6 FRA OPTIKERHØJSKOLEN Motilitetsundersøgelse AF UNDERVISERE PÅ OP- TIKERHØJSKOLEN: ULLA BAK, CAND. SCIENT. (BIOL.), MARIANNE LEDET MAAGAARD, CAND. SCIENT. (BIOL.) OG IVAN NISTED, OPTIKER, MPH. Mens skelen hyppigst er en godartet tilstand, hvor optikeren afhjælper patientens symptomer med optisk korrektion, kan henvisningskrævende patologi være den underliggende årsag til patientens skelen. Store H-testen er et centralt værktøj til at identificere henvisningskrævende tilstande. I denne artikel vil vi gennemgå, hvorledes store H-testen bør udføres og anvendes i klinisk praksis. Hvad er skelen, og hvorfor er det interessant? Skelen er en forkert indbyrdes stilling af øjnene, så synsakserne ikke er rettet mod det samme objekt. Mens det ene øje fikserer, vil det andet skele. I Danmark ses skelen hos ca. 5% af alle børn (1). Hvis skelen opstår i den tidlige barndom, er der risiko for, at visus ikke udvikler sig normalt. Nyopstået skelen og dobbeltsyn kan være tegn på underliggende patologi, hvorfor optikeren straks skal henvise til øjenlæge. Praktisk udførelse af store H-testen Formålet med store H-testen er at identificere skelen og adskille comitant og incomitant skelen fra hinanden. Testen er designet således, at de 6 ydre øjenmuskler testes hver for sig. Dette gør tolkning af testen så enkelt som mulig (se klinisk procedure). Store H-testen udføres oftest med en penlight, men andre objekter kan også anvendes. Fordelen ved at bruge en penlight eller et oftalmoskop er, at optikeren kan observere corneareflekserne i patientens øjne. En forskydning af cornearefleksen på 1 mm svarer til en skelevinkel på ca. 20, 2 mm til 40 etc. (2). Figur 1 viser, hvordan corneareflekserne kan bruges til at vurdere skelevinklen. Ca. 2.5 mm forskydning 50 esotropi Ca. 5 mm forskydning 100 esotropi Ingen forskydning og dermed ingen skelen Figur 2 viser øjenmusklerne i et højre øje set fra oven. Synsaksen er markeret med en blå streg, og musklernes trækretning er vist med røde pile. Når øjet er i primær position, dvs. hovedet holdes ret, og blikket indstilles på et objekt, som er uendelig langt borte, danner synsaksen en vinkel på ca. 23 grader med aksen gennem m. rectus superior og m. rectus inferior og en vinkel på ca. 55 grader med aksen gennem m. obliquus superior og m. obliquus inferior (Illustration gengivet med tilladelse fra Martin Bassett og Gads Forlag).
>> 7 Figur 3 viser de enkelte øjenmusklers hovedeffekt og tillægseffekter i primær position, dvs. når hovedet holdes ret og synsakserne er parallelle. Tabel 1 viser øjenmusklernes hovedeffekt og tillægseffekter i primær position samt angivelse af hvilken hjernenerve, der forsyner de enkelte øjenmuskler. For at kunne tolke store H-testen er det vigtigt, at man har kendskab til øjenmusklernes anatomi og funktion. Øjet bevæges af 6 øjenmuskler: 4 rette øjenmuskler og 2 skrå øjenmuskler. Øjenmusklernes anatomi For at kunne tolke store H-testen er det vigtigt, at man har kendskab til øjenmusklernes anatomi og funktion. Øjet bevæges af 6 øjenmuskler: 4 rette øjenmuskler og 2 skrå øjenmuskler (figur 2). Disse øjenmuskler gør, at øjet kan bevæges i forskellige retninger. Da øjenmusklerne udspringer fra forskellige steder i øjenhulen og er hæftet til senehinden med forskellig vinkel i forhold til den optiske akse, vil en sammentrækning af den enkelte øjenmuskel give både en hovedeffekt og forskellige tillægseffekter (tabel 1 og figur 3). I store H-testen, hvor øjet bevæges ud i de 6 positioner, vil man netop reducere tillægseffekterne så meget som mulig således, at de enkelte øjenmusklers hovedeffekter kan observeres og dermed tolkes (figur 4 næste side). Tolkning af store H-testen Patienten skeler, hvis han klager over dobbeltsyn, eller optikeren observerer, at et af øjnene ikke er rettet mod objektet i en eller flere positioner i store H-testen. Skelen kan også ses ved, at cornearefleksen er asymmetrisk i de to øjne. Optikeren skal undersøge i hvilken blikretning, patienten oplever størst dobbeltsyn, og om dobbeltsynet er horisontalt, vertikalt eller
8 FRA OPTIKERHØJSKOLEN Figur 4 viser de ansvarlige øjenmuskler i henholdsvis højre og venstre øje, når store H-testen udføres. diagonalt. Kortlægningen er vigtig, da de forskellige typer skelen kræver forskellig behandling, herunder evt. henvisning til øjenlæge. Hvis patienten oplever smerte under udførelsen af store H-testen, bør optikeren ligeledes henvise til øjenlæge (figur 5). Man skelner mellem comitant skelen og incomitant skelen, fordi behandling og de bagvedliggende årsager er meget forskellige (1). Det kan dog være vanskeligt at fastslå den bagvedliggende årsag, hvilket betyder, at årsagen til skelen kun med rimelig sikkerhed bestemmes i ca. 50% af alle tilfælde (2). Comitant skelen Den comitante skelen er langt den hyppigste type, idet den udgør ca. 90% af al skelen (3). Ved comitant skelen (også kaldet concomitant, ægte eller non-paretisk skelen) følges øjnene ad. Skelevinklen varierer med mindre end 5 prismer i de forskellige blikretninger (2). Den comitante skelen er som oftest en godartet tilstand, der fx kan skyldes ukorrigeret synsfejl eller en fejludvikling i centre i storhjernens bark og i hjernestammen, hvorfra der sendes signaler til øjenmusklerne. Incomitant skelen Den incomitante skelen udgør de resterende 10% af alle skeletilfælde. Hos patienter med vertikal skelen har 40% incomitant skelen. Ved incomitant skelen (også kaldet noncomitant, non-concomitant eller paralytisk skelen) afhænger skelevinklen af blikretningen. Således skeler nogle patienter i alle blikretninger, blot ikke samme omfang, mens andre kun skeler i en eller nogle blikretninger. Skelevinklen i de forskellige blikretninger skal dog variere med mindst 5 prismer (2). Ofte er det nødvendigt at supplere store H-testen med fx covertest i de 6 positioner, når man skal adskille den comitante skelen fra den incomitante skelen. Det er ikke altid muligt at finde den bagvedliggende årsag til den incomitante skelen, men da livstruende sygdom kan ligge til grund, skal det afklares hurtigt (1). Mulige årsager til incomitant skelen kan være helt eller delvis lammelse af en eller flere øjenmuskler, overaktive øjenmuskler eller Mulige årsager til incomitant skelen kan være helt eller delvis lammelse af en eller flere øjenmuskler, overaktive øjenmuskler eller mekaniske forhindringer i øjenhulen.
>> 9 Figur 6 viser en begrænsning af øjendrejning opad, både når patienten ser til højre og venstre. Patientens incomitante skelen er medicinsk udredt i barndommen. Dobbeltsyn opstår kun, når patienten ser opad, og det giver derfor ikke anledning til gener i dagligdagen. mekaniske forhindringer i øjenhulen. N. oculomotorius (III) innerverer 4 af øjets 6 øjenmuskler, hvorfor der ved en total lammelse af n. oculomotorius kun vil være 2 muskler til at bevæge øjet, nemlig m. rectus lateralis og m. obliquus superior. Med kun disse to muskler aktive vil øjet være drejet udad og lidt nedad, og patienten vil klage over udtalt dobbeltsyn (1). Da m. levator palpebrae, som løfter øvre øjenlåg, også innerveres fra n. oculomotorius, vil der samtidig kunne observeres ptose. N. oculomotorius er også ansvarlig for den parasympatiske innervation til m. sphincter pupillae, som trækker pupillen sammen. Da de parasympatiske nervefibre, som forsyner m. sphincter pupillae, sidder overfladisk i nerven, vil pupillen være dilateret eller reagere langsomt på ændringer i lysniveauet, hvis der er et tryk på nerven. Et sådant tryk kan være et symptom på en intrakraniel aneurisme (udposning på arterie), som er ved at briste eller en tumor, som vokser (1). Heldigvis skyldes de fleste oculomotoriuslammelser dog infarkt i dele af nerven pga. diabetes, hvorfor pupillen vil reagere Figur 5 viser en oversigt over udredning af skelen. normalt på lys (4). Da en oculomotoriuslammelse pga. tryk fremkaldt af en aneurisme eller tumor er meget alvorlig, er det vigtigt at adskille disse tilfælde fra de lammelser, som skyldes fx diabetes. Der er fire faretegn, som peger på en lammelse pga. tryk: Dilateret pupil, smerter bag øjet eller hovedpine, forværring af lammelsen over dage eller uger og at kun nogle af musklerne er inddraget (1). Hvis et eller flere af disse faretegn er til stede, henvises patienten øjeblikkeligt til øjenlæge. N. troclearis (IV) innerverer kun én øjenmuskel, nemlig m. obliquus superior, hvorfor øjet ved lammelse ikke kan drejes indad, når det er
10 FRA OPTIKERHØJSKOLEN >> Udover lammelser kan mekaniske forhindringer i øjenhulen være skyld i skelen og dermed dobbeltsyn. drejet nedad. Patienten oplever derfor dobbeltsyn i hverdagen fx ved læsning og gang på trapper (1). Patienter med en lammelse af n. troclearis vil ofte kunne opnå binokulært syn ved at justere hovedholdningen i den retning, som musklen skulle have roteret øjet i. Dette gør, at patienten ikke nødvendigvis selv har bemærket, hvornår problemet med dobbeltsyn er begyndt. Idet n. troclearis har et langt forløb, som krydser over til den modsatte side af hjernen, er den sårbar, og den mest sandsynlige årsag til lammelse er derfor kranietraumer (1, 4). N. abducens (VI) innerverer ligesom n. troclearis kun én øjenmuskel, nemlig m. rectus lateralis. Ved lammelse af m. rectus lateralis vil øjet være drejet indad, når patienten ser lige frem (i primær position), hvorfor patienten oplever vandret dobbeltsyn. Patienter med en abducenslammelse vil ofte prøve at kompensere for dobbeltsynet ved at dreje hovedet mod den påvirkede side (4). Det er også værd at være opmærksom på, at patienten ofte kun har esotropi på afstand og dermed kun dobbeltsyn på afstand. Den tilgrundliggende årsag til en abducenslammelse er oftest utilstrækkelig blodtilførsel til nerven hos patienter med fx diabetes, men kan også skyldes, at nerven trykkes pga. tumorer, kranietraumer eller et højt intrakranielt tryk (1, 3, 5). Optikeren bør derfor være opmærksom på patientens hovedholdning, fordi patienten i mange tilfælde kan slippe for dobbeltsyn ved at justere sin hovedholdning. Udover lammelser kan mekaniske forhindringer i øjenhulen være skyld i skelen og dermed dobbeltsyn. Den mekaniske forhindring kan være en tumor i øjenhulen. Det primære symptom ved tumorer i øjenhulen er dog eksoftalmus, men dobbeltsyn pga. ændring af øjets placering i øjenhulen regnes også for at være et vigtigt symptom (1). En begrænset bevægelighed af øjet (især opaddrejning) ses også, hvis øjenhulens gulv ødelægges efter fx et knytnæveslag. Den begrænsede bevægelighed og dermed dobbeltsynet skyldes her, at m. rectus inferior, m. obliquus inferior
12 FAGLIGT FRA OPTIKERHØJSKOLEN Det er udelukkende på baggrund af store H-testen, at patienten henvises til øjenlæge. Anbefalet litteratur: 1. Elliot, DB, 2008: Clinical procedure in primary eye care. Butterworth-Heinemann 2. Link til simulator, hvor du kan øve store H-testen på forskellige typer af patienter. Her får du mulighed for at se comitant og incomitant skelen med forskellige underliggende årsager. http://cim. ucdavis.edu/eyes/eyesim.htm eller fedtvæv i øjenhulen klemmes fast i frakturen (1). Den incomitante skelen kan også skyldes fx stofskiftesygdomme eller neurologiske tilstande. Ved mekaniske forhindringer vil begrænsningen i øjenbevægelsen være den samme, når store H-testen gentages monokulært. Patienten i case 2 ser umiddelbart ud til at lide af konvergensinsufficiens, hvilket som hovedregel behandles med visuel træning. Store H-testen afslører dog, at der er en mekanisk begrænsning: Hverken højre eller venstre øje kan dreje tilstrækkeligt indad. Begrænsningen i øjenbevægelsen er også til stede, når store H- testen gentages under monokulære forhold. Det er udelukkende på baggrund af store H-testen, at patienten henvises til øjenlæge. Opsummering Store H-testen er et vigtigt redskab til at adskille henvisningskrævende patologi fra godartede skeletilstande. Ved incomitant skelen skal anamnesen bruges til at afdække, om det er et nyopstået symptom, om symptomet er forværret i den seneste tid, eller om tilstanden tidligere er udredt af øjenlæge. Referencer 1. Gregersen, E. & J.C. Nørregaard, 2007: Skelen. I: Fahmy, P., S. Hamann, M. Larsen & A.K. Sjølie (reds.): Praktisk oftalmologi. Gads Forlag, 2. udgave, pp. 161-162, 165-168, 178-180. 2. Rutstein, R. & K. Daum, 1998: Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. Mosby, p. 189, 192, 195. 3. Remington, L.A., 2005: Clinical Anatomy of the visual system. Elsevier, 2. udgave, pp. 227-231. 4. Stidwill, D. Epidemiology of strabismus. Ophthal. Physiol. Opt. 17(6):536-539. 5. Billson, F.A., 2003: Strabismus. BMJ Books, pp. 48-54. 6. Optican, L.M. 2003: The extraocular muscles. I: Kaufman, P.L. & A. Alm (reds.): Adlers Physiology of the Eye, clinical application. Mosby, 10. udgave. ISBN 978-0-323-01136-5 7. Brodal, P., 2001: Centralnervesystemet, Universitetsforlaget, 3. udgave.isbn 82-518-3929-7