DKTE OPGAVE Udarbejdet af Ida Søndergaard december 2016
I følgende opgave er der beskrevet 3 patient cases. Første patient er tilknyttet specialtandplejen. Motivationen for at lave en beskrivelse af denne patient skyldes hendes store behandlingsbehov. Hun er diagnosticeret med både psykiatriske lidelser og somatiske lidelser, som øger risikoen for orale sygdomme. Patienten er et typisk eksempel på de patienter, som behandles i specialtandplejen. Den anden patient som beskrives i opgaven er tilknyttet omsorgstandplejen. I denne case belyses en alternativ og simpel behandling, som indfrier patientens ønsker. Motivationen for at lave denne beskrivelse, er, for at vise hvordan man i omsorgstandplejen ofte skal tænke kreativt. I sidste case beskrives en patient som også er tilknyttet omsorgstandplejen. Behandlingen af patienten giver overvejelser, da hun medicinsk kompromitteret og samtidig har et stort behandlingsbehov. Der belyses etiske- og behandlingsmæssige overvejelser omkring pausering af medikamenter i forbindelse med mutiple ekstraktioner. Beskrivelse af patienten: Case 1 Patienten er en 21 årig kvinde. Hun er diagnosticeret med skitzofreni, Mb Chron, epilepsi, astma og angst. Hun angiver at ryge 10-20 cigaretter dagligt, intet misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer. Hun bor i lejlighed med sin kæreste. Patienten har ikke afsluttet 9. klasse og hun er uden job. Patienten får uddannelseshjælp og et psykiatrisk tillæg på grund af sin psykiatriske diagnose. Medicinsk anamnese: Handelsnavn Aktivt stof Adminitrations vej Dosis Indikation Odontologiske bivirkninger Symbicort Forte Turbuhaler Formoterol og budesonid Inhalationspul ver 9+320µg/do sis x 2 Astma Oral candidiasis Delepsine Valproinsyre Peroralt 500mg x2 Epilepsi I sjældne tilfælde ses gingivale hyperplasier. Olanzapin PCD Olanzapin peroralt 5mg x2 og 2,5mg PN Skizofreni Mundtørhed som regel forbigående Pantoloc Pantoprazol Peroralt 20mg x 2 Mavesyre i Mundtørhed spiserøret Sertralin Sertralin Peroralt 50mg x 1 Angst Mundtørhed og smagsforstyrrel ser Buvetol Easyhaler Salbutamol Inhalationspulv er 200µg/dosis PN Astma Indeholder Lactose (200µg/dosis)
Hydroxocobala min Alternova Cholekalciferol Glostrup D3 Hydroxocobala min IM 1mg/ml. 1 ml hver 90. dag Colecalcifero Peroralt 300.000 IE/g 8 dråber 1 x ugen B12 vitaminman gel Lavt D- vitamin Odontologisk anamnese: Patienten har siden 2010 været tilknyttet specialtandplejen, men på grund af flytning er behandlingen foretaget i forskellige kommuner. I 2015 flytter patienten til Brøndby, hvor hun udebliver til undersøgelser. I slutningen af 2015 oplever patienten tandsmerter og opsøger ved hjælp af sin mentor en privat tandlæge. Privat praktiserende tandlæge foretager en undersøgelse i det omfang det er muligt. Patienten magter ikke luftpåblæsning, sondering eller afpudsning. Det er ikke muligt at tage bitewing (BW) eller helstatus, hvorfor der optages en ortopan tomografi (OP) og et enoralt røngten billede. Den praktiserende tandlæge kommer med et omfattende behandlingsoverslag. Patienten kan af økonomiske årsager ikke overskue behandlingen. Mentor tager fat i patientens sagsbehandler for at høre om mulighederne for økonomisk støtte til tandbehandling. Sagsbehandleren kontakter specialtandplejen for at høre om mulighed for behandling der. Der er nu etableret kontakt til patienten og der laves aftale i starten af februar 2016. Patienten oplyser hun har smerter bagest i munden fra både højre og venstre side. Smerterne kommer fra over- og underkæbe. Desuden er hun generet af en fortand som river tungen. Patientens forventning til behandlingen er at blive smertefri og få justeret fyldningerne i fortænderne, så de bliver pænere. Patienten fik som barn reguleret tænder og har stadig en tråd siddende i underkæben. Hun fortæller hun har frygt for tandlæger. Hun har ikke opsøgt tandlæge regelmæssigt siden 2010. Hun har svært ved at børste tænder, da hun nemt får brækreflekser. Desuden er hun bange for at sluge tandbørsten. Hun oplyser, at al behandling og undersøgelse skal foretages i generel anæstesi (GA). Patienten er senest behandlet i GA i 2014. Objektiv undersøgelse: Patienten er tydeligt præget af tandlægeangst. Hun sætter sig modvilligt i tandlægestolen og ønsker ikke at ligge ned. Den kliniske undersøgelse foretages med et spejl. Der ses store mængder plak langs margo gingiva, og gingiva ses med rødme og hævelse. Der ses flere tænder i fronten med substanstab og insufficiente fyldninger. De kliniske fotos er taget efter patienten er begyndt at børste tænder.
OP og enoral røntgen som vi modtog fra praktiserende tandlæge:
På baggrund af den kliniske undersøgelse med supplerende OP stilles følgende tentative diagnoser: Caries dentalis 8+, +2.2, 1+.2, +8, 2-.34, 1-.4 Restoratio insufficiens 2+.2, +1.2, +1.4 Dentitio difficilis 8-, -8 Pulpitis irreversibles obs pro 8+, +2, +8. På baggrund af det behandlingsoverslag der forelå fra praktiserende tandlæge stilles desuden følgende tentative diagnoser: Caries dentalis 4+.14, 3+.234, +3.23, 5-.14, 2-.2345, 1-.45, -1.23, -2.2345 Parodontitis marginalis adulta progessiva lenta Den optimale behandlingsplan: Den optimale behandlingsplan lægges ud fra de diagnoser, som er stillet på baggrund af den kliniske undersøgelse. For at lægge en optimal behandlingsplan bør patienten undersøges nærmere i GA. På Open findes caries læsioner 8+, +8 med kommunikation til pulpa samt distorveret 8-, -8. For at gøre patienten smertefri bagest i munden anses den mest optimale plan at være ekstraktion af 8+, +8 og amotio 8-, -8. I incisivregionen i overkæben ses der profunde læsioner velegnet til endodontisk behandling. På baggrund af læsionernes sværhedsgrad i fronten vil det være optimalt at lave fast protetik for at lette renhold og få et kosmetisk tilfredsstillende resultat. Udover det skal der foretages fyldningsterapi på de andre læsioner. Der skal også foretages en udvidet tandrensning evt med tandrodsrensning lokalt. Den valgte behandlingsplan: På baggrund af patientens psykiske niveau og behandlingens omfang tilbydes hun behandling i GA over flere seancer. 1) I første seance udføres amotio 8-, -8, ekstraktion 8+, +8 samt fyldningsterapi +2, hvis tiden tillader det. Der tages røntgen billeder og der foretages undersøgelse af tænderne for vurdering af caries. 2) I anden seance foretages der fyldningsterapi med fokus på læsionerne i incisivregionen i overkæben. Derudover foretages udvidet tandrensning og tandrodsrensning. 3) Før, mellem og efter ovenstående GA-seancer vurderes patientens motivation for tandpleje ved kontroller på klinikken. Ved disse kontroller anvendes der tilvænningsbehandling for at vurdere om det er realistisk på sigt at lave undersøgelser og konventionel behandling uden patienten skal i GA. Den faktisk udførte behandling: Patienten kommer ca 1 måned efter første besøg. Hun er begyndt at børste tænder sammen med sin kæreste. Hun fortæller det stadig bløder når hun børster specielt ved fortænderne. Der ses
stadig rødme i fronten og blødning ved tandbørstning, men det er tydeligt at patienten er begyndt at børste regelmæssigt. Patienten tilbydes behandling i GA og der informeres om, at det er et meget stort behandlingsbehov, hvorfor behandlingen udføres over flere seancer. Fjernelse af 8+, +8, 8-, -8 prioriteres højest pga smerter. Patienten samtykker til behandlingen. I maj 2016 behandles patienten i GA, hvor samtlige 8ere fjernes og der laves plast +1, +2. af tidsmæssige årsager er det ikke muligt at lave yderligere undersøgelse og depuration. Der tages enorale røntgen billeder og BW: Patienten kommer 14 dage efter behandlingen og oplyser det går bedre. Hun er ikke generet af smerter. Der sidder stadig suturer, men patienten magter ikke vi fjerner dem. Hun tolerer stadig ikke sonde. I juni 2016 ses patienten til kontrol. Det går bedre med tandbørstningen, men der ses stadig randrødme. Der aftales tid til næste GA behandling i september 2016. Her planlægges fyldningsterapi 3+, 2+, 1+, +2, +3, 4-, 6- og hvad der ellers kan nås. Under behandlingen i GA laves der store plastfyldninger på 3+, 2+, 1+, +2, +3, 6- og en mindre fyldning på 4-. Der foretages udvidet tandrensning og diagnosticeres nu flere læsioner i underkæbefronten: Caries dentalis 4+.14, 5-.14, 2-.2345, 1-.45, -1.23, -2.2345. Der måles ingen patologiske pocher. Mundhygiejnen er flot. Der er børstet rent i molarregionen, men incisivregionen i OK er ikke ren. Dette tilskrives de store læsioner. Patienten skulle have været til opfølgning i efteråret, men der er meldt afbud pga hospitalsindlæggelse og andre aftaler. Patienten har en aftale før jul. Etiske og tandlægefaglige overvejelser: På grund af det store behandlingsbehov er det ikke muligt at gennemføre hele behandlingen over 1 seance. Derfor prioriteres fjernelse af samtlige visdomstænder, da det er i denne region patienten har ondt. I incisivregionen i overkæben er profunde carieslæsioner. De prioriteres også
højt, men patienten har ikke ondt fra regionen, hvorfor behandlingen her kan udsættes til næste GA-seance. Der vælges fyldningsterapi i incisivregionen. Selvom det ville være optimalt at lave fast protetik fravælges dette på grund af dårlig mundhygiejne. På sigt kan der laves fast protetik i fronten såfremt mundhygiejnen bliver optimal. Det er nogle store fyldninger og der er risiko for fraktur, hvilket taler for fast protetik. Patienten har ikke afsluttet 9. klassetrin. Hun er uden uddannelse. Patienter med lav social status har en dårligere tandstatus og øget risiko for tandtab der kan tilskrives dårlig compliance 1. Patienten kan således have svært ved at opretholde en optimal mundhygiejne, hvilket er medtaget i behandlingsovervejelserne. Et svensk studie beskriver, at patienter med Mb Chron har en dårligere tandstatus og øget behov for tandbehandling sammenlignet med kontrolgruppen 2. Patienter med neuropsykiatriske lidelser har større risiko for udvikling af caries og andre orale sygdomme. Dette skyldes både nedprioritering af mundhygiejne, kost samt den medicinske behandling, hvor patienter oplever mundtørhed 3,4. Da patienten er af lavere social status med anden sygdom, må patienten anses for at være i øget risiko for at udvikle caries eller andre sygdomme i mundhulen. For at mindske risikoen for sygdomsudvikling skal patienten ses hyppigt til profylaktiske konsultationer. Her har patientens mentor en vigtig rolle. Mentoren sørger for at bringe og hente patienten til behandlinger. Det er gennem hende, der etableres aftaler. Mentoren er en god formidler og får patienten til selv at tage ansvar. Ordningen med en mentor anses for at øge compliance betragteligt. Selvom patienten kommer på klinikken er der begrænsede muligheder for profylaktiske tiltag. Patienten magter ikke at få instrumenter i munden på nuværende tidspunkt. Professionel fjernelse af plak og tandsten samt fluorapplikation er ikke muligt at gennemføre pga patientens angst. Konsultationerne bruges derfor på motivering og lidt tilvænning. Det vurderes usandsynligt at patienten i fremtiden kan behandles uden brug af GA.
Case 2 Beskrivelse af patienten: Patienten er en 76 årig kvinde. Hun er fornyligt flyttet på plejecenter og henvises til omsorgstandplejen. Hun er diagnosticeret med epilepsi, og hypertension. Hun har nedsat kognitiv funktiont med neglekt i venstre side Medicinsk anamnese: Handelsnavn Aktivt stof Administrationsv ej Dosis Indikation Odontologiske bivirkninger Rivotril Clonazepam Peroralt 0,5mg x 3 Epilepsi Topiramat Actavis Topiramat Peroralt 25mg x 6 Supplement mod epilepsi Mundtørhed og smagsforstyrrels er Levetiraceta m 1A Farma Levetiracetam Peroralt 1000mg x 2 Supplement mod epilepsi Amlopharm Amlopidin Peroralt 10mg x 1 Forhøjet blodtryk Forstærker bivirkning af Topiramat! Ellers ingen kendte Sjældent ses gingiva hyperplasi Apovit Multi Voksen Peroralt 1 tabl. Dagl Ernæringstilskud Unikalk Forte Peroralt 2 tabl. Tilskud af kalk og Dagl. vitamin D Mablet Peroralt 1 tabl Magnesiumtilsku dagl. d Escitalopram Escitalopram Peroralt 10mg x 1 Depression Mundtørhed Teva Ancozan Losartan Peroralt 50mg x 2 Blodtrykket Zopiclone Zopiclon Peroralt 7,5mg PN Søvnløshed Mundtørhed Actavis x½ -max 2 dagl. Oxapax Oxazepam Peroralt 15mg PN x ½-max 2 dagl. Stesolid DIazepam Suppositorier 5mg PN x 1 max 2 dagl. Magnesia DAK Magnesiumhydrox id Peroralt 500mg PN x 2 Serenase Haloperidol Peroralt 2mg PN x ½ - max 3 dagl Panodil Paracetamol Peroralt 500mg PN x 2 max 4 x dagl. Beroligende Krampeanfald Forstoppelse Beroligende Smerter Mundtørhed eller øget spytsekretion
Movicol Macrogo Pulver til oral opløsning Fenytoin Glostrup Enkeltdosi s PN 1-2 pulver max 2 x dagl. Forstoppelse Phenothyin Peroralt 100mg x 4 Epilepsi Gingiva hyperplasi Odontologisk undersøgelse: Patienten har ingen akutte symptomer fra tænderne. Hun er ked af at smile, da hun har mistet 2 fortænder. Hun ønsker erstatning for disse men ikke proteser. Hun vil have en løsning som sidder fast og som ikke er for kompliceret at lave. Hun har ingen tyggeproblemer. Patienten har tidligere gået regelmæssigt til tandlæge, men indenfor de sidste år, har hun ikke været afsted. Objektiv undersøgelse: Patienten er mobiliseret med rollator. Hun er i stand til selv at komme på klinikken og virker kognitiv rimelig velfungerende. Kan svare realistisk på spørgsmål tilhørende nutid, men hun svarer en smule usikkert på spørgsmål, som vedrører fortiden. Der ses følgende tandstatus: 3+, 2+, 1+, +3, +4 7-, 5-, 4-, 3-, 2-, -1, -2, -3, -4, -5, -6, -7 Der er lavet fyldningsterapi 2+.2, +3.2, +4.124, 7-.125, 5-.124, -6.124 Bro-behandling 2- ->-1 med en metalkeramik bro Guldkrone -7. Der ses generelt gingivaretraktioner og fæstetab i hele tandsættet. Flere tænder er løse af både 1., 2. og 3. grad. Broen i underkæben er løs af 3. grad. Der måles generelt pocher på 5mm. På baggrund af den kliniske undersøgelse stilles følgende diagnoser: Status edentus partialis Parodontitis marginalis adulta progessiva rapida obs pro Radix relicta 4- Parodontitis totalis 2-, -1 Parodontitis marginalis profunda -2
Den optimale behandlingsplan: Udvidet tandrensning og tandrodsrensning i hele tandsættet. Implantatindsættelse regio +1, +2. Der mangler dog røntgen til vurdering af knoglen. Grundet de parodontale forhold vil der være behov for knogleopbygning forud for implantatindsættelse. Der indsættes 1 implantat. I underkæben fjernes broen og bropiller (2-, -1) og der præpares til en ny bro 3- -> -3. Ekstraktion af radix relicta 4- Den valgte behandlingsplan: 1) Udvidet tandrensning og tandrodsrensning. 2) Everstickbro i overkæbefronten til erstatning af +1, +2. På grund af pladsmangel i det mesio-distale felt, er det ikke muligt at indsætte 2 tænder, hvorfor der indsættes en enkelt tand regio +1, +2. Desuden ekstraktion af -2, som sidder bukkalt inklineret og interferer med pladsen regio +1, +2. -2 løs af 2. grad og der er patologiske pocher. 3) Fjernelse af bro med bropiller (2-, -1) og fastsættelse af denne på nabotænder (3-, -3) ved hjælp af Everstick. 4) Opfølgning af behandling og ex 4- Den faktisk udførte behandling: Behandlingsstart i april 2016, hvor-2 ekstraheres. Desuden depuration af tænderne i overkæben og fremstilling af everstick bro overkæbefront. En lille billede serie af behandlingen:
Eversticken formes, så der opnås en bue svarende til tandbuen. Akryltanden +1 placeres på Eversticken og der lægges flowplast over Eversticken: Det endelige resultat, når patienten smiler. På det andet billede er læben trukket til side, så man får en fornemmelse af, hvor godt Eversticken er skjult: Næste fase af behandlingen foretages i maj 2016, hvor broen i underkæben fjernes og efterfølgende recementeres. Dette gøres i samme seance. Billederne viser broen efter fjernelse. Broen renses og der laves en borerille lingualt til eversticken. Rødderne slibes til, så der er plads til broen i underkæben. Det endelige resultat. Midtlinien står fint, men der er mellemrum regio -2, hvilket er forventeligt efter -2 er fjernet:
Etiske og tandlægefaglige overvejelser: En Everstickbro i overkæbefronten er en nem og simpel behandling med høj efter 4,5 år 5. Det er en tandbesparende behandling, hvor der ikke skal præpareres på ankertænderne. 1+ er intakt og +3 ses med en mindre fyldning. Som alternativ brobehandling kan nævnes en ætsbro eller en konventionel bro. Ved en ætsbro kan man også begrænse beslibning af støttetænder. Som eksempel kan nævnes en Marylandbro, som har metalvinger, der cementeres på nabotænderne. Brospandet mellem støttetænderne er dog i dette tilfælde stort. Metallet vil derfor være synligt på ætsbroen, når patienten smiler og taler, hvilket vil være kosmetisk skæmmende. Den konventionelle bro udelukkes, da det kræver præparation af (næsten) intakte ankertænder. En anden behandlingsmulighed er indsættelse af implantat, som omtalt under optimal behandlingsplan. Her undgår man præparatioin af ankertænder. Patienten er diagonsticeret med en parodontal lidelse som bør være under kontrol inden eventuel indsættelse af implantat 6. Hvis sygdommen ikke er under kontrol er der risiko for, at der udvikles peri-implantitis og i sidste ende risikerer patienten at miste implantatet. Implantat behandlingen fravælges, da patienten interesseret i en hurtig løsning. Dette forhold taler for en brobehandling. (Ydermere er implantatbehandling forbundet med store økonomiske omkostninger 7, hvilket i dette tilfælde ikke kan negliceres. Patienten er tilknyttet omsorgstandplejen, hvor der ikke er mulighed for at tilbyde dyre behandlinger pga begrænsede økonomiske ressourcer.) Kan udelukkes I underkæben genbruges nuværende bro. Patienten har været meget glad for broen og er ked af, at den skal fjernes. Foreslaget om at sætte den på igen giver god mening for patienten, da hun nødig vil undvære den. Det vil endvidere være en simpel og hurtig behandling. Opfølgning: Der planlægges opfølgning i august 2016, men patienten afgår ved døden ved udgangen af juni 2016. Hun havde været glad for behandlingen og var død med begge broer i behold. Patientens odontologiske ønsker anses for at være indfriet.
Case 3 Beskrivelse af patienten: Patienten er en kvinde på 62 år. Hun ryger dagligt 30 cigaretter. Hun har tidligere arbejdet som køkkenassistent, men stoppede som 22 årig på grund af ledde- og slidgigt. Patienten har været førtidspensionist siden hun var 25 år. Patienten har været alkoholiker i ca 40 år, men angiver aktuelt intet forbrug. Patienten er lige flyttet ind på et plejecenter og henvises til omsorgstandplejen i marts 2016. Medicinsk anamnese: Handelsnav n Aktivt stof Administrationsv ej Dosis Indikation Odontologiske bivirkninger Clopidogrel Clopidogrel Peroralt 75mg x1 Forebyggelse af Actavis blodprop Apovit Multi Peroralt 1 tabl dagl Vitamintilskud Voksen Pantoloc Pantoprazol Peroralt 40mg x 1 Mavesår Mundtørhed Tiamin SAD Thiamin Peroralt 300mg x 1 Vitamin tilskud vitamin b1 Unikalk Calcium, komb Peroralt 1 tabl. Tilskud af kalk og Forte 400mg Calsium + med d-vit Dagl. vitamin D Duraphat natirumflorid Peroralt 5mg/g x 2 Forebyggende mod caries Alendronat Alendronsyre Peroralt 70mg x 1 Osteoporose Sjældent ses Teva Viskøse øjendråber Ophtha om ugen Øjendråber PN x 1 - max 4 x dagl. Kunstig tårevæske osteonekrose Sumitriptan Actavis Sumatriptan Peroralt 50mg PN x 1 Migræne. Kontraindiceret ved tidligere blodprop Circadin Melatonin Peroralt 2mg x 1 Søvnløshed Atorvastatin Atorvastatin Peroralt 20mg x 1 Hjertekarsygdomm Actavis e Alnok Cetirizin Peroralt 10mg x 1 Høfeber Mundtørhed Emperal Metocloprami Peroralt 10mg x 1 Kvalme Mundtørhed. d PN Flixonase Fluticason Næsespray 50µg/dosis PN x 4 Næsepolypper. I kombination med bisfosfornat øges risikoen for kæbeosteonekros e
Pamol Paracetamol Peroralt 500mg PN x 6 Mandolgin Tramadol Peroralt 50mg PN x 1 max 2 Buventol Salbutamol Inhalationspulver 200µg/dosi Easyhaler s x 5 Smerter Stærke smerter Astma. Indeholder Lactose Temgesic Buprenorphin Peroralt 0,2mg x 3 Stærke smerter Setralin KRKA Apovit B- combin Sertralin Peroralt 50mg x 1 Depression Forbigående bivirkninger: mundtørhed og smagsforstyrrelse r. Peroralt Stærke x 3 Alkoholsk delir Odontologisk undersøgelse: Patienten har tidligere gået regelmæssigt til tandlæge. Hun oplyser der er lavet en del fyldninger, kroner og broer. Patienten har ikke været til tandlæge i flere år på grund af et skræntende helbred. I dag har patienten ondt i over- og underkæbe både i venstre og højre side. Hun håber og forventer, at der skal fjernes flere tænder. Hun vil meget gerne have nye tænder (proteser). Hun er ret bekymret for behandlingen og komplikationer på grund af hendes vanlige medicin. Objektiv undersøgelse: Patienten er mobiliseret med rollator. Fremstår nedsat kognitiv der tilskrives alkoholsk delir. Der ses komplicerede cariesangreb i 17 tænder. Derudover måles der pocher mellem 5-7mm generelt i hele tandsættet. Slimhinderne vurderes tørre, men dette er patienten ikke generet af. Der tages BW og OP
På baggrund af undersøgelsen stilles følgende diagnoser: Restoratio insufficientes 7+.2, 6+.2, +6.24, +7.2, 6-.4, -5.245, -6.24, -7.135 Fractura coronae dentis complicata +3, +4 Caries dentalis 5+, 4+, +3, +4, 2-.24, 1-.34, -1.234, -2.3-4, -7 Pulpitis irreversibles obs pro +4, +7, 3-, 2-, 1-, -1, -2, -3, -4, -5,-7 Parodontitis marginalis adulta progessiva lenta Hyposalivation obs pro Den optimale behandlingsplan: Ekstraktion 4+, +6, +7, -5, -7. Motivation, instruktion og depuration Endodontisk behandling: 5+, +4, 3-, 2-, 1-, -1, -2, -3, -4 Krone 7+, krone 5+ eller alternativ bro 5+ -> 3+, Krone med opbygning +3, +4, kroner fra 3- -> -4 Fyldningsterapi eller krone behandling: 6+, 6-, -6 Den valgte behandlingsplan: 1) Ekstraktion: 7+, 5+, 4+, +3, +4, +6, +7, 2-, 1-, -1, -2, -4, -5, -7. 2) Motivation, instruktion og depuration 3) Fyldningsterapi 6-, 3-, -3, -6 eller betinget af samme tænder 4) Opfølgning og vurdering af behov for proteser.
Den faktisk udførte behandling: Følgende tænder er ekstraheret: +3, +4, +5, +7, -4, -5, -7. Planen er, at de resterende tænder skal ekstraheres ved næste behandling i 2017. Etiske og tandlægefaglige overvejelser: I første omgang er formålet med behandlingen er at gøre patienten smertefri. Patienten er indstillet på en radikal behandling, hvilket taler for multiple ekstraktioner. Den medicinske anamnese giver overvejelser i forbindelse med ekstraktioner. Specielt præparaterne Clopidogrel og Alendronat (se tabel) kan give komplikationer, som bør indgå i beslutningsprocessen. Tandekstraktioner anses for at være lavrisiko procedure hos patienter i Clopidogrel behandling, hvorfor der ikke er behov for pausering 8. Patienten er derudover i behandling med perorel lavdosis bisfosphonat (se tabel), hvorfor risikoen for udvikling af osteonekrose er beskrevet som værende ubetydelig 9. Andre undersøgelser peger dog på, at bisphosphonat i kombination med systemisk glukokortikoid øger risikoen for osteonekrose 10,11. Her foreslås forfatterne pausering af bisphosphonat 3 måneder før orale indgreb, såfremt patienten har taget bisphosphonat > 3 år. På grund af mange smerter tilstræbes hurtig behandling og der er ikke fundet indikation for pausering. Ved mutiple ekstraktioner mister patienten en stor del af tyggefeltet, hvilket taler for endo/kronebehandling. Patienten er plaget af gigt og magter ikke tidskrævende behandlinger, som endodonti og kronebehandling. I stedet tilstræbes proteser. Patienten får som anført i tabel 3 dråber mod tørre øjne. Derudover er der observeret tørre mundslimhinder. Hos patienter med leddegigt udvikler ca 50% sekundær Sjögren syndrom 12, hvilket disponerer til massiv caries formentlig betinget af mundtørhed. Der er indikation for yderligere udredning ved egen læge. Mundtørheden kan dog også skyldes rygning og alkohol 13. Hun har været alkoholiker i 40 år, hvilket med stor sandsynlighed kan have påvirket spytkirtlerne. Da patienten har været alkoholiker kan man frygte, at hun får recidiv igen. Det kan påvirke både heling efter tandekstraktioner samt udvikling sygdomme i mundhulen 13. Også patientens compliance påvirkes af alkohol. Hvis der på et senere tidspunkt laves proteser, bør man være meget opmærksom på eventuel alkoholmisbrug.
Reference liste: 1. Buchwald S, Kocher T, Biffar R et al. Tooth loss and periodontitis and treatment by socioieconomic status and inflammation in a longitudinal population based study. J Clin Periodontol. 2013; 40: 203-11. 2. Rikardsson S, Jönsson J, Hultin M et al. Perceived oral health in patients with Chron s disease. Oral Health Prev Dent. 2009;7: 277-82. 3. Friedlander AH, Mahler ME. Major depressive disorder. Psychopathology, medical management and dental implications. J Am Dent Assoc 2001 Jun;132: 736 4. Johansen NB, Larsen HL et al. Lægemidlers anvendelse til den medicinske og psykiatriske patient med relevans for tandlæger. Tandlægebladet 2013; 117 nr 11 5. Frese C, Schiller P et al. Fiber-reinforced composite fixed dental prostheses in the anterior area: a 4.5-year follow-up. J Prosthet Dent. 2014 112:143-9. 6. King E, Patel R, Patel A et al. Should implants be considered for patients with periodontal disease? British Dental Journal 221, 705-711 (2016) 7. Schropp L, Størksen K. Implantater kontra traditionel protetisk rehabilitering. Tandlægebladet 2013 117 Nr. 2 8. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. Arch intern med 2003; 163: 901-8. 9. Khan AA, Morrison A, Kendler DL et al. Case-Based Review of Osteonecrosis of the Jaw (ONJ) and Application of the International Recommendations for Management From the International Task Force on ONJ. J Clin Densitom. 2016 Dec 9: S1094-6950 30196-2 10. Andersen K, Folkmar TB, Nørholt SE, Osteonekrose efter behandling med lavdosis bisfosfonat. Tandlægebladet 2012 116 nr 5 11. Chiu CT 1, Chiang WF, Chuang CY. Resolution of oral bisphosphonate and steroid-related osteonecrosis of the jaw--a serial case analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2010 May;68:1055-63. 12. Pedersen AML, Poulsen AH,Orale manifestationer ved Sjögrens syndrom og reumatoid artritis. Tandlægebladet 2012 116 nr 3 13. Friedlander AH, Marder SR, Pisegna JR et al, Alcohol abuse and dependence: psychopathology, medical management and dental implications. J Am Dent Assoc. 2003 134 :731-40