Udgiver: SP WORKFLOW ID: Dokumenttype DDKM: Version: Forfatter Overlæge Jens Engbæk, Egon Godthåb Hansen, Herlev. Fagligt ansvarlig: SFR Region H og Region Sjælland Godkendt: Revisionsdato: Søgeord: kvalme, opkastning, operation Ændringskommentar Region Sjælland: Baseret på Concensus Guidelines fra Anesth Analg 2014. Ændringskommentar Region Hovedstaden: Baseret på Concensus Guidelines fra Anesth Analg 2014. Titel Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling Genveje til indhold Årsager til PONV Forebyggelsesstrategi Behandlingsstrategi Børn Formål Formålet er at begrænse hyppigheden og sværhedsgraden af postoperativ kvalme og opkastning. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen anvendes af læger og sygeplejersker i det perioperative forløb. Definitioner Vejledningen beskriver risikofaktorer til brug for udvælgelse af patienter til profylaktisk behandling. Derudover beskrives behandlingsregime for profylakse samt manifest postoperativ kvalme og opkastning. PONV postoperativ kvalme og opkastning 1
Fremgangsmåde Årsager til PONV Postoperativ kvalme og opkastning udløses ved aktivering af forskellige receptorsystemer i CNS. De involverede receptortyper omfatter dopamin-, acetylkolin-, histamin- og serotoninreceptorer. Årsagerne til aktiveringen af ovennævnte receptorer er multifaktorielt betinget. VOKSNE Tabel 1. Faktorer der øger risikoen for PONV med tilhørende odds ratio (OR): Patient Kvinde OR 2.6 Ikke-ryger OR 1.8 Tidl. PONV og/eller transportsyge OR 1.7-1.8 Alder < 50 år Anæstesi Inhalationsanæstetika OR 1.8 N2O OR1.5 Generel anæstesi vs regional OR 1.5 Per- / Postoperativ opioidbehandling OR 1.5 Neostigmin Kirurgi Varighed OR 1.5 Operationstype (cholecystectomi, gynækologisk, laparoskopisk) Forebyggelsesstrategi A: Hensigtsmæssigt valg af anæstesimetode. Total intravenøs anæstesi (TIVA) uden brug af N2O alternativt regional analgesi mindsker risikoen i forhold til generel anæstesi med inhalationsanæstetika. Minimalt brug af muskelrelaksantia uden neostigmin mindsker ligeledes 2
risikoen for PONV. Smertebehandlingen bør differentieres og planlægges med så lidt brug af postoperativt opioid som muligt. B: Identifikation og profylaktisk behandling af patienter med moderat eller høj risiko for PONV. Følgende risikofaktorer vurderes ved det præoperative anæstesitilsyn. Kvinde Tidligere PONV og /eller transportsyge Ikke-ryger Postoperativ opioidbehandling. Alder < 50 år Forventet langvarig operation Cholecystectomi, gynækologisk operation, laparoskopi Disse faktorer har ikke lige høj prædiktiv værdi, se OR i tabel 1. C: At identificere og evt. forebygge andre årsager til kvalme og opkastning. Behandlingsstrategi Såvel den profylaktiske behandling som behandlingen af manifest PONV er lagt an på følgende tre præparater: dexametason, ondansetron og dehydrobenzperidol. Præparaterne gives som mono- eller kombinationsterapi afhængigt af antallet af risikofaktorer. Ved manifest PONV afhænger behandlingen af, hvorvidt patienten har fået profylakse og i givet fald hvilken profylakse, samt af sværhedsgraden. 3
Tabel 2 Profylaktisk behandling af PONV Risiko faktorer Profylaktisk behandling Bemærkninger Lav risiko Ingen profylakse 0-1 risikofaktorer Moderat risiko 2-3 risikofaktorer Høj risiko > 4 risikofaktorer Tbl. Dexametason 4 mg ½ time før anæstesi, alternativt 4 mg intravenøst efter indledning af anæstesi Tbl. Dexametason 4 mg ½ time før anæstesi, alternativt 4 mg intravenøst efter indledning af anæstesi+ inj. ondansetron 4 mg ved afslutningen af anæstesi. TIVA. TIVA kan om muligt/relevant suppleres med regional analgesi til postoperative smertebehandling. Profylakse til kvindelige ikke-rygere ved korte indgreb kan undlades når der gives TIVA TIVA TIVA kan om muligt/relevant suppleres med regional analgesi til postoperative smertebehandling Behandling af manifest PONV Præparater og dosis (1) Inj. ondansetron 1 mg i.v. (2) Inj. dexametason 4 mg i.v. (3) Inj. dehydrobenzperidol 0.625 mg i.v x 1. Kun til patienter under 65 år. Uden forudgående profylakse Med forudgående profylakse (1) + evt. (2) eller (3) Ved manglende effekt suppleres med ikke tidligere anvendt præparat < 6 timer: andet præparat end profylaksen > 6 timer: (1) kan gentages evt som 4 mg selv om det er anvendt som profylakse. (2) og (3) 4
gentages ikke. BØRN Følgende risikofaktorer vurderes ved det præoperative anæstesitilsyn. Varighed af kirurgi > 30 min Alder > 3 år Tidligere PONV hos barnet, forældre eller søskende Profylaktisk behandling af PONV Ved moderat eller høj risiko for PONV gives kombinations behandling med Ondansetron 0,05-0,1 mg/kg iv, max 4 mg Dexametason 0,015 mg/kg iv, max 5 mg Behandling af gravide/ammende I første trimester kan der anvendes ondansetron på tvingende indikation. I den øvrige del af graviditeten kan ondansetron bruges som vanligt. Til kvinder som ammer, bruges ligeledes ondansetron. Relevant faglig evidens på området Der er god evidens for de profylaktiske behandlingsstrategier. Til gengæld er evidensen for behandling af manifest PONV mere usikker. Der er ingen dosis-effekt sammenhæng for ondansetron ved behandling af manifest PONV, hvorfor mindste effektive dosis skal vælges. Der er ingen dokumentation for effekten af gentagne doser. Der er ingen dokumentation for at kombinationsbehandling har bedre effekt end monobehandling ved manifest PONV, men der vælges som udgangspunkt behandling med et andet stof end givet som profylakse. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at relevant personale er bekendt med vejledningen. 5
Ved det præoperative anæstesitilsyn vurderes patientens risiko for at udvikle PONV. Er profylaktisk behandling indiceret ordineres dette. Dette administreres af plejepersonalet på sengeafdelingen. Alternativt administreres dexametason efter indledning af anæstesien. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil CC Apfel, E Läärä, M Koivuranta, C-A Greim, N Roewer. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:693-700 CC Apfel, K Korttila, M Abdalla, H Kerger, A Turan, I Vedder, C Zernak, K Danner, R Jokela, SJ Pocock, S Trenkler, M Kredel, A Biedler, DI Sessler, N Roewer. A factorial trial of six intervensions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004;350:2441-2451 P Kranke, LHJ Eberhart. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomitting. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 758-765 TJ Gan, P. Diemunsch, AS Habib, A Kovac, P Kranke, TA Meyer, M Watcha, F Chung, S Angus, CC Apfel, SD Bergese, KA Candiotti, MTV Chang, PJ Davis, VD Hooper, S Lagoo- Deenadayalan, P Myles, G Nezat, BK Philip, MR Tramér. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014;118:85-113 6