Diagnostik og behandling Lone Agertoft, overlæge/lektor H.C. Andersen Børnehospital Odense Universitetshospital 2017
Målet for behandling Få eller ingen symptomer inklusiv om natten Så få astma-anfald som muligt Ingen akutte besøg på hospital/læge Minimalt behov for akut-medicin Ingen begrænsninger ved fysiske udfoldelser Næsten normal lungefunktion Så få bivirkninger som muligt
Astmaudredning Korrekt diagnose er en nødvendig forudsætning for optimal behandling! Astmadiagnosen baseres på en grundig anamnese og objektiv undersøgelse udelukkelse af andre årsager til symptomerne lungefunktionsundersøgelse reversibilitetstest Astma Bronkiale basisregistrering og behandlingsresponse evt. provokationstests/andre undersøgelser Børn med vedvarende astma allergiudredes
Karakteristisk for astmapatienters lungefunktion Hyperreagerende luftveje Øget døgnvariation af PEF, FEV 1, FVC Reversibel lungefunktionsnedsættelse FRC og RV ofte forhøjede
Reversibilitet Stigning 12% i FEV1 15 min efter β 2 - agonist
6 June Odense 2009 University Hospital
Bronkial hyperreaktivitet Anstrengelsesprovokation Kuldeprovokation Metakolin provokation Histamin provokation Mannitol provokation
Anstrengelsesudløst astma PEF under og efter anstrengelses test PEF I l/min. 600 500 400 300 200 100 LØB NORMAL ASTMA 2 4 6 8 10 20 30 min.
Astmadiagnostik Basisevaluering Symptom og PEF registrering 2-4 uger Spirometri (NO/løbetest) Behandlingsforsøg Inhalationssteroid i 8-12 uger Evaluering Astma Bronkiale Symptom og PEF registrering 2-4 uger Spirometri (NO/løbetest)
Kriterier for igangsætning af behandling Karakteristiske symptomer i en mængde og intensitet, som er indgribende på barnets daglige gøremål Påvirket og variabel luftvejsobstruktion Respons på behandling Evt. påvist bronkial hyperreaktivitet Objektiv undersøgelse med lungestetoskopi tjener primært til at udelukke differentialdiagnoser
Behandling
Behandling Astma Bronkiale Elimination Røg/irritanter Allergener (mider, pelsdyr, andre) Fysisk træning Generelt Interval Medikamentel Symptomatisk Forebyggende Hyposensibilisering Pollen, husstøvmider, pelsdyr (kat)
Medikamentel behandling Anti-inflammatorisk - forebyggende Budesonid,Mometason,Fluticason,Beclometason,Ciclesonid Luftrørsudvidende - β 2 -agonist Hurtigtvirkende - Terbutalin/Salbutamol Langtidsvirkende - Salmeterol/Formoterol/Vilanterol Kombinationsbehandling Budesonid/Formoterol, Fluticason/Salmeterol, Fluticason/Vilanterol Leukotrien-receptor-antagonist Montelukast Anti IgE
Inhalationsmetoder Børn < 3 år : Spray med spacer + ansigtsmaske Børn 3-5 år : Børn > 5-6 år: Spray med spacer Pulverinhalator Fra 5-6 års alderen foretrækkes pulverinhalatorer eller freonfrie åndedrætsaktiverede inhalationsaerosoler
Forebyggende behandling Astmasymptomer om dagen 2 x pr. uge eller Natlige symptomer 2 x pr. måned
Inhalationssteroider Startdosis 200-400* µg pr. døgn afhængig af sværhedsgrad Dosisreduktion - ½ - ved symptomkontrol efter ca. 8 uger Dosisreduktion til lavest effektive dosis * Budesonide eller ækvipotente doser af andre inhalationssteroider
Tillægs-behandling til inhalationssteroider Langtidsvirkende β 2 -agonist Leukotrien-receptor-antagonist
Behandlingsalgoritme, baseret på astmakontrol: symptomer, behov for β-2-agonist og hos børn > 5-6 år også lungefunktion Astma hos børn fra 0 til og med 5 år Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfaldsbehandling SABA SABA SABA SABA Forebyggende 1. valg Forebyggende 2. valg ICS lav dosis LTRA ICS moderat dosis ICS lav dosis + LTRA ICS moderat dosis + LTRA Specialistopgave Astma hos børn fra 6 til 18 år Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfaldsbehandling SABA SABA SABA SABA Forebyggende 1. valg Forebyggende 2. valg ICS lav dosis LTRA ICS moderat dosis ICS lav dosis + LABA eller LTRA ICS moderat dosis + LABA/LTRA Specialistopgave Ækvivalente doser af forskellige ICS sv til lav, moderat og høj dosis estimeret
ICS ækvivalente doser ICS Lav dosis Moderat dosis Høj dosis Fluticasonproprionat (spray + spacer) 50 µg x 2 125 µg x 2 250 µg x 2 Fluticasonproprionat (pulver) 50 µg x 2 100 µg x 2 250 µg x 2 Budesonid (pulver) 100 µg x 2 200 µg x 2 400 µg x 2 Beclometasondiproprionat 100 µg x 2 200 µg x 2 200 µg x 2 Beclometasondiproprionat HFA, OBS: 5år 50 µg x 2 100 µg x 2 200 µg x 2 Mometasonfuroat - 200 µg x 1 200 µg x 2 Ciclesonid, OBS > 12år 80 µg x 1 80 µg x 2 160 µg x 2 Ækvivalente doser af forskellige ICS sv til lav, moderat og høj dosis estimeret
Astmakontrol ASTMA SYMPTOM KONTROL Vurdering af nuværende astma kontrol baseres på en vurdering af barnets symptomer, påvirkning af aktivitetsniveau og behov for anfaldsmedicin i de sidste 4 uger. Hos større børn desuden LFT Karakteristika Kontrolleret (alle nedenstående) Delvist kontrolleret (én af nedenstående) Ukontrolleret Symptomer i dagtimerne Ingen (max x 2 per uge) 2 gange per uge Begrænsning af aktivitet Ingen Enhver Symptomer i nattetimerne/opvågning Ingen Behov for β2 agonist Ingen (max x 2 per uge ) Enhver 2 gange per uge 3 tegn på delvist kontrolleret Lunge funktion(pef/ FEV 1 ) Børn fra ca.6 år som kan kooperere hertil Normal 80% forventet / eget bedste < 80 % forventet / eget bedste
Kontrol De fleste børn med astma er velkontrollerede på lav til moderat dosis ICS Hvis ikke bør barnet vurderes/behandles af eller i samarbejde med af børnelæge
Manglende kontrol Ved manglende kontrol efter 2-3 måneder kan der øges til næste trin i behandlingsalgoritmen, men inden overvejes Adherence & inhalationsteknik Komorbiditet f.eks allergisk rhinit eller infektioner Vedvarende udsættelse for allergener / irritanter Forkert diagnose
Konklusion: Astma Bronkiale Ændring eller seponering af behandlingen Ved infektionsudløst astma hos småbørn kan dosisreduktion eller seponering forsøges efter 2-3 mdr s sygdomskontrol Ved større børn (>5-6 års alderen) med astma kan dosisreduktion overvejes efter 3-6 mdr s sygdomskontrol og lungefunktionen har nået et plateau Ved dosisreduktion kan man gå et trin ned og evt. behandling med LABA skal altid seponeres før ICS seponeres Nedtrapning af ICS kan gøres med 25-50% af gangen
Henvisning til børnelæge/børneafdeling Astma, som ikke er velkontrolleret på forebyggende behandling med en døgndosis på 400 budesonid eller ækvipotente doser Andre vedvarende behandlingskrævende atopiske manifestationer Behov for supplerende diagnostisk udredning Behov for hyposensibilisering
Behandling af astma hos børn Langt de fleste astmabørn er ukomplicerede og bør kunne behandles i almen praksis Praktiske og banale faktorer er væsentlige for om behandlingen lykkes De svære skal vurderes og behandles af specialister
Livskvalitet En sikker diagnose er nødvendig for at sikre optimal behandling Fysisk aktivitet Målet med behandlingen er symptomfrihed og normal lungefunktion Individuel behandlingsplan Lungefunktion Adherence problemer er oftest årsag til behandlingssvigt