Urininkontinens hos mænd Hans Jørgen Kirkeby Urologisk afd. K Skejby Universitetshospital
Urin-inkontinens Ufrivillig kvittering af urin (uønsket tid og/eller sted) Urinen skal være i blæren eller i potten ikke i ble, bukser, uridom, seng eller andre uønskede steder
Inkontinens Urge (trængnings-) trang før utæthed Stress utæthed v. hoste, nys, folkedans osv. Blandet Overløb ischiura paradoxa
Lignende tilstande Enuresis Fistler
Årsager til stress-inkontinens TUR-P Radikal prostatektomi Rygmarvsskade cauda equina Myelomeningocele Andre årsager
Årsager til urgeinkontinens Neurogen blære dissemineret sclerose rygmarvsskade apoplexi/parkinson Idiopatisk urge Irritative tilstande (dysplasi, blæresten etc.)
Udredning v. inkontinens VV-skema Ble-vejningstest 1-2 døgn Inkontinenstest
Urodynamisk undersøgelse F + R Blærekapacitet Detrusor-overaktivitet Leak-point pressure Urethra trykprofil
Behandling v. stress-inkontinens Mænd: Bækkenbund? Bulking (FYLDSTOF) ProAct-balloner Scotts sphincter Kvinder Bækkenbund Sling TVT/TOT
Bulkamid/bulking in stress-incontinence
Scotts sphincter
Urethra aflukning vaginalt - alternatively retropubic bladder closure is used
Mand 19 år 4 mdr. gammel traumatisk tetraplegi Neurogen blære med inkontinens RIK gennemføres af plejeforældre 2005 Mitrofanoff-op og justering af anticholinergica Nu er han i stand til at gennemføre RIK og han er i stand til at klare sig selv
1992 Incomplet L1-læsion (burst fraktur) Med komplet cauda equina syndrome. Fæces incont. helbredt med sigmoideostomy. Havde både svær neurogen blære og insufficient sphincter. 1998 Perineal Scotts prostese 2003 Cuff fjernet - urethra atrofi 2004 kutan fistel fra cuff. Protese fjernet. 2004 blærehalslukning Kombineret med Cæam og Monti.
The mind of the Neurourologist - fra hans egen synsvinkel
Dr. Neuro Bladder
Dr. Neuro Bladder Neurogen blære Reflux Pyelonefritis Sten
Patient populationen SCI MM - Andre
Blærespasmer -Kan opstå i hjernen - og i medulla De tre miktionscentre Statsministeren - Beslutter hvor og hvornår Pons: - center for koordination Mellem blære og ext. sfinkter Statsministeriet - koordinerer tingene Kommuner/regioner - gør hvad de bliver bedt om
3 typer af neurogen blære Suprapontin lesion koordineret/synerg vandladning Spinal læsion over Th12/L1 (supranukleær) Ukoordineret dyssynerg vandladning Spinal læsion under T12/L1 (infranukleær læsion) Cauda equina syndrom (slap blære- og sphincterparese)
Urodynamisk undersøgelse
1991 L1-paraplegi RIK x 6-8/dag Urgeincont. Bruger uridom. Anticholinerg behandling effektiv. Autoaugm./Clam overvejes
Cystometry pre and post Clam Mareridt cystometri Drømme cystometri 300 cc 300 cc Pves Pves
Problemer for patienter med neurogen blære? Dårlig blæretømnng Inkontinens Recidiverende UVI Reflux Sten Uræmi nyresten.info
Nyre-ar Divertikler Reflux Spastisk extern sphincter
Reflux
Neurogen blære - behandling
Neurogen blære - behandlingsmuligheder Ingen behandling / vent og se Permanent KAD Medicinsk behandling af blærespasmer Extern sphincterotomi + uridom Credé (manuel kompression) Bankeblære Ren Intermitterende Kateterisering (RIK) Botox Kirurgisk behandling Augmentation/Clam Mitrofanoff/ Monti urethra aflukning Scotts Sphincter )
RIK har revolutioneret behandlingen af neurogen blære
1. Som tetraplegiker er det umuligt at holde på overfladebehandlede katetre. 2. Det er besværligt at skulle være afhængig af vand, især når man skal katerisere sig i sengen om natten. (De katetre, der kan fås med urinposer og indbygget vand fungerer slet ikke, jeg har prøvet adskillige af slagsen.) 3. Overfladebehandlede katetre er meget dyre. Hvis det ikke er absolut nødvendigt at bruge overfladebehandlede katetre, ønsker jeg at blive ved med at bruge de almindelige katetre og gøre mere reklame for dem. Det er for mig vigtigt, at tetraplegikere ikke skal opgive at kateterisere sig selv, bare fordi vi ikke kan styre katetrene med alt det klister, vi får på fingrene.
Hyperaktiv blære - medicinsk behandling 5 anticholinerge stoffer med samme effekt trospium chloride (Spasmolyt, Spasmoplex) tolterodin (Detrusitol) oxybutonin (Kentera pads) solifenacin (Vesicare) darifenacin (Emselex) fesoterodine (Toviaz) oxybutonin (Ditropan) i Danmark kun for specialister intravesical treatment?
Ca. 1800,- kr. x 3
Botox i blæren Hvad er botox? Botox er toxon fra den anaerobe bakterie Clostridium Botulinum pølseforgiftning) Botox er extremt giftigt og laver total blokade af neuromuskulær overledning Botox kan administeres til en meget kontrolleret og lokaliseret effekt
Botox i blæren Hvordan virker det? Blærekapaciteten fordobles næsten Effekten varer 6-10 mdr. Pris D kr. 5.000,- (app. 700 EURO)
Botox i blæren - klinisk erfaring Schurch et al. J Urol 2000;164(3):692-7 21 ptt. med SCI, urge og incont. på trods af anticholinerg behandling 200-300 IE BOTOX (10 IE per injektion) i detrusor Efter 6 uger var 17/19 ptts. Tørre og antikolinerg behandling blev reduceret Blærekapaciteten blev øget fra 215 til 415 ml (middel reflex vol) og fra 296 to 480 ml (max cystometrisk kapacitet). Middel detrusor tryk faldt fra mean 65 til 35 cm H 2 O Rest urin blev øget fra 261 til 490 ml (RIK postvoid)
30 injections with 1 cc/10 IU Injection directly into the detrusor
Smalltalk om Botox Botox bruges også til Torticollis Blefarospasm Tics Muskel kontrakturer (f. eks. v cerebral parese) Rynker
Neurogen blære - kirurgiske behandlinger Ekstern sphincterotomi (obsolet?) Botox Blæreaugmentation (autoaugm. eller Clam) Mitrofanoff/ Monti Neurosling/urethra-aflukning Urin-afledning
Autoaugmentation/detrusormyectomy
Clam operation Et passende ileumstykke opsøges 30-40 cm fra ileo-cøkalstedet. Ca. 20 cm ileum klippes fra til Clamblære. Dette ileumstykke spaltes anti-mesenterielt og den fremkomne plade sutureres U-formet til en rektangulær plade. Ileum-låget sættes Ned i blæreloftet
Mitrofanoff-operationen
Monti cystocutaneostomi + Clam Clam Monti
MACE = Mitrofanoff Antegrade Colon Enema Mitrofanoff vesicoappendico- cutaneostomy
Konklusioner Neurogene blærer er i stand til at ødelægge nyrer De fleste neurogene blærer kan håndteres med RIK og farmaka Kirurgi er en vigtig del af behandlingen for besværlige neurogene blærer
Urinvejsinfektioner - behandling Banal cystitis Sulfamtizol 1g x 2 Selexid 400 mg x 3 Trimetroprim 200 mg x 2 Nitrofurantoin 100 mg x 2 Pondocilling 700 mg x 3 (Ciproxin 250-500 mg x 2)
Urinvejsinfektioner - behandling Febril UVI: Selexid 400 mg x 3 Pondocillin 700 mg x 3 Ciproxin 500 mg x 2 Evt. i.v behandling Ampicillin + gentamycin Ciproxin Behandling justeres efter D+R
UVI-profylaxe m. antibiotika 1. Trimetroprim 100 mgx 1 2. Nitrofurantoin 50 mg x 1 3. Sulfametizol 500 mg x 1 4. Selexid 200 mgx 1 Trimetroprim 2 uger, Nitrofur. 2 uger osv. Trim. 2 uger, Nitrofur. 2 uger, Selexid 2 uger osv.
Tranebærsaft som profylaxe ved UTI -virker det? 153 kvinder, gns. 78 år 300 ml tranebærsaft dgl. Der var halvering af bakteriuri ved tranebærsaft sml. med smags-identisk tranebær-fri væske. Ref.: Avorn J et al.: Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994 Mar 9;271(10):751-4.
UVI-profylaxe m. antibiotika Antibiotika-profylaxe ved kateterskift? Kun hvis nødvendigt Gerne eengangsdosis med Sulfametizol 3 g Selexid 800 mg Pondocillin 2 g
UVI-profylaxe m. Haiprex/Geasalol Virker det? Virker ved at surgøre urinen (hippurat) og ved at methenamin omdannes til formaldehyd som er bakteriostatisk Det skader nok ikke Der kan være en effekt, men det er usikkert. Ref.: Lee et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD003265. (11 randomiserede undersøgelser). Geasalol kr. 1,60 per dag, Haiprex kr. 6,40 per dag
UVI-profylaxe med Vit. C Virker det? Hensigten er at reducere urin-ph til <5,5 og derved hæmme bakterievækst 1. Hetey et al.: Am J Hosp Pharm 1980 Febr;37(2):235-7. 1 g x 4 dgl. Reducerede ph med 0.58. Kun 7 af 20 ptt. fik ph<5,5. Effekten ikke overbevisende 2. Castello et al.: Spinal Cord 1996 Oct; 34(10):592-3. 500 mg x 4 gav ingen ændring i urin ph og ejheller klinisk effekt.
Tak for opmærksomheden Neurourologen