerer med bl.a. et par eksempler: "Hvis jeg i 2010 kan få en bil 50.000 kr. billigere end i 2006, har det så mening at tale om en overbetaling på 50.000 kr. i 2006?" "Et forhandlet resultat er noget man er blevet enige om i en - måske - hård forhandling, hvor forhandlingsstyrke og markedssituation spiller ind. At tale om "overbetaling" bagefter er selvmodsigende.... Det karakteristiske er da også, at man ikke har hørt Danske Regioner tale om "overbetaling". Spørgsmålet om "overbetaling" er opstået på Christiansborg og i den journalistiske formidling af sagen.... At tale om forhandlede priser som "overbetaling" er meningsløst." "Den ene forhandlingspart er altid Danske Regioner, ikke regeringen som man kunne tro fra dagspressen." "Sundhedsministeriet beregnede i juni 2009 "overbetalingen" til samlet 100 mio. kr. for perioden 2006-2009, hvis man (urealistisk) tog afsæt i regionernes sluttilbud, og altså før ministeren skar igennem med et forlig. Ministeriet taler selv om en urealistisk beregning. Statsministerens udmelding i oktober 2010 om 100 mio. kr. stammer utvivlsomt herfra. Problemet med disse beregninger er, at det er fiktive regneøvelser, men bliver i pressen til faktuelle tal, f.eks. JP's

overskrift 9/10: "Privathospitalerne fik 100 mio. kr. for meget". Jamen, halløj: Beregnet ud fra den ene parts forhandlingstilbud!" "I omtalen er de 25 pct. imidlertid gjort lig med overbetalingen. Hvis dette var sandt, kunne man samtidigt notere, at 65-75 pct. af de offentlige sygehuse må modtage massiv overbetaling. Hvorfor skal de ikke også gøre det lige så billigt som de billigste offentlige sygehuse? Og nej - det er ikke en rimelig argumentation, men lige så forvrøvlet som udsagnet om 25 pct. overbetaling til de private sygehuse:" "I oktober 2009 blev resultatet af revisionsarbejdet offentliggjort med titlen "Katalog over referencetakster". Endnu engang blev det understreget, at de kunne være udgangspunktet for forhandlinger mellem regionerne og privathospitalerne - ikke den "rigtige" pris. Der var imidlertid betydelige ændringer. Udgangspunktet var nu henholdsvis de 25, 33, og 50 pct. billigste offentlige sygehuse - og det førte til, at taksten var fra 10-30 pct. lavere end DRG-taksten - altså nu en del lavere end de 28-35 pct., der havde været udgangspunktet for februar-rapporten." På den anden side har også Rigsrevisor frem gennem 2010 ytret sig i debatten, dog ikke om substansen, men om at han ikke havde modtaget Sundhedsministeriets udkast i tide, dvs. under udarbejdelsen af Rigsrevisionens beretning, men først den 2. juli 2009. Dog udtaler Rigsrevisor den 7. juli 2009 - formentligt efter at have læst udkastet - og gentager i et interview i DR P1 den 1. oktober 2010, at udkastet ikke ændrer hans konklusioner. Det må forekomme rimeligt, al den stund udkastet handler om noget andet. På denne baggrund og ud fra sagens omstændigheder i det hele taget kan man undre sig over Rigsrevisors bidrag til debatten og bebrejdelser af især Sundhedsministeriet. Da det selvsagt må lægges til grund, at Rigsrevisor ikke politiserer, kan det være svært at se formål og motiv. 20 2.11. Rigsrevisionens uangribelighed - et fagligt og demokratisk problem En revision skal selvfølgeligt være uafhængig af dem, den reviderer. Det kan imidlertid være et spørgsmål, om en revision også uden videre kan se bort fra lovligt vedtagne forudsætninger for de dispositioner, den kritiserer. En revisions beretning skal stå til troende og tåle prøvelse. Principielt er det derfor også et problem for en revision, hvis en saglig og berettiget kritik af dens redegørelser og konklusioner alment og ubetinget opfattes som et angreb på dens uafhængighed - eller bremses af berettiget eller uberettiget frygt for repressalier. Ligeså er det af betydning, at de, der i første række skal tage stilling til revisionens udsagn, i. c. statsrevisorerne, levnes adgang til den fornødne faglige baggrundsstøtte for en seriøs vurdering. 3. Bliver vi sygere eller sundere af private leverandører? 3.1. Flytter sundhedsforsikringer grænsen offentligt/privat? DSI's 2009-rapport (1) peger på, at udviklingen skaber et alternativ til de offentlige ydelser både på efterspørgsels- og på udbudssiden: På efterspørgselssiden kan borgeren vælge mellem den offentligt betalte ydelse (sygesikring eller sygehus) eller at betale via sin private sundhedsforsikring (og da på privat sygehus 8 ). "Private" sundhedsforsikringer (sygekasserne og senere "Danmark") har været kendt længe - de refunderer brugerbetaling. De nye sundhedsforsikringer giver en alternativ betalingsmåde for ydelser, der ellers er skattefinansierede. 8 Offentlige sygehuse må ikke modtage betaling.