Klinisk vejledning til patienter der får foretaget lobektomi. EPS

Transkript

1 Titel Klinisk vejledning til patienter der får foretaget lobektomi. EPS Patientkategori Arbejdsgruppe: Udarbejdelse og tilgængelighed Smerter og sanseindtryk Patienter der indstilles til operation for lobektomi ( lateral torakotomi) Den kliniske vejledninger for smerter og sanseindtryk er en del af det accelererede operationsforløb til patienter der skal have foretaget lobektomi (lateral torakotomi) (Kehlet 2008). Udarbejdelsen er beskrevet i indledningen for Accelererede operationsforløb. Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Baggrund Læger og plejepersonale der i den perioperative periode møder patienten der skal have foretaget lobektomi ( lateral torakotomi). Smertebehandling er et af hovedområderne i accelererede operationsforløb, da enhver operation giver anledning til ubehag eller smerter. Smerterne ved torakotomi er forårsaget af både operationsteknik og suturering (Cerfolio 2003, 2005). Flere studier beskriver smerterne efter lobektomi som svære, og patienterne er ofte meget smertepåvirkede i lang tid efter udskrivelsen. Dette bekræftes af patientinterview foretaget på RH thoraxkirurgiske afdeling, Her beskriver patienterne, at de oplever smerter som det største ubehag efter operationen, smerterne påvirker således både aktiviteter og søvn i negativ retning. (Tewes, thoraxkirurgisk afdeling, RH, 2006*) Muliggør multimodal smertebehandling mobilisering fra operationsdagen? Ja, studier fra andre specialer viser, at god kombineret smertebehandling gør det muligt for patienten at blive mobiliseret tidligt (Carli 2002, Marx 2006). Epidural smertebehandling og paravertebral LA er den mest effektive smertebehandling i det tidlige postoperative forløb efter thoraxkirurgi. Kontinuerlig epidural infusion med både lokalbedøvelse + opioid anbefales som bedste behandling. Begyndende præ / peroperativt og fortsætte 2-3 dage postoperativt. Alternativt er der evidens for thorako paravertebrale blok som effektiv smertebehandling. Det er vist at den regionale smertebehandling reducere lungekomplikationer postoperativt, sammenlignet med systematisk smertebehandling (Joshi 2008). Ved at mindske patientens smerte betyder samtidig at patienternes stress-respons nedsættes. Anbefalingerne specifikt for torakotomi er beskrevet som, procedure specifikke postoperative pain management - PROSPECT (Kehlet 2007). Som supplement kan gabapentin anvendes i den tidlige postoperative periode (Ho 2006). 1

2 Problemstillingen om patienter der behandles med torakalt epiduralkateter kan få blærekateteret fjernet 1-2 postoperative dag har været diskuteret. En kvalitetssikringsundersøgelse (Tracey 2007) har vist, at 94% (n= 45) patienter, der får kontinuerlig epidural infusion med bupivacain og sufenta (torakalt epiduralkateter), kunne lade vandet spontant efter fjernelse af blærekateter 2. postoperative dag om morgenen. Inden for kolonkirurgien beskrives et studie med 100 patienter der alle har haft thorakal epidural analgesia, at det ikke er nødvendigt at bibeholde blærekateteret udover 1. postoperative dag (Basse 2000). Patienten skal forberedes på de postoperative smerter forud for operationen, og det skal aftales, hvordan sygeplejersken bedst kan støtte patienten. Hvis smerter hindrer mobiliseringen, skal yderligere analgetica gives. Af hensyn til det det tidlige postoperative forløb, hvor patienten kan være påvirket af præmedicin anbefales det at erstatte præmedicin med samtale og nærvær(smith 2005). Undersøgelser viser, at patienterne har flest smerter det første døgn efter operationen, og at smerterne derefter aftager. Hjælp og støtte til lejring kan afhjælpe smerterne ( Espersen 2000). Smerte er en subjektiv oplevelse, som den enkelte patient oplever. Smerterne bør objektivt anskueliggøres ved at anvende NRS, VAS eller VDS (Williamson 2005, Skriveren 2001). Kan en tydelig lokalisering af smerterne postoperativt medføre bedre smertebehandling? Ja, undersøgelser peger på, at det hos denne patientgruppe er utrolig vigtigt at formindske og indkredse smerterne (Anderson 1999). Patienternes postoperative smerter kan være mangeartede. Erfaringsmæssigt kan patienter have smerter fra skulderen grundet lejring under operation, postoperative muskel / nerve smerter grundet læsion / snit / suturer / dræn i forbindelse med operationen og smerter ved vejrtrækning, samt organsmerter. Sygeplejerskens opgave i forbindelse med smertebehandling af patienten skal foregå i et tæt samarbejde med kirurg og anæstesi. Sygeplejersken er en af hjørnestenene i det tværfaglige samarbejde omkring smertebehandlingen af patienten og har ofte en rammeordination, hvor det er sygeplejerskens ansvar at administrere den smertestillende medicin. Kan tæt opfølgning af patienternes smerteniveau tidligt postoperativt, mindske patientens oplevelse af kroniske smerter? Ja, der er ved flere operationsforløb påvist en relation mellem intensiteten af akutte postoperative smerter og risikoen for udvikling af en kronisk smertetilstand. Dette er baggrunden for hypotesen om, at optimeret akut smertebehandling kan mindske de kroniske smerter. (Kehlet 2006, Jensen 2006)Kroniske smerter efter operation er smerter, der forekommer mere end seks måneder efter et kirurgisk traume. Det kliniske billede er domineret af spontane hvilesmerter, lokaliseret til det kirurgiske område, og episoder af 2

3 gennembrudssmerter. Smerten beskrives som en spontan eller provokeret smerte. Undersøgelser tyder på at nerveskade er en væsentlig årsag til kroniske smerter efter en operation. De neurogene skader kan, i modsætning til de inflammatoriske skader være vedvarende. Ud over intraoperative nerveskader er således genetiske forhold, den præoperative og tidlige postoperative smerteintensitet, psykosociale forhold, alder og køn, faktorer der spiller en rolle for forekomsten og karakteren af kroniske smerter. Sygeplejersken skal aktivt være opmærksom på tidlige postoperative smerter og tilbyde patienten smertebehandling, dog efter at have sikret sig årsagen til smerten, lokalisation og smerteniveau. Sygeplejersken har, udover anvendelsen af medikamentel behandling mulighed for at adsprede patienten fra smerter ved samtale, musik og nærvær (Thorgaard 2004, Hansen 2004). Er der behov for løbende opfølgning og justering af smertebehandling efter udskrivelse? Ja, erfaringen viser, at flere patienter oplever mange smerter efter udskrivelsen. Dette er baggrunden for at følge patienterne tæt i den perioperative periode, således at patienternes smerteoplevelse mindskes. Efter udskrivelsen fortsætter patienten den smertestillende behandling. Ved yderligere smerter efter hjemkomsten skal patienten have mulighed for at henvende sig til kontaktperson i afdelingen/ hospitalet. Patienterne skal følges tæt for at have mulighed for at justere behandlingen efter udskrivelse. Smerteplan for 4 uger evt. længere, justering af smertestillende behandling undervejs. Telefonisk samtale kan være en god mulighed. Som komplikation til smertebehandling med opioider ses ofte obstipation (Richmond 2004). Erfaringer fra RH thoraxkirurgisk afdeling viser, at 70% af de patienter, der opereres for lungekræft, har obstipation. Der anbefales fast behandling med peristaltik fremmende midler påbegyndende på operationsdagen om aftenen. Erfaringerne viser ligeledes at patienterne op til 30 dage efter udskrivelse, har problemer med obstipation, hvorfor behandlingen bør fortsættes efter udskrivelsen. Formål Metode Anbefalinger Formålet er, at patienten i hele den perioperative periode oplever en optimal smertebehandling med færrest mulige bivirkninger. Beskrevet under accelereret operationsforløb Anbefaling - præoperativt Patienten informeres om realistiske postoperative smerter og vigtigheden af god tidlig postoperativ smertebehandling. Det anbefales ikke rutinemæssigt at anvende præmedicin (Smith 2005). Aftale samarbejde om smertemåling og opfølgning (Williamson 2005, Skrivern 2001). Anbefaling - postoperativt Epidural smertebehandling anbefales som det mest virkningsfulde med en kombination af lokalbedøvelse og morfin. 3

4 Bupivacain 2,5mg/ml og morfin0,05mg/ml ( standardblanding 4 ml pr time.), samt paracetamol og NSAID( Joshi 2008) Alternativt er der evidens for paravertebral blokade (Joshi 2008) Som supplement kan Gabapentin anvendes i den tidlige postoperative periode (Ho 2006) Efter operationen suppleres primært med smertestillende i epiduralkateteret* Ved smertegennembrud, som hindrer mobilisering, analyseres smerteklagerne og behandling iværksættes* OBS for komplikationer: Hypotension, gennembrudssmerter, respirationsdepression, motorisk blokade af OE* Epiduralkateteret fjernes efter sidste drænfjernelse ca. 3 postoperative dag og senest 5. postoperative dag* Patienten overgår til pr.os smertestillende: Tbl. Paracetamol + NSAID-præparat og opioid som PN.(Kehlet 2007) Peristaltikfremmende laxantia ved behandling med opioid ( Richmond 2004). Ved kvalme; medicinsk behandling PN: Ondansetron ( Gan 2007) Støtte og opmærksomhed, samt hjælp til lejring (Espersen 2000) Objektiv smertemåling som kommunikation om smerteintensitet. (Williamson 2005, Skrivern 2001). Musik som adspredelse, hvis ønsket (Thorgaard 2004, Hansen 2004) Blærekateter bør fjernes 1. postoperative dag om morgenen (Basse 2000) 4

5 Monitorering Referencer Indikatorer Anvendelse af regional smertebehandling i forbindelse med operation epidural / paravertebral Objektiv vurdering af smertebehandling med VAS eller VRS Dokumenteret opfølgende smertejustering Anderson DJ, Gouman M.(1999) Neurogenic pain. J Peri Anesthesia Nurs;14: Basse L, Werner M, Kehlet H. (2000) Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection? Reg Anesth Pain Med;25: Carli F, Mayo N, Clubien K, Schricker T, Trudel J, Bellivau P. Epidura analgesia enhances exercise capacity and health related quality of life after colonic surgery: results of a randomized trial. Anesthesiology 2002;97: Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Baerolucci AA. (2003) Intercostal sutures decrease the pain of thoracotomy. Ann Thorac Surg; 76: Cerfolio RJ, Bryant AS, Patel B, Bartolucci AA (2005). Intercostal muscle flap reduces the pain of thoracotomy: A prospective randomised trail. J Thorac Cardiovasc Surg;130: Espersen B. (2000) Postoperativ kvalme og opkastning. Sygeplejersken;29: Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, Hooper VD, Kovac AL, Kranke P, Myles P, Philip BK, Samsa G, Sessler DI, Temo J, Tramèr MR, Vander Kolk C, Watcha M. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;105: Hansen V, Nørregaard, A. (2004) Musikterapi til patienter i opvågningsforløb efter større indgreb. Klinisk Sygepleje:1;4-8. Hjemmeside: Ho KY, Gan TJ, Habib AS. (2006) Gabapentin and postoperative pain a systematic review of randomized controlled trials. Pain;126: Jensen TS, Kehlet H. (2006);Kroniske postoperative smerter. Ugeskr Læger 168: Joshi G, Bonnet F, Shah R, Wilkinson R, Camu F, Fischer B, Neugerbauer E, Rawal N,Schug S, Simanski C, Kehlet H (2008). A systematic review of randomised trails evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg;107: Marx C, Rasmussen T, Jakobsen DH et al. (2006)The effect of accelerated rehabilitation on the recovery after surgery for ovarian malignancy. Kehlet H, Jensen TS, Woolf C. (2006) Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet;367: Kehlet H, Wilkinson R C, Fischer H B J, Camu F. (2007) Prospect: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management. Kehlet H, Wilmore D. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248: Richmond JP, Wright ME. (2004) Review of the literature on constipation to enable development of a constipation risk 5

6 assessment scale. J Orthop Nurs ;8: Sarna L, Brown JK, Cooley ME, Williams RD, Chernecky C, Padilla G, Danao LL. (2005) Quality of life and meaning of illness of woman with lung cancer;onc Nurs Forum;32:9-19. Smith AF, Pittaway AJ. (2005) Premedication for anxiety in adult day surgery. The Cochrane Library, Issue 4. Skiveren J. (2001) Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken;19: Tracey A. ( 2007)Kvalitetssikringsundersøgelse af vandladning efter seponering af kat a dem. hos patienter, der er i kontinuerlig epidural infusion med bupivacain og sufenta. Ålborg sygehus, thoraxkirurgiske afdeling. Thorgaard B, Brøndsted Henriksen B, Pedersbæk G, Thomsen I. (2004) Specially selected music in the cardiac laboratory an important tool for improvement of the well being of patients. Eur J Cardiovascular Nurs;3: Williamson A, Hoggart B. (2005) Issues in clinical nursing Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs;14: